1. Sammendrag

1.1 Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyring i helseforetakene

1.1.1 Innledning

Det har vært en sterk vekst i helseforetakenes driftskostnader i perioden 2002 til 2008. De regionale helseforetakenes samlede driftskostnader økte fra 57 mrd. kroner i 2002 til 87 mrd. kroner i 2008. Noe av veksten i driftskostnader skyldes at de regionale helseforetakene har fått nye oppgaver. Når det tas hensyn til nye oppgaver, har det likevel vært en årlig realvekst i driftskostnadene på mellom en og fire prosent i perioden 2002 til 2008. I 2009 er det bevilget mer enn 100 mrd. kroner til spesialisthelsetjenesten.

Stortinget har gjennom mange år framhevet at de regionale helseforetakene skal ha en effektiv ressursutnyttelse og en god kostnadskontroll. De regionale helseforetakene har i perioden 2002 til 2008 hatt et akkumulert regnskapsmessig underskudd på ca. 25 mrd. kroner. En stor del av underskuddet er styrt fra eier, men de regionale helseforetakene har likevel overskredet Stortingets økonomiske rammer i hele denne perioden. De regionale helseforetakene hadde et samlet regnskapsmessig underskudd for 2008 som avviker med 700 mill. kroner fra eiers økonomiske styringskrav.

Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for at helseforetakene kan gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Vedvarende underskudd på den ordinære driften er ikke bærekraftig, og foretakene må tilpasse seg de økonomiske rammebetingelsene som er lagt for sektoren.

Formålet med undersøkelsen har vært å belyse økonomistyringen i helseforetakene for å bidra til en bedre nasjonal kostnadskontroll i spesialisthelsetjenesten. Undersøkelsen har omfattet følgende problemstillinger:

• I hvilken grad har de regionale helseforetakene ivaretatt eiers økonomiske styringskrav?

• Hvordan sikrer helseforetakene at økonomistyringen bidrar til å ivareta eiers krav til økonomisk resultat og god kostnadskontroll?

• Hvordan legger de regionale helseforetakene til rette for en god økonomistyring i helseforetakene?

• I hvilken grad har Helse- og omsorgsdepartementet lagt til rette for at de regionale helseforetakene og helseforetakene skal kunne utøve god økonomistyring?

1.1.2 Oppsummering av undersøkelsen

Problemstillingene er belyst ved hjelp av intervjuer, dokumentanalyse og en spørreskjemaundersøkelse til helseforetakene.

Dokumentet redegjør nærmere for gjennomføringen av undersøkelsen.

1.1.3 De regionale helseforetakene har i varierende grad ivaretatt eiers økonomiske styringskrav

De regionale helseforetakene har hatt et akkumulert regnskapsmessig underskudd på 25 mrd. kroner i perioden 2002 til 2008, noe som har redusert egenkapitalen med 38 prosent. En stor del av dette underskuddet er styrt fra eier. Det korrigerte resultatkravet som departementet har styrt de regionale helseforetakene etter, har vært unntatt for deler av avskrivingskostnadene og deler av pensjonskostnadene. Det framgår av St.prp. nr. 1 (2008–2009) at det per 31. desember 2007 var et akkumulert underskudd på 9,4 mrd. kroner, sammenlignet med resultatkravet.

De regionale helseforetakene overskred eiers økonomiske styringskrav i hele perioden fra 2002 til 2008, men størrelsen på overskridelsene har variert fra år til år. I 2007 overskred de eiers styringskrav med 1 450 mill. kroner. Til tross for en tilleggsbevilgning på 500 mill. kroner, overskred de eiers styringskrav med 700 mill. kroner i 2008. I undersøkelsen pekes det på at et vedvarende regnskapsmessig underskudd ikke kan fortsette på lang sikt uten at det tilføres ny egenkapital fra eier. Det er uakseptabelt at de regionale helseforetakene over flere år ikke tilpasser seg de økonomiske rammebetingelsene fra eier.

Helse- og omsorgsdepartementet peker på at selv om det i lov om helseforetak står at egenkapitalen skal være på et forsvarlig nivå, så kan helseforetakene ikke slås konkurs og med sikre inntekter fra staten og med staten som långiver, så er egenkapitalens størrelse i realiteten av liten betydning.

De regionale helseforetakene har i varierende grad ivaretatt eiers økonomiske styringskrav i perioden 2002 til 2008. Tidligere Helse Øst tilfredsstilte i stor grad eiers styringskrav. I Dokument nr. 1 (2006–2007) påviste Riksrevisjonen at økonomistyringen i Helse Midt-Norge var ute av kontroll. Helse Midt-Norge var det eneste regionale helseforetaket som tilfredsstilte eiers økonomiske styringskrav i 2007 og 2008. Videre nådde ni helseforetak eiers økonomiske styringskrav i 2008.

Gjennom de siste årene har de regionale helseforetakene i sine årlige meldinger beskrevet noen årsaker til manglende oppfyllelse av eiers økonomiske styringskrav. I 2006 ble medikament- og personalkostnader trukket fram som en viktig årsak til avviket fra eiers økonomiske styringskrav. I de årlige meldingene for 2007 og 2008 ble manglende realisering av omstillingstiltak beskrevet som en viktig årsak til at det økonomiske styringskravet ikke ble nådd.

Direktørene og økonomidirektørene som ble intervjuet i helseforetakene gir uttrykk for at økonomien påvirkes av en del eksterne forhold som de i begrenset grad kan påvirke på kort sikt. For eksempel blir økte kostnader til pasienttransport der aktører utenfor helseforetakene er rekvirenter, og utskrivningsklare pasienter som tar opp deler av kapasiteten på grunn av manglende mottakskapasitet i kommunene, trukket fram som forhold de selv ikke kan styre på kort sikt. Videre opplever mange ledere at helseforetakene ikke har blitt tilstrekkelig kompensert når de har fått ansvar for nye oppgaver. Eksempler på nye oppgaver er utgifter til pasienttransport og finansieringen av TNF-hemmere. I tillegg mener mange ledere i helseforetakene at tydeligere forventninger og et mer langsiktig perspektiv fra eier kan bidra til en bedre økonomistyring i helseforetakene. Til tross for at lederne peker på en del forhold de har liten mulighet for å påvirke selv, understreker både direktørene og økonomidirektørene som ble intervjuet at de selv har betydelige muligheter til å iverksette tiltak som kan bidra til å nå det økonomiske styringskravet.

Undersøkelsen viser at samtlige helseforetak mener at de regionale helseforetakene i større grad bør bidra til mer samarbeid mellom helseforetakene på området økonomistyring. Mange helseforetak ønsker spesielt at de regionale helseforetakene skal bidra med systematisk benchmarking i foretaksgruppen. Ved bruk av benchmarking sammenlignes driften i én enhet over tid, eller enheten sammenlignes med andre enheter. Et viktig formål med benchmarking er å sammenligne både finansielle og ikke-finansielle størrelser for å få informasjon som kan brukes til læring og forbedring av driften.

Departementet gir uttrykk for at rapporten kan bidra til erfaringsoverføring mellom de regionale helseforetakene og helseforetakene. Departementet mener blant annet at funnene omkring sammenhengen mellom langsiktig planlegging og realisering av omstillingstiltak er godt egnet til dette formålet. Departementet peker på at det nå arbeides mye med erfaringsoverføring innenfor området økonomistyring. Det er blant annet etablert nasjonale kompetansenettverk for både økonomi- og likviditetsstyring. Det er også etablert en rekke ulike samarbeidsfora som for eksempel møter mellom direktører, økonomidirektører og regnskapssjefer.

1.1.4 Tydeligere forventninger og et mer langsiktig perspektiv fra eier kan bidra til bedre økonomistyring

1.1.4.1 Eier må legge mer vekt på forutsigbarhet og langsiktighet i styringen

Undersøkelsen viser at både de regionale helseforetakene og helseforetakene ønsker mer langsiktighet og forutsigbarhet fra departementet som eier. Eier gir vilkår for bevilgningene i oppdragsdokumentet og stiller økonomiske krav i foretaksmøtet. Undersøkelsen viser at disse vilkårene og kravene ikke er tidsmessig koordinert med helseforetakenes plan- og budsjettprosess. Oppdragsdokumentet kommer til helseforetakene to måneder etter at de har vedtatt budsjettet. Helseforetakene mener at det er utfordrende at vilkårene i oppdragsdokumentet og kravene som er gitt i foretaksmøtet, i begrenset grad kan tas hensyn til i budsjettprosessen. Spesielt ved nye resultatkrav og endringer i etablerte resultatkrav, reduseres helseforetakenes mulighet til å nå de helsepolitiske målene som eier gir i oppdragsdokumentet.

De regionale helseforetakene får signaler fra departementet om hva oppdragsdokumentet vil omfatte, før det foreligger. De regionale helseforetakene har derfor et ansvar for å viderekommunisere disse signalene i egen foretaksgruppe. Undersøkelsen viser at mange helseforetak mener at det vil være enklere å planlegge neste års drift dersom styringssignalene fra eier kom tidligere. Departementet og de regionale helseforetakene bør derfor vurdere tiltak som kan sikre at vilkår som gis i oppdragsdokumentet, og krav i foretaksmøtet, kan integreres bedre med budsjettprosessen i helseforetakene.

Helse- og omsorgsdepartementet peker på at de regionale helseforetakene får utkast til oppdragsdokument for kommende år så raskt som mulig etter at forslag til statsbudsjett er lagt fram.

Undersøkelsen viser at både enkelte regionale helseforetak og flere helseforetak har iverksatt tiltak for selv å skape mer forutsigbarhet for neste års drift. Flere regionale helseforetak har blant annet nå etablert eller planlegger å innføre et rullerende langtidsbudsjett. Innføring av langtidsbudsjett kan gi et bedre grunnlag for både å synliggjøre framtidige økonomiske utfordringer og å gi mer forutsigbarhet for helseforetakene når de skal utarbeide neste års budsjett. Undersøkelsen viser at tiltak som først gir økonomisk gevinst på lang sikt ofte ikke blir prioritert ved valg av omstillingstiltak. Et langtidsbudsjett kan bidra til at eventuelle framtidige besparelser av investeringer blir synliggjort.

Det framgår av undersøkelsen at et budsjettavvik som skyldes et høyere aktivitetsnivå enn planlagt, ofte brukes som argument blant budsjettansvarlige ledere på lavere nivåer i helseforetakene for å få tilført mer ressurser. Nesten halvparten av lederne i spørreskjemaundersøkelsen svarer at de bruker aktivitetsavvik i stor grad til å argumentere for å få tildelt mer ressurser. I perioden 2003 til 2007 var aktivitetsveksten innenfor de aktivitetsbaserte finansieringsordningene høyere enn forutsatt. Eier har i samme periode håndtert deler av underskuddet i de regionale helseforetakene med tilleggsbevilgninger i løpet av året. Gjentatte tilleggsbevilgninger kan oppfattes som at eier gir tilslutning til overskridelsene ved at budsjettet blir tilpasset faktisk aktivitet og ikke motsatt. Forventninger om tilleggsbevilgninger kan derfor øke risikoen for blant annet at planlagte og nødvendige omstillingstiltak ikke gjennomføres eller prioriteres i tilstrekkelig grad i de kliniske enhetene.

Departementet er enig i at tilleggsbevilgninger reduserer muligheten for å gjennomføre reell budsjettstyring i helseforetakene. Departementet viser samtidig til at det alltid vil kunne være særskilte saker hvor regjering og Storting finner det nødvendig med tilleggsbevilgninger.

1.1.4.2 Oppdragsdokumentet har mange og detaljerte styringskrav

Oppdragsdokumentet gir oversikt over hvilke krav og forventninger eier har til de regionale helseforetakene, og angir prioritering av innsatsområder. Alle krav i oppdragsdokumentet er prioriterte områder og skal oppfylles. Samtidig viser undersøkelsen at oppdragsdokumentet inneholder svært mange og detaljerte mål. Undersøkelsen viser at både de regionale helseforetakene og helseforetakene mener det ikke er mulig å nå alle målene samtidig, og at det derfor i stor grad er opp til det enkelte helseforetak å prioritere mellom hvilke mål som er viktigst å oppfylle.

Departementet gir uttrykk for at det må arbeides videre med oppdragsdokumentet, både på bakgrunn av funnene i denne undersøkelsen, og fordi rapporteringen fra de regionale helseforetakene ikke er god nok. Departementet peker likevel på at det er utfordrende å tilfredsstille helseforetakenes ønsker om tydeligere krav og styring fra eier, samtidig som de mener at kravene er for mange og detaljerte.

Helseforetakene mener at oppdragsdokumentet fra de regionale helseforetakene i stor grad er en videreføring av kravene som gis i oppdragsdokumentet fra departementet. Undersøkelsen viser at de regionale helseforetakene kan gi helseforetakene et tydeligere styringsdokument og bli bedre til å ivareta bestillerrollen, ved blant annet å tilpasse de nasjonale målene knyttet til behandlingsaktivitet til hvert helseforetak og tilpasse kravene i oppdragsdokumentet til regionens strategiske utfordringer.

1.1.4.3 Resultatrapporteringen er omfattende

Departementet har i de siste årene etablert en tettere oppfølging av de regionale helseforetakene. Tilsvarende har de regionale helseforetakene etablert en tettere økonomisk oppfølging av helseforetakene. Både de regionale helseforetakene og helseforetakene opplever at det har blitt en bedre og mer systematisk oppfølging og at rapporteringen av økonomi, bemanning, aktivitet og kvalitet til departementet er relevant. Helseforetakene bruker imidlertid mye ressurser på å rapportere på alle kravene som stilles fra eier i oppdragsdokumentet og i foretaksmøtet. Helseforetakene mener dette gir økonomimedarbeiderne mindre kapasitet til å bistå de budsjettansvarlige lederne i de kliniske enhetene.

Helseforetakenes økonomiske situasjon viser at det var behov for at departementet etablerte en tettere økonomisk oppfølging av de regionale helseforetakene. Undersøkelsen viser samtidig at tilgangen på økonomimedarbeidere i mange helseforetak er begrenset. Det er derfor viktig at departementets krav til rapportering fra helseforetakene ikke gis større omfang enn nødvendig for eiers behov for styring og oppfølging.

1.1.5 Helseforetakene har hatt manglende kontinuitet i sentrale lederfunksjoner

Undersøkelsen viser at kontinuitet i ledelsen er viktig for at helseforetakene skal etablere god økonomistyring. Helseforetak er virksomheter med høye krav til spesialistkompetanse på lavere nivåer i organisasjonen. I en sterk fagkultur er det viktig at fagpersonellet involveres for å skape legitimitet i endringsprosesser. Endringer i helseforetakene forutsetter forståelse og aksept for, og vilje til å gjennomføre endringer blant det kliniske personellet. Uten et flerårig perspektiv og god dialog med de ansatte kan det være vanskelig å skape substansielle resultater. Det er derfor bekymringsfullt at undersøkelsen viser at det er svært lav kontinuitet i ledelsen i helseforetakene. Mer enn halvparten av helseforetakene fikk ny økonomidirektør i 2007 eller 2008. Nesten halvparten av helseforetakene har også fått ny direktør i perioden 2006–2008. Det er også mange helseforetak som har skiftet både direktør og økonomidirektør i samme periode. Dette må skape store utfordringer for helseforetakene med hensyn til å få til nødvendige omstillinger og oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll.

1.1.6 Mange helseforetak bør starte budsjettprosessen tidligere for å oppnå økonomisk effekt av omstillingstiltak

God økonomistyring innebærer at helseforetak og kliniske enheter tilpasser driften innenfor de økonomiske rammene som gis. Hvis driften ikke er tilpasset de økonomiske rammene, må helseforetakene identifisere en rekke omstillingstiltak i budsjettprosessen. Det framgår av undersøkelsen at budsjettprosessen i mange helseforetak ikke starter tidlig nok til å kunne både identifisere, planlegge og iverksette omstillingstiltakene slik at de gir effekt fra begynnelsen av budsjettåret. Med unntak av Helse Midt-Norge som tilfredsstilte eiers økonomiske styringskrav i 2008, planla de regionale helseforetakene i 2008 å realisere nesten halvparten av effekten av omstillingstiltakene i 3. tertial. Selv om ledelsen følger opp måloppnåelsen av planlagte tiltak aktivt, vil det i 3. tertial være for sent å iverksette kompenserende tiltak for inneværende budsjettår dersom de valgte tiltakene ikke får den forventede effekten. En planlegging som sikrer effekt av omstillingstiltakene allerede fra årets begynnelse, vil derfor redusere risikoen for manglende oppfyllelse av eiers økonomiske styringskrav.

Det er stor variasjon mellom helseforetakene med hensyn til når det arbeides intensivt i de kliniske enhetene med å identifisere nødvendige omstillingstiltak. Undersøkelsen viser eksempler på helseforetak som oppnår 100 prosent realisering av planlagte omstillingstiltak. Et kjennetegn ved disse helseforetakene er at de starter budsjettprosessen tidligere enn mange andre helseforetak. Dette begrunnes med at tidligere oppstart av budsjettprosessen bidrar til bedre prosesser og forankring av omstillingstiltakene i de kliniske enhetene, i tillegg til at helseforetaket oppnår helårseffekt av tiltakene.

I tillegg til dårlig planlegging er intern motstand en viktig årsak til manglende realisering av effekter av omstillingstiltak. I spørreskjemaundersøkelsen svarer tilnærmet halvparten av de budsjettansvarlige lederne at intern motstand i enheten i stor grad er årsak til manglende økonomisk effekt av omstillingstiltakene. Det er en klar tendens til at tidlig og aktiv involvering av de ansatte når omstillingstiltakene skal prioriteres, gir en positiv effekt i budsjettsammenheng.

Det er stor variasjon mellom helseforetakene med hensyn til realiseringsgraden for iverksatte tiltak. Mange av helseforetakene som oppnådde høy realiseringsgrad, oppfylte også eiers økonomiske styringskrav i 2008. Samtidig viser undersøkelsen at fire av de fem helseforetakene som hadde et underskudd som avvek mer enn 100 mill. fra eiers økonomiske styringskrav, hadde lav realiseringsgrad for sine omstillingstiltak.

1.1.7 Mange budsjettansvarlige ledere blir ikke tilstrekkelig involvert i budsjettprosessen

Undersøkelsen viser at mange helseforetak kan redusere risikoen for manglede oppfyllelse av eiers økonomiske styringskrav ved å etablere tiltak som sikrer at flere ledere lenger ned i virksomheten i større grad blir involvert i budsjettprosessen. Det er en klar tendens til at ledere som i stor grad er involvert i budsjettprosessen, i større grad har forståelse for styringskravene fra overordnet enhet. Ni av ti ledere, som i svært stor grad er involvert i budsjettprosessen, opplever styringskravene som relevante. Ledere som i mindre grad er involvert i budsjettprosessen, opplever styringskravene som mindre relevante. Videre viser undersøkelsen en tendens til at ledere som i stor grad deltar i budsjettprosessen, mener at den sikrer en god fordeling av ressurser mellom enhetene i helseforetaket. Dette bidrar til at lederne får større eierskap til eget og helseforetakets budsjett, og at budsjettet i større grad blir en rettesnor i den daglige styringen.

I mange helseforetak er budsjettprosessen ikke tilstrekkelig standardisert, noe som gir en uensartet styring i klinikkene. Lederne på nivået under direktøren gis stor frihet til å planlegge og organisere budsjettprosessen i egen klinikk. Budsjettprosessen kan derfor variere mye mellom ulike klinikker i samme helseforetak. Dette kan være en forklaring på at mange ledere på lavere nivåer mener at budsjettprosessen ikke er godt planlagt, at det brukes for lite tid på den, og at de i ulik grad er involvert i prosessen. Samtidig mener mange ledere for kliniske enheter at de mangler skriftlige rutiner og retningslinjer for å styre økonomien i enhetene. Mange helseforetak bør derfor etablere mer enhetlige og standardiserte budsjetterings- og oppfølgingsprosesser for å sikre en helhetlig internkontroll.

1.1.8 Mange mellomledere mener at de ikke har tid og nødvendig økonomikompetanse til å styre økonomien i enheten

De fleste lederne på nivået under direktøren er ledere på heltid, og de mener selv at de har tilstrekkelig kapasitet til å styre enhetene. Undersøkelsen viser imidlertid at nesten halvparten av lederne på lavere nivåer mener at de selv ikke har tilstrekkelig kapasitet til å styre økonomien i enheten.

Mange helseforetak har delegert budsjettansvaret for å ansvarliggjøre ledere på det nivået der kostnadene genereres. For å sikre god kostnadskontroll er det viktig at de budsjettansvarlige har tilstrekkelig økonomikompetanse. Det framgår av undersøkelsen at mange ledere på de laveste nivåene mener at de ikke har tilstrekkelig kompetanse til å styre økonomien i enheten. Undersøkelsen viser at helseforetakene har utfordringer med å lære opp lederne på de laveste nivåene. I mange helseforetak er det samtidig slik at økonomimedarbeiderne ikke har tilstrekkelig kapasitet til å bistå lederne på de laveste nivåene i helseforetakene.

Den økonomiske oppfølgingen av ledere på alle nivåer i helseforetakene har blitt tettere. Graden av oppfølging kan imidlertid variere mellom ulike klinikker i samme helseforetak. Undersøkelsen viser at det er en stor utfordring at mange ledere ikke har kapasitet til å følge opp underordnede ledere på en systematisk måte. Dette øker risikoen for at eiers økonomiske styringskrav ikke nås.

Lønnskostnadene utgjør en betydelig andel av helseforetakenes driftsutgifter. God økonomistyring krever derfor at bemanningen er tilpasset behandlingsaktiviteten. Et flertall av lederne på alle nivåer i helseforetakene mener at bemanningsplanen i for liten grad tilpasses variasjoner i faktisk behandlingsaktivitet. Undersøkelsen viser at det er bred enighet blant ledere på alle nivåer om at personalressursene kan utnyttes på en mer fleksibel og bedre måte. Videre mener et stort flertall av økonomidirektørene at ledelsen i for liten grad fokuserer på effektiv utnyttelse av personalressursene i oppfølgingen av de kliniske enhetene. De fleste økonomidirektørene mener også at det i for liten grad gjennomføres analyser som belyser variasjoner mellom behandlingsaktivitet og bemanningsnivå. Flere helseforetak har innført et nytt verktøy for personalplanlegging for å oppnå en mer effektiv drift. For å oppnå god kostnadskontroll er det likevel også avgjørende å rette økt ledelsesmessig oppmerksomhet på utnyttelsen av personalressursene.

Fram til 2003 var et viktig formål med innsatsstyrt finansiering (ISF) å øke behandlingsaktiviteten for å redusere pasientenes ventetid til behandling. De fleste helseforetakene viderefører ISF-refusjonen til de kliniske enhetene. Samtidig viser undersøkelsen at over halvparten av lederne for enheter som mottar ISF-refusjon, ikke kjenner til at siden 2003 har formålet med ordningen vært at aktivitetsmålet skal nås på en mest mulig effektiv måte. Mange ledere tror at formålet med ordningen er å oppnå høyest mulig aktivitet. Undersøkelsen viser at det kreves økt ledelsesmessig oppmerksomhet med å spre kunnskap om formålet med ordningen. ISF skal stimulere helseforetakene til å identifisere og fjerne flaskehalser som hindrer effektiv pasientbehandling.

Aktiviteten i én klinisk enhet påvirkes ofte av aktivitetsnivået i andre kliniske enheter. Dette skaper et koordineringsbehov mellom enhetene for å sikre en effektiv pasientflyt. Et tett samarbeid i planleggings- og budsjetteringsprosessen er derfor nødvendig, både for å unngå flaskehalser i pasientflyten og for å tilpasse bemanningsplanen til variasjoner i behandlingsaktiviteten. Mange ledere prioriterer ikke eller har ikke tilstrekkelig kapasitet til å være med i prosesser som skal sikre et bedre samarbeid på tvers av enhetene. Undersøkelsen viser at mange helseforetak kan forbedre koordineringen og samarbeidet mellom de kliniske enhetene.

1.1.9 Gode styringsdata og mer langsiktig fokus kan bidra til en bedre kostnadskontroll

Undersøkelsen viser at det er en klar tendens til at budsjettene til mange kliniske enheter i hovedsak videreføres fra et år til et annet. Mange ledere i undersøkelsen trekker fram at dette innebærer en risiko for at skjevheter i ressursfordelingen mellom kliniske enheter videreføres fra år til år. Dette skyldes dels at ledere på høyere nivå ikke har tilstrekkelig informasjon om et høyt ressursforbruk er medisinsk begrunnet, eller om det skyldes ineffektiv drift. Undersøkelsen viser derfor et behov for å videreutvikle og i større grad ta i bruk indikatorer som kobler informasjon om aktivitet, bemanning og ressursbruk. Denne typen styringsindikatorer kan bidra til at de budsjettansvarlige vil oppleve at helseforetakets budsjett fordeles på en mer objektiv måte mellom de kliniske enhetene.

I foretaksmøtet i 2008 ble det framhevet at omstillingstiltak som kan bidra til kostnadseffektiv drift på lang sikt, skal prioriteres framfor tiltak med kortsiktige engangseffekter. Undersøkelsen viser at det i helseforetakene fokuseres mye på å oppnå økonomisk balanse i inneværende år. I spørreskjemaundersøkelsen er tilnærmet alle budsjettansvarlige ledere enige i påstanden om at tiltak som har forventet økonomisk effekt på kort sikt, blir prioritert. Samtidig er nesten halvparten av lederne enige i påstanden om at tiltak som først på lang sikt gir økonomisk effekt, blir nedprioritert i valg mellom omstillingstiltak. Dette kan føre til at investeringer, som først på lengre sikt gir driftsbesparelser, blir nedprioritert. Undersøkelsen viser at det bør utvikles styringsdata som gir bedre kostnadskontroll, og som samtidig legger til rette for et mer langsiktig perspektiv i styringen i de kliniske enhetene.

Undersøkelsen viser at budsjettprosessen i mange helseforetak ikke i tilstrekkelig grad tar utgangspunkt i langsiktige mål som er beskrevet i helseforetakets strategi. Det er viktig at styringsindikatorene ikke bare er finansielle styringsmål, men også består av indikatorer som er viktige og forståelige for profesjonene. Undersøkelsen viser eksempler på helseforetak der denne type styringsindikatorer utledet av strategien er integrert i budsjettarbeidet, noe som har ført til at lederne på lavere nivåer også har hatt forståelse for reduksjoner i budsjettrammene.

I mange helseforetak gis ISF-refusjon bare til én klinisk enhet til tross for at en stor del av kostnadene ofte genereres i andre enheter. Dette kan føre til at ledere ikke tar hensyn til alle kostnadene ved beslutninger om endringer i behandlingsaktivitet og ved valg av omstillingstiltak. Det framgår av undersøkelsen at mange ledere vurderer ikke i tilstrekkelig grad de økonomiske konsekvensene hos andre enheter når de skal velge omstillingstiltak, til tross for at aktivitetsnivået ofte i stor grad påvirker aktivitetsnivået i andre enheter. Dette øker risikoen for at mange kliniske enheter velger omstillingstiltak som sikrer egen måloppnåelse, uten at disse nødvendigvis bidrar positivt til å nå helseforetakets overordnede økonomiske styringskrav.

1.2 Riksrevisjonens bemerkninger

De regionale helseforetakene har overskredet eiers økonomiske styringskrav i hele perioden 2002 til 2008. Riksrevisjonen mener det er viktig at det etableres god økonomistyring som sikrer at de helsepolitiske målene realiseres innenfor den økonomiske rammen som Stortinget hvert år vedtar å bruke til spesialisthelsetjenester. Det er derfor et demokratisk problem at spesialisthelsetjenesten over mange år ikke tilpasser seg de økonomiske rammene fastsatt av Stortinget.

Undersøkelsen viser at både de regionale helseforetakene og helseforetakene etterlyser mer forutsigbarhet, tydeligere krav og mer langsiktig fokus i styringen fra eier. Eier har i perioden 2002 til 2008 håndtert deler av helseforetakenes underskudd med tilleggsbevilgninger i løpet av året. Undersøkelsen viser at forventninger om tilleggsbevilgninger fra eier reduserer muligheten til å gjennomføre en reell budsjettstyring i helseforetakene, ved at ansatte og ledere på lavere nivå ikke oppfatter de økonomiske rammene som endelige. Dette øker risikoen for at budsjettprosessen ikke tas tilstrekkelig alvorlig, samt at nødvendige omstillingstiltak ikke gjennomføres eller prioriteres i de kliniske enhetene. Riksrevisjonen peker på at utstrakt bruk av tilleggsbevilgninger i perioden 2002 til 2008 har redusert budsjettets funksjon med hensyn til kostnadskontroll i helseforetakene.

De økonomiske resultatene har bidratt til å redusere de regionale helseforetakenes økonomiske handlefrihet. Et underskudd fører til at en større del av rammetilskuddet må brukes på driften, og reduserer derfor de regionale helseforetakenes evne til å gjennomføre planlagte investeringer i bygg og medisinsk utstyr. Riksrevisjonen peker derfor på at styring og kontroll med ressursbruken er nødvendig for at helseforetakene kan sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Riksrevisjonen stiller spørsmål om hvilke tiltak departementet vil iverksette for å sikre at de regionale helseforetakene ikke overskrider eiers økonomiske styringskrav.

Undersøkelsen viser at helseforetakenes ønsker både færre og mindre detaljerte mål, samt tydeligere krav og styring fra eier. Når oppdragsdokumentet inneholder svært mange og detaljerte mål, er det etter Riksrevisjonens vurdering en risiko for at de høyest prioriterte styringskravene fra eier ikke kommer tydelig nok fram i oppdragsdokumentet og dermed ikke blir prioritert av helseforetakene.

I helseforetak vil profesjonenes normer og verdier ha stor betydning for mange beslutninger som også påvirker økonomien i helseforetakene. Ved omstillinger er det derfor viktig at det kliniske personellet har forståelse og aksept for, og vilje til å gjennomføre nødvendige endringer. Uten et flerårig perspektiv og god dialog med de ansatte blir det vanskelig å skape substansielle resultater. Riksrevisjonen mener det er bekymringsfullt at det er svært lav kontinuitet i ledelsen i helseforetakene. Dette må skape store utfordringer for helseforetakene med hensyn til å få til nødvendige omstillinger og oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll.

Manglende realisering av omstillingstiltak er en svært viktig årsak til at de regionale helseforetakene ikke tilfredsstilte eiers økonomiske styringskrav i 2008. Det er stor variasjon mellom helseforetakene med hensyn til om de oppnår økonomisk effekt av omstillingstiltakene. Et kjennetegn ved helseforetak med høy realisering av omstillingstiltak er at de starter budsjettprosessen tidligere sammenlignet med mange andre helseforetak. Dermed har de tilstrekkelig tid til både å identifisere, planlegge og iverksette omstillingstiltak før budsjettårets begynnelse. Etter Riksrevisjonens mening må budsjettprosessen starte så tidlig at den bidrar til en tilstrekkelig forankring av omstillingstiltakene i de kliniske enhetene, og etter Riksrevisjonens vurdering er dette området spesielt egnet for erfaringsoverføring mellom helseforetakene.

Mange helseforetak har utfordringer med å involvere ledere på lavere nivå i strategiprosessen. Undersøkelsen viser at ledere som involveres i strategi- og budsjettprosessen har større forståelse for styringskrav fra overordnet ledelse. Involvering i strategi- og budsjettprosessen bidrar også til å ansvarliggjøre lederne, samt at de får større eierskap til eget og helseforetakets budsjett. Dette bidrar til at budsjettet i større grad blir en rettesnor i den daglige styringen. Etter Riksrevisjonens vurdering bør derfor flere helseforetak i større grad involvere ledere i strategi- og budsjettprosessen med formål om å bidra til en bedre kostnadskontroll og økonomistyring.

Styrene i helseforetakene skal sørge for at det etableres interne kontrollsystemer som sikrer betryggende kontroll med foretakets måloppnåelse, økonomi og ressursbruk. Riksrevisjonen peker på at en bedre internkontroll kan bidra til bedre interne prosesser og økonomistyring. Undersøkelsen viser også at det er svært uensartet styring mellom enheter i samme helseforetak. Riksrevisjonen stiller spørsmål om styrene ivaretar sitt ansvar for internkontrollen på en tilfredsstillende måte.

1.3 Departementets svar

Saken har vært forelagt Helse- og omsorgsdepartementet, og statsråden har i brev av 16. oktober 2009 til Riksrevisjonen svart:

«Helse- og omsorgsdepartementet ønsker innledningsvis å kommentere to forhold som Riksrevisjonen har brukt som bakteppe i dokument 3:3 (2009 –2010) Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyring i helseforetakene. Dette gjelder utgiftsvekst i sektoren samt regnskapsmessig underskudd på 25 mrd. kroner i perioden 2002–2008. Når det gjelder utgiftveksten viser Riksrevisjonen til en svært sterk vekst i helseforetakenes driftskostnader i perioden 2002–2008, fra 57 mrd. kroner til 87 mrd. kroner. Departementet ønsker å understreke at denne utgiftsøkningen ikke handler om helseforetakenes økonomistyring, men om Stortingets prioritering og tildeling av midler til denne sektoren, lønns- og prisstigning, nye oppgaver m.v.

Økonomistyring og god kostnadskontroll handler videre om på en best mulig måte å bruke de midlene som Stortinget bevilger. Derfor må også Riksrevisjonen i rapporten og Dokumentet 3:3 vise til underskuddsstørrelser som relaterer seg til Stortingets bevilgninger. De regionale helseforetakene er blitt styrt mot et korrigert regnskapsmessig resultat som har tatt hensyn til at enkelte kostnadselementer ikke har blitt dekket opp gjennom bevilgninger.

Ved inngangen til sykehusreformen ble de årlige kostnadene til gjenanskaffelse av bygg og utstyr (avskrivningskostnader) beregnet til om lag 5 mrd. kroner. Gjennom bevilgninger ble de regionale helseforetakene satt i stand til å dekke om lag 60 prosent. av avskrivningskostnadene. Akkumulert over perioden 2002 til 2007 utgjør dette om lag 10,3 mrd. kroner i udekkede regnskapsmessige avskrivninger. I saldert budsjett for 2008 ble de regionale helseforetakene for første gang satt økonomisk i stand til å dekke regnskapsmessige avskrivninger. Videre ble det for årene 2006–2008 ikke gitt bevilgninger som dekket økte pensjonskostnader, totalt 4,8 mrd. kroner. Samlet er det ved fastsettelse av resultatkrav gjort unntak for kostnader på (10,3+4,8=) 15,1 mrd. kroner i perioden 2002–2008. Akkumulert regnskapsmessig underskudd har i samme periode vært 25,2 mrd. kroner, mens akkumulert korrigert underskudd har vært (25,2–15,1=) 10,1 mrd. kroner.

De regionale helseforetakene har hvert år siden 2002 overskredet eiers økonomiske styringskrav. Riksrevisjonen peker på at dette er en utvikling som ikke kan fortsette og at det må etableres god økonomistyring som sikrer at de helsepolitiske målene realiseres innenfor den økonomiske rammen som Stortinget setter. Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for at helseforetakene kan gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Departementet har i sin styringsdialog med de regionale helseforetakene nettopp understreket dette forholdet. Departementet har gjennom flere år hatt et sterkt fokus på økonomistyringen og at de regionale helseforetakene skal ha et driftsregnskap i balanse.

Departementet har gjennom årene tatt et strammere grep både i forhold til styringskrav og oppfølging av de regionale helseforetakene. Dette vil fortsette, og dagens styringssystemer er under kontinuerlig forbedring og utvikling. Det vises også til at mange av de forbedringspunktene som Riksrevisjonen påpeker allerede er ivaretatt gjennom stilte krav i foretaksmøtene, som gode budsjettprosesser, realistiske omstillingstiltak, erfaringsoverføring mellom de regionale helseforetakene og styrenes involvering i internkontrollen.

Departementet ønsker også å vise til at den økonomiske utviklingen og kontrollen i de regionale helseforetakene har hatt en positiv utvikling i de senere årene. I 2007 var det korrigerte underskuddet 1 450 mill. kroner og i 2008 700 mill. kroner. For inneværende år tilsier nåværende årsprognoser et samlet negativt resultat på mellom 200 og 400 mill. kroner.

Departementet vil i det følgende kommentere Riksrevisjonens bemerkninger i Kap. 3.

Riksrevisjonen viser til at foretakene ønsker mer forutsigbarhet, og det pekes i denne sammenheng på en utstrakt bruk av tilleggsbevilgninger i perioden 2002 til 2008. Dette skaper forventninger, og Riksrevisjonen mener dette reduserer budsjettets funksjon med hensyn til kostnadskontroll. Departementet vil i denne sammenheng vise til at i foretaksmøtene i de regionale helseforetakene blir det understreket at bevilgningene i Prop.1 S er å anse som endelige. Samtidig åpner bevilgningsreglementets § 11 for at det kan fremmes forslag om tilleggsbevilgning i saker som er uforutsette, og hvor tilleggsbevilgning er nødvendig. Det vil derfor alltid kunne være særskilte saker hvor regjering og Storting finner det nødvendig med en tilleggsbevilgning. Departementet må også vektlegge hensynet til realistisk budsjettering.

Videre påpeker Riksrevisjonen at eier må legge mer vekt på et mer langsiktig perspektiv for å bidra til bedre økonomistyring. Departementet forsøker å ta hensyn til helseforetakenes behov for langsiktighet. Samtidig er de årlige budsjettprosessene i regjering og Storting styrende for departementets muligheter til å gi tidlige føringer for det kommende budsjettår. Departementet vil understreke at de regionale helseforetakene får utkast til oppdragsdokument for kommende år og informasjon om aktivitetsnivå i DRG-poeng kort tid etter at forslag til statsbudsjett er lagt fram.

Departementet har videre i flere år gitt klare krav i foretakprotokollene om at de regionale helseforetakene skal sikre gode budsjettprosesser. Stortingets budsjettkalender er ikke til hinder for at de regionale helseforetakene kan sette i gang tidlige og gode prosesser. Dette er en sektor som relativt sett har meget forutsigbare rammebetingelser. De regionale helseforetakene er kjent med at neste års inntekter og aktivitet med stor sannsynlighet vil være lik eller noe over fjorårsnivået. Reelle inntekts-/bevilgningsendringer og departementets krav knyttet til dette, er marginale i forhold til de store oppgavene og ressursene som forvaltes. Departementet vil også vise til at det er gitt krav om utarbeiding av langtidsbudsjett for helseforetak, dette for at de skal vurdere virkningen av foretakenes egne planlagte endringer knyttet til behandling, investeringer mv og hvordan dette vil slå ut. Ellers pågår det et arbeid i flere regionale helseforetak for å få på plass mer langsiktig planlegging.

Riksrevisjonen peker på at det er viktig med kontinuitet i ledelsen. Dette er departementet enig i, men samtidig er det slik at utskiftingen av ledelse også i noen grad har vært nødvendig nettopp for å kunne oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll.

Oppdragsdokumentet inneholder, som Riksrevisjonen påpeker, mange og til dels detaljerte mål. Departementet har derfor arbeidet med tilpasning av oppdragsdokumentet de siste årene og det vil bli lagt videre vekt på dette arbeidet. Som nevnt over, sendes utkast til oppdragsdokument til de regionale helseforetakene så snart statsbudsjettet er lagt fram. Dette vil også bli gjort i forbindelse med arbeid med oppdragsdokument for 2010. Departementet har invitert de regionale helseforetakene til et møte for å gjennomgå de mest sentrale områdene i Prop. 1 S (2009 – 2010). Dette for å synliggjøre de prioriterte områdene for 2010 og for å sikre at de regionale helseforetakene integrerer sentrale styringskrav i budsjettprosessen. Departementet arbeider kontinuerlig med å forbedre oppdragsdokumentet, og vil tilstrebe en tydeligere prioritering av styringskravene.

Departementet ser imidlertid ikke rapporteringskravene som blir stilt til de regionale helseforetakene som urimelige. De forvalter en viktig samfunnssektor og en betydelig del av midlene på statsbudsjettet. Sektoren har betydelig samfunnsinteresse, og departementet mener at rapporteringen nødvendigvis er nødt til å bli omfattende og ta for seg detaljerte områder. Avslutningsvis vil departementet peke på at rapportering ikke er et onde eller straff. Rapportering gir informasjon - styringsinformasjon - som er nødvendig både for departementet og helseforetakene for kommende års planlegging. God oversikt og informasjon over tidligere års aktivitet og forbruk er en forutsetning for gode og realistiske budsjetter og styring, slik at ressursene i sektoren kan benyttes til beste for pasienten og samfunnet.»

1.4 Riksrevisjonens uttalelse

Stortinget har gjennom mange år framhevet at de regionale helseforetakene skal ha en effektiv ressursutnyttelse og en god kostnadskontroll. Riksrevisjonen mener det er et problem at de regionale helseforetakene overskred eiers økonomiske styringskrav i hele perioden 2002– 2008. Etter Riksrevisjonens vurdering er det viktig at det etableres god økonomistyring som sikrer at de helsepolitiske målene realiseres innenfor den økonomiske rammen som Stortinget årlig vedtar å bruke til spesialisthelsetjenester.

Det er etter Riksrevisjonens vurdering viktig for Helse- og omsorgsdepartementet å videreutvikle mål- og resultatstyringen for å oppnå god økonomistyring i helseforetakene. Undersøkelsen viser at både de regionale helseforetakene og helseforetakene opplever at det er blitt en bedre og mer systematisk økonomisk rapportering og oppfølging i de siste årene. Riksrevisjonen er enig med departementet i at det må arbeides kontinuerlig med å forbedre oppdragsdokumentet, og at det bør tilstrebes en tydeligere prioritering av styringskravene. Riksrevisjonen mener dette er viktig for å styrke styringsautoriteten til departementet og de regionale helseforetakene.

Departementet uttaler i sitt svarbrev at bevilgningsreglementets § 11 åpner for at det kan fremmes forslag om tilleggsbevilgning i saker som er uforutsette. Riksrevisjonen er enig med departementet i at det kan være særskilte saker hvor regjering og storting finner det nødvendig med en tilleggsbevilgning. Etter Riksrevisjonens vurdering kan imidlertid forventninger om tilleggsbevilgninger føre til at både budsjettprosessen og nødvendige omstillingstiltak ikke prioriteres i tilstrekkelig grad i de kliniske enhetene.

Helse Midt-Norge er det eneste regionale helseforetaket som tilfredsstilte eiers økonomiske styringskrav i 2007 og 2008. I Helse Nord utgjør underskuddet i 2008 om lag to prosent av driftsinntektene, mens underskuddene utgjør under én prosent i Helse Vest og Helse Sør-Øst. Riksrevisjonen mener undersøkelsen dokumenterer at det er mulig for de regionale helseforetakene å oppnå bedre økonomiske resultater gjennom bedre planlegging og styring av omstillingstiltakene. Undersøkelsen viser til mange gode erfaringer og løsninger i økonomistyringen i helseforetakene. Riksrevisjonen mener at de regionale helseforetakene har et ansvar for å spre disse mellom helseforetakene. På denne måten sikres erfaringsoverføring slik at andre helseforetak gis incitamenter til læring og forbedring.

Etter Riksrevisjonens vurdering er det bekymringsfullt at over halvparten av helseforetakene skiftet direktør i perioden 2006 til 2008. Videre har 15 av 19 helseforetak i undersøkelsen skiftet økonomidirektør i samme periode. Departementet uttaler i sitt svarbrev at utskifting av ledere i noen grad har vært nødvendig for å oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll. Undersøkelsen gir eksempler på helseforetak som har etablert prosesser som har bidratt til å oppnå en høy realiseringsgrad av omstillingstiltak. Riksrevisjonen mener at kontinuitet og langsiktig fokus i ledelsen er en forutsetning for å lykkes med omstilling.

Riksrevisjonen understreker at styret har en viktig rolle i det videre arbeidet for å oppnå god kostnadskontroll i helseforetakene. Styret må sørge for at helseforetaket etablerer en internkontroll som sikrer gode prosesser i hele virksomheten. Undersøkelsen viser at mange helseforetak står overfor store utfordringer ved at det er svært uensartet styring mellom enheter i samme helseforetak. Etter Riksrevisjonens vurdering vil en mer helhetlig internkontroll sikre en mer systematisk og kontinuerlig involvering av ledere på lavere nivåer i prosesser som har betydning for økonomistyringen. Riksrevisjonen påpeker at Helse- og omsorgsdepartementet må forvisse seg om at styrene sørger for at disse ledelsesoppgavene blir prioritert.

2. Komiteens behandling

Som ledd i sin behandling av saken har komiteen gjennomført en åpen kontrollhøring 8. februar 2010.

De hovedproblemstillingene komiteen ønsket å bli orientert om under høringen var:

• 1. Riksrevisjonen påpeker at de regionale helseforetakene overskred eiers økonomiske styringskrav i hele perioden fra 2002 til 2008. Hvordan har dette påvirket helseforetakenes drift på lengre sikt?

• 2. Hvordan sikre forutsigbarhet, tydeligere krav og mer langsiktig fokus i styringen fra eier, slik at det blir enklere for det enkelte helseforetak å prioritere mellom hvilke mål som er viktigst å oppfylle?

• 3. Hvordan bedre muligheten for å gjennomføre reell budsjettstyring i helseforetakene, slik at ansatte og ledere på lavere nivå oppfatter de økonomiske rammene som endelige og ikke forventer tilleggsbevilgninger?

  Kan dette øke risikoen for at budsjettprosessen ikke tas tilstrekkelig alvorlig, samt at nødvendige omstillingstiltak ikke gjennomføres eller prioriteres i de kliniske enhetene?

• 4. Hvordan sikre bedre kontinuitet i ledelsen i helseforetakene?

Hvilke utfordringer skaper skifte av ledelse for helseforetakene med hensyn til nødvendig omstillinger og for å oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll?

• 5. Ivaretar styrene sitt ansvar for internkontrollen på en tilfredsstillende måte?

  Følgende var invitert og møtte til høringen:

• Fagforbundet

• Norsk Sykepleierforbund

• Den norske legeforening

• Styrelederne for de fire regionale helseforetakene

• Tidligere helse- og omsorgsminister Sylvia Brustad

• Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen

Det ble tatt stenografisk referat fra høringen, og referatet følger som vedlegg 2 til innstillingen.

Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen har i brev av 18. februar 2010 til kontroll- og konstitusjonskomiteen besvart spørsmål som kom opp under kontrollhøringen 8. februar 2010. Brevet følger som vedlegg 1 til innstillingen.

3. Komiteens merknader

Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Bendiks H. Arnesen, Martin Kolberg og Marit Nybakk, fra Fremskrittspartiet, lederen Anders Anundsen, Ulf Erik Knudsen og Øyvind Vaksdal, fra Høyre, Per-Kristian Foss, fra Sosialistisk Venstreparti, Hallgeir H. Langeland, fra Senterpartiet, Heidi Greni, fra Kristelig Folkeparti, Hans Olav Syversen, og fra Venstre, Trine Skei Grande, viser til at Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i helseforetakene avdekker en rekke mangler ved styringen og kontrollen med ressursbruken i helseforetakene. Helseforetakene disponerer en betydelig del av fellesskapets ressurser. Komiteen har derfor funnet det formålstjenlig å innkalle viktige aktører i helsesektoren for å belyse situasjonen i helseforetakene. Representanter fra ansattes organisasjoner, helseforetakenes styreledere og tidligere og nåværende helse- og omsorgsminister deltok på komiteens høring.

De regionale helseforetakene hadde i perioden 2002–2008 et akkumulert underskudd i størrelsesorden 25 mrd. kroner. Selv om deler av underskuddet var styrt fra eier, har helseforetakene likevel overskredet Stortingets økonomiske rammer i hele perioden. Avviket fra eiers styringskrav var i 2008 700 mill. kroner og da etter at Stortinget hadde etterbevilget 500 mill. kroner.

Komiteen finner det uakseptabelt at helseforetakene år etter år ikke har tilpasset seg de økonomiske rammene. Komiteen viser til tidligere statsråd Sylvia Brustads uttalelse under komiteens høring:

«Men det ble etter hvert en øvelse for enkelte at den som ropte høyest, skulle få mer penger fra storting og regjering. Det mener jeg var uheldig. Det var det vi måtte få en slutt på. Det er klart at det gjorde noe med budsjettdisiplinen. For når de visste at det sannsynligvis kom til å komme penger likevel, hvorfor skulle de da gjøre de tiltak som var nødvendig for å få orden i økonomien?»

Komiteen registrerer at forventninger om tilleggsbevilgninger har bidratt til å undergrave respekten for budsjettprosessen og derved vanskeliggjort nødvendige omstillinger. Komiteen har imidlertid merket seg at det fra de ansattes organisasjoner gis uttrykk for at troen på tilleggsbevilgninger nå er borte.

Komiteen er ikke kjent med regnskapsresultatene for 2009, men registrerer at styreleder i Helse Midt-Norge RHF Kolbjørn Almlid i sin redegjørelse på vegne av de fire styrelederne i helseforetakene, i komiteens høring blant annet uttalte:

«Regnskapet for 2009 er i dag ikke avsluttet, men prognosen for 2009 viser at Helse-Norge samlet går i økonomisk balanse og oppfyller eiers økonomiske resultatmål.»

Komiteen tar de positive signalene til orientering og avventer regnskapet for 2009.

Komiteen vil understreke betydningen av at helseforetakene gjennom god økonomistyring bidrar til å sikre eiers krav til økonomisk resultat og god kostnadskontroll. Dette innebærer at det etableres rutiner for internkontroll som sikrer gode prosesser på alle nivåer i helseforetakene. Det er viktig at ledere på lavere nivåer i prosesser som har betydning for økonomistyringen systematisk trekkes med. Samsvar mellom de oppgaver de ansatte skal løse og de ressurser som stilles til disposisjon er en nødvendig forutsetning.

Komiteen viser til en rapport fra de regionale helseforetakene fra 2007 om innsparing rundt samordning av stab og støttefunksjoner for helseforetakene, og forutsetter at departementet setter fortgang i dette arbeidet.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at mange helseforetak ikke starter budsjettprosessen tidlig nok til å kunne identifisere, planlegge og iverksette omstillingstiltak slik at de gir virkning fra budsjettårets begynnelse. Komiteen forutsetter at helseforetakene sørger for rutiner som gir ønsket resultat.

Komiteen har merket seg at representantene for de ansattes organisasjoner under komiteens høring etterlyste bedre forankring på alle plan, bedre forutsigbarhet og langsiktighet i budsjetteringsprosessen.

Representanten for Den norske legeforening viste til at Riksrevisjonens undersøkelse viser at ett av de viktigste suksesskriteriene for å oppnå resultater av omstillingsprosesser og god kostnadskontroll på sykehusene, er at ansatte og ledere på lavt nivå med budsjettansvar involveres tidlig og reelt i strategi- og budsjettarbeidet og at man gjennom hele virksomheten har en felles forståelse av og enighet om hvorfor og hvordan målene skal nås. Komiteen slutter seg til denne vurderingen og vil understreke viktigheten av at grunnplanet trekkes med i prosessen. Det er der prioriteringene gjøres i praksis og kostnadene genereres.

Komiteen registrerer at både de regionale helseforetakene og helseforetakene ønsker seg bedre forutsigbarhet og langsiktighet fra eier, og at sen, ofte etter at budsjettet er vedtatt, utsendelse av oppdragsdokument er en vesentlig årsak til manglende koordinering. Spesielt er det utfordrende å få implementert nye resultatkrav og endringer.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet har merket seg at departementet og helseforetakene i fellesskap har tatt tak i saken og forutsetter at man finner fram til rutiner som tilfredsstiller helseforetakenes mulighet for planlegging.

Komiteens flertall, medlemmene fra Fremskrittspartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Venstre, har merket seg at departementet og helseforetakene i fellesskap har tatt tak i saken, og ber regjeringen legge frem sak for Stortinget i vårsesjonen om eventuelle endringer i finansieringsordningene for helseforetakene, slik at man bedrer helseforetakenes mulighet for planlegging.

Komiteen har merket seg helse- og omsorgsministerens uttalelse i komiteens høring hvor hun blant annet sa at:

«For 2010 har jeg bedt de regionale helseforetakene om å ha en gjennomgang av Riksrevisjonens rapport i styret, og at styret forsikrer seg om at de punktene som Riksrevisjonen har tatt opp, blir fulgt opp i de enkelte helseforetakene i regionen. Jeg har bedt om tilbakemelding om resultatet av denne oppfølgingen i første tertialmøte i år.»

Komiteen forutsetter at statsråden tar de nødvendige initiativ for å sikre at nødvendige tiltak blir iverksatt.

Riksrevisjonens undersøkelse avdekker at over halvparten av helseforetakene skiftet direktør og at 15 av 19 foretak skiftet økonomidirektør i perioden 2006–2008. Komiteen registrerer at det fra departementet og helseforetakenes side understrekes at en del av utskiftingene har vært nødvendige for å oppnå god økonomistyring og kontroll. Komiteen har forståelse for dette, men vil understreke betydningen av kontinuitet og god ledelse for å lykkes.

Komiteen har merket seg at økonomistyringen i helseforetakene er betydelig bedret de siste årene og at prognosen for 2009 er positiv. Det er satt i gang arbeid med å forbedre oppdragsdokumentet, sikre gode rapporteringsrutiner, mv. Dette er skritt i riktig retning. Komiteen vil imidlertid understreke at det har tatt uakseptabelt lang tid å få økonomistyring og andre sentrale deler av styringssystemet på plass.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet viser til at Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i helseforetakene avdekker betydelige mangler ved styringen og kontrollen med ressursbruken i helseforetakene. Herunder kan nevnes at:

• De regionale helseforetak hadde i perioden 2002–2008 et akkumulert underskudd i størrelsesorden 25 mrd. kroner.

• Det har vært avdekket mangel på budsjettdisiplin – og en ukultur ved at det har vært forventninger om tilleggsbevilgninger.

• Halvparten av helseforetakene skiftet direktør og 15 av 19 foretak skiftet økonomidirektør i perioden 2006–2008.

• Sen start på budsjettprosessen. Manglende involvering av ansatte og ledere på lavere nivåer.

Samlet sett mener disse medlemmer at dette dokumenterer en sektor med store mangler med hensyn til styring. Disse medlemmer finner det uakseptabelt at helseforetakene over flere år ikke har tilpasset seg de økonomiske rammene. Disse medlemmer viser til at sektoren er blitt styrt av regjeringen Stoltenberg ved tidligere statsråd Sylvia Brustad i den vesentlige del av perioden rapporten gjelder for. I tillegg kan det bemerkes at et betydelig flertall av medlemmene i styrene i de regionale foretakene kommer fra de rød-grønne partiene. Disse medlemmers kartlegging viser at 19 ordinære styremedlemmer har slik bakgrunn – mot 10 fra ikke-sosialistisk side. Det er på denne bakgrunn klart hvor ansvaret ligger.

Disse medlemmer mener totalinntrykket er at rød-grønne politikere bærer ansvaret for den manglende økonomistyringen. Riksrevisjonens rapport tilsier at man bør stille spørsmål ved hvordan man har valgt å organisere Helse-Norge. Det vises her til at store og viktige sektorer i samfunnet slik som Politiet, Forsvaret og Nav er organisert på en måte der ansvarsforhold og styring er klarere.

Disse medlemmer vil for øvrig bemerke at representanten for Den norske legeforening i høringen uttrykte bekymring for forslaget om å senke stykkpriselementet i ordningen med innsatsstyrt finansiering til 30 pst. Disse medlemmer deler bekymringen.

Disse medlemmer registrerer at både de regionale helseforetakene og helseforetakene ønsker seg bedre forutsigbarhet og langsiktighet fra eier. Utsendelse av oppdragsdokument er en vesentlig årsak til manglende koordinering. Disse medlemmer vil her vise til at Fremskrittspartiet har foreslått en årlig sykehusproposisjon, etter modell av kommuneproposisjonen, som vil tilfredsstille mye av helseforetakenes behov for langsiktig planlegging.

Disse medlemmer har merket seg at det hevdes at styringen i helseforetakene er betydelig bedret de siste årene og at prognosen for 2009 er positiv. Disse medlemmer registrerer derimot oppslag i media som tyder på at det fortsatt er store utfordringer i sektoren, og vil derfor følge utviklingen nøye.

4. Komiteens tilråding

Komiteen har for øvrig ingen merknader, viser til dokumentet og rår Stortinget til å gjøre slikt

vedtak:

Dokument 3:3 (2009–2010) – Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyring i helseforetakene – vedlegges protokollen.

Vedlegg 1

Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til kontroll- og konstitusjonskomiteen, datert 18. februar 2010

Svar på spørsmål gitt i høring den 8.2.2010 vedrørende økonomistyring i Helseforetakene

Jeg viser til høringen i kontroll- og konstitusjonskomiteen mandag 8.2.10 hvor det ble tatt opp noen spørsmål som jeg ville komme tilbake til i skriftlig form.

Spørsmål 1 Er det tatt fra psykiatrien for å saldere somatikken?

Jeg viser til Ulf Erik Knutsen (FrP) som sa følgende: "I de tidligere høringene våre sier fagorganisasjonene at man i helsesektoren over lengre tid har tatt fra psykiatrien for å saldere somatikken - det sa vel alle fagorganisasjonene som var innom - mens når vi stiller tilsvarende spørsmål til styrelederne, sier de nei, det har ikke skjedd, slik har man ikke gjort i sektoren. Jeg tror alle helseforetakene sa: Det har ikke skjedd. Hva er det riktige? Er det de ansatte som tar feil, eller er det lederne som tar feil".

I denne saken er det viktig å skille mellom den årlige basisrammen som gis de regionale helseforetakene og øremerkede bevilgninger som kommer i tillegg til disse. Basisrammen tar hensyn til den samlede driften i helseforetakene (somatikk og psykiatri) og har derfor ikke inneholdt øremerkede midler til psykiatrien eller somatikken.

Ordinær basisramme inntektsføres det året bevilgningen gis. Fra 2009 ble de midler som tidligere ble bevilget over Opptrappingsplanen (øremerkede midler) inkludert i ordinær basisramme. I den forbindelse ble det satt en forutsetning om at midlene skulle benyttes til samme formål som tidligere, altså til psykisk helsevern. I Opptrappingsplanen for psykisk helse har det vært et klart premiss at tiltakene og de øremerkede bevilgningene som fulgte av ordningen skulle bidra til økt aktivitet innen psykisk helsevern i tillegg til den aktivitet og de bevilgninger som allerede var tildelt driften av psykisk helsevern gjennom basisbevilgningen.

Øremerkede midler skal inntektsføres i takt med påløpte kostnader. I praksis betyr dette at alle de konkrete tiltakene som fulgte av Opptrappingsplanen for psykisk helse (nye bygg, etablering av nye tilbud, ansettelse av nye psykiatere etc.) måtte være i drift slik som forutsatt i de årlige budsjettene, og kostnadene til de nye tiltakene måtte være i tråd med budsjettene før en kunne inntektsføre alle bevilgede inntekter.

En del av de øremerkede midlene som fulgte Opptrappingsplanen har ikke blitt inntektsført i det året de har blitt bevilget. Årsaker som vanskeligheter med rekruttering og anskaffelse av kvalifisert personell (særlig mangel på psykiatere), forsinket ferdigstillelse av psykiatribygg, vakanser og andre besparelser i den ordinære driften av psykisk helsevern har ført til at deler av de øremerkede midlene som fulgte av Opptrappingsplanen ikke ble/kunne inntektsføres (jfr. krav om aktivitet i tillegg til ordinær aktivitet, samt inntektsføring i takt med påløpte kostnader). I slike tilfeller er det i tråd med generelle retningslinjer overført ubrukte øremerkede midler til neste år gjennom å balanseføre de ubrukte midlene som en utsatt inntekt.

De regionale helseforetakene har informert meg om at de ovenstående retningslinjene for inntektsføring av øremerkede midler i all hovedsak er fulgt i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse.

To regioner, Helse Sør-Øst RHF og Helse Midt-Norge RHF, har imidlertid hatt enkelte helseforetak med en noe avvikende praksis når det gjelder inntektsføring av øremerkede midler.

I Helse Sør-Øst RHF dreier det seg om ca. 19 mill. kroner ved Klinikk for psykisk helse (KPH) ved Sørlandet Sykehus HF for budsjettåret 2008.

Dette er en forpliktelse som primært er tenkt å dekke økte avskrivinger i KPH knyttet til Opptrappingsplanen. Dette innebærer at forpliktelsen overfor KPH fortsatt står ved lag og skal tilbakeføres klinikken.

I Helse Midt-Norge dreier det seg om to helseforetak, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Sunnmøre HF. I disse foretakene ble opptrappingsmidler til psykisk helsevern inntektsført i aktuelle psykiatriske avdelinger det enkelte år. Isolert i det enkelte år kan det ha oppstått avvik mellom planlagt opptrappingsaktivitet og tildeling, men for opptrappingsperioden samlet sett er midlende benyttet i tråd med forutsetningene.

Selv om praksis har vært noe forskjellig, innebærer dette at øremerkede tilskudd under Opptrappingsplanen for psykisk helse har blitt eller, når det når det gjelder Klinikk for psykisk helse ved Sørlandet sykehus HF, vil bli benyttet til formålet.

Spørsmål 2 Hva mener statsråden nå om nøytral moms i staten?

Jeg viser til Per-Kristian Foss (H) som sa følgende: "Mitt spørsmål er hvorfor statsråden er motstander av nøytral moms i staten? Ville det ikke ha vært en fordel for helseforetakene? Sammenligner vi med situasjonen i Sverige, hvor slik som vaskeritjenester, kantine og renhold settes ut på anbud, får man betydelige innsparinger. Det er lagt fram beregninger som kan tyde på at man kan frigjøre vel 3 milliarder kroner til pasientbehandling ved en slik reform. Hvorfor er statsråden motstander av en nøytral moms i staten?"

Helsetjenester er unntatt fra merverdiavgiftsplikt. Virksomheter som leverer slike tjenester, herunder helseforetakene, har derfor ikke fradragsrett for merverdiavgift på anskaffelser til bruk i virksomheten. Dette kan føre til konkurransevridninger mellom for eksempel støttetjenester (som renhold og vask) med egne ansatte, framfor å kjøpe disse tjenestene med merverdiavgift fra private leverandører. Et mulig tiltak for å nøytralisere dette, er å innføre en kompensasjonsordning for merverdiavgift for helseforetakene - slik en har for kommunene og fylkeskommunene i dag.

Tiltak for å nøytralisere merverdiavgiften for helseforetakene har vært vurdert tidligere. Regjeringen Bondevik II foreslo i 2005 en kompensasjonsordning for merverdiavgift for helseforetakene, men der helseforetakenes investeringer skulle holdes utenom, jf. høringsbrev av 4. juli 2005 fra Finansdepartementet. Begrunnelsen var at helseforetakene var inne i en periode med relativt høyt investeringsnivå som gjorde det vanskelig å gjennomføre et nøytralt, varig trekk i overføringene på statsbudsjettet. Etter å ha vurdert høringsuttalelsene, utsatte Regjeringen Bondevik II innføring av en slik ordning til investeringsnivået i helseforetakene var kommet ned på et mer normalt nivå, jf. Regjeringen Bondevik II's forslag i St.prp. nr. 1 (2005-2006) Skatte-, avgifts- ogtollvedtak.

I St.prp. nr. 1 (2005-2006) Skatte-, avgifts- og tollvedtak foreslo Regjeringen Bondevik II å innføre en ordning med nettoføring av merverdiavgift for ordinære forvaltningsorganer. Hensikten med ordningen var å unngå konkurransevridninger som følger av merverdiavgiftsregelverket også for ordinære forvaltningsorgan. Regjeringen Stoltenberg tok stilling til forslaget om en slik nettoføring etter regjeringsskiftet, og i St.prp.nr. 1 Tillegg nr. 1 (2005-2006) ble forslaget reversert. Helseforetakene var imidlertid ikke omfattet av forslaget om nettobudsjettering for statlige forvaltningsorganer.

Det er ikke aktuelt for regjeringen å sette i gang et arbeid på dette området nå.

Spørsmål 3 Medfører de akkumulerte underskuddene behov for økt egenkapital eller behov for å endre avskrivningsreglene?

Jeg viser til Per-Kristian Foss (H) som stilte følgende spørsmål under høringen: "Hva er statsrådens oppfatning av Riksrevisjonens påpekning av at de store akkumulerte underskuddene kan reise behov for økt egenkapital, eller kan de reise behov for å revurdere reglene for regnskapsmessige avskrivninger for helseforetakene?"

Egenkapital er et regnskapsmessig begrep som brukes på den delen av eiendelene i en virksomhet som ikke er finansiert gjennom gjeld. Eiendeler = egenkapital + gjeld. Dersom gjelden blir større enn virksomhetens verdi er egenkapitalen negativ. Egenkapitalen deles ofte inn i innskutt egenkapital og opptjent egenkapital. Innskutt egenkapital er penger eller eiendeler som eierne setter inn i selskapet. Opptjent egenkapital er den verdien eierne holder igjen i selskapet av tidligere års overskudd.

I henhold til helseforetaksloven skal foretakene ha en egenkapital som står i forsvarlig forhold til foretakets virksomhet. Videre er det ikke satt avkastningskrav til foretakene, slik at Helse- og omsorgsdepartementet gjennom å stille krav om økonomisk balanse legger til grunn at egenkapitalen skal bevares. Da staten som eier ikke tar ut utbytte, vil eventuelle overskudd i helseforetak benyttes til å utvikle et bedre tjenestetilbud til befolkningen.

Ved inngangen til reformen overtok helseforetakene store verdier i bygg og anlegg uten lånebelastning, og egenkapitalen var om lag 62 mrd. kroner. Det forholdet som påvirker størrelsen på egenkapitalen er årlige under-/overskudd.

I perioden 2002-2008 har helseforetakenes akkumulerte regnskapsmessige underskudd vært på 25,2 mrd. kroner. Som omtalt i Riksrevisjonens rapport er deler av dette en styrt reduksjon i egenkapitalen fra eiers side;

• I perioden 2002 -2007 ble det ikke bevilget nok midler til å kunne gjenanskaffe alt bygg og utstyr som helseforetakene overtok i 2002. (10,3 mrd. kroner)

• I perioden 2006 -2008 ble det ikke bevilget nok midler til å dekke økte pensjonskostnader i helseforetakene. (4,8 mrd. kroner).

• Den resterende andel av det akkumulerte regnskapsmessige underskuddet, som utgjør 10,1 mrd. kroner, er underskudd i forhold til eiers (Stortingets) styringskrav og de inntektene som de regionale helseforetakene har mottatt i perioden.

Ved inngangen til reformen var egenkapitalandelen i helseforetakene svært høy, om lag 75 pst. I 2008 var egenkapitalandelen sunket til 42 pst. som følge av opptak av driftskreditter og langsiktige lån til investeringer. De regionale helseforetakene hadde ved utgangen av 2008 5,5 mrd. kroner i driftskreditt, og 13,9 mrd. kroner i lån til investeringsformål. Mens driftskredittrammen bl.a. har vært nødvendig for å finansiere underskuddene har investeringslån vært benyttet til å øke verdien av bygg og anlegg. I 2009 utgjorde rentekostnaden knyttet til driftskreditter ca 175 mill. kroner, eller om lag 0,2 pst. av helseforetakenes inntekter.

Vi er nå i en situasjon der bevilgningene til de regionale helseforetakene er tilstrekkelige til å dekke årlige avskrivninger samt årlige pensjonskostnader, og for 2009 gikk også helseforetakene i tilnærmet økonomisk balanse. De regionale helseforetakene har fortsatt en god egenkapitalandel sammenlignet med det private næringsliv, og departementet anser denne til å være godt innenfor forsvarlighetskravet. Jeg vil derfor konkludere med at det ikke er grunn til å revurdere avskrivningsreglene og at det heller ikke er behov for økt egenkapital.

Vedlegg 2 Referat fra open høring