Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til helse- og omsorgskomiteen, datert 1. februar 2010

Dokument nr. 8:29 S (2009-2010) - representantforslag fra Laila Dåvøy, Dagrun Eriksen og Line Henriette Hjemdal om å redusere tvang i det psykiske helsevernet

Det vises til brev av 15. januar 2010 fra helse- og omsorgskomiteen vedrørende Dokument nr. 8:29 S (2009-2010). I dokumentet foreslår stortingsrepresentantene Laila Dåvøy, Dagrun Eriksen og Line Henriette Hjemdal at regjeringen iverksetter tiltak for å redusere bruken av tvang i det psykiske helsevernet. Helse- og omsorgskomiteen har bedt om statsrådens uttalelse vedrørende forslaget.

Forslaget er som følger:

• "1. Stortinget ber Regjeringen legge frem en stortingsmelding om bruk av tvang i det psykiske helsevernet, som skal bidra til å redusere tvangsbehandling og tvangsmedisinering og som vurderer å fjerne bedringskriteriet (kalt behandlingskriteriet).

• 2. Stortinget ber Regjeringen sette i gang en kartlegging av konsekvensene ved bruk av tvang i psykisk helsevern.

• 3. Stortinget ber Regjeringen opprette et nasjonalt råd for psykisk helsevern som skal lage nasjonale retningslinjer for bruken av tvang med målsetting om å redusere tvangsbruk i psykiatrien.

• 4. Stortinget ber Regjeringen legge frem en plan for videre satsing etter opptrappingsplanen for psykisk helse, der kapasitet, videre omstilling og organisering av tjenestene er konkretisert.

• 5. Stortinget ber Regjeringen gjeninnføre øremerking av midler til psykiatrien slik at målsettingen i opptrappingsplanen kan nås.

• 6. Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en nasjonal minstestandard for skolehelsetjenesten og styrke det psykiske helseverntilbudet knyttet til studenthelsetjenesten.

• 7. Stortinget ber Regjeringen sikre økonomisk finansiering av sosiale lavterskeltilbud.

• 8. Stortinget ber Regjeringen vurdere opprettelsen av ambulante team i det psykiske helsevernet, for eksempel i tilknytning til de distriktsmedisinske sentrene som kan dekke hele Norge.

Bakgrunn:

Forslagsstillerne mener at mye kan tyde på at Norge oftere tyr til tvang i psykisk helsevern enn mange andre land. Til enhver tid er omtrent 1 000 personer tvangsinnlagt i Norge. Det betyr at ca. 5 000–10 000 berøres selv av dette hvert år. Dessuten blir ca. 1 00 pasienter tvangsmedisinert i året utenfor institusjon, og det kan vare i flere år. Omfanget varierer fra sted til sted.

Bruken av tvang i psykiatrien er omstridt. Det er ikke dokumentert at tvang har en positiv virkning. Mange hevder at menneskerettighetene brytes gjennom den utbredte tvangsbruken i Norge. Konklusjonen til arbeidsgruppen som Helsedirektoratet satte ned på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet for å vurdere bedringskriteriet og tvangsbehandling, viser nettopp denne uenigheten. I arbeidsgruppens konklusjon er det en splittelse med to mindretall og et flertall knyttet til denne problemstillingen.

Mange hevder at behovet for akutt hjelp og tvang i det psykiske helsevernet egentlig er et konstruert behov, fordi helsevesenet ikke har klart å fange opp dem som trenger hjelp på et tidlig stadium og ikke klarer å gi oppfølging og behandling som unngår de store svingningene i lidelsene. Det er tankevekkende når det er store forskjeller i bruk av tvang fra institusjon til institusjon. Det kan handle om ressurser, bemanning og holdninger. Det viser seg at de som har jobbet bevisst med å redusere bruken av tvang, har klart å nå målsettingen og har mer dialog med sine pasienter og brukere.

Det er store mørketall knyttet til bruk av tvang i psykiatrien. Ifølge SINTEF og tall fra Norsk pasientregister innlegges to av tre til psykiatrisk behandling frivillig. I 2006 ble 36 pst. tatt inn til en psykiatrisk avdeling mot egen vilje, tvangshenvist av en primærlege. Av disse får én av fire tvangsvedtaket omgjort.

Det vil si at av alle innleggelser i det psykiske helsevernet er det om lag 10 pst. som blir gjort om fra tvang til frivillig, og som ikke fanges opp i tallene om tvangsbruk. I en rapport fra Statens helsetilsyn fra juli 2007 konkluderes det med at til tross for styrking over flere år, så er tjenestene til mange av dem med psykiske lidelser som trenger det mest omfattende tilbudet, fortsatt utilstrekkelig og ikke tilpasset behovene. Rapporten konkluderte med at det er behov for å vurdere om virkemidlene er gode nok. I St.prp. nr. 1 (2006–2007) om Helse- og omsorgsdepartementets budsjett står det at kartlegging viser et tilleggsbehov på om lag 2 800 boliger til psykisk syke. Tjenestebehovet anslås til om lag 1 800 årsverk utover opptrappingsplanens måltall for årsverk innen tiltak for voksne mennesker med psykiske lidelser knyttet til revidert boligbehov.

Det kreves en helhetlig strategi og mange ulike tiltak for å redusere bruken av tvang i det psykiske helsevernet. Først og fremst er det viktig å sikre tilstrekkelig med ressurser til å møte de utfordringene som finnes. Det er nødvendig å forebygge psykiske lidelser gjennom lavterskeltilbud som skolehelsetjeneste, helsestasjoner og ikke minst tilbud av sosial karakter. Den enkelte må få hjelp når det trengs for å forebygge alvorlige psykiske lidelser. Samtidig må det arbeides aktivt med holdninger hos helsepersonell knyttet til et minimum i bruk av tvang. Her finnes det gode eksempler flere steder i landet som har god effekt."

Helse- og omsorgsministerens vurdering av forslaget:

Jeg ser det som positivt at det fremmes forslag om hvordan vi kan gjøre de psykiske helsetjenestene enda bedre, herunder hvordan både myndigheter og tjenester sammen kan bidra til at bruken av tvang i psykisk helsevern reduseres til et minimum.

Sentrale verdier for Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) har vært tilgjengelighet, frivillighet, mestring og brukermedvirkning. Gjennom planperioden har vi sett omtrent en dobling i antallet som får hjelp for sine psykiske lidelser. Økningen er størst for gruppen som mottar frivillig behandling (rundt 2/3 av behandlingspopulasjonen).

Samtidig viser statistikken, med forbehold om feil og mangler i datagrunnlaget, at den samlede tvangsbruken ikke har gått nevneverdig ned i opptrappingsperioden. Dette er alvorlig med tanke på hvor krenkende et tvangsinngrep kan oppleves, og at tvang i henhold til lovverket kun skal brukes unntaksvis når dette er strengt nødvendig for å avverge fare og/eller for å komme i behandlingsposisjon.

De ulike tvangsformene viser forskjellige utviklingstendenser. Det er en svak nedgang i tvangsinnleggelser per befolkningsrate, fra 16,5 vedtak per 10 000 innbyggere i 2001 til 15,5/10 000 innbyggere i 2008 (SINTEF Samdata 2008). Den samlede bruken av tvangsmidler, samt vedtak om skjerming, økte fra 2001 til 2007, både i antall ganger (+23%), timer (+26%) og pasienter (+20%) (SINTEF 2008). Tallene varierer mye mellom tjenestestedene og kan trolig ikke kun forklares ut fra variabel rapportering eller ulikheter i opptaksområdene. Dette tyder på et potensial for å redusere bruken av tvang.

Det er bekymringsfullt at dataene knyttet til tvangsvedtak som helseforetakene er pålagt å rapportere til Norsk pasientregister, ikke er gode nok til at vi kan vite sikkert om hvor mye, og hva slags tvang som brukes. Disse og andre utfordringer har Helse- og omsorgsdepartementet grepet fatt i gjennom ulike tiltak.

De viktigste tiltakene er:

• Ny nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang i de psykiske helsetjenestene skal etableres i 2010. Strategien skal erstatte dagens tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret tvang, og bidra til å styrke arbeidet med å redusere bruken av tvang i psykisk helsevern. Oppdraget er fordelt på et regionalt og nasjonalt nivå, og er forankret i henholdsvis de regionale helseforetakene og i Helsedirektoratet. De regionale helseforetakene skal sørge for at det utarbeides lokale, forpliktende planer ved det enkelte helseforetak, jf. Prop. 1 S (2009-2010).

• I Prop. 1 S (2009-2010) er det varslet at det vil bli nedsatt et lovutvalg for å vurdere etiske, faglige og rettslige sider av dagens regelverk og praksis innen psykisk helsevern. Både spørsmålet om justering/fjerning av behandlingskriteriet og vilkårene for behandling under tvang (herunder tvangsmedisinering) forutsettes gjennomgått. Videre bør utvalget gjennomgå lovverket generelt, inkludert forholdet mellom psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven, samt Norges menneskerettighetsforpliktelser. Til grunn for beslutningen om å nedsette lovutvalg ligger tilrådningene fra rapporten "Vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven" (juni 2009) utarbeidet av en bredt sammensatt arbeidsgruppe og ledet av professor Jan Fridtjof Bernt. Arbeidsgruppen ble nedsatt av direktoratet på oppdrag fra departementet.

• Tydelige styringssignaler til tjenesten om å redusere tvangsbruk, styrke brukermedvirkning og forbedre rapporteringen av tvangsdata.

• I forbindelse med den forrige tiltaksplanen (IS-1370) er det etablert et forskningsnettverk tilknyttet Universitetet i Tromsø som utarbeider en helhetlig plan for forskning og kunnskapsutvikling på tvangsområdet, http://www.tvangsforskning.no/.

Til de konkrete forslagene har jeg følgende merknader:

1. Stortingsmelding vedrørende tvang/reduksjon av tvang

Jeg ønsker å avvente arbeidet i lovutvalget og implementeringen av ny strategi for redusert og riktig bruk av tvang, før det vurderes hvorvidt det bør lages en stortingsmelding vedrørende tvang/reduksjon av tvang i psykisk helsevern.

2. Kartlegging av konsekvenser ved bruk av tvang i psykisk helsevern

Det er bred enighet om at tvangsbruk representerer alvorlige inngrep i forhold til den enkelte pasient. Publikums tillit til helsetjenesten avhenger av at helsemyndighetene ivaretar sitt ansvar og arbeider for en riktig og kvalitetssikret bruk av tvang, både av hensyn til den enkelte pasient og til samfunnet. Når det gjelder konsekvenser av bruk av tvang, viser departementet til rapporten fra Bernt-utvalget (omtalt foran). Rapporten (kap.7, s. 37-38) viser til at det i samtlige oversiktsartikler utvalget har funnet om behandlingseffekt av tvungent psykisk helsevern, konkluderes med at det er store metodologiske svakheter og kvalitetsproblemer knyttet til de publiserte studiene, hvilket gjør konklusjonene usikre. Utvalget konkluderer med at det ikke finnes vitenskapelige holdepunkter for at tvang kan begrunnes med at behandlingsresultatet blir bedre enn om det ikke brukes tvang. Et tydelig funn er at den viktigste faktoren som bidrar til pasientenes opplevelse av tvang, er i hvilken grad pasientene opplever at de er tatt med i beslutningsprosessen. Rapporten har videre en gjennomgang av status for den eksisterende tiltaksplanen på området, med anbefalinger om nye tiltak. Arbeidsgruppen kom ikke frem til et samlet standpunkt vedrørende behov for lovendringer, men et flertall av gruppens medlemmer anbefaler opprettelsen av et lovutvalg, jf. foran.

Til spørsmålet om konsekvensene av tvangsbruk vil jeg understreke at tvang i seg selv ikke skal være en behandlingsmetode, men et tiltak for hindre at noen skader seg selv eller andre eller som et hjelpemiddel for å komme i behandlingsposisjon.

Jeg kan ellers opplyse at det i regi av de regionale helseforetakene er opprettet en nasjonal strategigruppe for psykisk helsevern og rusbehandling. En av arbeidsgruppene som ble nedsatt her skal arbeide med datakvalitet og delmål for arbeidet med redusert og kvalitetssikret tvang.

3. Opprettelse av nasjonalt råd og nasjonale retningslinjer

De regionale helseforetakene har ansvar for å gjennomføre trygge og forsvarlige helsetjenester, og de har fått tydelige styringssignaler om å redusere/kvalitetssikre bruken av tvang. Helsedirektoratet har på sin side ansvar for å utarbeide nasjonale retningslinjer og veiledere på helsetjenestens ulike områder. I sitt arbeid skal direktoratet trekke veksler på de regionale helseforetakene og fagmiljøene ute. Jeg er kjent med at Helsedirektoratet prioriterer arbeidet med nasjonale retningslinjer og prioriteringsveiledere høyt, og jeg finner det derfor ikke ønskelig nå å vurdere opprettelse av et nytt nasjonalt råd. Jeg vil for øvrig anta at de igangsatte og planlagte tiltakene i stor grad vil ivareta de hensyn som er anført.

Jeg kan opplyse at det også vil bli vurdert å utarbeide en veileder om bruk av tvangs¬midler i forbindelse med arbeidet med ny Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang i de psykiske helsetjenester.

4. Plan for videre satsing etter opptrappingsplanen

Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999–2008 har ført til omfattende forbedringer på psykisk helsefeltet. I budsjettproposisjonen for 2010 er det i Del III gitt en bred omtale av resultater som er oppnådd. Samtidig er det i proposisjonen (merk s. 201) også pekt på viktige utfordringer vi står overfor i årene som kommer; forebygging og økt bevissthet om den psykiske helsens betydning, en sterkere kommunal tjeneste, kvalitet i tjenestene med vekt på bruker- og pårørendeperspektiv, styrket samhandling og fullføring av omstillingen av psykisk helsevern (DPS-utbyggingen). Også kultur, holdninger og ledelse i tjenesteapparatet representerer viktige utfordringer. I den bebudede nasjonale helse- og omsorgsplanen som skal legges frem i år, vil departementet gi en omtale blant annet av disse temaene. Når det ellers gjelder den fremtidige definering og fordeling av oppgaver, samt aktuelle satsninger innenfor de psykiske helsetjenestene, viser jeg også til St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen.

5. Stortinget ber Regjeringen gjeninnføre øremerking av midler til psykiatrien slik at målsettingen i opptrappingsplanen kan nås

Som vedlegg til statsbudsjettet for 2010 ble Stortinget gitt en sluttrapportering som viser at 10 år med øremerkede midler har bidratt til en vesentlig utbygging og bedring av tilbudet til personer med psykiske lidelser. De kvantitative målene for opptrappingsplanen er i all hovedsak nådd. Det framkommer også at kommunene i tillegg til de øremerkede midlene i betydelig grad har prioritert av egne midler til psykisk helsearbeid.

Departementet er kjent med at det rapporteres om nedskjæringer og endringer i enkelte kommunale tilbud til mennesker med psykiske problemer. Dette tar jeg på alvor, og tilbakemeldinger fra tjenesten, bruker- og pårørendeorganisasjoner og politiske organer tas med i vurderingen av situasjonen på feltet.

Kommunenes prioritering av feltet etter planperiodens utløp følges opp gjennom særskilt rapportering av kommunenes innsats innen psykisk helsearbeid. Resultatene fra rapporteringen for første år etter innlemmingen av de øremerkede midlene (2009) vil foreligge før sommeren i 2010.

Kommunene har ansvar for å gi gode og tilstrekkelige tjenester for sine innbyggere. Tjenestetilbudet skal være tilpasset den enkelte tjenestemottaker og lokale forhold. Jeg vil vise til at de ordinære tilsyns- og klageordninger er viktige for å sørge for et godt og tilstrekkelig tjenestetilbud til mennesker med psykiske lidelser der den enkelte ikke er fornøyd med tilbudet.

Pasienten eller brukeren kan påklage avgjørelser og vedtak etter helse- og sosiallovgivningen til henholdsvis Helsetilsynet i fylket og fylkesmannen. Pasienten eller brukeren kan også henvende seg til Pasient- og brukerombudet i fylket.

Regjeringen vurderer generelt at kommunesektoren i all hovedsak skal være rammefinansiert, og at øremerking som hovedregel skal være forbeholdt viktige nasjonale prioriteringsområder i en oppstartsfase. Jeg har tiltro til at kommunene er sitt ansvar bevisst og arbeider videre med utvikling av tilbud til mennesker med psykiske lidelser. Jeg vurderer derfor at det på nåværende tidspunkt ikke er grunnlag for å vende tilbake til øremerking, men at vi nå må holde en stø og forutsigbar kurs overfor kommunene. Jeg vil imidlertid understreke at departementet og Helsedirektoratet følger utviklingen i kommunene tett.

6. Nasjonal minstestandard for skolehelsetjenesten og styrking av studenthelsetjenesten

Skolehelsetjenesten

I henhold til helsestasjons- og skolehelsetjenesteforskriften skal tjenestens tilbud til barn og unge 0-20 år omfatte helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov. Tilbudet skal også omfatte forebyggende psykososialt arbeid.

I tråd med St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller er det et mål å styrke skolehelsetjenesten.

Av Regjeringens politiske plattform går det frem at regjeringen vil bygge ut lavterskeltilbud som skolehelsetjenesten. Helsedirektoratet har derfor fått i oppdrag å utrede alternative tiltak for å styrke kapasiteten i skolehelsetjenesten, herunder en mulig "nasjonal minstenorm for bemanning" og alternativt "lokal normering" etter modell av "Lokal normering av legetjenester i sykehjem". Videre har direktoratet blitt bedt om å drøfte valg av virkemidler sett i forhold Samhandlingsreformen og satsingen på forebyggende kommunale helsetjenester, jf. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Når innspillene fra direktoratet foreligger, vil jeg vurdere aktuell oppfølging av disse.

Jeg vil minne om at Opptrappingsplan for psykisk helse bidro til å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten med om lag 750 årsverk i perioden 1999-2008, tilsvarende en vekst på 27 prosent. Som oppfølging av samhandlingsreformen er det i 2010 bevilget 230 mill. kroner i økte frie inntekter for å styrke kommunenes forebyggende helsetjenester.

Studenthelsetjenesten

Studenthelsetjenesten ble styrket med 1 mill. kroner i Helse Vest og i Helse Nord i henholdsvis 2008 og 2009.

Det ble i oktober 2008 avgitt en rapport om psykisk helsetjeneste for studenter. I St.prp. nr. 1 (2008-2009) ble det varslet at departementet ville følge opp arbeidsgruppens anbefaling vedrørende inngåelse av avtaler mellom studentsamskipnadene, lærested, vertskommune og regionale helseforetak om hvordan tilbudet om psykisk helsetjeneste for studenter skal innrettes. I Prop. 1 S (2009-10) ble det gitt følgende status for studenthelsetjenesten: "Dette er nå fulgt opp gjennom de ordinære styringssystemene overfor regionale helseforetak og kommuner. Samskipnadsrådet har foretatt en spørreundersøkelse blant samtlige 25 studentsamskipnader. Undersøkelsen viser at nær halvparten av studentsamskipnadene hadde inngått avtaler eller igangsatt en prosess for å inngå avtaler med helseforetak og kommuner et halvt år etter at styringssignalene ble gitt. De fleste større læresteder er omfattet av avtaler."

En samlet arbeidsgruppe stod bak rapportens forslag om at tilbudet til studentene skulle baseres på avtaler mellom partene. Det innebærer at representantene for både studentorganisasjonene, KS, RHF og lærestedene stilte seg bak dette. Min vurdering er at det på nåværende tidspunkt ikke er aktuelt å vurdere minstestandard for tjenestetilbudet til studenter.

7. Stortinget ber Regjeringen sikre økonomisk finansiering av sosiale lavterskeltilbud

Sosiale lavterskeltilbud, bl.a. i form av kultur- og fritidstilbud var et viktig element i Opptrappingsplanen for psykisk helse. Kommunene fulgte i betydelig grad opp dette.

Jeg vil for øvrig vise til at det er avsatt 20 mill. kroner i 2009 og 30 mill. kroner i 2010 til utprøving av psykologer i kommunene, jf. også utprøvingen av såkalte ACT-team (lokale samarbeidsteam mellom DPS og kommuner) en rekke steder i landet. Dette skal imidlertid være en tidsbegrenset finansieringsordning for å initiere nye tiltak.

Jeg vil på det nåværende tidspunkt ikke tilrå en egen finansieringsordning for sosiale lavterskeltiltak, men utviklingen vil være et viktig fokus i helsemyndighetenes oppfølging. Jeg viser for øvrig til mine kommentarer under punkt 5 ovenfor om øremerking av midler til kommunene.

8. Opprettelse av ambulante team

Departementet viser til at det i forbindelse med utbygging av de distriktspsykiatriske sentrene (75 hittil) ble bestemt at alle DPSer skulle ha ambulante behandlingsteam. Det ble også bestemt at det i alle regioner skal være ambulante akutteam. Det er hittil etablert ambulante team ved de aller fleste DPSer, og det finnes nå over 30 akutteam i landet. Det vises for øvrig til nevnte utprøving av ACT-team som ledd i regjeringens satsning på forpliktende samhandlingsmodeller, jf. forslagene til statsbudsjett for henholdsvis 2009 og 2010. Når det gjelder forslaget om etablering av distriktsmedisinske sentre og utformingen av disse, må jeg få komme tilbake til dette i arbeidet med oppfølgingen av samhandlingsreformen.