Olav Gunnar Ballo (SV): Interpellasjonen tar utgangspunkt i en artikkel som stod i Aftenposten den 1. november 2002. Her presenteres tall som professor Dag Bratlid ved NTNU i Trondheim har kommet fram til. Han har foretatt beregninger som fører til at noe av bildet av et ressursfattig helsevesen rives ned.

Bratlid sier til Aftenposten den 1. november 2002:

«Økende ineffektivitet, konstant eller til og med fallende tilgang på nye pasienter og gjenbruk av gamle pasienter er en bedre diagnose av dagens sykehusvesen.»

Han sier også:

«Man kan snu på helsedebatten og si at medisinsk sett er det kanskje riktigere at aktivitetsnivået skal ned. Politikerne er opptatt av å videreføre et høyt aktivitetsnivå. Hvis det innebærer at man skal kontrollere pasientene enda flere ganger enn nå, så spørs det om dette er fornuftig bruk av helseressursene.»

Bratlid har i sine rapporter gått bak de nasjonale tallene for sykehusene og sett særlig på hver enkelt avdeling ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Tallene var presentert i Økonomisk forum nr. 8 2002, og de har også vært presentert i to artikler i Tidsskrift for Den norske lægeforening.

Her beskrives det at antall sykehuskontakter pr. pasient økte fra 2 i 1999 til 2,5 i 2001. Den økte kapasiteten ved sykehuset ble altså benyttet til å behandle de samme pasientene flere ganger.

Oppsummert kan man si at sykehusene preges av en ineffektivitet der stadig flere helsearbeidere behandler stadig færre pasienter til en stadig økende kostnad.

I den rapporten jeg har beskrevet, uttrykkes det at manglende samarbeid mellom sykehusene og legene utenfor sykehusene, på legekontorene der folk bor, er en vesentlig årsak til den store økningen i kontroller ved sykehusene.

Det tas også til orde for at antall kontroller i forhold til antall førstegangsundersøkelser ikke er noe som kan overlates til det enkelte helsepersonell, men at det i stedet må lages overordnede retningslinjer for om kontrollene skal skje på sykehus eller hos lege der folk bor.

Videre trekkes det fram at systemet for å finansiere sykehusene har en viktig del av skylden for den beskrevne situasjonen. Det tas til orde for at midlene som bevilges til sykehusene, i sterkere grad må knyttes opp til det antall pasienter som faktisk behandles, og ikke til hvor mange ganger hver enkelt behandles.

De tallene som framkommer i undersøkelsen, viser at mens det ved St. Olavs Hospital, altså det daværende Regionsykehuset i Trondheim, var ansatt 373 leger i 1995, var antallet økt til 509 i 2001, noe som innebærer en økning på 36,7 pst. Tilsvarende hadde antall pleiere i samme periode økt fra 1 596 til 2 067, noe som er en økning på knappe 30 pst.

I samme periode var det en nedgang i antall nybehandlede pasienter ved innleggelse fra knappe 8 700 i 1996 til knappe 3 900 i 2001, altså en nedgang på hele 55,5 pst. Poliklinisk viste tallene ingen dramatisk endring, med 75 500 nybehandlede pasienter i 1996 og 74 400 i 2001. Men det at det ikke var noen dramatisk endring av de tallene samtidig som det har vært en dramatisk endring i antall ansatte, er jo i seg selv betenkelig. Det tilkom altså ingen økning her heller, på tross av betydelig økning i ressurstilgangen.

Også i andre forskningsmiljøer har det vært påvist at ressursbruken, særlig inn mot sykehussektoren, ikke er optimal. Professor Kjell Haug ved Seksjon for sosialmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag ved Universitetet i Bergen, er redaktør for en bok som ble utgitt i forbindelse med en nasjonal konferanse i helseøkonomi i mai 2001 i Bergen.

I et intervju med Aftenposten den 7. mai 2001 uttalte Haug at dersom det tilføres mer penger til behandlingssystemet nå, vil det antakelig komme allerede prioriterte områder til gode. Haug påpeker i intervjuet at lange ventelister, helsekøer og overfylte korridorer handler om prioriteringer og organisering. Mer penger, sier Haug, er ikke løsningen.

Han uttrykker også at allmennpraktiserende leger sitter i en nøkkelposisjon i helsevesenet. Økt tilgjengelighet hos allmennpraktikere og bedre kontinuitet i lege-pasientforholdet vil ifølge Haug føre til at flere problemer kan løses hos primærlegen. Det vil i sin tur løse behovet for spesialistbehandling.

Det jeg vil tilføye her, er at man har fått en fastlegeordning som ble innført omtrent på det tidspunktet da Haug uttalte dette, og som i enda bedre grad i dag setter oss i stand til å la pasientene behandles på primærnivået, fordi dekningsgraden er blitt større når det gjelder primærhelsetjenesten.

Vi vet alle at de ulike helseforetakene sliter med anstrengt økonomi. Det jeg her har sagt, kan dermed framstå som paradoksalt, siden det blir en argumentasjon for å bruke midlene annerledes og ikke nødvendigvis i form av økte bevilgninger til sykehusene. Jeg er selvfølgelig klar over at det vil være kortsiktige problemer som sykehusene må få løst, som også handler om penger. Men i et mer langsiktig perspektiv mener jeg at det jeg her har trukket fram, er viktig å ha med seg, og det er viktig å innrette helsevesenet på en slik måte at man kommer ut av det uføret man på mange måter har havnet i, og som synliggjøres gjennom de to rapportene jeg har nevnt.

Jeg opplever at et sentralt spørsmål knyttet til sykehusøkonomien blir: Hvordan kan det skapes økonomiske virkemidler for en bedre ressursutnyttelse enn i dag, slik at de grupper som bør prioriteres, også blir det? Sentralt i den diskusjonen vil stå hvordan den framtidige finansieringsordningen for sykehusene skal være.

Som kjent har Regjeringen nedsatt et utvalg som er i ferd med å se på finansieringen av sykehusene. Utvalget er ledet av professor Terje Hagen. Jeg regner med at helseministeren i sitt svar vil vise til utvalgets arbeid.

Med bakgrunn i den veldige kostnad som sykehusene utgjør, er det imidlertid nødvendig at så vel storting som regjering har et dynamisk forhold til utviklingen innenfor sykehussektoren, siden ringvirkningene av dårlig økonomistyring vil bli store.

Et annet sentralt spørsmål er: I hvilken grad kan utviklingen av helsetjenestetilbudene skje frikoblet fra politisk styring uten at retningslinjene er bestemt verken av storting eller regjering?

I statsbudsjettet har vi sett en rekke mulige strukturelle endringer av sykehusene i regi av helseforetakene og beskrivelser av det. Det er åpenbart at en del av de endringene skjer helt i tråd både med det som Stortinget har vedtatt, og det Regjeringen har lagt opp til. Men vi ser også utviklingstrekk hvor man, i hvert fall som stortingspolitiker, i ubehagelig grad får en fornemmelse av å være tilskuer til det som skjer, mer enn premissleverandør. Vi ser at det skal være mulige og ganske betydelige endringer av nødmeldetjenesten. Vi hadde en diskusjon i Stortinget om endringer når det gjelder nyfødtomsorgen, der man i utgangspunktet så for seg en utvikling som kunne gå på de endringene, for så vidt uten at Stortinget var trukket med på et overordnet nivå. Nå vil jo Stortinget bli det, i og med at Regjeringen legger fram en melding om nyfødtomsorgen og vi får en diskusjon i tilknytning til det.

Vi har sett en endring av selve innholdet i sykehusfunksjonene. Det kan dreie seg om akuttberedskap, hvilke spesialistfunksjoner som skal dekkes ved det enkelte sykehus, og i det hele tatt hvor desentralisert eller sentralisert ulike spesialisttjenester skal være. Det vi også ser, er en veldig stor forskjell i tilbudene knyttet til spesialistdekningen, og man kan dokumentere at i enkelte regioner har man kanskje en bruk av spesialister på det mangedobbelte av det andre regioner har. I hvert fall kan forskjellene mellom enkeltkommuner være veldig store og i veldig stor grad avhengig av hvor langt pasientene bor fra sykehusene. Dette er jo en utvikling som har skjedd ikke gjennom en politisk styring, men på mange måter gjennom et mye mer markedstilpasset helsevesen der brukerne får tilgang avhengig av hvor nært tjenestene er, og hvor lett tilgjengelig de er.

Signaler om endringer i det desentraliserte tilbudet som sykestueplasser, ambuleringsordninger for spesialister eller dialysebehandling og cellegiftbehandling er også kommet som en konsekvens av dårlig økonomi, hvor tiltakene på mange måter kunne ha vært egnet til å dempe utgiftsveksten, fordi de skjer nær pasientene. Man reduserer reisekostnadene, og på den måten kan man totalt sett utnytte samfunnsøkonomien bedre. Dette er ting som kan skje for så vidt uten at Stortinget har ment at det skulle skje, men fordi helseforetakene ser seg nødt til eller tjent med det.

Det mest dramatiske er imidlertid etter mitt og SVs syn de stadige meldinger vi får innenfor psykiatrien. Sist i går fikk jeg melding fra Østfold om reduksjon i tilbudet ved noen av de distriktspsykiatriske sentra med helgelukking. Det er, så vidt jeg vet, fem distriktspsykiatriske senter i Østfold, og det var snakk om at de ikke skulle være åpne i helgene, og at pasientene eventuelt skal flyttes til andre institusjoner, noe som kan være relativt dramatisk for den pasientgruppen vi snakker om. Dette skjer parallelt med en opptrappingsplan for psykiatrien.

Jeg vil si avslutningsvis at det er to sentrale svar på de spørsmålene jeg har tatt opp.

Det ene er at man må se på et nytt finansieringssystem med en annen innretning, der det må stimuleres til riktig ressursbruk på riktig nivå. En eller annen form for rammefinansiering må ligge i bunnen med krav til resultater med hensyn til behandlingskapasitet.

Det andre er at man bør ha en overordnet nasjonal helseplan som legger føringer for helseforetakene og medfører forpliktelser når det gjelder oppfølging, både for helseforetakene, og i sin tur også for regjering og storting.

Statsråd Dagfinn Høybråten: La meg først berømme representanten Ballo for det initiativet han har tatt gjennom denne interpellasjonen, som jeg opplever har som intensjon at Stortinget i større grad skal være med og diskutere premissene for helsepolitikken, noe jeg som statsråd føler er et viktig anliggende også for meg.

Det skjer i disse dager svært mye i organiseringen av våre sykehus. Det er i tråd med de forventningene som er uttrykt i denne sal til reformen. Men endringene skjer ikke i et politisk vakuum. Det er en forutsetning og et krav at de regionale og lokale helseforetakene utøver sin virksomhet i samsvar med de retningslinjer Stortinget har vedtatt. Jeg mener at praksis til nå gir gode holdepunkter for at denne grunnleggende forutsetningen oppfylles.

Jeg tolker representanten Ballo dit hen at han er bekymret over at helsetjenesten med sykehusreformen er underlagt for svak politisk styring og kontroll. Jeg kan forsikre representanten Ballo om at så ikke er tilfellet. Det politiske ansvaret er nå entydig plassert hos meg som ansvarlig statsråd. Det er et ansvar jeg tar svært alvorlig, inklusive det konstitusjonelle ansvaret som foretaksmodellen innebærer. Det betyr at de sentrale, overordnede beslutningene er gjenstand for behandling av eier. Innen denne rammen er det en forutsetning for å lykkes at miljøene lokalt så gis nødvendig rom for å løse sine oppgaver. Styring i smått er ikke overordnet politisk styring og bør ikke være mønsteret i denne fasen av utviklingen av helsetjenesten.

De regionale helseforetakene har ansvaret for å sikre befolkningen de nødvendige spesialisthelsetjenestene også i framtiden. For å sikre dette på lengre sikt må foretakene møte de framtidige behovene, dvs. møte den epidemiologiske, den demografiske og den medisinsk teknologiske utviklingen. Det forutsetter at de regionale helseforetakene utarbeider strategiske planer for en helhetlig utforming av tjenestetilbudet, driftsmessige omlegginger og strukturtiltak i regionen.

For å gi Stortinget et best mulig grunnlag for å drøfte utviklingen i spesialisthelsetjenesten har jeg igangsatt et samarbeid med de regionale helseforetakene for å lage en årlig melding som de regionale helseforetakene skal gi til departementet. Jeg tar sikte på at dette planmaterialet skal inngå i St.prp. nr. 1. Helsedepartementet vil i løpet av inneværende måned vurdere om det som et ledd i dette arbeidet bør avgis formaliserte dokumenter fra de regionale helseforetakene, herunder også hva dette bør inkludere av statusrapportering. For meg er dette nye plan- og meldingssystemet et viktig virkemiddel for en helhetlig nasjonal og politisk styring av spesialisthelsetjenesten og langt på vei en imøtekommelse av det representanten Ballo har etterlyst.

Jeg deler den oppfatningen som representanten Ballo har om at ressursene skal brukes på best mulig måte. Dermed er det en målsetting at pasientbehandling skjer på rett nivå, med riktig bruk av tilgjengelige ressurser og kompetanse. Tilgjengelighet og nærhet for pasientene skal vektlegges. Det betyr at behandling i sykehus bør begrenses til de tilfeller hvor det er behov for sykehusets kompetanse og infrastruktur. Pasienter som kan behandles på annet nivå, dvs. i primærhelsetjenesten eller hos spesialist utenfor sykehus, skal tas hånd om utenfor sykehus. Det såkalte LEON-prinsippet er gammelt og velbrukt, men bør kanskje følges opp i enda større grad.

God ressursutnyttelse og oppfølging av utviklingen og endringer som skjer innen helsetjenesten, krever ofte omstilling. Det kan være krevende prosesser, særlig på det lokale plan. Det er viktig at lokale synspunkter og vurderinger kommer fram og lyttes til, men særinteresser må ikke bli til hinder for omstilling som gir gode og helhetlige løsninger til beste for samfunnet og brukerne.

Den samlede utviklingen har medført at behandling og tiltak som tradisjonelt har vært knyttet til sykehusene, i større grad enn hittil kan skje utenfor sykehus, enten i primærhelsetjenesten eller på et mellomnivå som f.eks. i sykestuer, i opprustede sykehjem eller såkalte halvannenlinjetjenester. Vi har nå flere tiltak under utprøving, ikke minst på grunnlag av initiativ som representanten Ballo har tatt, både som stortingsrepresentant og i annen sammenheng. Jeg nevner her særlig dialysebehandling og kreftbehandling med cellegift, fordi disse to tiltakene viser hvordan moderne teknologi gjør det mulig å desentralisere den spesialiserte behandlingen med full støtte og overvåking fra de fremste spesialistene i et universitetssykehus, mange mil unna. Ved det vedtaket som Stortinget gjorde rett før jul, der Regjeringen ble bedt om å forberede overføring av finansieringen av syketransport fra Rikstrygdeverket til de regionale helseforetakene, understøttes en slik tilnærming. Vi vil komme tilbake til dette når vi skal følge opp innstillingen fra finansieringsutvalget, Hagen-utvalget, overfor Stortinget.

Vi må erkjenne at det hittil ikke har vært tilpassede ordninger i forhold til organisering og finansiering for såkalte gråsonepasienter, altså pasienter som trenger behandling på et nivå mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Dagens finansieringsordning og oppdeling av finansieringsansvar kan i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger. Som kjent gjennomfører vi nå flere forsøk for å få erfaringer, også som innspill i forhold til den framtidige finansieringsordningen. Det er nødvendig, særlig fordi de medisinske mulighetene endres raskt, og det som i går bare var mulig i et sykehus, blir tilgjengelig også utenom sykehus, samtidig som nye behandlingsformer introduseres. Rent teknisk er det mulig å kutte den tiden som pasientene må oppholde seg i sykehuset, men pasientene trenger også tid til å komme seg, både etter akutte hendelser og planlagte inngrep. Det er ikke gitt at dette utelukkende skal skje i sykehus, men vi må sikre gode tilbud også for slike situasjoner.

Foreløpig finansieres flere slike tiltak som interimsløsninger, inntil spørsmålet om organisering og finansiering av driften er permanent klarlagt. Jeg ser utviklingen av distriktsmedisinske sentra som et interessant perspektiv for å sikre en spesialisthelsetjeneste på lavest mulig effektive nivå. Finansieringsutvalget, Hagen-utvalget, avgav sin innstilling rett før jul. Innstillingen behandler også dette spørsmålet. Utvalgets arbeid vil bli et viktig grunnlag for departementets forslag til en framtidig finansieringsordning for spesialisthelsetjenesten. Jeg er helt enig i de premisser som representanten Ballo skisserte for utforming av ordningen framover.

Så viser representanten Ballo til en artikkel i Aftenposten den 1. november i fjor basert på en undersøkelse ved St. Olavs Hospital hvor det beskrives en utvikling av ressursbruken i sykehusene som kan tyde på at kostnadene har økt mer enn behandlingskapasiteten, og at sykehusene driver med «gjenbruk» av pasienter for å øke sine inntekter. Jeg har registrert denne påstanden, og vil komme med noen kommentarer.

Det er viktig å følge opp og etterspørre om de ulike helseprofesjonene kan bekrefte at etablerte rutiner er gode og kostnadseffektive, og at det skjer en utvikling i tråd med den kunnskapen som erverves. Dette er fulgt opp i mitt styringsbudskap til de regionale helseforetakene for 2003.

I artikkelen hevdes det at det ikke er blitt flere nye pasienter, men at antall sykehuskontakter og antall kontroller pr. pasient har økt. Det antydes at mange av disse kontaktene og kontrollene er unødvendige, og at sykehusene «resirkulerer» pasienter, og at det kan være økonomiske incentiver som ligger til grunn for dette, bl.a. finansieringssystemet.

Det samme materialet er tidligere presentert i Tidsskrift for Den norske lægeforening i februar 2002. Der var konklusjonene noe mer tilbakeholdne, og det ble presisert at man må være forsiktig med å generalisere utviklingen ved ett sykehus til å gjelde landet for øvrig. SINTEF Unimed arbeider nå med en uavhengig reanalyse av de data som nevnte artikler bygger sine konklusjoner på, og SINTEF Unimed stiller spørsmålstegn ved om det er grunnlag for konklusjonene om gjenbruk av pasienter. Det er viktig at de faglige analysene gjøres med tilstrekkelig grundighet, men det er tilsvarende viktig at det er tilstrekkelig pågåenhet for å finne fram til tiltak som kan forbedre ressursbruken i helsetjenesten.

Det er mange mulige årsaker til at enkeltpasienter har flere kontakter med et sykehus. Det kan bl.a. skyldes flere forberedende kontakter før innleggelse, endret organisering av behandlingen med flere og kortere opphold framfor ett, lengre sammenhengende opphold, som ledd i effektivisering av driften og reduksjon av overbelegg og korridorpasienter. Tidlig utskrivelse kan forsvares dersom det følges opp med hyppigere polikliniske kontroller. Samtidig har antallet eldre, særlig gruppen over 80 år, økt. Denne gruppen har et stort behov for og forbruk av sykehustjenester. Også manglende tilbud i primærhelsetjenesten eller utilstrekkelig samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten kan være en årsak til at mange kontrolleres ved sykehus. Men med utbyggingen av fastlegeordningen mener jeg at det burde kunne begrenses mer.

Vi vet samtidig at det er store forskjeller mellom sykehus. Det beror på flere ting, f.eks. unødig mange kontroller i poliklinikkene, unødvendige etterkontroller, manglende overføringer av pasienter til fastlegene, osv. Det må imidlertid kartlegges bedre før man drar sikre konklusjoner. Helsedepartementet vil ta initiativ til at de regionale helseforetakene kartlegger, med utgangspunkt i forskjellene, i hvilken grad det er de «riktige» pasientene som tas hånd om ved sykehusene, og hvilke pasienter som kan følges opp, helt eller delvis, på annet nivå enn i sykehus.

Økningen i aktiviteten ved de somatiske sykehusene vi har sett de senere år, har vært svakere enn den betydelige økningen i sykehusbudsjettene. Denne utviklingen har nå stoppet opp og er i ferd med å snu. Det er også påvist store ulikheter i kostnadsnivå mellom sykehus. Dette indikerer at det er et betydelig potensial for ytterligere effektivisering i spesialisthelsetjenesten. Det er en av utfordringene i sykehusreformen. Det er Regjeringens klare ambisjon å øke effektiviteten i spesialisthelsetjenesten, slik at man får mer helse for hver krone, samtidig som kvaliteten på tjenestene skal være god. Derfor har vi lagt inn en forutsetning om betydelig press for effektivisering også i 2003, en forutsetning som Stortinget sluttet seg til ved behandlingen av budsjettet for inneværende år. Det innebærer at man må se på både strukturen og gjennomføringen av driftsopplegget fra forskjellige kanter. Det kan komme til å føre til at det blir forandringer i pasienttilbudet. Men jeg legger stor vekt på å følge opp det som er sagt i budsjettet, at det samlede pasienttilbudet skal være en videreføring av det høye nivået vi har i 2002.

De regionale helseforetakene er gjennom lov om helseforetak og vedtektene gitt større grad av selvstendighet i utøvelse av overordnet ledelse og styring. Dette gjelder både med hensyn til eierfunksjonen og sørge for-ansvaret innenfor egen region. Selv om helseforetakene er gitt stor grad av driftsmessig autonomi vil jeg vise til hva jeg har sagt i denne sal tidligere. Helseforetakene er ikke fristilt fra helsepolitiske prioriteringer. De er ikke fristilt fra de vedtak som Stortinget treffer, og selvsagt ikke fra de budsjettforutsetninger som Stortinget vedtar.

Finn Martin Vallersnes hadde her overtatt presidentplassen.

Olav Gunnar Ballo (SV): Jeg vil takke helseministeren for svaret.

Jeg oppfatter det faktisk ikke slik at helseministeren er noen motpart her i forhold til de tanker som jeg har skissert, men jeg tror at vi står overfor en utvikling der det er viktige veivalg som må fattes i de årene som kommer, når det gjelder hva slags helsevesen vi ønsker i Norge. Og det er ingen selvfølge hva slags veivalg de ulike partier vil gjøre. Man kan velge å satse på at tyngden av helsetjenester skal skje gjennom et stadig mer spesialisert helsevesen, der vi skal ha veldig topptunge fagmiljøer, og der kostnadene nødvendigvis vil bli veldig høye som en konsekvens av det.

På en del områder vil det åpenbart være riktig at Norge både skal ligge i front og ha de tunge fagmiljøene. På noen områder har jo Stortinget også vedtatt at vi skal ha det. For eksempel har vi sagt noe om stamcelleforskningen, og at vi skal ha gode, tunge fagmiljøer der, nettopp som et valg flertallet har gjort knyttet til bioteknologiloven. Men – og det er et viktig men – hvis vi ikke er opptatt av det generelle sykdomspanorama i befolkningen, hvordan vi treffer best med hensyn til å gi dem hjelpen, betyr det at en ren og isolert fokusering på veldig spesialiserte fagmiljøer gjør at vi hjelper færre, fordi de fleste lidelser er tross alt, jeg vil ikke bruke ordet banale lidelser, men det er relativt enkle lidelser som kan avhjelpes med relativt enkle midler. Det vil altså si at man i stor grad kan hjelpe den enkelte der vedkommende bor, sammen med sine pårørende, og man kan gjøre det med en ressursbruk som er fornuftig. Derfor har det hele tiden vært viktig for oss – det har vært viktig for meg, og det har vært viktig for SV – å styrke basisen for helsetjenestene, fordi det gjør det mye enklere, også når vi erkjenner at tjenestene skal utvikles videre med utgangspunkt i den basisen, å nå opp der det skal være mer spesialisert. Men det er som med husbygging – hvis man starter med taket og veggene og ikke er opptatt av grunnmuren, går det galt.

Det jeg registrerer, og som jeg er glad for å registrere, er at mange av de tankene har også helseministeren. Jeg registrerer det også når det gjelder finansieringssystemet i sykehusene. Jeg synes vi bør ha det vi har tatt til orde for, nemlig en overordnet nasjonal helseplan i en eller annen form. Man kan gi det begrepet ulikt innhold, eller man kan ha ulike tilnærminger til det, men jeg ser konturene av at vi begynner å få det på plass når Stortinget blir presentert helseforetakenes tanker. Regjeringen vil legge det fram, så vidt jeg forstår, årlig i forbindelse med statsbudsjettet, og da begynner en del av det også å komme på plass. Jeg vil likevel være spørrende til om det på en eller annen måte burde nedfelles i selve loven om helseforetak. Men det får vi jo anledning til å komme tilbake til.

Jeg vil ellers følge resten av debatten her i dag med spenning.

Statsråd Dagfinn Høybråten: Jeg er enig med representanten Ballo i at vi står overfor viktige helsepolitiske veivalg, selv om vi også har noen svært viktige veivalg bak oss som vi nå må ta konsekvensen av, følge opp og gi en skikkelig sjanse til å fungere.

Jeg er, som representanten Ballo, opptatt av at det er krefter i den medisinskteknologiske utviklingen som gjør at behandlinger som før måtte skje på sykehus og av spesialister, nå kan skje på et lavere nivå. Et folkelig eksempel er behandlingen av diabetes, som i noen utstrekning er desentralisert helt ut til den enkelte pasient. Det som er viktig, er at vi har en helsetjeneste som også fanger opp de desentraliserende trekk i faget og fagene, og som åpner for disse mulighetene. Det er ikke noe mål å transportere flest mulig pasienter til færrest mulig sentrale behandlingsinstitusjoner. Det er faktisk et mål å gi kvalitativt god behandling så nær som mulig der den enkelte bor, en behandling som er faglig forsvarlig og økonomisk forsvarlig. Jeg ønsker at det skal være en viktig premiss når vi tar tak i utformingen av finansieringssystemet framover. Jeg har merket meg Sosial- og Helsedirektoratets rapport fra i høst om utvikling av såkalte distriktsmedisinske sentra som et viktig og spennende perspektiv som vi vil arbeide videre med.

La meg bare avslutningsvis ta litt tak i spørsmålet om politisk styring. Jeg tror at vi må til livs forestillingen om at styring av enkeltheter i driftsopplegget og styring av detaljer i måten sykehusene og tjenestene utføres på, er god politisk styring. God politisk styring er å ta de overordnede veivalgene, og det er å følge opp og sørge for at det faktisk skjer i praksis slik som man har bestemt. Det er også å møte den utfordringen som kommer fra fagene. For veldig mye av styringen i helsetjenesten før helsereformen og sykehusreformen ble innført, er preget av at det er fagene som har styrt, og at det er hvilke spesialister man tilfeldigvis har hatt på et sykehus, som i stor grad har vært utslagsgivende for hvilket aktivitetsmønster det sykehuset har fått. Det er heller ikke en ønsket utvikling, og det er også en utfordring i forhold til overordnet styring og prioritering.

Asmund Kristoffersen (A): Interpellasjonen tar utgangspunkt i en artikkel i Aftenposten der det bl.a. hevdes at kostnadene i våre sykehus har økt mer enn behandlingskapasiteten. Interpellasjonen tar også opp spørsmålet om hvorvidt helseforetakene faktisk gjennomfører en helsepolitikk på tvers av det Stortinget har vedtatt. Begge disse problemstillingene er meget sentrale i den helsepolitiske debatten til enhver tid.

I en SINTEF-rapport om legeinnsats og aktivitet som ble presentert bl.a. i Adresseavisen 30. april 2001, gikk det fram at antallet legeårsverk ved somatiske sykehus hadde økt med over 40 pst. fra 1992 til 2000. Samtidig hadde det blitt behandlet 10 pst. færre pasienter, dvs. betydelig færre pasienter pr. lege. En kunne snakke om en produktivitetsnedgang. Årsakene er selvsagt komplekse, med bl.a. økt spesialisering, klarere arbeidstidsavtaler, mer tid til faglig fordypning, osv. Det er derfor ikke grunnlag for å dra slike undersøkelser for langt.

Vi har gjennomført og satt ut i livet en helsereform som nettopp tok utgangspunkt i at de helsekronene vi bevilger, i størst mulig grad skal rette seg mot behandling av pasienter, dvs. en mest mulig effektiv bruk av bevilgningene til helseformål. Og reformen la til rette for bedre kvalitet i spesialisthelsetjenesten og beslutning så nær de ansatte og pasientene som mulig. Av statistikk for behandlede pasienter går det fram at mye av aktiviteten skyldes pasienter som tas inn til kontroll. Det kan kanskje reises spørsmål om alle disse kontrollene er strengt medisinsk faglig begrunnet.

Ellers vil jeg understreke at helseforetakene meget nøye bør følge opp de føringer som Stortinget legger, enten det gjelder psykiatri, fødetilbud eller behandlingsformer, som bør utføres i et nært samspill med primærhelsetjenesten m.m. Det er ikke slik at noe helseforetak kan sabotere Stortingets eller Regjeringens vilje. Det er derfor nødvendig at den til enhver tid sittende helseminister nøye følger helseforetakenes disposisjoner og griper inn hvis forutsetninger brytes. Jeg er meget tilfreds med de forsikringer som statsråden har kommet med, og den praksis som jeg så langt har sett på dette området.

Vårt nye system for organisering av sykehusene og den øvrige spesialisthelsetjenesten gir store fullmakter til helseforetakene, men innenfor de rammer Stortinget til enhver tid trekker opp.

Jeg slutter ellers opp om de linjene som statsråden i sitt innlegg trakk opp i forhold til å finansiere desentraliserte helsetjenester, som interpellanten også var inne på i sitt innlegg.

Bent Høie (H): Jeg regner med at dette er en debatt som presidenten setter pris på å følge.

Det er en svært interessant debatt denne interpellasjonen trekker opp. Vi har nå ett års erfaring med statlig eierskap av sykehusene. Med de erfaringer vi har gjort i løpet av dette året, er jeg svært fornøyd med det svaret som helseministeren her gir, bl.a. med hensyn til hvordan rapporteringen tilbake til Stortinget skal videreutvikles og forbedres.

Foretakene har et stort ansvar, og herunder må de også ha stor frihet. Hvis ikke går ikke styringssystemet opp. Men helseforetakene er selvsagt ikke fristilt fra de helsepolitiske prioriteringene og ikke minst de retningslinjene som legges hvert år i forbindelse med budsjettbehandlingen. Den åpenheten som foretakene tilstreber, innebærer også at modeller og forslag blir luftet med omverdenen, uten at de nødvendigvis blir de endelige vedtakene. Dette er positivt. Men vi må også se spørsmålet i lys av det styringssystemet som vi har vedtatt for bare litt over et år siden.

Før det var fylkeskommunene sykehuseiere. Det betydde at det altså ble utviklet 19 selvstendige helsepolitiske retningslinjer på fylkesnivå, samtidig som det var samordning på regionalt nivå, og staten gav sine føringer. Nå er det politiske ansvaret plassert ett sted – hos statsråden. Jeg mener at dette innebærer at innbyggerene over tid vil få et mer likeverdig helsetilbud og i betydelig større grad bli sikret at de helsepolitiske prioriteringene blir gjeldende.

Men representanten Ballos spørsmål åpner etter min oppfatning opp to nye grunnleggende problemstillinger: Hvor går grensen mellom hva foretakene bør kunne beslutte, og når bør Regjeringen og Stortinget trekkes inn? Og hva er foretakenes spillerom hvis Stortinget vedtar målsettinger og prioriteringer som ikke går opp økonomisk, eller enda verre: går på tvers av andre vedtak som de samme organene har fattet? De spørsmålene er vi nødt til å gi svarene på selv.

Til det første spørsmålet, om hvor grensen går for foretakenes beslutningsmyndighet, er det mest nærliggende å vise til de føringene som er lagt til grunn for loven. Jeg vil vise til flertallets merknader til § 16 i lov om helseforetak. Her står det at flertallet

«har merket seg at staten utøver sin eierstyring i foretaksmøtet. Dette betyr at de regionale foretakene arbeider etter fullmakter fra sine eiere i den løpende drift og dermed har stort ansvar og betydelig myndighet».

Når en videre ser på kriteriene for hvilke saker som skal behandles av foretaksmøtet, trekker det samme flertallet fram eksempelet: nedleggelse av sykehus. Det innebærer at Regjeringen i utgangspunktet har lagt listen høyt for hvilke saker som skal bringes inn for foretaksmøtet.

Dermed bringes vi direkte over i spørsmål nr. 2: Hva når Stortingets retningslinjer ikke går opp økonomisk, eller er sprikende? Svaret er etter min oppfatning at dette er en utvikling som vi har ansvaret for ikke skal skje. Vi har valgt å organisere foretakene på den måten som vi har gjort, nettopp for å unngå at sykehusene skal bli styrt gjennom Stortingets spørretime. Derfor er dette en god anledning til å stille oss selv spørsmålet: Har vi klart å holde på denne målsettingen?

John I. Alvheim (FrP): Det er både positivt og riktig at sosialkomiteens medlemmer nøye følger med i gjennomføringen av sykehusreformen og påser at nasjonale helsepolitiske prioriteringer blir fulgt opp av foretaksstyrene. Både jeg og mitt parti er imidlertid særlig bekymret for den økonomiske situasjonen foretakene er kommet i, i det vi har registrert et betydelig driftsunderskudd for året 2002, et underskudd som bare vil akselerere i 2003, med de konsekvenser det kan få for pasientbehandlingen i inneværende driftsår. Jeg viser i denne sammenheng til Fremskrittspartiets forslag i desember i Stortinget, hvor partiet foreslo en tilleggsbevilgning på 2002-budsjettet på 2 milliarder kr for å dekke inn driftsunderskuddet for helseforetakene i 2002. Dessverre fikk ikke dette forslaget flertall. Heller ikke partiet som interpellanten representerer, støttet dette forslaget.

Jeg deler ikke interpellantens påstand om at sykehusene driver med «gjenbruk» av pasienter for å øke sine inntekter. Jeg stiller meg også skeptisk til den artikkel i Aftenposten av 1. november 2002 som kritiserer sykehusenes ressursbruk i forhold til oppfølging av tidligere innlagte pasienter.

Det er riktig at sykehusene i en viss grad følger opp kompliserte kasus etter meget korte sykehusinnleggelser for å gi pasientene trygghet og god faglig oppfølging, noe som ikke alltid kan gjøres av primærhelsetjenesten. Jeg er derimot enig med interpellanten i at foretakene må utnytte den totale behandlingskapasiteten, at private spesialister i langt større grad burde benyttes, og at cellegift og dialysebehandling utenfor sykehus i større grad burde brukes. Her vil jeg tro at helseministeren i egenskap av generalforsamling i foretaksstyrene må kunne påvirke i riktig retning.

Et problem som helseforetakene har, og som bare vil forsterke seg i tiden fremover, er vanskeligheten med å få utskrevet ferdigbehandlede pasienter på sykehusnivå til en forsvarlig fortsatt behandling og omsorg i primærkommunene. Vi har fortsatt betydelig mangel på sykehjem og rehabiliteringsplasser i kommunene, og dette er et område som må få større oppmerksomhet også fra sosialkomiteens side i tiden som kommer.

Det bør etter Fremskrittspartiets mening nå seriøst vurderes om ikke primærhelsetjenesten også burde bli et statlig ansvar. Jeg tror det ville gi en større helhet i behandlingskjeden og en mer effektiv utnyttelse av den totale kapasitet både på behandlingssiden og rehabiliteringssiden.

Sluttelig vil jeg vise til at sykehusene nå drives etter en foretaksmodell, hvor foretaksstyrene dermed har stor frihet til å organisere og administrere driften, med fullt ansvar for tilrettelegging for en rettferdig fordeling av helsetilbudene som skal komme alle norske borgere til gode. Det er da viktig at vi ikke får en detaljstyring fra Stortinget, slik vi hadde det med fylkeskommunalt driftsansvar.

Åse Gunhild Woie Duesund (KrF): Kristelig Folkeparti vil gi honnør til representanten Olav Gunnar Ballo, som i sin interpellasjon stiller spørsmål om de økte bevilgningene til våre sykehus har ført til en tilsvarende økning i behandlingskapasiteten til beste for pasientene. Han henviser også til en artikkel i Aftenposten den 1. november 2002 der det hevdes at sykehusene innkaller til flere sykehuskontroller enn det som er strengt nødvendig. Denne «gjenbruk» av pasienter gir økte inntekter, mens tallet på behandling av nye pasienter er gått tilbake.

Jeg kan ikke gå god for denne påstanden. Men for Kristelig Folkeparti er det en viktig målsetting at pasientene får behandling på et rett nivå, slik at en utnytter kompetanse og ressurser på en effektiv og god måte.

Jeg tror at mange pasienter føler det trygt å ha en etterkontroll på det sykehuset de har vært innlagt tidligere. Samtidig har de aller fleste en fastlege som kan følge opp på en forsvarlig måte.

Alle helseforetakene holder på å utarbeide gode IT-systemer som i nettverk med primærhelsetjenesten kan sikre at epikriser og pasientinformasjon raskt kommer ut fra helseforetakene.

Kristelig Folkeparti mener det ligger klart til rette for at fastlegene eller spesialister utenfor sykehus kan ha en god oppfølging og etterkontroll av pasienter, slik at sykehusene kan behandle nye pasienter og dermed redusere ventelistene.

I likhet med SV har Kristelig Folkeparti vært opptatt av at det er spesialisthelsetjenesten som skal ta seg av tjenester som trenger høy kunnskap innen teknologi og behandlingsmetoder. Samtidig ser vi en ny utvikling, der større utdanningskapasitet og kompetanse gjør det mulig å behandle stadig flere på et lavere nivå. Stadig flere blir behandlet utenfor sykehus, på det vi kaller halvannenlinjetjenesten. Kristelig Folkeparti har stor tro på at en ruster opp sykehjem og oppretter sykestuer. Vi støtter de muligheter som ligger i telemedisin og desentralisering av helsetjenester. Det er bl.a. gitt mulighet for å gi dialysebehandling og kreftbehandling med cellegift utenfor sykehus. Det er viktig at vi finner gode finansieringsordninger som fortsatt stimulerer til dette.

Interpellanten er bekymret for om helseforetakene driver helsepolitikk på tvers av nasjonale føringer og vedtak. Det er betryggende at helseministeren forsikrer om at helsereformen er under politisk styring og kontroll.

Skal vi lykkes videre, er det viktig at Stortinget ikke detaljstyrer foretakene ved at vi i hver eneste spørretime tar opp enkeltsaker og enkeltforetak, men isteden gir styringssignal i forbindelse med de årlige meldingene. Det virker logisk at disse inngår i budsjettbehandlingen hvert år.

Ola D. Gløtvold (Sp): Dette er et stort og viktig tema som vi sikkert kunne ha brukt flere timer på å diskutere.

Jeg skal ikke gå god for alle påstander i Aftenposten og i andre utredninger som er brukt som utgangspunkt her, men jeg synes det er interessant å se på en del av de utviklingstrekkene som nå er ved våre sjukehus.

Det som er interessant, er at i denne debatten blir det fokusert veldig på dette å redusere kostnadene, samfunnets kostnader, mens det å redusere risiko og unødvendige belastninger og lidelser for pasienten, er noe som kommer i andre rekke, synes jeg. Det er viktig at dette ses i sammenheng. Det å unngå unødige belastninger og lidelser for pasienten er også god samfunnsøkonomi etter min mening. Blant annet er jeg bekymret for det som nå skjer i kjølvannet av helseforetakenes økonomiske disposisjoner, med den trange økonomien som de har, at den akuttmedisinske beredskapen, nærheten mellom pasient og spesialisthelsetjeneste og responstid og kvalitet på ambulansetjenesten blir dårligere. Vi har eksempler på at kommuner har måttet være med på spleiselag for å holde ambulanser i tjeneste, og det er en helsetjeneste i dagens Norge uverdig.

Det sies også at det blir flere sykehusbehandlinger av samme pasient, at man nærmest har en «gjenbruk» av pasienten. Jeg synes det er vanskelig å bruke det argumentet. Men jeg tror det finnes en forklaring på dette, som ingen har vært inne på til nå. Det er at den raske utskrivingen av pasienter som nå skjer, fører til enda flere svingdørspasienter og flere reinnleggelser. Derfor har jeg også tidligere advart mot denne raske utskrivingsordningen, som skal bli enda raskere og mer effektiv. Jeg tror det er viktig at pasienten er ferdigbehandlet før han skrives ut. Der hvor sykdomsbildet er komplisert, bør det i hvert fall være slik at det som pasienten behandles for, er under kontroll før han skrives ut.

Det er også et annet stort tankekors ved det som nå skjer, med utskrivning og behandling på lavere nivå. For dette lavere nivået er i stor grad ikke i stand til å ta imot disse pasientene på en forsvarlig måte i dag. Da må kommunene settes i stand til det. Også halvannenlinjetjenesten må settes i stand til å kunne behandle disse pasientene. Kapasitetsmessig er det veldig lite ressurser på halvannenlinjetjenestenivå.

Når det gjelder kommunene, med den økonomien de har i dag, synes jeg det er uforsvarlig å si at de skal ta pasienter nærmest fra postoperativ behandling og videreføre behandlingen. Da må det stilles ressurser til rådighet, først og fremst økonomiske. Men samtidig må man med en bedre økonomi kunne bygge opp faglig forsvarlige helsetjenester både når det gjelder legetjenester, og når det gjelder pleiepersonell. LEON-prinsippet er jeg stor tilhenger av, men LEON-prinsippet gjelder først og fremst omsorg. Her innfører vi også behandling på lavest mulig nivå, og da må den behandlingen ha kvaliteter i seg som gjør at dette er forsvarlig.

Olav Gunnar Ballo (SV): Man står overfor et valg når man skal gå inn i denne typen debatt, som kan inneholde ekstremt mange emner. Vi kunne f.eks. ha fokusert på spørsmålet om satsningen på psykiatrien. Jeg tror at det kanskje ville ha blitt en mye mer kritisk debatt, vinklet inn mot hvorvidt vi lykkes med det som vi har satt oss fore.

Noe av det viktigste med denne interpellasjonen er å diskutere: Hva slags retning ønsker vi på det framtidige helsevesenet, slik at man – ut fra pasientens ståsted – ivaretas på best mulig måte? Her er jeg helt enig med Gløtvold i at vi ikke må glemme at dette handler om summen av enkeltpersoner. Det handler om de pasientene, de enkeltpersonene, som tar kontakt, og deres opplevelse av å bli ivaretatt. Det kan godt tenkes at jeg i mitt hovedinnlegg ikke tydelig nok sa fra om at det er dette det egentlig handler om. For dersom vi skal akseptere å bruke i størrelsesorden 55 milliarder kr til spesialisthelsetjenesten, må vi ha som forutsetning at disse ressursene brukes på en måte som gir mest mulig igjen for dem det gjelder, nemlig pasientene.

Jeg må si at er det én ting som overrasker meg, f.eks. når det gjelder komitelederens – Fremskrittspartiets – tilnærming her, er det at det nærmest virker likegyldig hvordan disse pengene brukes, at man altså ikke etterspør: Har vi resultater som er en konsekvens av det vi har satt inn? For dersom vi ikke er opptatt av det, blir vi jo heller ikke opptatt av det som i regi av Fremskrittspartiet gjerne har vært kalt skattebetalernes penger: målretting av bruken av midlene som pasientene selv er med på å sette inn. Helsevesenets samlede ressursbruk er så stor at den jo ikke bare påvirker tilbudet til helsetjenesten, den påvirker også tilbud knyttet til skoletjeneste, til barnehager og til samferdsel. Vi var litt inne på samme type diskusjon når det gjaldt statsbudsjettet. Når man der skjeler til andre budsjettposter, ser man at de utgjør brøkdelen av det vi har, knyttet f.eks. bare til sykepengekapitlet.

Derfor blir denne diskusjonen viktig: Hvordan kan vi sørge for at den hjelpen den enkelte får, er forsvarlig, at mest mulig av ressursene er målrettet, og at man oftest får hjelpen nær der man bor?

Jeg registrerer at Gløtvold oppfatter det slik at LEON-prinsippet spesielt må dreie seg om omsorg. Det er jeg uenig i. Behandling med relativt kompleks medisin kan i overraskende stor grad – og det synes jeg helseministeren på en god måte var inne på – gis også der man bor, forutsatt at man bruker spesialisthelsetjenesten både som en rådgiver og innimellom som en behandler som er til stede også der. Men det er overraskende i hvor stor grad man i regi av norske allmennpraktikere kan gi cellegiftbehandling ute i norske kommuner – selvfølgelig med en overstyring fra spesialister. At man kan gjøre det samme når det gjelder dialysebehandling, der man har sykepleiere som er opplært til dette, synliggjør jo hvordan man kan bruke ressursene på en mye bedre måte. Når pasienter som ellers kanskje måtte ha reist 300–400 km til et sykehus tre ganger i uken, kan oppleve å være hjemme hos sin egen familie, reise til behandling i et par timer og så reise hjem igjen – kanskje til og med være i arbeid i kombinasjon med dette – har vi virkelig lyktes med det vi er på jakt etter, nemlig å bruke ressursene på en riktig måte og samtidig hjelpe den enkelte på en bedre måte enn vi gjør i dag.

Det er mitt hovedanliggende når det gjelder denne interpellasjonen.

Statsråd Dagfinn Høybråten: Jeg synes denne debatten har vært meget nyttig og viktig. Den har ikke, som en del tidligere helsepolitiske debatter, blitt preget av forsøk på omkamp omkring den reformen som på mange måter danner hovedpremissen for helsepolitikken når det gjelder spesialiserte tjenester. Tvert imot, det har vært den grunnholdning at denne reformen skal virke på en best mulig måte. Det er det som nå er utgangspunktet. Jeg er veldig glad for at det er i ferd med å bli et politisk fellesstoff, uansett utgangspunkt når det gjelder holdning til reformen som sådan.

Jeg er også svært tilfreds med at det i debatten gjennomgående har vært fokusert på hvordan den overordnede politiske styringen av helsetjenesten best kan finne sted, og at det – i hvert fall så langt det har vært kommentert – er en tilslutning til at jeg skal gå videre med å utvikle dette plan- og meldingssystemet knyttet opp mot St.prp. nr. 1, slik at vi gir Stortinget et bredere grunnlag for å være med og ta de helsepolitiske prioriteringene og veivalgene. Jeg er, som jeg sa i mitt første innlegg, godt i gang med det.

De regionale helseforetakene har for øvrig en generell plikt til å melde fra til departementet dersom det gjennom året avtegner seg vesentlige avvik fra det målbildet som er nedfelt i styringsdokumentet. Styringsdokumentet er klart forankret i Stortingets behandling av St.prp. nr. 1.

Jeg er også glad for at det fra flere hold er advart mot en politisk styring som går på detaljnivå i forhold til driftsmessige forutsetninger, for jeg tror at det gir en illusjon om styring, og at det egentlig ikke innebærer det man er ute etter. Det vil være undergravende i forhold til den reformen som Stortinget selv har vedtatt.

Jeg har for øvrig merket meg de signaler som har framkommet i debatten. Jeg tar dem med i arbeidet med gjennomføringen av Stortingets opplegg for sykehusdriften i 2003, og ikke minst i arbeidet med å forberede det nye finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten, som vi nå er i gang med i kjølvannet av Hagen-utvalgets innstilling.

Presidenten: Dermed er sak nr. 11 ferdigbehandlet.

Inge Lønning gjeninntok her presidentplassen.