Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til helse- og omsorgskomiteen, datert 24. november 2014

Dokument 8:2 S (2014-2015) om en behandlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier - Representantforslag fra stortingsrepresentant Kjersti Toppe og Trygve Slagsvold Vedum

Det vises til brev av 11. november 2014 der helse- og omsorgskomiteen ber om en uttalelse til representantforslaget – Dokument 8:2 S (2014–2015) fra stortingsrepresentantene Kjersti Toppe og Trygve Slagsvold Vedum om en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier. I dokumentet fremmes følgende forslag:

• 1. Stortinget ber regjeringen i løpet av våren 2015 fremme en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier, jamfør tiltaksområder under Helsedepartementets ansvarsområder i ”Rapport fra tverrsektoriell ekspertgruppe, Folkehelseinstituttet 2014” med mål om å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 pst. innen utløpet av 2020.

• 2. Stortinget ber regjeringen snarest innføre krav om diagnosekoder ved forskrivning av antibiotika på alle typer resepter.

• 3. Stortinget ber regjeringen snarest, under temaet ”kropp og helse” i lærerplanen for faget naturfag, tilføye kompetansemål om bruk av antibiotika og antibiotikaresistens.

• 4. Stortinget ber regjeringen snarest innføre kvalitetsindikatorer for antibiotikabruk utenfor sykehus og målrettede intervensjoner mot leger med for høyt forskrivningsnivå.

• 5. Stortinget ber regjeringen snarest styrke undervisningen om faglig, forsvarlig antibiotikabruk for leger utdannet i utlandet og i norsk medisinerutdanning.

• 6. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus utarbeider planer for implementering av retningslinjer og kompetanseheving om rasjonell antibiotikabruk.

• 7. Stortinget ber regjeringen sikre at alle sykehus overvåker eget antibiotikabruk, med systematisk rapportering til ledere og forskrivende leger.

• 8. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus behandler eget antibiotikabruk regelmessig i antibiotikakomite, kvalitetsutvalg eller lignende, med konkrete forbedringsmål.

La meg innledningsvis si at jeg er helt enig i forslagsstillernes bekymring for den helsetrusselen antibiotikaresistens representerer for verdenssamfunnet og for Norge. Sjelden kan man med større rett si at det som med en fellesbetegnelse kalles antimikrobiell resistens (AMR) er en utfordring for hele verden som vi alle må bidra til å løse. AMR er allerede en av de aller viktigste truslene mot global helse og vil bli et økende problem i årene framover. Både overforbruk og feil bruk av antibiotika har bidratt til denne situasjonen.

I vår kom Verdens helseorganisasjon (WHO) med den første globale overvåknings-rapporten om AMR. Konklusjonen fra rapporten er klar: Vi er på vei inn i en postantibiotisk æra hvor vanlige infeksjoner kan komme til å ta mange menneskeliv. Fremover vil ikke resistens bare ramme behandlingen av infeksjonssykdommer, som allerede er et alvorlig problem. Kirurgisk behandling som hofteleddsoperasjoner, behandlingen av premature og kreftbehandling krever også at det finnes virksomme antibiotika. Uten slike legemidler vil behandlingen kunne bli vanskelig eller umulig.

Den 13. og 14. november arrangerte Norge sammen med seks andre land og WHO en konferanse i Oslo for å drøfte framtidige tiltak i kampen mot AMR. Nasjonalt folkehelseinstitutt var teknisk arrangør for konferansen. I mitt åpningsinnlegg ga jeg støtte til WHO som internasjonal leder i dette arbeidet gjennom utviklingen av Global Action Plan mot AMR. Samtidig understreket jeg at det er helt nødvendig at mange sektorer samarbeider for å løse problemet. Ikke minst gjelder det human- og veterinærsiden gjennom det som kalles ”one health approach”. Men også annen landbruksproduksjon enn dyrehold og havbruk samt miljøet i vid forstand er viktige områder for spredning av resistente mikrober og resistensgener. En helhetlig, tverrsektoriell tilnærming er derfor helt nødvendig.

Det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag. I den forbindelse er arbeidet i det internasjonale forskningsinitiativet Joint Programme Initiative - Antimicrobial Resistance (JPI-AMR) viktig. Her samarbeider Norge med 18 andre europeiske land og Canada for å tette kunnskapshullet. Det er her laget en ambisiøs forskningsagenda som også kan være til nytte i det arbeidet WHO nå gjør med å mobilisere landene til en aktiv innsats mot AMR. Jeg har satt av 4,6 millioner kroner til dette forskningssamarbeidet fra 2014.

Det finnes ikke én enkel løsning på problemet med antimikrobiell resistens. Som forslagsstillerne skriver, ble det den 18. august i år lagt fram en rapport fra en tverrsektoriell ekspertgruppe på antibiotikaresistens som hadde fått i oppgave å adressere kunnskapshull knyttet til norske forhold. Arbeidsgruppen framhever åtte ulike tiltaksområder: 1) kartlegging av reservoar, 2) rensing av reservoar, 3) økt smittevern, 4) vaksiner, 5) bedre diagnostikk, 6) bedre forskrivning/bruk av antibiotika og andre kjemiske stoffer, 7) flere konsekvensanalyser, 8) andre regulatoriske tiltak.

For å styrke helsesidens arbeid med disse spørsmålene har jeg satt av 2,6 millioner kroner ekstra til Folkehelseinstituttet i år, og 3 millioner kroner fra 2015. Sammen med midlene til forskning gjennom det felleseuropeiske forskningsinitiativet utgjør dette 7,2 millioner kroner for inneværende år. Vi må være forberedt på å bruke flere midler på dette arbeidet i årene som kommer.

Til de enkelte forslagene

Forslag 1. Stortinget ber regjeringen i løpet av våren 2015 fremme en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier, jamfør tiltaksområder under Helsedepartementets ansvarsområder i ”Rapport fra tverrsektoriell ekspertgruppe, Folkehelseinstituttet 2014” med mål om å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 pst. innen utløpet av 2020.

Jeg kan forsikre forslagsstillerne om at rapporten fra arbeidsgruppen vil bli fulgt opp. Jeg mener vi trenger en overordnet, tverrsektoriell nasjonal strategi på området og har allerede, sammen med de tre andre departementene som sto bak denne rapporten (Landbruk- og mat, Næring- og fiskeri og Klima- og miljø), satt i gang et arbeid med å utarbeide en slik strategi.

Forslag 2. Stortinget ber regjeringen snarest innføre krav om diagnosekoder ved forskrivning av antibiotika på alle typer resepter.

Jeg mener i likhet med representantene at en bedre oversikt over antibiotikabruken i Norge vil være et viktig og nyttig virkemiddel til å fremme og sikre best mulig forskrivning av antibiotika. Data fra Reseptregisteret kan per i dag ikke gi opplysninger om antibiotika forskrives i tråd med anbefalinger i retningslinjene. Manglende oversikt over hvilke typer antibiotika som brukes i behandlingen av de ulike infeksjonssykdommene gjør det vanskelig å vurdere om dagens forskrivningspraksis er optimal.

Ved å innføre krav om diagnosekoder på antibiotikaresepter vil vi kunne få statistikk som er nyttig for kvalitetssikring av antibiotikabruk, tilsyn, styring og planlegging. Legene vil kunne bruke kunnskapen som grunnlag for internkontroll og kvalitetsforbedring for å sikre god behandling.

Hva en resept skal inneholde er regulert i forskrift om legemidler fra apotek. Et krav om diagnosekoder på alle antibiotikaresepter vil kreve regelverksendringer. Ved å påføre diagnosekoder på resepter, vil diagnoseinformasjon kunne gjøres tilgjengelig for flere enn det som strengt tatt er nødvendig. Hva en resept skal inneholde av informasjon må derfor vurderes grundig og knyttes til formålet med bruk av resepter. Opplysninger om diagnose er omfattet av helsepersonells taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21. Jeg vil vurdere mulige løsninger for å innføre krav om diagnosekoder på antibiotikaresepter, og vil omtale saken nærmere i meldingen om legemidler som planlegges lagt fram for Stortinget våren 2015.

Forslag 3. Stortinget ber regjeringen snarest, under temaet ”kropp og helse” i lærerplanen for faget naturfag, tilføye kompetansemål om bruk av antibiotika og antibiotikaresistens.

Læreplanverket for Kunnskapsløftet gir skolen og lærerne stor frihet til å vurdere hvilket lærestoff, hvilke arbeidsmåter og hvilke organiseringsmåter som egner seg best for at den enkelte elevgruppe og slik at den enkelte elev skal nå kompetansemålene.

Læreplanenes kompetansemål er utformet på et overordnet nivå og det er derfor ikke verken hensiktsmessig eller naturlig å innlemme et tema som bruk av antibiotika og antibiotiaresistens i læreplanen for naturfag.

Bruk av antibiotika og antibiotiaresistens kan knyttes til flere kompetansemål i læreplanen i naturfag slik den er utformet. Etter 10. trinn skal elevene blant annet ”forklare hvordan kroppen beskytter seg mot sykdom” og ”beskrive hvordan man kan forebygge og behandle infeksjonssykdommer”.

Forslag 4.Stortinget ber regjeringen snarest innføre kvalitetsindikatorer for antibiotikabruk utenfor sykehus og målrettede intervensjoner mot leger med for høyt forskrivningsnivå.

Gode data fra tjenestene er nødvendig for å drive lokalt kvalitetsarbeid, forskning, tjenesteutviking og styring. I dag foreligger lite data fra deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet arbeider derfor for å få etablert er kommunalt helse- og omsorgsregister. Det er foreslått 30 millioner kroner til utvikling av dette i statsbudsjettet for 2015. I påvente av et register vil Helse- og omsorgsdepartementet vurdere hvordan eksisterende data kan benyttes til å utvikle kvalitetsindikatorer. Antibiotikaforskrivning vil kunne være en aktuell indikator da man kan hente data fra reseptregisteret, jf. også svar på spørsmål 2. Et viktig tiltak for å legge til rette for en faglig riktig forskning vil være å tilgjengeliggjøre data om egen forskrivning for legene, slik at de kan sammenlikne egen praksis med andres.

Forslag 5. Stortinget ber regjeringen snarest styrke undervisningen om faglig, forsvarlig antibiotikabruk for leger utdannet i utlandet og i norsk medisinerutdanning.

Før leger med utenlandsk utdanning kan få autorisasjon eller lisens i Norge, må de godkjennes av Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK). Godkjennings-prosedyren varierer ut i fra utdanning og utdanningsland. Enkelte helsefaglige utdanninger i EØS-området, herunder medisin, er harmoniserte, dvs., at de må oppfylle visse minstekrav. Norske myndigheter er forpliktet av EØS-regelverket til å godkjenne disse utdanningene, uten å se nærmere på hva de faktisk inneholder. I disse tilfellene kan ikke norske myndigheter stille ekstra faglige krav som obligatoriske kurs i antibiotikabruk, før disse gruppene med helsepersonell kan utøve yrket sitt i Norge.

Leger med utdanning fra land utenfor EØS-området blir godkjent basert på en helhetlig vurdering av om utdanningen er jevngod med norsk medisinutdanning. En slik vurdering av utdanningene vil imidlertid ikke avdekke forskjellige tilnærminger til antibiotikabruk hos søkerne.

Riktig bruk av antibiotika, virkningsmekanismer og resistensproblemer forbundet med antibiotikabruk, er formulert som konkrete læringsmål i de medisinske studieplaner ved de fire studiesteder. Universitets- og høgskoleloven gir i utgangspunktet universiteter og høyskoler stor faglig frihet i innholdet i utdanningen. Ingen kan gi pålegg om læreinnholdet i undervisningen. Det ligger samtidig føringer fra blant annet Stortingets behandling av Meld. St. 13 (2011-2012) Utdanning for velferd – Samspill i praksis om at de helse- og sosialfaglige skal svare på tjenestenes behov. Kunnskapsdepartementet har videre lovhjemmel for å fastsette rammeplaner for å styre innholdet i utdanningen på et overordnet nivå.

Medisinutdanning har i dag ikke rammeplan. Et tiltak i Meld. St. 13 (2011-2012) Utdanning for velferd – Samspill i praksis, er å sette i gang et tverrdepartementalt utviklingsarbeid for å vurdere nærmere på hvilken måte kompetansekrav knyttet til den enkelte utdanning skal utformes, fastsettes og formidles i framtiden. Målet er å få på plass et styringssystem som i større grad enn i dag bidrar til at utdanningsinstitusjonene utdanner kandidater med kompetanse som er i tråd med tjenestenes behov. Oppfølgingen av dette tiltaket pågår, og vil kunne bidra til at tjenestene får større innflytelse på innholdet i utdanningene. Styrking av undervisningen om antibiotikabruk er et eksempel på et tema som vil kunne bli ivaretatt i et slikt system.

Det er arbeidsgivere som har hovedansvaret for at legene de tilsetter har gode rutiner for bruk av antibiotika. Det er også mulig for arbeidsgivere å arrangere egne kurs eller opplæring om dette til de tilsatte, om de finner behov for dette. Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten bør være styrende for hvordan tjenestene forholder seg til antibiotikabruk.

Forslag 6. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus utarbeider planer for implementering av retningslinjer og kompetanseheving om rasjonell antibiotikabruk.

Nasjonal retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus ble gitt ut i juni 2013. Arbeidet med retningslinjen involverte de regionale helseforetakene, Legemiddelverket, Folkehelseinstituttet, Kompetansesenteret for antibiotikabruk i sykehus, samt flere andre instanser. For de ulike fagområdene var det arbeidsgrupper med til sammen over 80 klinikere og mikrobiologer fra ulike spesialiteter som sto for det faglige innholdet.

Anbefalinger i faglige retningslinjer er normerende og retningsgivende for praksis i sykehusene. Individuelle vurderinger skal likevel alltid gjøres ved hvert handlingsvalg. Der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. Helsetjenestens eiere og ledelse har ansvar for tilrettelegging av virksomheten slik at anbefalinger gitt i nasjonale retningslinjer kan følges. Helse- og omsorgsdepartementet har i oppdragsbrevet for 2014 til de regionale helseforetakene satt som langsiktig mål at ”Helseforetakene har implementert sentrale anbefalinger i relevante nasjonale faglige retningslinjer”.

Forslag 7. Stortinget ber regjeringen sikre at alle sykehus overvåker eget antibiotikabruk, med systematisk rapportering til ledere og forskrivende leger.

Folkehelseinstituttet har siden 1999 fulgt forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner i norske sykehus gjennom prevalensundersøkelser. Forskrift om Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS-registerforskriften) ble vedtatt i 2005 og endret i juli 2012. I henhold til denne forskriften har Helsedirektoratet bestemt at alle sykehus skal delta i prevalensundersøkelse to ganger årlig. Private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak har siden 2010 vært invitert til å delta i prevalensundersøkelsene. I 2014 gjennomføres undersøkelsene i mai og november. Ved å delta i prevalensundersøkelsene kan sykehusene vurdere egen forskrivning av antibiotika.

Forslag 8. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus behandler eget antibiotikaforbruk regelmessig i antibiotikakomite, kvalitetsutvalg eller lignende, med konkrete forbedringsmål.

Som nevnt i svaret til forslag 6 over, er det et ledelsesansvar å legge til rette for at anbefalinger gitt i nasjonale retningslinjer kan følges. De enkelte sykehus og institusjoner må selv etablere de administrative ordninger de finner hensiktsmessige for bl.a. å kunne rapportere om antibiotikabruk slik NOIS-registerforskriften krever.