LAR (legemiddelassistert rehabilitering) vart innført i NorEG
i 1998. Formålet med ordninga var å gi personar med opIoidmisbruk
auka livskvalitet og å redusere skadane av opIoidmisbruk, samt bidra
til å redusere talet på overdosedødsfall.
LAR-ordninga omfattar i dag om lag 7 000 pasientar, og gis typisk
til heroinavhengige. Medisinane som vert brukt i LAR er metadon
og buprenorfin (Subutex og Subuxone). Det er i dag helseføretaka
– altså spesialisthelsetenesta – som har ansvar for vurdering av
inntak av pasientar i ordninga. Kommunane har ansvar for rehabiliteringa.
På landsbasis er det no 66 pst. som får medikamentet forskreve av
sin fastlege. Fastlegen har altså ein sentral plass i LAR.
Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) gir årleg ut
rapportar om status for LAR-behandling i NorEG. Den siste rapporten
blei publisert 30. mai 2014.
Rapporten viser at talet i behandling i LAR ikkje lenger aukar
slik det gjorde fram til og med 2011. Utviklinga har gått mot at
det er enklare å komme inn i behandling samtidig som få blir utskrive
mot sin vilje. Søkelys er blitt retta mot kvaliteten i behandlinga, men
også mot val av medikament. Alders- og kjønnssamansetninga er som
før, det er ingen teikn til auke hjå dei yngste, men utviklinga
kan gå mot fleire eldre i ordninga. Målsetting for behandling har
utvikla seg vekk frå rusfriheit og til større aksept for skadereduksjon
som mål. SERAF-rapporten viser at LAR har høg evne til å halde pasientane
i behandling, den er no på 89 pst. LAR er som før vellykka med tanke
på sosial stabilisering når det gjelder bustad og ordna økonomi.
Den siste SERAF-rapporten viser at i 2013 var det 98 pasientar
som døydde i LAR. Rapporten viser at gjennomsnittsalderen på LAR-pasienten
aukar, og at førekomsten av alvorlig somatisk sjukdom er høg. Mortaliteten
på nasjonalt nivå svingar rundt 1 pst. av alle i behandling. Dødsfalla
skjer i stor grad hos dei eldste og sjukaste, og dei dominerande
dødsårsakene er alvorleg somatisk sjukdom som til saman står for om
lag 40 pst. av dødsfalla. Leversvikt, kreft og lungelidingar er
dei hyppige dødsårsakene. Voldsom død utgjorde vel 13 pst. av dødsfalla,
og særleg er førekomsten av sjølvmord tydeleg.
Av pasientane som døydde i LAR, var 24 av 98 dødsfall i 2013
oppfatta som overdose.
Ifølgje SIRUS (Statens institutt for rusmiddelforskning) har
det etter 2009 vore ei halvering av dødsfall med heroinbruk som
dødsårsak. Men samtidig har talet på metadonrelaterte overdosedødsfall auka
markert sidan 2010. Narkotikadødsfalla i statistikken frå SIRUS
skuldast no i hovudsak inntak av heroin (26 pst.), naturlege opiat
frå legemiddel (21 pst.) og metadon (24 pst.).
SERAF-rapporterer at rundt 40 personar dør årleg av metadonrelaterte
overdosar. Det er altså like mange som dør av overdose LAR-medisin,
som av heroindosar. Det er uvisst om stoffa som forårsaka dødsfalla
var legalt forskreve av lege, som for eksempel metadon i legemiddelassistert
behandling, eller kjøpt illegalt.
Om lag halvparten av desse personane gjekk på medisinane Subuxone
og Subutex, som skal gi lågare overdoserisiko enn den tradisjonelle
LAR-medisinen metadon.
Hovudregelen er at medikamentet vert utlevert slik at ein kan
vere sikker på at det er rett person som tar medikamentet og slik
at ein kan sikre forsvarleg inntak. Dei fleste personane må møte
fleire gongar i veka for å hente sitt medikament. SERAF skriv i
sin rapport at dei vurderer kontrollnivået til fortsatt å vere høgt
trass i at mange pasientar har vore fleire år i behandling. Det
kan ifølgje SERAF vere grunnlag for å endre praksis, spesielt i
forhold til Buprenorfin/Subutex som har lågare mortalitetstal.
Alle pasientar som har samansette lidingar kor samarbeid mellom
fleire instansar er viktig, har rett på ein individuell plan som
skildrar behandlings- og tiltaksbehov og kven som har ansvaret.
Undersøkingar viser at bare 34 pst. av LAR-pasientane har ein utarbeida
individuell plan. Forslagsstillarane meiner at den lave bruken av
individuell plan viser at kvaliteten i tilbodet er for dårleg, og
at arbeidet med individuell plan må vere eit satsingsområde.
SERAFs rapport viser til at ein tredel av LAR-pasientane også
har svært alvorlege fysiske plager. Rapporten antyder også at mange
har psykiske plager og at særleg mange pasientar har angst og depressive lidingar.
Det er ingen teikn til at organisering av LAR i helseføretaka har
auka samhandlinga med psykiatrisk helseteneste eller andre spesialitetar
i helseføretaka. Samhandlinga med den kommunale omsorgstenesta er
også for svak. Dette område bør følgjast opp for å sikre god pasientbehandling
og rehabilitering.
Helse- og omsorgstenesta i fengsla har rapportert til Helsedirektoratet
at det i 2013 var 941 innsette på LAR i fengsel. Forslagsstillarane
er kjent med mange bekymringsmeldingar frå Kriminalomsorgen om at vidaresal
og distribusjon av LAR-medisin er vanleg, og at dette kan bidra
til nyrekruttering. LAR i fengsel vert kritisert for å fungere som
rein medisinutdeling. Forslagsstillarane meiner det trengs meir
kunnskap om kvaliteten i LAR-behandlinga blant innsette i fengsel,
og spesifikke tiltak for å hindre lekkasje av medisin og tiltak
for å sikre rehabiliteringsdelen av ordninga.
Kvinner i LAR – som får barn – har som gruppe ein bakgrunn med
ei rekke andre tilleggsproblem enn rusmiddelbruk, ofte somatisk
og psykisk sjukdom. Retningslinjene for gravide kvinner i LAR anbefaler at
gravide vidarefører substitusjonsbehandlinga så lenge dei er gravide.
Helsedirektoratet viser til internasjonal forsking som viser at
dette er det mest forsvarlege for både mor og barn. Det er særleg
faren for tilbakefall til heroin som ligg til grunn for direktoratet
si linje. 31 barn blei født i LAR i Noreg i 2012. Mange av dei nyfødde
treng behandling for neonatalt abstinenssyndrom (NAS) med gjennomsnittleg
behandlingstid på 46 dagar. Det skjer no ein del norsk forsking
om korleis det går med barna på lengre sikt, men det er ikkje utarbeidd
nokon nyare kunnskapsoppsummeringar om dette.
SERAF viser i sin rapport til at den generelle dødelegheita i
LAR er urovekkande, og den ser ut til å auke gradvis. Dei viser
til eit meir liberalt LAR, der fleire pasientar er med og der det
er høgare risiko for overdosedødsfall.
SERAF meiner at LAR-tiltaka bør vurdere kontrollrutinane og oppfølginga
av svakt fungerande pasientar. Dei skriv at i nokon grad ser det
ut til at desse vert overlatne til eit kommunalt apparat som kan
gi utilstrekkeleg omsorg og oppfølging. Problemet aktualiserer også
at utlevering i apotek kan vere lite eigna om pasienten har dårleg
ruskontroll. SERAF peikar også i sin rapport på lite bruk av individuell
plan, og lite samarbeid med psykisk helsevern.
SERAF påpeikar også at det er grunn til å sjå på andelen metadondødsfall
nasjonalt, og drøfte differensiert kontrollregelverk for dei ulike
medisinane. Dei foreslår også ein prospektiv undersøking som byggjer
på aksept for å innhente slike opplysningar, eventuelt saman med
registerkopling.
Forslagsstillarane meiner det er viktig at LAR-ordninga fungerer
etter intensjonen og at kvaliteten i tilbodet vert sikra. Det synes
å vera positivt at talet på heroindosar har gått kraftig tilbake,
men det er urovekkande at det i dag skjer like mange overdosar med LAR-medisin
som med heroin. Mykje LAR-medisin er på avvege, og det synes klart
at LAR ikkje har forhindra så mange dødsfall som ein hadde forventa. Det
trengs òg meir kunnskap og forsking om LAR. I kva grad er det slik
at LAR-medisin i seg sjølv tar liv? Korleis fungerer oppfølginga
av LAR-pasientane og kontrollen med medisinen dei får? Blir LAR-brukarane
sikra oppfølging i kommunane? Forslagsstillarane meiner dessutan
det trengs meir kunnskap om korleis LAR-tilbodet fungerer i norske
fengsel, og tiltak for at kvaliteten i tilbodet sikrast. Det bør også
gjerast ny kunnskapsinnhenting om langtidseffektane hjå borna som
er født i LAR.
På denne bakgrunn fremjar forslagsstillarane fylgjande
forslag:
Stortinget ber regjeringa gjennomgå LAR-ordninga i Noreg og fremje
tiltak som sikrar kvaliteten i tilbodet og reduserer overdose ved
dødsfall i LAR.