Asmund Kristoffersen (A): De aller fleste land er hele tiden på leting etter et effektivt og godt system for å finansiere sine helsetjenester overfor sin befolkning. Så langt er trolig det perfekte system ikke oppfunnet, mens variasjonen i systemer spenner fra ensidige rammer til entydig stykkpris.
En av de store utfordringene og et dilemma i helsepolitikken er nettopp å legge opp til et finansieringssystem som kombinerer nødvendig budsjettkontroll med god kvalitet på behandlingen, og incentiver til aktivitet. Norske erfaringer, slik de er beskrevet i St.meld. nr. 24 for 1996-97, «Tilgjengelighet og faglighet», lyder slik:
«Rammebevilgninger har ikke gitt tilstrekkelig stimulans til høyere aktivitet innenfor helsesektoren.»
«… dess færre pasienter, jo bedre sykehusøkonomi.»
Og videre sies det:
«Ressursinnsatsen i norske sykehus har i faste priser økt med 7,9 prosent fra 1992 til 1995».
«Aldri har så mange stått i kø for å få behandling, og aldri er det registrert så mange brudd på ventetidsgarantien innen somatikken».
Etter at vi i 1997 innførte et system med delvis stykkpris og delvis rammefinansiering, kalt «innsatsstyrt finansiering» – ISF – har vi sett en sammenhengende reduksjon i køene på landsbasis. ISF baserer seg på det såkalte DRG-systemet, der vi klassifiserer sykehusopphold i grupper som er medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene. Alle DRG-ene har en kostnadsvekt som uttrykker det relative ressursforbruket denne pasientgruppen har i forhold til gjennomsnittspasienten. Det betyr at tyngre pasienter med tunge kostnadsvekter gir høyere utbetaling til sykehuset enn pasienter med lettere sykdommer eller diagnoser. Dette betyr at den dekning sykehusene får for sin pasientbehandling, i det vesentligste påvirkes av tre forhold:
I prinsippet er dette et slags objektivt system som skulle gi sykehusene lik uttelling for like pasienter, men i praksis kan sykehusene påvirke den ene ovennevnte faktoren, nemlig beregning og innrapportering av pasienttyngde. Systemet forutsetter og bygger på at alle sykehusene nøye følger den samme «koding», dvs. at like behandlinger gir lik uttelling.
Når jeg har reist denne interpellasjonen, er det fordi det har forekommet eksempler på at ikke alle følger lojalt dette systemet, som i sitt vesen egentlig bygger på tillit. Fra ISF-systemet ble innført i Norge og fram til utgangen av 2001, ble det praktisert en såkalt krypgrense, som i praksis var et tak for å sikre at det kun ble betalt for faktisk økning i aktiviteten og ikke for bedre eller mer kreativ registrering av pasientbehandling. Uten en slik krypgrense, eller tak, kunne en risikere at et sykehus fikk bedre betalt for behandling enn de var berettiget til. I dette bildet hører også med at slik registrering eller koding ikke nødvendigvis er en nøyaktig vitenskap, noe som betyr at en i en innkjøringsfase måtte påregne ulikheter. I et tidligere budsjettdokument ble det sagt:
«Ny informasjon basert på dybdeanalyser av aktivitetsdata for 2000 gir holdepunkter for å anta at det i økende grad skjer en strategisk tilpasning av pasientbehandlingen til krypreglene med sikte på å øke ISF-refusjonene. Denne strategiske tilpasningen med sikte på å øke inntektene støtter ikke opp om helsepolitiske mål og god ressursbruk.»
Nå var det også slik at disse krypreglene, eller taket, var en svært byråkratisk og ressurskrevende ordning. Ordningen var dessuten for lite forutsigbar og i noen tilfeller ikke tilpasset det faktiske behov for hvilke pasienter som burde få behandling. Hensynet til et enklere, mer forutsigbart og mer pasientrettet system gjorde at dette taket i budsjettforslaget for 2002 ble foreslått fjernet. Det ble også vedtatt av Stortinget.
Det er grunn til å merke seg at det i budsjettforslaget for 2002 også ble sagt:
«Dersom DRG-indeksen utvikler seg vesentlig annerledes enn det som er lagt til grunn i forslaget om å fjerne kryptaket, vil dette bli tatt hensyn til i senere budsjettframlegg.»
Dette betyr at både helseministeren og Stortinget bør følge nøye med i om sykehusene forholder seg noenlunde likt og lojalt til reglene. Det vi har sett av uvanlig registrering og koding av pasienttyngde, er et kraftig varsku, og gir grunn til bekymring. Jeg er derfor spent på å høre helseministerens vurdering av om departementet føler seg noenlunde trygg på at regelverk og spilleregler følges i vårt sykehusvesen. Dersom det skulle vise seg at det jukses, undergraver det et finansieringssystem som er ment å skulle belønne sunn og god aktivitet. Siden vårt helsevesen deler en felles kake, så vil det å sikre seg mer penger enn det en har krav på, til sist gå ut over en riktig fordeling mellom våre helseforetak, og dermed en riktig fordeling mellom pasientene.
Ranveig Frøiland hadde her teke over presidentplassen.
Statsråd Dagfinn Høybråten: Representanten Kristoffersen spør om hva som gjøres for å sikre at alle følger regelverket i praktiseringen av den innsatsstyrte finansieringen. Problemstillingen er helt sentral, både i forhold til riktig bruk av offentlige midler og i forhold til den tillit som den offentlige helsetjenesten er avhengig av å ha i befolkningen. Problemstillingen må derfor tas på alvor. Det er ingen aksept for juks verken med diagnoser eller med koding i norske sykehus. Helseforetakene forvalter folkets tillit og penger. Det stiller høye krav til etisk standard. La det likevel være sagt at vi har en god helsetjeneste og medarbeidere med gode holdninger som står på for pasientene. Svikt, feil og mangler skal det gripes fatt i, men det må ikke føre til generaliserende anklager mot de mange ledere og medarbeidere som bærer vår helsetjeneste på en førsteklasses måte.
Før jeg svarer direkte på spørsmålet, vil jeg kommentere et viktig utgangspunkt som går på forholdet til pasienten. For meg er det et helt fundamentalt krav til tjenesten at diagnose, behandling og føring av journaler og epikriser må være styrt av faglige og fagetiske forhold. Kliniske vurderinger kan altså ikke mer eller mindre styres av hva som blir de inntektsmessige effektene av ulike alternativer, og at man er villig til å strekke de faglige vurderingene med hensyn til mulige inntekter. Vi må være på vakt mot enhver tendens til å la de kliniske vurderingene styres av hva som isolert sett måtte være økonomisk lønnsomt.
Noen vil kanskje si at den enkleste måten å fjerne enhver risiko på vil være å oppheve all kobling mellom sykehusenes aktivitet og deres inntekter. I praksis vil det innebære at ordningen med innsatsstyrt finansiering, ISF, som ble innført i 1997, måtte oppheves, og at man gikk over til en ren rammefinansiering av sykehusene. Det er ikke min holdning. Da ISF-ordningen ble innført, skulle den være et bidrag til å øke antall behandlede pasienter. Jeg er fremdeles trygg på at pasientene drar fordel av at sykehusene også gjennom økonomiske virkemidler blir stimulert til økt innsats. Nedgangen i ventetider er stikkordet for denne vurderingen. Men skal slike ordninger opprettholdes over tid, må vi være nøye med å innrette ordningene og å utvikle holdninger, slik at negative utslag unngås. I praksis er det dette som er tema for dagens interpellasjon, og jeg skal gi et bilde av helheten i den strategi som jeg satser på.
Jeg skal ikke gå inn på den aktuelle saken fra Helse Sør, som har satt søkelys på ISF-finansieringen, utover det å peke på to forhold: For det første at jeg fra første dag da saken ble kjent for departementet, har hatt som mål å trenge til bunns i alle dens sider, og at den nødvendige oppfølging deretter skal skje. Helsedepartementet har fått gjennomført eksterne gjennomganger av saken, og departementet har mottatt rapport fra styret i Helse Sør med samlet belysning og gjennomgang av saken. Det vil bli holdt foretaksmøte om kort tid, der departementets vurderinger og oppfølging av saken vil bli meddelt. Selv om det har vært viktig å handle raskt, har det for meg vært viktig å bruke nødvendig tid for ekstern gjennomgang og anledning for de ansvarlige til å forholde seg. Det dreier seg ikke bare om handlekraft, men også om rettssikkerhet.
For det andre foretas det nå kvalitetskontroll av ISF-tallene, slik det fra tidligere år er etablert praksis for. Det gjøres av en enhet i SINTEF Unimed som står for den praktiske driftingen av ISF-ordningen. Det foretas kvalitetssikring av data, slik disse er registrert i Norsk Pasientregister. Gjennomgangen vil kunne fange opp markerte endringer og avvik i registrerings- og innleggelsespraksis ved sykehusene. Det er denne gjennomgangen som gir grunnlaget for de endelige ISF-utbetalingene til helseforetakene for året 2002. For departementet er det nå helt sentralt at denne gjennomgangen tar opp i seg de forhold som har kommet fram i den senere tid. Det har derfor vært en dialog mellom Helsedepartementet og SINTEF Unimed for å sikre at den avsluttende gjennomgangen baseres på en helhetlig kontrollstrategi som har dette utgangspunktet. Gjennomgangen av 2002 blir på denne bakgrunn mer omfattende enn hva som har vært tilfellet tidligere år.
I denne sammenheng skal jeg også kort kommentere forholdet til den såkalte krypgrensen, som ble opphevet fra 2002. Denne ble innført for å sikre at det kun ble refundert for faktisk økning i aktiviteten og ikke for bedre registrering av pasientbehandlingen. Bakgrunnen for dette var erfaringer fra andre land, som tilsa at kvaliteten på registreringen ville bli bedre ved innføring av ISF-ordningen. Uten en krypgrense risikerte en at sykehusene ville få bedre betalt kun ved å registrere mer fullstendig den aktiviteten de hadde tidligere. Ordningen med en krypgrense hadde sin berettigelse, men den skapte også byråkrati, og den medførte utilsiktede virkninger. Et viktig aspekt ved kvalitetssikringen av 2002, som nå gjennomføres, vil være å vurdere om det utvikler seg et høyere registreringsnivå uten at dette er reflektert i flere eller tyngre pasienter. Dette er i tråd med det som tidligere er varslet i Stortinget, og som representanten Kristoffersen siterte.
Under behandlingen av St.prp. nr. 47 for 1999-2000 vedtok Stortinget etter forslag fra Regjeringen å opprette et rådgivende medisinsk utvalg som skulle bistå departementet i medisinskfaglige spørsmål knyttet til registrering og kvalitetskontroll av medisinske data. Dette utvalget, det såkalte Avregningsutvalget, skal gi Helsedepartementet råd i spørsmål knyttet til utbetalingsgrunnlaget i innsatsstyrt finansiering. Avregningsutvalget har således en kontrollfunksjon i forhold til å sette standard for akseptabel koding. Muligheten for å bringe saker inn for dette utvalget er et viktig element i den pågående kvalitetssikringen av 2002-dataene.
Hva gjøres så for å få best mulig sikkerhet for at alle som er involvert i praktiseringen av ISF-ordningen, opptrer i samsvar med regelverk og god faglig praksis?
ISF-ordningen er basert på gjennomsnittstall og er således ikke en ordning som tilsikter at den enkelte ISF-refusjon skal treffe presist i forhold til det enkelte sykehusets ressursbruk for en enkeltstående aktivitet. Det vil måtte utøves skjønn, og det gjøres og vil bli gjort feil, slik det også ble belyst i Riksrevisjonens rapport som ble lagt fram og behandlet i Stortinget i fjor. Men skal ordningen ha livets rett, må den totalt sett framstå med kvaliteter som gjør at det enkelte sykehus samlet sett blir behandlet på en korrekt måte, og ikke minst at det er tillit til at ikke juks eller strategisk koding gir enkeltstående sykehus økonomiske fordeler.
For å sikre dette pågår det et kontinuerlig kvalitetsarbeid i forbindelse med ordningen, bl.a. gjennom utviklingen av den kvalitetssikring og kontroll som skjer i regi av SINTEF Unimed Norsk Pasientregister. Dette blir nå utvidet og forsterket på følgende måter:
For det første skal styrings- og ledelsesmessig engasjement omkring ISF-ordningen oppgraderes i de regionale helseforetakene og i de lokale helseforetakene. Temaet vil også bli gitt økt oppmerksomhet i styringsdialogen mellom Helsedepartementet og de regionale foretakene. Det vil bli fokusert på styrings- og ledelsesengasjement på alle nivåer, både regionalt i helseforetakene, på avdelingsnivå og på virksomhetsledelsesnivå. Informasjonen som kommer ut av systemet, må også brukes mer aktivt i styringssammenheng.
Dette trekkes inn i det overordnede ledelsesutviklingsarbeid som nå igangsettes i samarbeid mellom departementet og foretakene. På områder der fag og økonomi møtes, vil det, uansett hvor mye som gjøres med regelverk og oppfølging av disse, være helt avgjørende at det systematisk arbeides med å utvikle holdninger som kan bidra til å sikre at intensjoner og rammer ved de ulike ordningene blir fulgt opp.
For det andre ble det som ledd i oppfølgingen fra departementets side for å bedre den medisinske registrering og koding, avholdt et bredt anlagt seminar i slutten av mars i år om DRG og regelverk for medisinsk koding for sykehusleger i kliniske spesialiteter. Seminaret ble arrangert av Legeforeningen, SINTEF Unimed og Helsedepartementet. Jeg legger avgjørende vekt på at disse miljøene utvikler et nært samarbeid om den videre utvikling av ordningen. Foretakene vil også bli trukket inn i dette samarbeidet.
For det tredje vil det i det videre arbeidet med utvikling av ISF-regelverk og kontrollordninger bli lagt vekt på alle sider ved erfaringene fra 2002 og 2003. Vi vil analysere dette og i nødvendig utstrekning innføre endringer i regelverk og oppfølgingspraksis.
En viktig side her er at ISF-systemet på en god måte reflekterer kostnadene ved de ulike aktivitetene. Men det må aldri bli slik at avdelingene i detalj sitter og regner på tap og gevinst i forhold til ISF, og at dette blir utgangspunkt for virksomhetenes faglige prioriteringer. I så fall har ordningen kommet på ville veier. Sykehusenes aktivitet og prioriteringer skal styres ut fra de regler og retningslinjer som framgår av politiske og faglige beslutninger, og ikke være utslag av lønnsomhetsvurderinger ut fra ISF-ordningen. Helsedepartementet vil i St.prp. nr. l for 2004 gi en samlet tilbakemelding om det opplegget vi lager for å sikre at praktiseringen av ISF-ordningen skal skje i samsvar med regelverk og god faglig praksis.
La med avslutningsvis si noe om verdier. Det er i helsepolitikken satt mål om likeverdig behandling for hele befolkningen, uavhengig av bosted, økonomiske, sosiale og etniske forhold. Dette gjør at det ikke er mulig å bruke rendyrkede markedsmessige beslutnings- og fordelingsteknikker. En helt sentral del i helsepolitikken er å styre helsetjenestene ut til befolkningen, uavhengig av deres evne til å betale for tjenestene. Det skulle være unødvendig å si det, men dette er overhodet ikke endret gjennom det som skjedde i 2002 ved at staten overtok eierskapet til sykehusene og disse ble organisert som foretak. De regionale helseforetakene har som en krystallklar oppgave å forvalte de offentlige ressursene i samsvar med de fordelingspolitiske mål som Stortinget har fastsatt. Og det vil, uansett hvor mye kontroll og oppfølging som blir satt inn, være nødvendig at det er en ryggrad i den norske helsetjenesten og i ledelsesnivåer på alle plan, som står imot forsøk på å gjøre ting på en måte som ikke er i samsvar med regelverket.
Asmund Kristoffersen (A): Jeg takker statsråden for svaret. Det helseministeren her gav uttrykk for, synes jeg var meget tilfredsstillende. Jeg er for så vidt beroliget i så måte. Jeg tror at denne saken som enkeltsak har vært håndtert på en så god måte som mulig.
Når jeg reiste denne interpellasjonen, var det for å få helseministerens syn på og vurdering av dagens praksis. Det gjelder for så vidt også de tankene som vi har delt her når det gjelder håndtering av brudd på regelverket, som selvsagt først og fremst ikke bare må bygge på medisinskfaglig kunnskap, men også på tillit mellom partene, og det som helseministeren understreket i sitt siste avsnitt om grunnleggende verdier og holdninger for alle som håndterer slike spørsmål. Jeg synes derfor at det er riktig at Stortinget på dette tidspunkt er mest mulig à jour med hvordan praksis er ute på sykehusene, og hvordan helseministeren opplever situasjonen fra sin posisjon.
Vi står nå – iallfall gjør helseministeren det, og kanskje Stortinget i neste runde – foran en gjennomgang og revisjon av dagens system og et nytt finansieringssystem. Vi må ha et system som er minst mulig sårbart for tolking og ulik praksis, slik at ikke enkelte brister i systemet eller hos personer kan føre til uheldige tilpasninger – eller – for å si det rett ut – juks.
Bruken av ISF-systemet har, som jeg nevnte i mitt innlegg, og som også helseministeren var inne på, i all hovedsak vært en suksess og har motivert til god ressursbruk. Det ville derfor være synd hvis helseministeren måtte se seg nødt til å legge inn elementer i det nye systemet som vil hemme god ressursbruk. Jeg vet ikke om helseministeren kunne utdype ytterligere det han for så vidt var inne på i sitt svar til meg. Ser helseministeren noe behov for å legge inn sperrer i det systemet vi har i dag, og i det framtidige systemet, som hindrer misbruk? Dette går veldig på tillit. Vi som møter folk ute, får ofte spørsmålet: Har dere kontroll på dette?
Statsråd Dagfinn Høybråten: Jeg er, som interpellanten, opptatt av at vi når vi går inn i en ny generasjons finansieringssystem, som vi nå forbereder, også skal ha et system som faktisk stimulerer til at flere mennesker får hjelp raskere. Det har ISF-ordningen medført, og slik sett har den vært en suksess. Samtidig er det klart at systemet må være mest mulig robust når det gjelder feil, enten de skjer ubevisst, eller dersom det skulle skje bevisste for-søk på tilpasninger som ikke er i samsvar med regelverket. Det er slike kontroller og sperrer i dag. Vi vurderer kontinuerlig i oppfølgingen av dette sakskomplekset om slike kontroller og sperrer bør forsterkes eller intensiveres. Det er en del av det arbeidet som pågår nå, og som i og for seg pågår uavhengig av spørsmålet om Hagen-utvalgets innstilling og utformingen av det framtidige finansieringssystemet.
Det som er det sentrale, er at koding skal være medisinsk korrekt og gjenspeile de medisinske aktivitetene – så enkelt, men så sentralt. DRG-systemet er etablert for å kunne sammenligne og vekte de ulike medisinske aktivitetene opp mot hverandre. De aktivitetene som skjer i sykehusene, er komplekse og omfattende, også i forhold til enkeltpasienter. Disse aktivitetene skal dokumenteres. Det er bokstavelig talt vitalt at det skjer korrekt, at man sikrer at all aktivitet, medisinsk og helsefaglig, dokumenteres fullt ut, og at det er dette som gjenspeiles i de DRG-kodene som deretter settes. Dette skal være i fokus både i kontroll-, oppfølgings- og avregningsarbeidet som de ulike instanser, som jeg redegjorde for i mitt hovedsvar, har ansvaret for.
Bent Høie (H): Jeg vil først få takke både interpellanten og helseministeren for interpellasjonen og for svarene. Dette er en viktig og nødvendig debatt å ta.
Jeg vil starte med å si at det å ha en målsetting om å skape et perfekt finansieringssystem som ivaretar alle hensyn innenfor dette området samtidig, tror jeg er en oppgave som ingen bør ta på seg, for det er umulig. Et finansieringssystem innenfor dette området vil hele tiden måtte være i utvikling, være under diskusjon. Det må justeres underveis ut fra de målsettingene som en har, og ut fra de konklusjonene som en trekker av de erfaringene som en får.
Helsevesenet og helseforetakene er store og kompliserte systemer, der en hele veien er avhengig av at de enkeltbeslutningene som tas hver eneste dag, tas med bakgrunn i holdninger, verdier og kultur som er i samsvar med det som er helsevesenets målsettinger. Slik sett er vi uavhengige av de økonomiske systemene. Vi er avhengige av at det er tillit, at den enkelte tar det ansvaret som en er gitt, og at det er mennesker som opererer dette systemet. Med det mener jeg at det vil være feil å basere et finansieringssystem på kontroll. Hovedfokuset må være at en har et finansieringssystem som bidrar til at pasientene får behandling innenfor de tidsfristene som er satt, og ut fra de behovene som er.
Noen har prøvd – det gjelder ikke interpellanten, men andre – å bruke denne diskusjonen til en diskusjon om at det er finansieringssystemet det er noe feil med, og at det er det som er bakgrunnen for dette. Det er jeg helt uenig i. Innenfor tidligere systemer som vi har hatt, som med kurdøgnspriser, ville det kunne være like mye triksing, f.eks. ved å la en pasient ligge ett eller to døgn ekstra for å få midler ut på den måten, som det er ved å kode feil. Dermed vil dette være avhengig av menneskene i systemet.
Erfaringene så langt med det innsatsstyrte finansieringssystemet er at det har gitt positive resultater. Det gir pasientene bedre og raskere behandling, og dermed vil det etter min oppfatning være grunnlag for en videreutvikling av det finansieringssystemet som vi nå skal gå inn i.
John I. Alvheim (FrP): Stykkprisfinansieringen har, som flere har sagt, vært en suksess. Suksessen kunne etter min mening vært større om vi hadde hatt 70 pst. DRG-finansiering. Den eneste gangen Stortinget har behandlet en evaluering av den innsatsbaserte finansieringen og sykehusdriften, var i 2002 i forbindelse med et dokument fra Riksrevisjonen. Jeg gjør oppmerksom på at der var det ikke påvist noe misbruk av kodingen og DRG-føringen. Det ble snarere tvert om påpekt at flere sykehus hadde underkodet sine regninger til staten, og dermed fått for lite penger. Så jeg synes at etikken og moralen i helsevesenet er veldig bra, og det skal vi være glade for.
Så har vi denne affæren nede i Helse Sør, som vi kunne vært foruten, og som et stykke på vei har svekket tilliten til både helseforetakene og reformen. Det var helt unødvendig. Mitt budskap her i dag i denne sammenheng er at jeg vil berømme helseministeren for den kontante oppførselen han viste da dette ble kjent, og kom til bunns i saken – eller vil komme til bunns, for det er vel et stykke igjen i forhold til ett sykehus. Det skal vi alle være glade for. Det viser også at vi har en politisk ledelse som ikke aksepterer den form for triksing som det kunne synes som om det var lagt opp til der nede. En side ved dette er også hvorvidt fakturaene på det sykehuset som fremdeles er under etterforskning, er i tråd med journalanførselen når det gjelder diagnose. Hvis det ikke det er, er vi ute for et alvorlig problem når det gjelder fremtiden.
Helseministerens svar på interpellantens spørsmål var betryggende og grundig, og vi kan føle oss beroliget alle sammen over at dette ikke vil bli akseptert i fremtiden. Dette har på ingen måte noe med reformen og foretaksmodellen å gjøre.
Olav Gunnar Ballo (SV): Ethvert system kan naturligvis misbrukes, som Bent Høie også var inne på i sitt innlegg. Men det er likevel tankevekkende hvordan det innsatsbaserte finansieringssystemet helt åpenbart har hatt vridningseffekter som neppe bare kan karakteriseres som ønskelige. Ut fra tall fra SINTEF Unimed har vi relativt sett hatt en større vekst innenfor de somatiske områdene i spesialisthelsetjenesten enn innenfor psykisk helse og behandling av psykiske lidelser – i en periode hvor vi har hatt en opptrappingsplan for psykiatrien. Det synes i hvert fall SV gir betydelig grunn til ettertanke. Jeg synes ikke det først og fremst gir grunn til ro. Når flere av partiene her i dag signaliserer at de er svært godt fornøyd med svarene fra helseministeren, ligger det jo implisitt i det at alt må kunne fortsette som før, for det finnes brodne kar i enhver leir. Det er for lettvint.
De effektene vi etter hvert har sett av den innsatsbaserte finansieringen, er at man går etter pengene, man styres etter pengene. Det er klart at som en konsekvens av at helseforetakene styres etter pengene, får man vridningseffekter. Det betyr at ikke bare psykiatrien blir skadelidende, men det betyr at områder der man i liten grad henter ut sin fortjeneste, blir skadelidende. Det kan være rehabilitering i forbindelse med revmatologi, med pasienter som trenger langtidsopphold for å komme seg. Det kan være behandling av leddgiktplager generelt. Det kan, ikke minst, være plager knyttet til barn og unge, der man veldig vanskelig vil kunne fastslå en ens pris for behandling av ulike tilstander, fordi forløpet er så forskjellig. Det det synliggjør, er at den innsatsbaserte finansieringen, i hvert fall sånn som systemet er lagt opp i dag, er et altfor grovmasket nett, og man ikke kan kompensere det ved å gjøre maskene finere og finere for å få til et mer egnet verktøy.
Derfor ser SV fram til at vi får en gjennomgang av hele finansieringssystemet for å finne andre typer modeller. Vi mener også at det må være incentiver i bunnen. Det må være sånn at det å behandle mange må gi inntekter som er høyere enn når man behandler få. Men det må ikke være på en sånn måte at det er økonomenes inntogsmarsj som nå skal styre spesialisthelsetjenesten, slik at jo flere økonomer man har, og jo mer kreativ man er, jo høyere inntekter kan man skaffe sykehuset. For er det noe som ikke tjener pasientene, er det nettopp det.
Vi får ikke noe helhetlig helsevesen hvis det skal være sånn at Stortinget vedtar opptrappingsplaner, og så er det helt andre deler av helsevesenet som bygges ut og trappes opp enn det som nettopp det samme storting har vedtatt at man skulle satse på. Der har også helseministeren et forklaringsproblem.
Åse Gunhild Woie Duesund (KrF): Det er en hyperaktuell sak representanten Asmund Kristoffersen tar opp i dag. Gjennom pressen har vi fått informasjon om at et sykehus har foretatt en bevisst omkoding av diagnoser og dermed fått utbetalt flere millioner mer enn det de hadde krav på.
Siden jeg kommer fra Helse Sør-regionen og kjenner alle helseforetakene svært godt, er jeg glad for den måten helseministeren har møtt problemene på. Fra første stund har han bedt om å få alle fakta på bordet. Ingen er forhåndsdømt. Her skal rettferdighet og rettssikkerhet råde. Når rapporten fra styret i Helse Sør foreligger, vil en kunne ta en gjennomtenkt avgjørelse, bl.a. basert på en ekstern gjennomgang av fakta i denne saken, og ikke ut fra hva pressen tror er sant.
Slike saker har mange negative sider. Den rokker ved tilliten til den offentlige helsetjenesten. Helseforetakene forvalter store pengesummer. Det er viktig at disse forvaltes på en god måte.
I likhet med folk flest kan ikke Kristelig Folkeparti akseptere at det trikses med tall, og at helseforetakene regner på hva som skal være lønnsomt i forhold til ISF-ordningen. For Kristelig Folkeparti er det viktig at all aktivitet som foregår på sykehusene, styres ut fra pasientenes behov og ut fra faglige prioriteringer. Det er også viktig at de nasjonale føringene som Stortinget har bestemt, blir fulgt opp.
Mitt inntrykk er at de fleste helsearbeidere arbeider etter disse retningslinjene og har høy etisk standard. Dette ble også bekreftet da komiteen møtte Legeforeningen. Deres holdninger er klare. Diagnose, behandling, DRG-koding og journalføring skal være basert på faglige og etiske prioriteringer, ikke på det som er lønnsomt for avdelinger og sykehus.
Kristelig Folkeparti var enig i at det såkalte kryptaket skulle fjernes, da det førte til mye byråkratisk arbeid. Vi ønsker ikke dette tilbake.
For oss er det viktig at vi har et system som premierer dem som øker pasientbehandlinger. ISF-ordningen har ført til at det er færre som venter på behandling, og at ventetiden er redusert.
DRG-systemets inndeling i over 500 diagnosegrupper sorterer tusenvis av diagnoser og prosedyrer. Dette systemet er komplisert. Jeg merket meg også at representanten Kristoffersen sa at koding er ikke en eksakt vitenskap. Det er jeg enig i, og det er derfor forståelig at flere foretak trenger hjelp av DRG-eksperter. Men det må aldri bli slik at disse blir brukt til å gi sykehusene økonomiske fordeler.
Ola D. Gløtvold (Sp): Med bl.a. den siste tidens avisoppslag om hvordan behandling/diagnose er praktisert ved enkelte helseforetak for å tjene mest mulig penger, er det viktig og nyttig at vi får en slik debatt som det er invitert til her gjennom interpellasjonen til Asmund Kristoffersen. Jeg tror det er grunn til å understreke at det er, som både helseministeren og andre har sagt, avhengig av at enkeltmennesket tar ansvar, om dette skal fungere på en skikkelig måte, Men da må det påpekes at til siste slutt er det et ledelsesansvar, ikke minst i det enkelte foretak og ved den enkelte avdeling.
Reaksjonene fra helseministeren så langt har vært bra, og han skal berømmes for det. Men samtidig gjenstår det mye for å skape klare linjer, rutiner og en skikkelig gjennomføring av det vi her diskuterer med hensyn til økonomi og eventuelt misbruk. DRG-systemet er grunnlaget for den innsatsstyrte finansieringen. Det er viktig at vi har et treffsikkert DRG-system, og så skal vi da diskutere hvor mye vi skal betale etter ISF-ordningen, altså innsatsstyrt finansieringsmodell. Senterpartiet har vært skeptisk til det og ved flere anledninger påpekt at ISF-ordningen – i hvert fall brukt i for sterk grad – har store svakheter, bl.a. at pasientbehandlingen kan bli styrt for mye ut fra hensynet til penger og inntjening, og ikke ut fra hensynet til hva som tjener pasienten og pasientgruppene best. Blant annet er det en kjensgjerning at psykiatrien har blitt skadelidende, at kronikere, og de eldre spesielt, også har blitt skadelidende, men det ser nå ut til at også enkeltpasienter kan bli skadelidende. I et program på TV 2 for en tid siden fikk vi høre at et betydelig antall personer var feilaktig behandlet og operert som hjertepasienter av en geskjeftig hjertekirurg som ønsket å tjene mer penger til sitt helsefirma. Det som er viktig her da, er å se på begrepet «pasienten først» i forhold til «pengene først». Hensynet til den enkelte pasient er det viktigste og alvorligste også i denne saken. Omkoding som feilaktig har skjedd, kan også ha ført til feilbehandling av enkeltpersoner – i hvert fall kan enkeltpersoner være påført feil diagnose og fakta i den personlige pasientjournalen. Det har alvorlige konsekvenser for ganske mange i ettertid. Dette er noe av det som aller først må ryddes opp i. Og så må helseministeren ta i et tak med sine helseforetak, som han er øverste sjef for, slik at praktiseringen blir bedre, samtidig som vi må diskutere en finansieringsordning som tar hensyn til pasientbehandling og ikke til økonomi ved den enkelte avdeling og ved det enkelte sykehus. Skal pasienten settes først, må dette skje slik at ikke økonomien kommer både først og sist.
Asmund Kristoffersen (A): Jeg vil først og fremst takke helseministeren for meget grundig og presis informasjon og vurdering, og dessuten mine medrepresentanter som har deltatt i debatten her. Jeg tror at Stortinget har nytte av en slik gjennomgang som vi nå har hatt, ut fra den politiske situasjonen, der vi alle må være deltakere i forhold til innspill vi får fra omverdenen. For det første har altså Stortinget fått direkte innsikt i helseministerens håndtering av en dagsaktuell sak. Det tror jeg kanskje var viktig. For det andre har Stortinget fått gitt uttrykk for sin bekymring over en uheldig praksis, samtidig som vi også har fått gitt uttrykk for at det ikke er systemets feil at det blir begått feil ute ved sykehusene, men det er i all hovedsak andre årsaker. Det betyr også at Stortinget i utvetydige vendinger har sagt fra om at det system som Stortinget har vedtatt, må forvaltes med stor grad av kunnskap og godt skjønn, med aller mest vektlegging på hva som er til beste for pasienten.
Selv om jeg ikke ville ha ordlagt meg slik som representanten Ballo gjorde om ISF, mener jeg at han likevel pekte på et viktig element i forhold til f.eks. områder som psykiatri og rehabilitering, i et system der vi selvfølgelig premierer aktivitet. Dette blir en utfordring når vi senere skal vedta et revidert system.
Statsråd Dagfinn Høybråten: La meg først takke interpellanten, som gav meg anledning til å ha denne gjennomgangen for Stortinget på dette tidspunktet.
Jeg opplever at det er bred og tverrpolitisk støtte for den måten som jeg har søkt å følge opp denne alvorlige problematikken på, og det setter jeg stor pris på. Det vil jeg også være avhengig av i det videre arbeidet, for det er helt rett som representanten Gløtvold sa, at det gjenstår mye arbeid og oppfølging av det jeg her har erklært at vi er i gang med.
Det er ikke slik at jeg oppfatter denne Stortingets tilslutning som en tilslutning til at alt kan fortsette som før fordi det finnes brodne kar i ethvert system, slik representanten Ballo ordla seg. Tvert imot, det er ikke det som er mitt utgangspunkt. Mitt utgangspunkt er at i den grad det avdekkes bevisst forsøk på å jukse eller tilpasse seg på en uriktig måte gjennom koding og diagnosesetting i dette systemet, skal det gripes tak i, det skal ryddes opp i, og det skal fanges opp av gode kontrollordninger. Jeg er fullstendig klar over at det ikke er mulig å lage helt vanntette systemer, systemer som garanterer mot enhver feil. Dette er ingen eksakt vitenskap; det er behov for mye skjønn. Men vi skal ha ordninger som fanger opp markerte avvik, slik at vi kan reagere.
La meg avslutningsvis si at jeg også registrerer at vi i stor grad er enige på tvers av partiene om at vi trenger et finansieringssystem som gir incentiver til økt pasientbehandling. Det vil også ligge til grunn for det jeg vil arbeide med når det gjelder nye finansieringssystemer. Men det er jo ikke slik at fordi om ISF har ført til – det tror jeg det er riktig å si – økt innsats innenfor somatikken, fører det dermed til at psykiatrien blir skadelidende. Det er ingen dokumentasjon av det. Hagen-utvalget sier det i sin utredning, at det ikke er noen dokumentasjon av at psykiatrien har blitt skadelidende. Og det var heller ikke en forutsetning for Stortingets opptrappingsplan at man skulle trappe ned eller ha stillstand i somatikken. Vi har hatt en opptrapping – og vi er midt inne i en opptrapping – i psykiatrien, og det skjer samtidig med at det er en økt satsing i somatikken. Det har aldri vært Stortingets forutsetning at det ene skulle gjøres på bekostning av det andre, verken den ene eller den andre veien.
Med disse oppsummerende bemerkninger vil jeg takke for den støtte som jeg gjennom denne debatten har fått til håndteringen av disse viktige spørsmålene framover.
Presidenten: Då er debatten i sak nr. 5 omme.
Jørgen Kosmo gjeninntok her presidentplassen.