Det fremmes i dokumentet følgende forslag:
| «1. |
Stortinget ber Regjeringen utarbeide en handlingsplan som beskriver legedekningen generelt og behovet for spesialister og hvilke typer grenspesialiteter en skal utdanne. |
| 2. |
Stortinget ber Regjeringen overta ansvaret for utdanningen og godkjenning av legespesialister, slik at dette blir et nasjonalt ansvar tillagt departementets arbeidsoppgaver. »
|
Som bakgrunn for forslaget understrekes viktigheten av at en opprettholder et desentralisert helsetilbud med hovedtyngden av helsetjenestene lagt til primærkommunen. Forslagsstillerne mener det derfor er viktig å styrke allmennspesialistutdanningen for leger og unngå en utvikling med økt spesialisering og videre godkjenning av ny grenspesialisering på bekostning av dette.
Det framholdes at det er om lag 100 forskjellige faggrupper som i dag arbeider i helsesektoren, og at de fleste har oppstått som følge av arbeidsdelinger innen det medisinske fagområdet. Videre påpekes at det er stor geografisk skjevfordeling når det gjelder legedekningen og spesielt for spesialisthelsetjenestene, og at grunnutdanningskapasiteten ikke er tilstrekkelig til å dekke behovet for leger og legespesialister i fremtiden.
Forslagsstillerne framholder at Den norske lægeforening siden 1918 har hatt ansvaret for spesialistutdanningen i Norge med ansvar for godkjenning av nye spesialiteter og de krav som skal settes for godkjenning innen den enkelte spesialitet og med ansvar for innhold, gjennomføring og finansiering av videreutdanningen. Utgiftene til dette arbeidet er i hovedsak blitt dekket gjennom statlige tildelinger i lønnsoppgjøret.
Det vises til at med den nye loven om leger som trådte i kraft i 1982, ble ansvaret for innhold og godkjenning av spesialister overført til departementet, med hjemmel til å kunne delegere myndigheten tilbake til Lægeforeningen.
Det påpekes at det i andre land, deriblant de andre nordiske land, er de offentlige myndigheter som har ansvaret for spesialistutdanningen. Etter forslagsstillernes syn er det også i Norge behov for en bedre samordning og styring av spesialistutdanningen, og at dette må være en statlig oppgave på lik linje med annen universitetsutdanning.
Sosialkomiteen ba i brev av 26. april 1995 om Helseministerens uttalelse til dokumentet. Helseministerens svarbrev av 16. mai 1995 vedlegges.
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, lederen, Bjørnstad, Bæivi, Hornslien, Kristoffersen, og Øye, medlemmene fra Senterpartiet, Gløtvold, Kvalbukt og Viken, medlemmene fra Høyre, Gabrielsen og Høegh, medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Sortåsløkken, medlemmet fra Kristelig Folkeparti, Svarstad Haugland, og medlemmet fra Fremskrittspartiet, Alvheim, viser til at utdannings- og tilsettingsforhold for leger er omtalt i helsemeldinga. Komiteen viser også til Sosial- og helsedepartementets svarbrev til komiteen i forbindelse med Dok.nr.8:55 (1994-1995) med fyldig omtale av organisering og ansvarsfordeling, legedekning, behov for spesialister, utvikling av spesialister m.m.
Komiteen fastslår at staten har ansvaret for legers utdanning ved å sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet, sikre at utdanningen har relevant innhold og sikre god geografisk spredning. Dette betyr også at staten har ansvar for spesialistutdanningen ved at Sosial- og helsedepartementet gjennom Statens helsetilsyn har ansvaret både etter legeloven og i henhold til stillingsstrukturavtalen.
Komiteen konstaterer at det er Statens helsetilsyn som avgjør hvilke spesialister vi skal ha, hva kravene til utdanning skal være, og hvordan denne utdanningen skal legges opp.
Med hjemmel i legeloven og forskrift til denne, har staten delegert sin myndighet til Den norske lægeforening når det gjelder myndigheten til å behandle og godkjenne søknad om spesialistgodkjenning fra enkeltleger i henhold til det regelverk staten har fastsatt. Avgjørelsene kan påklages til Statens helsetilsyn.
Komiteen har merket seg at det både i helsemeldinga og i Dok.nr.8:55 (1994-1995) reises spørsmål om en sterkere statlig styring av utdanningsspørsmål. Det reises også spørsmål om fordelingen og opprettelsen av stillinger har vært vellykket ut fra den til dels svært skjeve geografiske fordeling av spesialister.
Komiteen kjenner til de til dels kompliserte avtalene som regulerer utdannings- og stillingsstrukturen for legespesialister. Denne avtalebaserte ordningen er regulert gjennom « Det rådgivende utvalg for legers stillingsstruktur » (DRULS) og « Legefordelingsutvalget » (LFU).
DRULS har slik sammensetning:
Åtte medlemmer.
| - |
Leder fra Sosial- og helsedepartementet |
| - |
to fra statens helsetilsyn |
| - |
to fra Den norske lægeforening. |
Dette er et rådgivende utvalg som skal kartlegge og vurdere behovet for utdanningsstillinger i de enkelte fag og geografiske områder, og som skal gi uttalelse til staten før staten i medhold av sykehuslovens § 8 fastsetter antall utdanningsstillinger ved det enkelte sykehus innenfor hver spesialitet. Endelig avgjørelsesmyndighet ligger i Statens helsetilsyn som på statens vegne forvalter myndighet etter sykehuslovens § 8.
Dette utvalget skal gi råd om en avpasning av kapasiteten i utdanning av spesialister til en antatt framtidig etterspørsel.
Legefordelingsutvalget (LFU) har slik sammensetning:
| - |
to fra Sosial- og helsedepartementet |
| - |
fire fra Den norske lægeforening. |
LFU skal kontrollere og godkjenne opprettelsen av legestillinger både innenfor den offentlige og private helsetjenesten for å bedre legedekningen i utkantstrøk.
Komiteen har merket seg at disse to nevnte utvalgene nå står foran en sammenslåing og dessuten en nødvendig forenkling av avtaleverket.
Komiteen er opptatt av at en i et land som Norge, med spredt bosetting og en desentralisert helsetjeneste, må finne en rimelig balanse mellom generell og spesiell kompetanse hos helsepersonalet og spesielt hos legene.
Komiteen har merket seg at vi i dag har 42 spesialiteter, derav 28 hovedspesialiteter og 14 grenspesialiteter innenfor indremedisin og kirurgi til sammen.
Komiteen har også merket seg at Danmark har 40 spesialiteter, Sverige 60 og Finland 90. Det er også grunn til å merke seg at det innenfor EØS-avtalen er beskrevet 50 spesialiteter som kan overføres mellom landene.
Komiteen vil ellers hevde at selv om den medisinske utvikling stadig krever høyere spesialkompetanse, så må en i spesialistutdanninga fortsatt vektlegge generalisten slik at en unngår en for « smalsporet » utdanning, noe som ville sette de mindre sykehusene i en vanskelig situasjon, og slik at en dermed unngår for mange grenspesialiteter.
Komiteen er opptatt av den framtidige legedekning og spesialistutdanning og har derfor med en viss bekymring merket seg prognoser fra Statistisk sentralbyrås rapport 2/94 « Tilbud og etterspørsel etter ulike typer arbeidskraft » og Folkehelsas utredningsrapport nr. VI - 1993 som prognoserer kraftig underdekning av leger i de neste 15 årene. Begge rapportene konkluderer med at vi i år 2010 vil ha en underdekning på mellom 2.000 og 3.000 leger. Prognosetallene bygger på makroøkonomiske forutsetninger knyttet til vekst i bruttonasjonalproduktet og følgelig vekst i behov for og etterspørsel etter helsetjenester.
Komiteen har også merket seg at det i 1994 var registrert ca 440 ubesatte assistent- og overlegestillinger ved våre sykehus og med flest ubesatte stillinger innenfor spesialitetene psykiatri, indremedisin, kirurgi, radiologi, gynekologi og anestesiologi.
Komiteen har registrert den etter måten høye spesialistutdanning innenfor allmenn- og samfunnsmedisin med ca 160 spesialister i tilgang hvert år av totalt ca 550 godkjente spesialister. Dette gir grunnlag for en fortsatt heving av spesialkompetansen innenfor primærmedisinen.
Komiteen mener ellers at balansen mellom generalister og høyt spesialiserte leger er bedre i Norge enn i mange andre land. Det er viktig å ha leger og medisinske miljøer av høy internasjonal standard samtidig som hele befolkningen må ha tilgang til leger som kan diagnostisere og behandle vanlige sykdommer og plager.
Selv om det nå tas opp 415 studenter på medisinerstudiet hvert år, noe som tilsier en økning fra tidligere, er det fortsatt grunn til å anta at utdanningskapasiteten er for lav. Kvinner utgjør nå over 50 % av nye studenter, og med de kombinerte arbeidsoppgaver kvinner ofte har, vil en anta at utnyttingsgraden i tjenesten blir en noe annen enn med tidligere overvekt av menn. Dette tilsier at en fortsatt også må øke kapasiteten på grunnutdanningen.
Komiteen vil understreke viktigheten av at det opprettes flere utdanningsstillinger for legespesialister i sykehusene. Dette bør om nødvendig styres sterkere fra staten slik at antallet utdanningsstillinger blir tilstrekkelig og opprettes på de riktige stedene.
Komiteen har merket seg uttalelser bl.a. fra Den norske lægeforening om at en i arbeidet med å registrere tilsettinger og fratredelser i stillinger, ikke har fått pålitelig innrapportering. Dok.nr.8:55 (1994-1995) tar bl.a. opp spørsmålet om en handlingsplan om legedekning og behov for spesialister. Skal dette la seg gjøre, må en kunne forutsette at de ansvarlige har pålitelig statistikkmateriale.
Komiteen er opptatt av, slik det også kommer fram i Dok.nr.8:55 (1994-1995), at ansvarsforholdene er helt klare mellom alle parter når en baserer utdannings- og stillingsstrukturen på en forpliktende avtalebasert ordning. Komiteen mener at samarbeidet med Den norske lægeforening om spesialistutdanningen har vært viktig for den medisinske fagutviklinga, kvalitetssikringa i medisinsk praksis og virkning av kvaliteten på lege- og spesialistutdanninga.
Komiteen mener at staten klarere må synliggjøre sitt ansvar og utøve en sterkere styring i fellesorganet og samarbeidsfora.
Komiteen ber om at følgende legges til grunn for spesialistutdanninga:
| 1. |
Arbeide videre med nasjonale tiltaksplaner for all spesialutdanning. Dette betyr at en til slutt har en samlet handlingsplan for dekning av alle spesialiteter og grenspesialiteter. Dette tilsier at en fortsatt må øke kapasiteten på grunnutdanninga. |
| 2. |
Staten medvirker til at en har det nødvendige antall utdanningsstillinger innenfor alle spesialiteter. Dette betyr at en så langt som mulig tilstreber den anbefalte fordeling mellom antall overordnede og underordnede. |
| 3. |
Påse at større sykehus ikke reduserer utdanningskapasiteten ved å rekruttere spesialister i utdanningsstillingene. |
| 4. |
Legge til rette for regionale utdanningsprogrammer. Dette betyr at hver region må ta aktivt ansvar for spesialistutdanninga. Staten må om mulig gå inn med økonomiske incentiver for å få flere utdanningsstillinger. |
| 5. |
Utvikle nettverksmodellen til også å omfatte spesialistutdanninga. Dette betyr at leger under spesialistutdanning og ferdige spesialister kan ambulere. |
| 6. |
Den norske lægeforening må også i framtida være en viktig samarbeidspartner og rådgiver når det gjelder spesialistutdanninga. Dette betyr at en ser det nødvendig med et samarbeid med foreninga for å få til tilrettelegging av et optimalt utdanningstilbud. En er avhengig av og tjent med et tett samarbeid med de fremste fagfolk innen hvert fagområde. Dette betyr at Den norske lægeforening fortsatt får delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist. |
| 7. |
Statens representanter må når det anses nødvendig, bruke sine styringsredskaper. Dette betyr bl.a. at en i legefordelingssaker må legge opp til og praktisere en mild regulering når det gjelder tildeling av nye stillinger, slik at en sikrer flere stillinger i vanskeligstilte områder. |
| 8. |
Fullføre arbeidet med sammenslåing av «Det rådgivende utvalg for legers stillingsstruktur» og «Legefordelingsutvalget», samt forenkling av avtaleteksten mellom partene.
|
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, ber om at også følgende punkt legges til grunn:
| 9. |
De offentlige representantenes stilling i utvalgene må styrkes. Dette betyr: |
| - |
vurdere å øke andelen offentlige representanter |
| - |
oppdragsgiveren må gi representantene klare signaler om hvilke forhold som skal prioriteres.
|
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener at køene i helsevesenet i hovedsak skyldes at det er for lite ressurser til rådighet både i form av penger og i form av kompetent personell. Disse medlemmer har derfor gjennom budsjettbehandlinger foreslått kraftig økning av midlene til helsesektoren, inkludert sykehusdrift. Disse medlemmer mener at staten skal ha ansvaret for spesialistutdanningen for leger. Det må utarbeides en handlingsplan med klare mål for hvor mange spesialister en trenger innenfor de ulike spesialitetene, og den må inneholde en framdriftsplan for utdanningskapasiteten.
Disse medlemmer viser til brev fra statsråd Werner Christie til komiteen, der det pekes på at departementet sammen med Statens helsetilsyn arbeider med rekrutteringen innen laboratoriefagene, der en foreslår å øke poliklinikktakstene og opprette flere utdanningsstillinger. Innen patologi sies det at økte poliklinikktakster fra 1. januar 1995 ventelig på sikt vil gi rom for flere utdanningsstillinger. Det opplyses at en vil ha en tilsvarende gjennomgang av alle spesialistgruppene, og at dette samlet sett vil utgjøre landsomfattende tiltaksplaner.
Disse medlemmer mener dette er en altfor lite aktiv holdning fra departementets side for å forsøke å avhjelpe den store legemangelen som flere prognoser har avdekket vil forsterke seg dramatisk i årene som kommer. Det er ikke nok å si at dette ventelig på sikt vil føre til flere stillinger. Disse medlemmer mener departementet må ta ansvaret gjennom å opprette de utdanningsstillingene som trengs for å dekke behovet. Dette må gjøres i samarbeid med de enkelte fylkene gjennom regionale utdanningsplaner. Disse planene må imidlertid koordineres sentralt, slik at en sikres en nasjonal dekning.
Departementet må ta større ansvar for kostnadene med utdanninga. I stedet for å overlate ansvaret til fagorganisasjonene og partene i lønnsforhandlingene gjennom å opprette fond til Den norske lægeforening, må staten selv bruke pengene til å betale støtte til utdanningsstillingene.
Utdanningsstillinger må opprettes også ved de mindre sykehusene, slik at disse får muligheter til å rekruttere og beholde underordnede leger. Disse medlemmer mener det var svært uheldig at slike stillinger ved lokalsykehusa ble omgjort til faste stillinger gjennom lønnsforhandlinger.
Det er på tide at staten tar større ansvar for rekrutteringen av helsepersonell. I dette forslaget gjelder det legene. I helsemeldinga fremmes det forslag om økt kapasitet også for andre grupper av helsepersonell. Folk har krav på hjelp når de blir syke. Hvis vi ikke utdanner nok fagfolk selv, blir vi i større grad tvunget til å bruke utenlandsk ekspertise.
Disse medlemmer mener det er viktig å arbeide for å styrke den generelle kompetansen før en går videre med tilleggsutdanning innen en grenspesialitet. Dette er nødvendig i et land som Norge, med store avstander og spredt bebyggelse. Leger på vakt må kunne utføre forskjellige oppdrag, ellers blir vaktsystemet altfor omfattende og kostbart.
For øvrig viser disse medlemmer til sine respektive merknader i Innst.S.nr.165 (1994-1995) (innstilling til helsemeldinga).
Komiteen viser til dokumentet og det som står foran, og rår Stortinget til å gjøre slikt
vedtak:
I.
Stortinget ber Regjeringen legge følgende til grunn for legespesialistutdanninga i Norge:
| 1. |
Arbeide videre med nasjonale tiltaksplaner for all spesialutdanning. Dette betyr at en til slutt har en samlet handlingsplan for dekning av alle spesialiteter og grenspesialiteter. Dette tilsier at en fortsatt må øke kapasiteten på grunnutdanninga. |
| 2. |
Staten medvirker til at en har det nødvendige antall utdanningsstillinger innenfor alle spesialiteter. Dette betyr at en så langt som mulig tilstreber den anbefalte fordeling mellom antall overordnede og underordnede. |
| 3. |
Påse at større sykehus ikke reduserer utdanningskapasiteten ved å rekruttere spesialister i utdanningsstillingene. |
| 4. |
Legge til rette for regionale utdanningsprogrammer. Dette betyr at hver region må ta aktivt ansvar for spesialistutdanninga. Staten må om mulig gå inn med økonomiske incentiver for å få flere utdanningsstillinger. |
| 5. |
Utvikle nettverksmodellen til også å omfatte spesialistutdanninga. Dette betyr at leger under spesialistutdanning og ferdige spesialister kan ambulere. |
| 6. |
Den norske lægeforening må også i framtida være en viktig samarbeidspartner og rådgiver når det gjelder spesialistutdanninga. Dette betyr at en ser det nødvendig med et samarbeid med foreninga for å få til tilrettelegging av et optimalt utdanningstilbud. En er avhengig av og tjent med et tett samarbeid med de fremste fagfolk innen hvert fagområde. Dette betyr at Den norske lægeforening fortsatt får delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist. |
| 7. |
Statens representanter må når det anses nødvendig, bruke sine styringsredskaper. Dette betyr bl.a. at en i legefordelingssaker må legge opp til og praktisere en mild regulering når det gjelder tildeling av nye stillinger, slik at en sikrer flere stillinger i vanskeligstilte områder. |
| 8. |
Fullføre arbeidet med sammenslåing av «Det rådgivende utvalg for legers stillingsstruktur» og «Legefordelingsutvalget», samt forenkling av avtaleteksten mellom partene. |
| 9. |
De offentlige representantenes stilling i utvalgene må styrkes. Dette betyr: |
| - |
vurdere å øke andelen offentlige representanter |
| - |
oppdragsgiveren må gi representantene klare signaler om hvilke forhold som skal prioriteres. |
II.
Dok.nr.8:55 (1994-1995) - forslag fra stortingsrepresentantene Tove Kari Viken, Ola D Gløtvold, Inga Kvalbukt og Sigurd Manneråk om å utarbeide handlingsplan for legespesialistutdanningen og at departementet overtar ansvaret for utdanning og godkjenning av legespesialister - vedlegges protokollen.
|
Oslo, i sosialkomiteen, den 1. juni 1995.
|
| Sylvia Kristin Brustad, |
Asmund Kristoffersen, |
Valgerd Svarstad Haugland, |
| leder. |
ordfører. |
sekretær. |
Jeg viser til brev med vedlegg av 26. april d.å. fra Stortingets sosialkomité vedrørende overnevnte.
Jeg vil her gi en beskrivelse av legedekningen generelt, behovet for spesialister og hvilke typer grenspesialister en skal utdanne. Jeg vil også si noe om statens ansvar for spesialistutdanningen.
Om organisering og ansvarfordeling:
I henhold til Legeloven § 14 er det fra 1982 Sosial- og helsedepartementet som har ansvaret for spesialistutdanningen. Statens ansvar når det gjelder utdanning av legespesialister er å sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet, relevant innhold i forhold til de ulike tjenestene, og en rimelig geografisk spredning. Statens overordnede ansvar må suppleres av fylkeskommunale og kommunale tiltak for å skaffe og vedlikeholde kompetansen for sine spesialister. Den enkelte spesialist har i tillegg et personlig ansvar for å vedlikeholde og videreutvikle sine kunnskaper.
Avgjørelser om oppretting av nye spesialiteter, endring av spesialistregler, godkjenning av utdanningsinstitusjoner eller endring av gruppeinndeling for disse blir tatt av Statens helsetilsyn - etter at spesialitetskomiteene, sammensatt av representanter for staten og legeforeningen, har fremmet forslag eller utredet saken. Sentralt står Spesialitetsrådet, der både helsemyndigheter, Legeforeningen og Kommunenes Sentralforbund er representert. Legeforeningen har fra 1982 fått delegert myndighet til å foreta godkjenning av spesialister i henhold til de av staten vedtatte spesialitetskrav. Statens helsetilsyn er klagemyndighet i slike enkeltsaker etter reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven.
Legefordelings- og Stillingsstrukturavtalen
Den avtalebaserte ordningen vi har idag skal ivareta viktige prinsipper som
| - |
god dekning av spesialister |
| - |
god dekning av utdanningsstillinger |
| - |
raskest mulig gjennomstrømning av utdanningskandidater for å få flest mulig spesialister så fort som mulig. |
Kommunesektoren har ofte ønske om selv å opprette stillinger for spesialister, men dette er et område der det er viktig med styring for å oppnå god geografisk fordeling.
Vi har inntil idag hatt et relativt komplisert system for utdannings- og stillingsstruktur for legespesialister, som nettopp er forenklet, bestående av en avtalebasert ordning mellom de berørte parter. Disse er Staten v/Sosial- og helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske legeforening. Ved avtale mellom disse bestemmes stillingsstrukturen for underordnede leger gjennom Stillingsstrukturavtalen.
Avtalen som ligger til grunn for dette utvalget presiserer at « Staten har det overordnede ansvar for utdanningen av spesialister, og fastsetter faglige kriterier for legers spesialistgodkjenning ».
Utvalget ble benevnt « Det rådgivende utvalg for legers stillingsstruktur » (DRULS). Avgjørelsesmyndighet i saker som behandles i DRULS er lagt til Statens helsetilsyn med hjemmel i sykehusloven § 8. For å kunne pålegge fylkeskommuner, primærkommuner og helseinstitusjoner å delta i utdanning er det nødvendig med hjemmel i lov.
Legefordelingsutvalget (LFU) godkjenner gjennom Legefordelingsavtalen, opprettelse av legestillinger både innenfor den offentlige og den private helsetjenesten, for å bedre legedekningen i utkantstrøk. LFU består av de samme partene som DRULS. Legefordelingsavtalen erstattet midlertidig lov om stillingsstopp for leger sommeren 1989. Avtalen har ingen hjemmel i lov, den er et frivillig tiltak for å bedre legefordelingen på landsbasis gjennom selvpålagte restriksjoner.
Kommuner eller institusjoner som ønsker å opprette legestillinger (sykehus, kommuner, bedrifter e.a.) skal etter avtale sende søknad til LFU. Hvis en stilling inngår i en spesialistutdannelse skal den først være godkjent i DRULS. LFU kan avslå eller foreslå utsatt en stilling som er akseptert av DRULS. LFUs avgjørelse er endelig og kan ikke ankes eller påklages, men søknaden kan fremmes på ny.
Etter lange forhandlinger har det lykkes meg å få til en revisjon av Stillingsstruktur- og Legefordelingsavtalen. Bakgrunnen er ønsket om enklere og mer fleksible avtaler. Partene har gjennom forhandlinger kommet fram til at det videre arbeid med dette inndeles i to faser. Fase 1 gjelder de endringer som det er påtrengende nødvendig å iverksette raskt, mens fase 2 gjelder en mer omfattende revisjon av avtaleverket. Resultatet av forhandlingene er nå til vedtagelse hos partene, mens staten har vedtatt de anbefalte forslagene. De viktigste endringene i fase 1 er:
| - |
De to utvalgene slås sammen, og benevnes «Utvalg for Legestillinger og Stillingsstruktur», forkortet til ULS. Det skal fremdeles være to avtaler. |
| - |
Sentral vurdering av tidsbegrensede utdanningsstillinger beholdes, og gjøres av ULS. (Innstillingsordningen for leger har til nå omfattet flere legestillinger, og blitt finansiert av Legeforeningen). Arbeidsgiver kan nå velge fritt mellom de tre søkere som ULS rangerer. |
Endringene forutsettes iverksatt fra 01.09.95.
Stimuleringsordninger
Foruten de stimuleringstiltak som gis for å få besatt ubesatte stillinger i utkantstrøk (nedskrivning av studielån, og Nord-Norge regler) finnes spesielle tiltak for spesialister. Innenfor «tiltakssonen» (Finnmark og Nord-Troms) gis støtte til forskningsvirksomhet, spesialisering og ulike utdanningsprogrammer for underordnede sykehusleger. I tillegg er det iverksatt et utdanningsprogram for almenn- og samfunnsmedisin i Nordland. Det er grunn til å tro at disse statlige stimuleringstiltakene har bidratt til at legedekningen for spesialister i Finnmark er bedret de siste årene. Fortsatt styring ved økonomiske virkemidler av denne kvaliteten er aktuelt.
Andre tiltak
Departementet satte i samarbeid med Statens helsetilsyn en arbeidsgruppe i august 1993, som skulle se på rekrutteringen og behovet for spesialister innenfor laboratoriefagene, rapport ble avgitt juni 1994. Rapporten viser at mange fagområder har for lav dekning av spesialister. Tiltak som er foreslått er bl.a. økning av poliklinikktakstene, økt lønn og opprettelse av flere utdanningsstillinger. Innenfor patologi som er en av de spesialitetene med størst behov, ble poliklinikktakstene økt med 75% fra 01.01.95. Dette vil ventelig på sikt gi rom for flere utdanningsstillinger.
Det er planlagt å gjennomføre tilsvarende gjennomgang av alle spesialistgruppene. Samlet vil disse gjennomgangene utgjøre landsomfattende tiltaksplaner.
Sterkere statlig styring av spesialistutdannelsen:
Vi har idag problemer med mangel på og geografisk skjevfordeling av legespesialister. Jeg har derfor signalisert en sterkere statlig styring av spesialistutdannelsen, slik at vi får bedret dekningen av spesialister. Jeg ser det derfor som positivt at dette vil bli et av temaene ved behandling av Stortingsmelding 50.
Som man forstår av det foregående har allerede staten ansvaret for utdanningen og premissene for godkjenning av enkeltspesialister. Staten har også gjennom de foran nevnte organer sammen med partene full styring på etablering og fordeling av utdanningsstillinger og på bruken av disse slik at en sikrer en best mulig gjennomstrømming og rask utdanning av ferdige spesialiteter. For flere av de viktigste problemområdene er det allerede utarbeidet eller under utarbeidelse nasjonale tiltaksplaner for spesialistutdanning. Flere vil følge i tiden fremover. Nedenfor vil jeg også nevne noen andre aktuelle tiltak i tiden fremover.
Regionale løsninger
For å unngå en for sterk sentralisering av spesialistutdannelsen, noe som får konsekvenser for de mindre sykehusenes muligheter til å rekruttere og beholde underordnede leger, er en mulighet å lage regionalt baserte utdanningsordninger. Det gjør at legene i større grad kan få en fullstendig spesialistutdanning innen den regionen de arbeider i. Dette muliggjør utdanningsprogrammer som kan samordne tjenestene ved store og små sykehus for å få gitt en såpass bred kompetanse som det er nødvendig for å utdanne ferdige spesialister.
Et system for ressursutveksling mellom fylkenes sykehus utvikles i de deler av landet som er spredt befolket, og med stor avstand mellom sykehusene. Det innebærer at fylkeskommunene som sykehuseier etablerer rutiner for bestemte typer ressursutveksling mellom gitte sykehus på grunnlag av behovs og kapasitetsvurderinger. De store sykehusene, regions og eller sentralsykehusene, må være en faglig base for småsykehusene, som igjen må ha et godt samarbeid med kommunehelsetjenesten. Hensikten med denne løsning er å oppnå økt fleksibilitet og bedre ressursutnyttelse. Dette kan skje ved at spesialister fra sentralsykehusene reiser ut til lokalsykehusene for å utføre pasientbehandling og gi faglig veiledning. Samtidig kan også spesialister ved mindre sykehus gis mulighet til å tjenestegjøre ved sentralsykehus for å øke sin kompetanse.
Videre forhandlinger
Videre forhandlinger om Stillingsstruktur- og legefordelingsavtalen (fase 2), skal utgjøre et mer omfattende arbeid med avtalenes innhold. I tillegg vil sanksjoner ved avtalebrudd bli diskutert. I tilknytning til disse forhandlingene vil det være aktuelt å vurdere organiseringen av spesialistutdanningen og grad av delegering av statens ansvar i forhold til den rent praktiske gjennomføring av spesialistutdanning og godkjenning gjennom spesialistrådet/spesialistkomiteene. Dette spørsmålet må drøftes med partene. Avtalemodellen sikrer at statens og sykehuseiernes behov blir ivaretatt samtidig som den gir rom for fleksible og effektive løsninger for spesialistutdanning ut fra disse behov.
Legedekningen og behovet for spesialister
Det var totalt ca 440 ubesatte legestillinger (assistentleger og overleger) i sykehus i 1994. I 1993 var det meldt 366 ubesatte stillinger. Det er altså en økning på 74 ubesatte stillinger. Antall ubesatte stillinger sier noe om et definert behov for spesialister som er udekket. Det er viktig at oversikter over ubesatte stillinger ses i forhold til det totale antall opprettede legestillinger for å få et mer fullstendig bilde av det udekkede behovet. Her har imidlertid de ulike fagområder ulike strategier for å rekruttere leger til spesialiteten, noen spesialiteter som ønsker å få opprettet hjemler selv om de kanskje ikke forventer å få alle stillingene besatt, mens andre finner det hensiktsmessig å søke om kun de hjemlene de mener det er realistisk å få søkere til. Flere opprettede stillinger på ett sted blir av enkelte ansett å bidra til å rekruttere søkere.
Legefordelingsutvalget ser det som sentralt at vi får en rimelig og rettferdig fordeling av stillinger innen hver spesialitet.
Legefordelingsutvalget innvilget i 1993 ca 165 legestillinger i sykehus. Det ble innvilget noe flere i 1994: ca 180.
Vi har på landsbasis mangel på endel spesialister. Nedenfor gis en oversikt over ubesatte stillinger i sykehus i 1994 (absolutte tall): Møre og Romsdal (53), Nordland (46) og Hordaland (45) har flest ubesatte stillinger. Deretter kommer Hedmark, Østfold, Rogaland, Sogn og Fjordane, Sør-Trøndelag og Troms med rundt 30 ubesatte stillinger i hvert fylke.
Når en ser på ubesatte stillinger innen de ulike spesialitetene, er det som i foregående år psykiatri som er verst stilt med 126,5 ubesatte stillinger (111 i 1993). I absolutte tall er det Østlandsområdet (helseregion I, II og III som har flest ubesatte stillinger i psykiatri). Andre spesialiteter som på landsbasis har mange ubesatte stillinger er:
I 1994 gjorde Stillingsstrukturutvalget en vurdering av utdanningskapasiteten i forskjellige spesialiteter i hver helseregion. Utvalget fant at det ikke var store forskjeller mellom regionene når det gjelder andel utdanningsstillinger og at det er en god regional fordeling av utdanningsstillinger. (Antall overordnete i forhold til antall underordnete skal ideelt sett være 70 % til 30 %).
Det påpekes imidlertid på i undersøkelsen at det på landsbasis er for lav utdanningskapasitet i de fleste fag og de fleste fylkeskommuner og regioner anbefales å øke antall utdanningsstillinger generelt.
Ut fra prognoser vedr. det nordiske legearbeidsmarkedet som utarbeides hvert andre år, vil det være større tilgang enn etterspørsel fram til år 2015. (Jf. rapport fra de nordiske legeforeningene).
Årlig antall medisinske kandidater som går ut i turnustjeneste ligger i dag på 300-350. (350 i 1994). Etter at utdanningskapasiteten nå er økt, vil dette gi seg utslag i økt antall leger fra ca år 2001.
Bl.a. endring i arbeidstid/tjenesteplaner og innføring av ny teknologi medfører økning i behovet for hjemler.
Utvikling av spesialiteter:
Ved starten av 1918 ble det opprettet 13 spesialiteter.
I 1973 var antall spesialiteter økt til 34. Et utvalg under ledelse av Lorentz Eldjarn foretok en utredning om retningslinjer for oppretting av nye spesialiteter. Man anbefalte en restriktiv holdning til opprettelse av spesialiteter eller grenspesialiteter.
Det er i dag 42 spesialiteter - 28 hovedspesialiteter og 14 grenspesialiteter innen indremedisin og kirurgi. De siste 10 år (1986-95) er det opprettet til sammen 4 nye hoved- og grenspesialiteter: blodsykdommer, karkirurgi, arbeidsmedisin og klinisk farmakologi, mens to ble nedlagt. Samtidig med at arbeidsmedisin ble oppretter nedla man yrkesmedisin. Yrkesmedisin ble inkludert i arbeids medisin som derved fikk et bredere og mer generelt preg. Klinisk fysiologi ble nedlagt som egen spesialitet i 1994.
Av de spesialiteter som er oppretter i den senere tid, er flere innrettet mot helsetjeneste utenfor sykehus: allmennmedisin (1985), samfunnsmedisin (1984) og arbeidsmedisin (1992).
Systemet med grenspesialisering innen kirurgi og medisin medfører at man først må være generell spesialist innen en av disse hovedspesialitetene før man etter tilleggsutdanning kan bli godkjent innen en grenspesialitet. Dette forlenger utdanningen, men systemet er beholdt med tanke på vårt lands sykehusstruktur der spesialistene, særlig ved de små og mellomstore sykehus har behov for å beherske også en bredere del av faget.
Det mest fremtredende spørsmål i debatten om spesialiteter i dag er hvorvidt ortopedisk kirurgi skal gjøres til hovedspesialitet i stedet for grenspesialitet (det vil i praksis kunne redusere utdanningstiden noe, men samtidig gi ortopedene mindre generell kirurgisk kompetanse, og dermed gjøre dem mindre egnet til å delta i generell kirurgisk vaktordningen på mindre sykehus).
Det har ikke vært noen tendens til økning av oppdeling i grenspesialiteter i de senere år.
Sammenligning med nordiske land og EØS-regler:
Når det gjelder antall spesialiteter, er det norske tallet på linje med Danmark, men Sverige, Finland og Island har betydelig flere spesialiteter, og i henhold til EØS-direktiv 93/16/EØF er det 50 spesialiteter, unntatt allmennmedisin, medisinsk genetikk og klinisk neurofysiologi. (Land som Frankrike, Tyskland og Italia har et betydelig høyere antall spesialiteter).
Organiseringen av spesialistutdanningen i Danmark og Sverige og innholdet i denne er svært likt det norske systemet der myndighetene har ansvaret for spesialistutdanningen, mens legenes fagorganisasjoner står for den praktiske gjennomføringen.
Den vesentligste forskjell mellom f.eks. Norge og Sverige er at det i Sverige også er Socialstyrelsen som foretar godkjenning av den enkelte lege som spesialist. Tilgangen av utenlandske leger har ikke bidratt vesentlig til å bedre legedekningen på landsbasis.
Forhold innen de enkelte spesialiteter:
Flere forhold har påvirket en underdekning av spesialister innen enkelte fagområder:
| - |
Reduksjon i liggetid har medført større aktivitet på vakttid (f.eks. operasjoner). Dette har skapt behov for nye arbeidsavtaler med mer vakttjeneste og behov for flere stillinger. |
| - |
Krav om høyere faglig kompetanse har skapt behov for spesialister i mer fremskutt vakt, f.eks. gynekologer i tilstedevakt ved middels store fødeavdelinger. |
| - |
Økende krav til akuttmedisin og instensivmedisin, samt større operativ aktivitet på nettene krever anestesileger i tilstedevakt. |
| - |
Større aktivitet og flere spesialundersøkelser har økt behovet for legeårsverk ved røntgenavdelinger. Både i røntgen og i øvrige laboratoriefag (patologi), har rekrutteringen blitt liggende etter behovet for nye spesialister på landsbasis (her kan også lønnsforhold ha hatt betydning fordi laboratoriefagene oftest ikke har vaktordninger). Det økte behovet i disse servicefagene skyldes fagutviklingen. Et illustrerende eksempel er moderne hjerneslagbehandling som krever sikker diagnose med computertomografi. |
| - |
Innen psykiatri har det vært generelt behov for flere spesialister pga. mer aktiv behandling. |
| - |
Det kan for enkelte fagområder ha vært vanskelig å få fylkeskommunene med på å opprette utdanningsstillinger. Utdanningskandidatene kan ikke fylle oppgavene for spesialister ved avdelingene, men de gjør et betydelig legearbeid under veiledning av spesialistene. Innen laboratoriefagene vil ferdige spesialister evt. kunne « tjene inn lønnen » via RTV-takster, mens dette ikke i samme grad gjelder utdanningskandidater. I den daglige økonomiske prioritering kan derfor sykehuseierne være fristet til å tenke kortsiktig. |
Utvikling i fremtiden:
Spørsmålene om fremtidens spesialistutdanning og behovet for spesialister i norske sykehus opptar både helsemyndigheter og fagmiljø. Jeg ba i 1993 Statens helsetilsyn om å nedsette et utvalg (Haffner-utvalget) for å vurdere fremtidens spesialistutdanning, spesielt i indremedisin og kirurgi i lys av pasientens behov i et desentralisert sykehusvesen og fremtidige faglige og organisatoriske endringer. Utvalget fikk sitt mandat i januar 1994, og leverte sin første delrapport i september samme år.
Spesialistbehovet vil influeres av endringer i befolkningssammensetning og sykdomspanorama. Økt antall eldre vil gi flere pasienter med kroniske lidelser, flere med sammensatte helseproblemer, samt opphopning av krefttilfeller. Dette vil øke behovet for spesialister med bred kompetanse, som « generelle » kirurger og indremedisiner.
Behovet for akuttmedisinske tjenester vil avhenge av sykehusstrukturen, men det spesielle befolkningsmønster i Norge vil i alle fall opprettholde behov for generell kirurgisk og medisinsk kompetanse på mange middels store sykehus. Disse betraktninger ligger til grunn for det arbeidet som gjøres i Haffner-utvalget.
Den medisinske faglige utvikling vil medføre endringer i spesialistbehov. F.eks. ser man konturene av et stort nytt spesialfelt innen medisinske genetikk.
Utviklingen med vekt på tekniske nyvinninger kan føre til endret inndeling i spesialiteter. Tekniske endringer i samfunnet, telekommunikasjon, transport, datateknologi vil kunne endre kravene og mulighetene ved de enkelte institusjoner.