Magnhild Meltveit Kleppa (Sp) [20:20:11]: (ordførar for saka): Styra og leiinga i helseføretaka varetek ikkje godt nok det ansvaret dei har for å etablera system som sikrar god kvalitet for koding av diagnosar. Ei viktig årsak til låg kodekvalitet er at kvar tredje lege ikkje har fått systematisk opplæring i regelverket. Det er heller ikkje etablert rutinar som sikrar at koding og kvalitetssikring er ein del av drifta. Dette er hovudkonklusjonen i Riksrevisjonen si undersøking, slik det går fram av Dokument nr. 3:7 for 2005-2006.
Innsatsstyrt finansiering – ISF – vart innført i 1997. ISF inneber at staten refunderer ein del av kostnadane som regionale helseføretak har ved behandling av pasientar. Frå 1. januar i år utgjer ISF 40 pst. av finansieringa av helseføretaka. Prosentsatsen har elles variert.
Komiteen leverer ei samrøystes innstilling. Framstegspartiet har ein eigen tilleggsmerknad som eg føreset at dei gjer greie for sjølve.
Ei rettvis refundering krev at den medisinske kodinga av pasienthandsaminga er korrekt. Di fleire feil og manglar det heftar ved koding av diagnosar og klassifisering av kirurgiske inngrep, di meir tilfeldig vert finansieringa av dei regionale helseføretaka, og di vanskelegare vert det for staten å bruka ISF til å nå helsepolitiske mål. Stortinget har tidlegare meint at tilliten til ISF som finansieringssystem er heilt avhengig av at helseføretaka evnar å koda diagnosar og prosedyrar einskapleg og korrekt, jf. Innst. S. nr. 110 for 2003-2004.
Uttrykket «kodekvalitet» var gjenstand for mykje merksemd i samband med avsløringa av systematisk feilkoding i Helse Sør i 2003. Føremålet der var å gi visse pasientgrupper meir lønsame diagnosar og dermed sikra meir midlar til føretaka.
Riksrevisjonen har tidlegare peikt på dårleg kvalitet på dei medisinske kodane som ISF byggjer på. Det vart difor sett i gang ein forvaltingsrevisjon på dette området. Det er utfallet av denne revisjonen, gjennomført ved 14 sjukehus, som no ligg føre i dagens dokument. Komiteen meiner handsaminga av denne meldinga til Stortinget er særs viktig, fordi denne forvaltingsrevisjonen, som har vore venta, gjeld betydelege offentlege utgifter. Den omfattande ressursbruken som denne forma for revisjon krev, gjer òg at det kan gå ei tid før Stortinget på ny får eit naturleg høve til å handsama dette temaet.
Dei viktigaste resultata er følgjande: Nær 38 pst. av hovuddiagnosane er koda feil, noko som inneber at ein med 95 pst. sannsyn kan seia at 35–42 pst. av desse diagnosane er feilstilte. Feilkoding av bidiagnosar, andre tilstandar som vert handterte eller oppstår i løpet av behandlingsperioden, er endå meir omfattande. I tillegg er om lag kvar tiande prosedyrekode, klassifikasjon av kirurgiske inngrep, feil.
Den påviste feilkodinga kan synast høg jamført med ei rekkje internasjonale studiar av medisinsk koding i andre land, jf. SINTEF-rapport «Kvalitet på medisinsk koding og ISF-refusjoner» frå 2005. Til dømes vert det der vist til ein analyse av koding i Sveits basert på over 2 500 sjukehusopphald ved til saman 14 sjukehus i 2002. Her var 76 pst. av hovuddiagnosane rett registrerte. 7 pst. var delvis korrekte. Berre 17 pst. av hovuddiagnosane var feil.
Målet med forvaltingsrevisjonen har vore ein grundig analyse av årsakene til denne låge kodekvaliteten. Riksrevisjonen meiner at mangelfull opplæring i gjeldande regelverk for medisinsk koding er ei slik årsak. Det er vidare bakgrunnen for at nesten halvparten av legane i Riksrevisjonen si spørjeskjemaundersøking melder at dei ikkje kjenner godt nok til den sentrale koderettleiinga.
Komiteen sluttar seg til Riksrevisjon si vurdering at dette eit stykke på veg kjem av at helseføretaka har lite systematisk styring av kodekvaliteten, og at koding og kvalitetssikring av kodinga ikkje er tilstrekkeleg integrert i drifta av dei regionale helseføretaka. Det ligg til styra, og det ligg til leiinga av helseføretaka å sjå til at det vert etablert system som sørgjer for god kodekvalitet.
Betre kodekvalitet er avgjerande med omsyn til både pasientstatistikk, forsking og styring av helseføretaka. Dette gjeld uavhengig av val av finansieringsmodell. Bondevik II-regjeringa sette i 2003 i verk ein nasjonal strategi for betre kvalitet. Det er likevel viktig framleis å fokusera på arbeidet for å betra kvaliteten på koding og DRG-poeng.
Komiteen er fornøgd med at Helse- og omsorgsdepartementet signaliserer eit engasjement for å betre kodekvaliteten. Dette vart seinast framheva i bestillingsdokumentet til dei regionale helseføretaka for 2006, medan Sosial- og helsedirektoratet no har fått eit heilskapleg ansvar for kode- og klassifikasjonsarbeid.
På spørsmål frå komiteen har departementet kommentert Riksrevisjonen sitt forslag om å utvikla ein nasjonal indikator på kodekvaliteten. Komiteen er tilfreds med at departementet no ser nærare på eit slikt forslag, og at dei òg i denne samanhengen innhentar relevante erfaringar frå land det er naturleg å samanlikna seg med. Vi har elles merka oss at departementet uttaler at nasjonale indikatorar tidlegast kan takast i bruk i løpet av 2007.
Lodve Solholm (FrP) [20:27:17]: (leiar i komiteen): Eg tillèt meg å knyte nokre kommentarar til våre særmerknader sett i høve til den felles innstillinga. Eg er i det heile samd i det saksordføraren sa.
Som ein del av helseføretaka sitt økonomiske grunnlag, saman med basistilskotet, vart innsatsstyrt finansiering – ISF – innført i 1997. Det gjer at sjukehusa sine inntekter delvis er avhengige av aktivitetsnivået. ISF, innsatsbasert finansiering, slik ho i dag er organisert, er basert på DRG, diagnoserelaterte grupper, som gjer at dei ymse ledda i prosessen rundt behandlinga av pasientar blir identifiserte ved hjelp av kodar som representerer dei respektive diagnosane.
Skal utgiftene til den einskilde diagnosen stå i best mogleg samsvar med den betalinga som blir ytt, er det altså heilt naudsynt at kodinga er korrekt. Framstegspartiet meiner det må vere eit absolutt mål at den summen som blir løyst ut ved hjelp av kodinga, dekkjer utgiftene til behandlinga. Skal sjukehusa sin økonomiske situasjon kome i balanse og stå i direkte samsvar med den jobben som blir utført, slik at køar og ventetid kan reduserast til eit rett og naudsynt nivå, er eit system der inntektene dekkjer utgiftene, einaste høvelege finansieringsmåte.
Ifølgje Riksrevisjonen sin rapport i Dokument nr. 3:7 har dei fleste føretaka som mål at «kreativ koding» ikkje skal førekome. Det er derimot ikkje nedfelt skriftlege krav til kodekvaliteten, og det er ikkje utvikla mål som gjer det mogleg å etterprøve om den ønskte kvaliteten på kodinga er oppnådd.
Det er den einskilde legen som vel medisinske kodar. I undersøkinga til Riksrevisjonen vart legane spurde om årsakene til at kodinga ikkje blir i samsvar med regelverket. Eit fleirtal av dei som svarte, viste til at kodeverket er vanskeleg, og at opplæringa er for dårleg. Nesten halvparten av legane gir opp at oppgåva med koding ikkje blir prioritert. Legane må kunne regelverket for å kode rett. Kvar tredje lege i undersøkinga svara at dei ikkje hadde fått opplæring i koding.
Riksrevisjonen peikar òg på at rett koding gjer ordninga lettare å føresjå ved at stykkprisen blir halden stabil, og pasientstatistikken blir rettare og styringsinformasjonen i føretaka betre.
Framstegspartiet støttar i hovudsak dei vurderingane og konklusjonane som Riksrevisjonen legg fram.
Vi meiner likevel at det bør utdannast merkantilt personell som blir spesialistar på sitt område, til å utføre kodinga. Legane bør ikkje nytte tida si til koding, men til å utføre dei oppgåvene dei først og fremst er utdanna til. Helseføretaka må vere klåre i høve til sitt ansvar for korrekt koding, og retningslinene for koding må vere så klåre at dette kan gjerast likt over heile landet. Ein må betre ISF-systemet og DRG-ane må vere mest mogleg i samsvar med dei reelle diagnosane og kostnadene ved den einskilde pasientbehandlinga.
Riksrevisjonen har peika på at rett kodekvalitet gjer ordninga lettare føreseieleg ved at stykkprisen blir halden stabil. Stykkprisen blir i dag brukt til å regulere den samla utbetalinga gjennom ISF. Dersom volumet blir større enn det som er lagt til grunn i bestillarbrevet, samla sett, blir stykkprisen redusert i ettertid når endeleg oppgjer skjer året etter at tenestene er utførte.
Framstegspartiet meiner at stykkprisen må liggje fast slik at resultatet blir lett å føresjå. Dette føreset då korrekt koding.
Det er derfor heilt vesentleg for ISF som system og sjukehusa sin økonomiske situasjon og høve til å oppnå balanse i rekneskapen at Riksrevisjonens rapport blir følgd opp.
Laila Dåvøy (KrF) [20:31:47]: Jeg vil også gjerne få knytte noen få kommentarer til denne rapporten fra Riksrevisjonen. Kristelig Folkeparti vil framholde at god kvalitet i helseforetakene er av stor betydning. Det vil bidra til en mer korrekt og pålitelig informasjon om resultatene av virksomheten. Det er også nødvendig for å sikre en best mulig ressursutnyttelse, og det vil være til hjelp for foretaksledelsen i styringen av foretakene.
Bondevik II-regjeringen satte i 2003 i verk en nasjonal strategi for nettopp å forbedre kodekvaliteten. Sentrale elementer her er hyppigere kostnadsrevisjoner, fortsatt kartlegging av registreringsendring, standardiseringsarbeid i samarbeid med det kliniske miljø og mer aktiv bruk av Avregningsutvalget for å sikre at utbetalingene til de regionale helseforetakene blir mest mulig korrekte og rettferdige.
Helseforetakene har de siste årene gjennomført tiltak for å forbedre kodekvaliteten. Derfor har vi i dag en mer fullstendig koding, både av diagnoser og av prosedyrer, men tilstanden er likevel ikke god nok. Det er bekymringsfullt at undersøkelsen fra Riksrevisjonen viser mangel på engasjement fra ledelsen i helseforetakene når det gjelder å få på plass sikrere systemer, og spesielt vil jeg framheve etterprøvbare mål og rapportering på kodekvaliteten.
Et annet viktig moment jeg ønsker å framheve, er helseforetakenes ansvar for at systematisk opplæring gis til alle leger som skal bruke kodeverket. Den opplæringen må gis jevnlig både til nyansatte og til vikarer i den grad de skal bruke systemet. I et slikt opplæringsprogram er det også viktig å bruke erfaringer og kontroller som læringselementer for brukerne av kodesystemet, ikke minst fordi feilkodingsprosenten fortsatt er for høy.
Til sist vil jeg si at det er positivt at Sosial- og helsedirektoratet har fått som oppdrag, og allerede er i gang med, et utviklingsarbeid med sikte på å etablere en nasjonal indikator på kodekvaliteten.
Helt til sist vil jeg påpeke viktigheten av at man også i framtiden jevnlig fokuserer på bedring av kodekvaliteten. Dette er viktig uansett hvilken finansieringsform sykehusene har.
Gunvald Ludvigsen (V) [20:34:25]: Å sjekke kodekvaliteten er viktig, fordi korrekt koding betyr at vi får korrekt medisinsk diagnose. Det er kanskje det aller viktigaste. Vidare, dersom vi har korrekt koding, får vi korrekt statistikk, som igjen gir grunnlag for forsking, viktig medisinsk forsking.
Korrekt koding gir også god styringsinformasjon som ikkje minst er nyttig og viktig for å få ei tilfredsstillande økonomistyring av spesialisthelsetenesta.
Det har vore snakka litt om årsaka til den dårlege kodekvaliteten. Det har også vore peika på enkelte ting. Eg skal ikkje seie så mykje om det, men eg er heilt sikker på at manglande kunnskap, manglande kompetanse og manglande opplæring har betydning. Men det er eitt moment som kanskje er endå viktigare, og det er ikkje minst haldninga til dei som jobbar i sjukehusa og har ansvaret for dette, altså haldninga til koding og ressursbruken i forhold til koding. Det er klart at det er ein balansegang her, mellom ressursar brukte til arbeid med koding og direkte pasientbehandling.
Som det står i dokumentet, er det ca. 510 ulike DRG-ar. Vi veit at det er masse bi-diagnosar og mange prosedyrar. Slikt kan kombinerast, og då blir det eit ganske svært arbeid, med veldig mange kombinasjonar. I klartekst betyr det at det ikkje er lett å kode alt 100 pst. rett – eg trur ikkje det er oppnåeleg. Men sjølvsagt må ambisjonen vere at vi må få ei betydeleg betring i kodekvaliteten – mykje betre enn han som er i dag.
Statsråd Sylvia Brustad [20:36:40]: Kodekvaliteten ved sjukehus har etter innføring av innsatsstyrt finansiering i 1997 blitt betydelig bedre, men rapporten om Riksrevisjonens undersøkelse av kodekvaliteten i helseforetakene viser at det fremdeles er et stort potensial for forbedring, slik flere talere har påpekt her i dag.
Korrekte medisinske registreringer i sjukehusenes pasientadministrative system er viktig når disse registreringene skal brukes i forskning, i statistikk og som styringsinformasjon, og dermed som grunnlag for finansiering fra staten til regionale helseforetak og innad i de regionale helseforetakene.
Jeg vil for ordens skyld understreke at feil koder ikke skal påvirke behandlingen av den enkelte pasient, og at selve finansieringssystemet er innrettet slik at endret koding ikke skal ha konsekvenser for samlede utbetalinger fra staten til de regionale helseforetakene. Men det kan ikke utelukkes at enkelte sjukehus kan få kortvarig økonomisk gevinst ved å endre kodinga.
Myndighetene arbeider med flere tiltak for å sikre god kodekvalitet i norske sjukehus. Det er bl.a. etablert en nasjonal strategi for å forbedre kvaliteten. En viktig del av denne strategien er samarbeidet mellom SINTEF Helse og Legeforeningen, som har som mål å skape felles forståelse og faglig enighet om hvordan regelverket skal tolkes. I rapporten fra Riksrevisjonen framgår det at dette arbeidet bidrar til å skape en større forståelse. Riksrevisjonen ber departementet vurdere om det bør etableres en nasjonal indikator for å kunne måle og følge utviklinga i kodekvalitet. Jeg synes det er et interessant forslag, og har derfor bedt – som flere talere allerede har sagt – Sosial- og helsedirektoratet sette i gang et arbeid for å utvikle indikatorer som kan gi en balansert og dekkende beskrivelse av kodekvaliteten.
Jeg mener at Riksrevisjonens grundige undersøkelse av kodekvaliteten i helseforetakene er et veldig nyttig bidrag i arbeidet med å forbedre kvaliteten på den medisinske kodinga. Riksrevisjonens rapport er derfor sendt til Sosial- og helsedirektoratet og til de regionale helseforetakene, og vil selvfølgelig inngå som en del av grunnlaget for det videre kodekvalitetsarbeidet.
Jeg er særdeles opptatt av å oppnå god kodekvalitet i helseforetakene. Jeg vil at dette skal skje innenfor en ramme der legenes hovedoppgave skal være å bruke tid på pasientbehandling og ikke på administrativ koding.
Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 9.
(Votering, se side 2877)
Dokument nr. 3:7 (2005-2006) Riksrevisjonens
undersøkelse av kodekvaliteten ved helseforetakene – vert
lagd ved protokollen.