Det redegjøres for dagens situasjon
med hensyn til sykehusstruktur og organisering av akuttberedskapen
i de ulike helseregionene.
Det fant sted 220 153 planlagte og 381 915 øyeblikkelig
hjelp-innleggelser i 1997. De tilsvarende tall i 1998 var 220 320
og 400 081; dvs. at aktivitetsveksten har kommet som øyeblikkelig
hjelp-innleggelser.
Departementet mener dagens sykehusstruktur ikke er
tilpasset utviklingen som har funnet sted de senere år,
men finner det ikke hensiktsmessig å erstatte dagens sykehusstruktur
med Akuttutvalgets forslag til ny sykehusstruktur. Departementet
er likevel av den oppfatning at utfordringer som for eksempel rekruttering av
helsepersonell og ressursutnyttelse må løses gjennom
endringer i sykehusstrukturen, herunder rasjonalisering av akuttberedskapen.
Departementet vil derfor gi Akuttutvalgets forslag til sykehusmodeller
en retningsgivende status for den framtidige sykehusplanleggingen,
og åpner også opp for muligheter for kombinasjoner
av de foreslåtte sykehusmodellene. Departementet understreker
at uansett hvilken sykehusstruktur som velges i de kommende regionale
helseplaner, så må den overordnede målsetningen
være at befolkningen får et medisinskfaglig akseptabelt
tilbud om akuttmedisinske tjenester, og at tjenesten ytes gjennom
effektiv bruk av ressurser.
Departementet ser behov for å utvide
samarbeidsordningene med primærhelsetjenesten, blant annet
for å redusere antallet øyeblikkelig hjelp-innleggelser
på sykehus. Fylkeskommuner og kommuner oppfordres derfor
til å etablere felles akuttmottak (FAM) der dette synes
formålstjenlig.
Departementet utreder muligheten for å inkludere
de sykestuer som utfører spesialisthelsetjeneste, og som er
del av fylkeskommunens ordinære tilbud av spesialisthelsetjeneste,
i ISF-ordningen fra 2001.
Det framholdes at øyeblikkelig hjelp-innleggelser domineres
av indremedisinske lidelser. Departementet foreslår ikke
noen prinsipielle endringer når det gjelder sykehusenes
akuttmedisinske beredskap i indremedisin, men mener at tilbudet
må styrkes i takt med det økte behov som følger
av økningen i antall eldre. Departementet ber derfor de
regionale helseutvalgene om å vurdere sin kapasitet på indremedisinsk
beredskap og klargjøre organisasjonsstrukturen på hvilke sykehus
som har hvilke funksjoner. Det framholdes at de erfaringer som til
nå er gjort med at enkelte sykehus bare har indremedisinske
akuttfunksjoner, synes å bekrefte at dette er en modell
som godt kan brukes i deler av landet.
Det redegjøres for undersøkelser
av forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet innen kirurgien.
Det vises til ulike erfaringer med funksjonsfordelinger mellom sykehus,
og det uttales at den funksjonsfordelingen som synes å ha
størst potensiale, særlig når det gjelder
kapasitet, er å skille mellom akutt og planlagt kirurgi.
På denne bakgrunn mener departementet at det finnes rom
og behov for rasjonalisering av den kirurgiske akuttberedskapen
og anbefaler at det skilles mellom sykehusenes indremedisinske og
kirurgiske beredskap der forholdene ligger til rette for det. Departementet
er likevel av den oppfatning at legevaktberedskap (f.eks. ordinære
brudd, enklere skader) er nødvendig ved alle sykehus, og
at alle sykehus også må kunne gi nødvendig
stabilisering før videre transport. Departementet oppfordrer
helseregionene til økt grad av funksjonsfordeling mellom
sykehus når det gjelder større planlagte inngrep,
for eksempel ved sentralisering av visse prosedyrer. Departementet ønsker ikke
at befolkningsgrunnlaget alene skal være avgjørende
for hvilke funksjoner sykehusene skal ha, men understreker behovet
for et systematisk samarbeid mellom sykehus som nødvendig
for at små sykehus skal være levedyktige.
Departementet mener fødselsomsorgen
må differensieres og ber om at Helsetilsynets foreslåtte
tredeling av fødeinstitusjonene i kvinneklinikker, fødeavdelinger
og fødestuer gjøres veiledende i planleggingen av
framtidens fødselsomsorg. Departementet ønsker
at fødestuemodellen i sykehus prøves ut ved lokalsykehus
der antall fødsler er under 400 per år.
Departementet vil be Helsetilsynet om å oppsummere
eksisterende nasjonal og internasjonal dokumentasjon innen fagområdet
nyfødtmedisin.
Det understrekes at helsepersonellets kompetanse må utnyttes
bedre. Etter departementet oppfatning bør vaktberedskapen
især ved små sykehus kunne rasjonaliseres. Departementet
vil be om at det utredes en generell vaktkompetanse som kan dekke
grenspesialitetene i en hovedspesialitet. I tillegg oppfordrer departementet
til at sykehusene utfører planlagte aktiviteter utover ordinær
arbeidstid.
Det uttales at det må arbeides for
en bedre organisering og ledelse i sykehus. Departementet vil videreføre arbeidet
som er startet i Forum for organisasjonsutvikling i sykehus med
hensyn til å utvikle nettverk som kan inspirere til læring
og forbedringstiltak.
Det understrekes at kvalitet må komme
mer i fokus også når det gjelder akuttmedisinsk
beredskap. Departementet ønsker at det i årene
framover skal etableres et sett av nasjonale kvalitetsindikatorer
og nasjonale medisinske kvalitetsregistre for alle de store fagområdene.
Komiteen viser til
at det i løpet av de siste 10-15 år har skjedd
store endringer i sykehusstrukturen, særlig når
det gjelder lokalsykehus. Fødeavdelinger er sentralisert
til sentralsykehus i fylker med korte avstander mellom sykehusene.
Noen sykehus har opprettholdt akuttfunksjon i indremedisin, men
ikke i kirurgi. Andre sykehus igjen driver utelukkende med planlagt
behandling.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at bakgrunnen
for denne endringen blant annet er utviklingen i medisinske spesialiteter,
ny medisinsk teknologi og bedre kommunikasjonsmuligheter. I tillegg
har mangel på helsepersonell og få øyeblikkelig
hjelp-pasienter på lokalsykehusene gitt en dårlig
utnyttelse av kostbare vaktordninger.
Flertallet mener det er behov
for visse endringer i sykehusstrukturen for å sikre befolkningens
behov for tilgjengelige helsetjenester, ivareta krav til faglig
kvalitet og sikre en effektiv utnyttelse av ressursene.
Komiteen viser til
at behovet for endringer i sykehusstrukturen også ble omtalt
i St.meld. nr. 50 (1994-1995), jf. Innst. S. nr. 165 (1994-1995)
og i St.meld. nr. 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet -
Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, jf. Innst. S. nr. 237
(1996-1997).
Komiteen viser til Akuttutvalgets
forslag til ny sykehusstruktur som innebærer å forlate
den tradisjonelle tredelingen med lokal-, sentral- og regionsykehus og
erstatte den med tre nivåer på den akuttmedisinske beredskapen. Komiteen er
av den oppfatning at forslaget fra Akuttutvalget kan fremstå som
lite fleksibel i forhold til behovene. Det er derfor ikke hensiktsmessig å erstatte
dagens sykehusstruktur med akuttutvalgets forslag.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet og Høyre, støtter
forslaget om å gi Akuttutvalgets forslag til sykehusstruktur
en retningsgivende status for den fremtidige sykehusplanleggingen. Flertallet vil
peke på at det også åpner for muligheter
for kombinasjoner av de foreslåtte sykehusmodellene.
Komiteen vil understreke
at uansett hvilken sykehusstruktur som velges i de ulike regionale
helseplaner, skal befolkningen sikres et medisinskfaglig forsvarlig
tilbud om akuttmedisintjenester uansett hvor de bor i landet.
Komiteen er kjent med at det
fortsatt finnes øysamfunn og veiløse bosettinger
og grendesamfunn som ikke har transport i beredskap ved akutt behov
for legehjelp eller ved behov for ambulansetransport. Komiteenanser dette som meget utilfredsstillende og
mener derfor at det er svært viktig å sikre beredskap,
slik at alle kan ha trygghet for at de får legehjelp og
tilgang på ambulanse ved akutt sykdom eller ved ulykker.
Komiteen vil også sterkt
fremheve at tilbudet om akuttmedisinske tjenester ved sykehusene
må være forutsigbart over tid, slik at beredskapsnivået
og funksjonsfordelingen er klar og kjent for befolkningen og de
andre leddene i den akuttmedisinske kjeden. Ved eventuelle endringer
i sykehusstrukturen og beredskapsnivået ved de enkelte
sykehus vil komiteen understreke at det må sikres
en faglig forsvarlig beredskap i den akuttmedisinske kjeden, spesielt
ambulansetjenesten.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Sosialistisk
Venstreparti, viser til at det har vært en drakamp
mellom kommuner og fylkeskommuner om penger, ansvar, kompetanse
og personell som har ført tilsamarbeidsproblemer
mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Pasientene
har møtt flaskehalser og en behandlingskjede som ikke er
sammenhengende, mens forvaltningsnivåene utfører
unødvendig og ressurskrevende dobbeltarbeid.
Komiteen viser til
at på flere områder er det finansieringsordningene
som skaper hindringer for samarbeidet mellom forvaltningsnivåer.
Eksempler på dette er finansieringen av telemedisin, respiratorbruk
i hjemmet, hjemmedialyse for nyrepasienter, livshjelp, spesialisthelsetjenester
for psykisk utviklingshemmede, psykiatri, geriatri, felles akuttmottak
(FAM) og sykestuer.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre og Fremskrittspartiet,
er av den oppfatning at statlig overtagelse av spesialisthelsetjenesten
vil rydde opp i en del av disse forholdene.
Komiteen viser til
at felles akuttmottak er underlagt to forskjellige forvaltningsnivåer.
Sykehusenes akuttmottak sorterer i dag under fylkeskommunene og legevakten
under kommunene. Komiteen vil understreke at dette
samarbeidet er viktig for pasientene, og innebærer at de
kun trenger å henvende seg til ett sted ved akutt skade
eller sykdom. I tillegg kan primærlegen lettere innhente
faglige råd fra spesialister ved sykehusene uten at pasienten
må legges inn. Komiteenvil
i denne sammenheng vise til de positive erfaringene med prosjektet
"Nye Narvik sykehus".
Komiteen mener at FAM er et eksempel
på hvordan det akuttmedisinske samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten
og primærhelsetjenesten kan styrkes, og komiteen vil
oppfordre til å etablere FAM der dette synes hensiktsmessig. Komiteen er
oppmerksom på at det er en viss fare for at FAM kan øke
mulighetene for "for sikkerhets skyld medisin", slik at pasienter
blir gitt tilbud på et høyere behandlingsnivå enn hva
som er nødvendig. Komiteen har imidlertid merket
seg erfaringene fra Narvik sykehus som tyder på det motsatte,
og at FAM vil redusere belastningen på sykehusene, særlig
når det gjelder øyeblikkelig hjelp-innleggelser. Komiteen mener
at en ved å bygge ut flere observasjonssenger knyttet til
FAM vil kunne motvirke at pasientene får behandling på et
for høyt nivå. Pasientene vil kunne observeres
før det eventuelt er behov for innleggelse ved sykehus.
Det vil kunne virke positivt for pasientene, og det blir en god utnyttelse
av ressursene.
Komiteen viser til Budsjett-innst.
S. nr. 11 (1999-2000) der Stortinget ba Regjeringen opprettholde
driften av sykestuene inntil Akuttmeldingen var behandlet i Stortinget. Komiteen viser
til at sykestuene er svært ulike i forhold til organisering
og hvilke pasienter som blir behandlet der. En del sykestuer har
primærhelsetjenestefunksjoner, mens andre utfører
spesialisthelsetjenesteoppgaver. Dette har, slik komiteen ser
det, ført til uklarheter i forhold til finansieringsansvar
og organisering.
Komiteen viser til at den generelle
befolkningsutviklingen og økt levealder vil føre
til økt behandlingsbehov i framtida, særlig når
det gjelder øyeblikkelig hjelp og innleggelser ved indremedisinske
avdelinger i sykehus. Komiteen mener at økt
bruk av sykehjem og sykestuer vil kunne avlaste sykehusene.
Komiteen mener det er uakseptabelt
at pasienter som kan få et helsemessig forsvarlig tilbud
som samtidig er samfunnsøkonomisk lønnsomt, får
et dårligere tilbud på grunn av finansieringsordningen. Komiteen viser
til at når staten fra 1. januar 2002 tar over ansvaret
for spesialisthelsetjenesten, gjelder det også for de fylkeskommunalt
eide sykestuene og spesialsykehjemmene. Komiteen har
merket seg at departementet utreder mulighetene for å inkludere
de sykestuer som utfører spesialisthelsetjenester, i ISF-ordningen
fra 2001. Komiteen ber om at det blir redegjort for
dette i forbindelse med statsbudsjettet for 2002.
Komiteen har merket seg at personer
med kroniske lidelser utgjør en stor andel av innlagte
pasienter med indremedisinske lidelser. Komiteen mener
at bruk av lærings- og mestringssentre for denne gruppen vil
kunne redusere trykket mot sykehusene noe. Komiteen mener
videre at en styrking av kommunehelsetjenesten, økt poliklinisk
aktivitet og mer ambulant behandling også vil kunne bidra
til å redusere antall sykehusinnleggelser.
Komiteen har merket seg at det
i tiden framover vil bli flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser
og økt press på de indremedisinske avdelingene. Komiteen mener
derfor at det ikke må foretas noen endringer når det
gjelder den akuttmedisinske beredskapen i indremedisin ved sykehusene. Komiteen mener
tvert imot at det totale tilbudet i akuttmedisinsk beredskap må styrkes
i takt med det økte behovet. Komiteen viser
til at erfaringene fra sykehus som bare har indremedisinske akuttfunksjoner,
bekrefter at dette er en modell som kan brukes i deler av landet.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti,
Fremskrittspartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti støtter i
hovedtrekk meldingens beskrivelse og forslag til forbedringer når
det gjelder den totale akuttmedisinske kjeden. Særlig vil disse
medlemmer understreke viktigheten av å få en
sammenhengende god prehospital akuttmedisinsk tjeneste som omfatter
nødmeldetjeneste, legevakttjeneste, ambulansetjeneste,
herunder luftambulansetjenesten.
Disse medlemmer sier seg tilfreds
med at Regjeringen i meldingen ikke går inn for å erstatte dagens
sykehusstruktur med Akuttutvalgets nye forslag og modeller. Slik disse
medlemmer ser det, er den svakeste del av Akuttutvalgets
innstilling beskrivelsen av akuttberedskapsfunksjonene ved våre lokalsykehus.
Det er verken faglig eller økonomisk dokumentert at lokalsykehusene
er dyrere i drift enn andre sykehus eller at akuttberedskapen er
særlig kostbar.
Viktig for disse medlemmer er
at også dagens fremtidige sykehusstruktur må legge
avgjørende vekt på tilgjengelighet og nærhet. Disse
medlemmer vil hevde at en sterkere sentralisering av spesialisttjenesten,
og særlig akuttberedskapen, ved våre lokalsykehus
vil svekke både tilgjengeligheten og nærheten
til helsetjenesten for våre fremtidige pasienter.
Det hevdes fra enkelte hold at modellen med
de tredelte lokalsykehus ikke gir et optimalt resultat verken faglig
eller økonomisk. Dette begrunnes med bl.a. at volumet av
pasienter til lokalsykehusene er for lite, og at akuttberedskapen
i indremedisin og kirurgi er svært fordyrende. Så langt disse
medlemmer vet, er begge disse antakelser ikke korrekt. Disse
medlemmer viser til at Hagautvalget i sin utredning gikk dypere
inn i en dokumentasjon for å finne ut om det var forskjell
på behandlingskvaliteten mellom store og mindre sykehus.
Utredningen konkluderer med at slik sammenheng ikke kunne påvises.
Videre viser disse medlemmer til en rapport fra Ernst
og Jung, utarbeidet for Kommunenes Sentralforbund i 1999, som konkluderer
med at kvaliteten på behandlingen ved små sykehus
ikke var dårligere enn kvaliteten på tilsvarende
behandling ved større sykehus, snarere tvert imot. I Ernst
og Jung-rapporten begrunnes dette med at ved de mindre lokalsykehus
var det kun spesialister som behandlet pasientene, mens en ved større
sykehus hadde leger i utdannelse, og mye av behandlingen ble utført
av leger i opplæring, veiledet av spesialister. Disse
medlemmer vil ut fra de nevnte undersøkelser og
rapporter måtte hevde at kvaliteten er avhengig av kirurgens øvelse
og erfaring, ikke av sykehusets størrelse.
Når det gjelder påstanden
om at mindre sykehus er mer kostnadskrevende enn større
sykehus, er det etter disse medlemmers mening uttrykkelig
tilbakevist i en rapport fra Samdata fra 1998, som slår
fast at gjennomsnittlig kostnad for sammenlignbare pasientgrupper
er 11 pst. høyere ved sentralsykehus og 20 pst. høyere
ved regionsykehus i forhold til de aller minste sykehusene. Når
det gjelder effektivitet, viser Samdata til i samme rapport fra
1998 at antall behandlinger pr. årsverk i de minste lokalsykehusene
er 19 pst. høyere enn ved sentralsykehus og 50 pst. høyere
enn ved regionsykehus. Dette burde etter disse medlemmers mening
være et tankekors for mange som er spesielt opptatt av
sentralisering av spesialisthelsetjenesten og nedleggelse av mindre
lokalsykehus.
Disse medlemmer viser til at
skal en sammenligne kvalitet og økonomi mellom større
sykehus og mindre lokalsykehus, må en ta utgangspunkt i
det samme pasientgrunnlaget, nemlig de ulike sykehus" lokalfunksjoner.
De lokale sykehus har kun lokalsykehusfunksjoner, mens sentralsykehusene
og regionsykehusene har både lokalsykehusfunksjoner, regionale funksjoner
og landsfunksjoner. Disse medlemmer viser i denne
sammenheng til at Sentralsykehusets i Aust-Agder er lokalsykehus
for 100 pst. av Aust-Agders befolkning. Regionsykehuset i Trondheim
er lokalsykehus for 82 pst. av Sør-Trøndelags
befolkning.
Disse medlemmer er ikke enig
i de fremtidige modeller som Hagautvalgets innstilling har fremlagt, når
det gjelder fremtidig organisering og strukturering av våre
lokalsykehus. Når det gjelder påstanden om at akuttberedskapen
ved våre lokalsykehus er særlig kostbar og ressurskrevende,
er det en påstand som ikke er tilfredsstillende dokumentert.
De aller fleste lokalsykehus med akuttberedskap innen indremedisin
og kirurgi har såkalt hvilende vakttjeneste for spesialistene.
Dette gir som resultat at beredskapstjenesten for spesialister ved
lokalsykehus er betydelig mindre kostbar enn aktiv beredskapstjeneste
for spesialistene i de større sykehusene. Disse
medlemmer viser også til at det hevdes at det er
få tilfeller under vaktberedskap ved lokalsykehusene hvor øyeblikkelig
hjelp-behandling må foregå om natten, mens det
hevdes at det er betydelig større, ja, nærmest
kontinuerlig behandling under vaktberedskapen ved større
sykehus. Det siste er etter disse medlemmers mening
ikke korrekt, idet de faktiske forhold er at bare 12 pst. av øyeblikkelig
hjelp-inngrepene gjøres på nattetid i de større
sykehusene. Det blir da etter disse medlemmers mening
feil å hevde at de større sykehusene har en bedre,
jevn aktivitet hele døgnet og sette likhetstegn mellom
dette og økonomisk fordelaktig drift. Tilfellet er etter disse
medlemmers mening snarere det motsatte. Det vil alltid være
kostbart å foreta behandling på kvelds- og nattetid
fordi det er lønnskostnadene som er de alt overveiende,
og jo færre behandlinger som utføres på nattetid
og kveldstid, jo rimeligere vil den enkelte behandling måtte
bli. Disse medlemmer vil påstå at
beredskapstjenesten ved våre lokalsykehus med spesialistene
i hjemmevakt til en fjerdedel av kostnadene også gir en økonomisk
forsvarlig beredskapstjeneste.
Når det gjelder de ulike beredskapsmodeller
som er omtalt i Akuttmeldingen, eksempelvis kun medisinsk beredskapstjeneste,
kan vel den etter disse medlemmers mening fungere
bra, forutsatt at sykehuset fortrinnsvis behandler indremedisinske
pasienter. Disse medlemmer vil imidlertid gjøre
oppmerksom på at servicefunksjonene som eksempelvis røntgen,
anestesi og laboratorietjenestene, vil være obligatoriske
støtteavdelinger, også for et sykehus med kun medisinsk
beredskap. De samme støttefunksjonene vil kirurgisk beredskapstjeneste
være avhengig av. Ut fra denne betraktning mener disse
medlemmer at det er ikke svært mye å hente
på kun å opprettholde indremedisinsk beredskapstjeneste
ved våre lokalsykehus.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet er
kjent med at en i enkelte distrikter har hatt mange lokalsykehus
med full akuttberedskap. Disse medlemmer er videre
kjent med at i eksempelvis Østfold og Vestfold fylker er
antallet sykehus med full akuttberedskap redusert betydelig. Erfaringen
med denne reduksjonen er så langt disse medlemmer kjenner
til, ikke udelt positiv. Disse medlemmer vil imidlertid
på dette tidspunkt ikke ta standpunkt til hvorvidt akuttberedskap
skal reetableres på lokalsykehus som allerede har mistet
denne beredskapen, men disse medlemmer vil komme
tilbake til dette når en skal fastlegge sykehusstrukturen
i forbindelse med statlig sykehusovertakelse fra januar 2002. Disse medlemmer vil
på dette tidspunkt måtte mene at en ytterligere
sentralisering av akuttberedskapen ved våre lokalsykehus
må nøye og langt bedre utredes enn tilfellet er
i dag. Disse medlemmer mener at en ved vurderingen
av akuttberedskap ved lokalsykehusene må vektlegge geografi
og avstand.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet og Høyre, har merket seg at kirurgisk
beredskap ved sykehusene er ressurskrevende både når
det gjelder personell og kostnader. Vaktene har ofte lav arbeidsbelastning,
men er lange og gir legene rett til avspasering. Sammenhengende
fritid gjør det mulig for legene å ta kortvarige
arbeid ved andre sykehus. Mange sykehus med vakante stillinger må ofte
ta i bruk dyr overtid for å dekke vaktberedskapen. Flertallet mener
dette er en uheldig utvikling, og at den ressurskrevende kirurgiske
beredskapen gjør det vanskelig å utnytte kapasiteten
for planlagte inngrep på en god måte.
Flertallet viser til at forholdene
for kirurgisk beredskap i sykehus er annerledes enn indremedisinsk beredskap.
Særlig ved enkelte små sykehus utføres
det få øyeblikkelig hjelp-inngrep på kvelds-
og nattetid, slik at den omfattende kirurgiske beredskapen sjelden er
i bruk. Flertallet har merket seg at Regjeringen har
stilt krav til de regionale helseutvalg om å gå igjennom
dagens sykehusstruktur med sikte på å få i
stand en bedre arbeids- og funksjonsfordeling mellom sykehusene.
I denne sammenhengen vil flertallet peke på behovet
for å rasjonalisere den kirurgiske beredskapen. Der forholdene
ligger til rette for det, kan sykehusene skille mellom den indremedisinske
og kirurgiske beredskapen. Flertallet vil peke på at
små sykehus kan ha indremedisinsk beredskap selv om de
ikke har en kirurgisk beredskap.
Komiteen mener det
er nødvendig med en viss legevaktberedskap ved alle sykehus
for å kunne ta seg av brudd og enkle skader og gi nødvendig
stabilisering før videre transport til et annet sykehus.
Erfaringene viser at de fleste øyeblikkelig hjelp-operasjoner
gjelder enklere skader, og at en slik beredskap vil kunne ta hånd
om svært mange av de som trenger kirurgisk øyeblikkelig
hjelp.
Komiteen vil oppfordre helseregionene
til økt grad av funksjonsfordeling mellom sykehusene, også når
det gjelder planlagte inngrep.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at det er dokumentert en
positiv sammenheng mellom volum og kvalitet for visse prosedyrer. Flertallet mener
imidlertid at det alene ikke skal være avgjørende
for hvilke funksjoner et sykehus skal ha. Flertallet ser
klart at et systematisk samarbeid mellom sykehus er helt nødvendig
for at små sykehus skal være levedyktige.
Flertallet vil understreke at
eventuelle endringer i sykehusstrukturen vil kreve en styrking av
de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden, særlig innen ambulansetjenesten,
for å opprettholde en faglig forsvarlig akuttberedskap.
Komiteen viser til
at det i de siste 20 årene har vært en sterk sentralisering
av fødsler i Norge. Allikevel vil komiteen peke
på at Norge har en desentralisert fødselsorganisering,
og at 50 pst. av alle fødesteder i Norge har mindre enn
500 fødsler.
Komiteen har merket seg at kravene
til vaktberedskap for å opprettholde en fødeavdeling
på et faglig forsvarlig nivå for ulike personellgrupper,
er relativt omfattende. En fødeavdeling må blant
annet dekke opp 24 timers vaktberedskap av gynekolog. Mindre fødeavdelinger
har store problemer med å rekruttere gynekologer og må ta
i bruk svært dyre overtids- og vikarordninger. Ved store
fødeavdelinger er det kapasi-tetsproblemer, særlig
når det gjelder intensivbehandling av for tidlig fødte
og alvorlig syke barn. Komiteen viser også til
at kirurger tidligere hadde kompetanse og erfaring i fødselshjelp
og dekket vaktansvar ved mindre fødeavdelinger. Norsk kirurgisk
forening har imidlertid uttalt at kirurger ikke bør delta
i vaktberedskap ved fødeavdelinger fordi dagens kirurger
ikke har formell kompetanse eller praktisk erfaring i fødselshjelp.
Komiteen mener derfor det er
nødvendig å differensiere fødeavdelingene
med hensyn til hvor og hvilke kvinner som bør henvises
til fødeavdelinger med bredere kompetanse, og at det skal
foregå en seleksjon av fødende.
Komiteen viser til at Statens
helsetilsyn i 1997 fremla rapporten "Faglige krav til fødeavdelinger"
og hvor en foreslo tre kompetansenivåer:
– Kvinneklinikker: Minst 1 500 fødsler,
tilstedevakt av fødsel- og anestesilege og vaktberedskap
av barnelege, nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning
og barneavdeling med intensivbehandling av nyfødte.
– Fødeavdelinger: Minst
400-500 fødsler per år, vaktberedskap av fødsels-
og anestesilege. nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning
og barnelege tilknyttet fødeavdelingen.
– Fødestuer: Minst
40 fødsler per år, vaktberedskap av jordmødre
(ikke gynekolog) og avklarte medisinske forhold.
Komiteen vil understreke at det
overordnede mål for fødselsomsorgen må være
at det fremdeles skal tilbys et desentralisert fødetilbud
i Norge, og at den skal holde en god og forsvarlig standard.
Komiteen viser til at fagfolk
tidligere har hevdet at fødselskomplikasjoner er umulig å forutsi,
og at desentralisert fødselshjelp ikke var faglig forsvarlig. Imidlertid
viser data fra vårt eget land og internasjonale publikasjoner
noe annet. En god seleksjon og en godt organisert svangerskapsomsorg
forsvarer å differensiere og desentralisere fødselsomsorgen.
Komiteen viser også til
at det de seneste år har kommet flere forskningsrapporter
fra fødestuene i Norge. Disse viser at ved å la
samme personalet ta hånd om både svangerskap og
fødselsomsorgen, klarer man å skille den normale
fødsel fra den kompliserte. Dette bekreftes i Lofotenprosjektet,
som er beskrevet i meldingen. Komiteen mener at også de
store fødeavdelingene har mye å hente på den
samme risikovurdering og seleksjon som i dag foregår i
tilknytning til fødestuenes virksomhet.
Komiteen mener at fødselsomsorgen
må differensieres, og at den skisserte nivåinndelingen
må gjøres gjeldende, ikke bare veiledende, for
planleggingen og organiseringen av fødselsomsorgen. Komiteen fremmer
følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen gjøre
Statens helsetilsyns nivåinndeling for fødselsomsorgen
gjeldende for planleggingen og organiseringen av fødselsomsorgen."
Komiteen viser til at Regjeringen
foreslår en grense for kvinneklinikker på minst
1 500 fødsler, fødeavdelinger på 400-500
fødsler og fødestuer på 40 fødsler årlig. Komiteen vil
imidlertid understreke at antallet fødsler både
ved kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer
ikke må være absolutt.
Komiteen vil videre understreke
at kravene til forsvarlighet må tilfredsstille de faglige
krav som er beskrevet i Statens helsetilsyns utredningsserie 1-1997:
"Faglige krav til fødeinstitusjoner". Komiteen vil
peke på at en slik organisering forutsetter at den fødende
får en god oppfølging av jordmor og lege under
svangerskapet, at risikofødsler blir selektert til riktig
nivå, og at det utarbeides klare rutiner for hvordan de
ulike fødeinstitusjoner skal samarbeide.
Komiteen vil peke på at
en slik omorganisering av fødselshjelpen er en krevende
faglig, organisatorisk og juridisk prosess. Informasjonsbehovet
til de ulike fagpersonell, politikere og befolkning er stort, noe
Lofoten-prosjektet viste. Man kan ikke forvente at lokale krefter
rundt mindre fødeavdelinger og fødestuer skal klare
en slik omorganisering alene.
Komiteen mener derfor det er
nødvendig å opprette et nasjonalt råd
som kan hjelpe til med omleggingsprosessene og oppfølging
av drift. Komiteen mener et slikt råd bør
bestå av gynekolog, jordmor, allmennlege og helseadministrativt
personell. Komiteen mener at en driftsomlegging må kvalitetssikres og
evalueres. Det er nødvendig med gode, skriftlige rutiner,
dokumentasjon av hver enkelt fødsel, alle overflyttinger
og resultat for mor og barn i hele fødepopulasjonen. Et
slikt nasjonalt råd vil naturlig nok kreve noen ressurser,
men komiteen er av den oppfatning at det vil være
en god investering for å løse et stort strukturelt
problem i fødselsomsorgen.
Komiteen fremmer på denne
bakgrunn følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen opprette
et nasjonalt råd for fødselsomsorgen med flerårig
funksjonstid som skal bistå i omstillingsprosessen, kvalitetssikring
og evaluering av drift i forbindelse med organisering av desentralisert
og differensiert fødselsomsorg."
Komiteen viser til at Statens
helsetilsyn høsten 1999 arrangerte en Legkvinnekonferanse
om brukernes krav til fremtidens svangerskaps-, fødsels-
og barselsomsorg. I rapporten fra konferansen blir det pekt på sentrale
begreper som valgfrihet, fleksibilitet, tillit og kontinuitet. Komiteen vil
understreke behovet for å etablere en omsorg som ivaretar
kontinuiteten og fremmer samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten. Videre
mener komiteen at det må gis mulighet til å velge
mellom ulike modeller, og at det tilbys et individuelt tilpasset
tilbud. Komiteen vil peke på at de gode
resultatene fra fødestuene i stor grad kan tilskrives at
man nettopp har klart å ivareta aspektet med samme personer
både i svangerskaps- og fødselsomsorgen.
Komiteen viser til at det på den
nasjonale fagkonferansen om fødselsomsorg som ble avholdt
i Bodø 1999 etter initiativ fra Sosial- og helsedepartementet, ble
fokusert på behovet for kontinuitet i omsorgen for den
gravide og fødende og for et differensiert tilbud.
Komiteen mener det er behov for å utprøve
og evaluere et differensiert tilbud når det gjelder svangerskaps-
og fødselsomsorg, også rundt de større
fødeinstitusjonene.
I den sammenheng ble komiteen,
gjennom høringen, gjort kjent med at en ved Skeiby sykehus
i Århus som har 5 000 fødsler årlig,
har gjennomført en slik organisering. Fødeavdelingen
er inndelt i 4 fødeenheter. Jordmødre går
ut i primærhelsetjenesten 1 dag per uke for å ivareta
svangerskapskontollen. De gravide tas hånd om av jordmødre
fra den enheten de senere skal føde. En slik organisering
bidrar til at den fødende treffer en kjent jordmor under
fødselen, og på den måten ivaretas kontinuiteten.
Komiteen viser til at fødselsomsorgen
er definert som en del av spesialisthelsetjenesten. Imidlertid er flere
av fødestuene eid og drevet av kommunene. I forbindelse
med omorganiseringen av fødselsomsorgen ber komiteen departementet
klargjøre ansvarsforholdene når det gjelder fødestuene.
Komiteen viser til Ot.prp. nr.
60 (1993-1994) hvor det ble fremholdt at fødende med reisevei
over 1 time bør ha kvalifisert ledsagelse til fødestedet.
Mange kvinner i distrikts-Norge har lange avstander til nærmeste
fødeinstitusjon, og komiteen mener at kvinnene
av hensyn til både sikkerhet og trygghet, må ha krav
på følge av jordmor. Komiteen ber
derfor Regjeringen sørge for at kvinner som har lang vei
til fødeavdeling, sikres en forsvarlig følgetjeneste.
Komiteen viser til lov om helsetjenesten
i kommunene som slår fast at det skal være jordmortjeneste i
hver kommune, og at kommunenes befolkning har rett til nødvendig
helsehjelp. Hvilket omfang jordmortjenesten skal ha, spesifiseres
ikke, men i helsepersonelloven § 7 skisseres en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp
24 timer i døgnet. Komiteen er kjent med
at det er mangel på jordmødre i en del kommuner,
og at tjenesten mange steder ikke fungerer tilfredsstillende. Komiteen mener
derfor det er behov for å se på omfanget av og
innholdet i den lovpålagte jordmortjenesten.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Høyre,
viser til at lov og forskrifter hjemler at jordmor utløser
takst for svangerskapsomsorg når hun er tilsatt på helsestasjonen,
og at refusjonen utbetales dit. Flertallet viser
videre til at jordmødre har egne takster for følgetjeneste,
vendereis/blindalarm og fødselshjelp utført
av jordmor. Jordmorloven gir dem enerett til jordmorvirksomhet og
adgang til privat praksis. Flertallet viser til at
jordmødre mange steder har etablert privat praksis, men
pga. manglende refusjonsordning må kvinnene betale for
dette tilbudet. Mange kvinner ønsker å benytte
seg av et privat omsorgstilbud i svangerskapet, og flertallet mener
det er urimelig at de som velger private løsninger, ofte
i mangel av et offentlig tilbud, skal måtte betale for
dette. Flertallet er opptatt av at gravide selv må få velge
den form for helhetlig svangerskapsomsorg de ønsker. I
mange kommuner er det også et misforhold mellom tilgang
til jordmor og det behovet kvinnene har for jordmortjeneste. Flertallet mener
derfor at jordmødre i privat praksis må gis anledning
til å heve refusjon fra folketrygden.
Flertallet fremmer derfor følgende
forslag:
"Stortinget ber Regjeringen fremme
forslag til lovfesting av trygderefusjon for svangerskapskontroll utført
av jordmor i privat så vel som offentlig virksomhet."
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at en god
svangerskapsomsorg forutsetter et nært faglig samspill
mellom ulike yrkesgrupper, men der jordmoren vil spille en nøkkelrolle.
Det må etter disse medlemmers syn være
viktig å skape virkemidler for rekruttering av jordmødre
til alle landets kommuner, ut fra forutsetningene om at enhver gravid
kvinne skal være sikret et faglig forsvarlig tilbud gjennomgående
gjennom hele svangerskapet, under selve nedkomsten og i de første
dagene etter denne.
Vurderingen av hva som er en faglig forsvarlig
svangerskapsomsorg, kan imidlertid ikke være basert på vurderingene
til den enkelte gravide, men må ha sitt utspring i overordnede
nasjonale målsetninger for et fornuftig innhold i tjenesten.
Man har etter disse medlemmers syn allerede for mange
eksempler på at refusjonsordninger til privatpraktiserende
spesialister fører til masseundersøkelser av gravide
som det ikke finnes fornuftig faglig belegg for å gjennomføre. Et
eksempel på dette er regelmessige ultralydundersøkelser
av gravide gjennomgående gjennom hele svangerskapet i regi
av privatpraktiserende gynekologer, med tilhørende refusjonskrav
overfor Rikstrygdeverket for disse kostnadskrevende undersøkelsene.
Refusjon av undersøkelser i svangerskapet
til privatpraktiserende jordmødre vil etter disse
medlemmers syn kunne medføre tilsvarende virkninger,
dersom man ikke forut inngående diskuterer hva man ønsker å oppnå rent
faglig med en slik refusjonsordning. Problemstillinger som det vil
være naturlig å avklare, er hvorvidt bare et visst
antall av svangerskapskontrollene i så fall skal gi rett
til refusjon, fordi man ellers vil risikere en kostnadsvekst knyttet
til svangerskapsomsorgen som står i et misforhold til den medisinske
nytten. Inntektsgrunnlaget vil også bare være
til stede på større steder og i byene, med mindre svangerskapsomsorgen
omlegges i retning av svært hyppige jordmorkontroller.
En refusjonsrett for privatpraktiserende jordmødre vil
dermed lett kunne virke sentraliserende fordi næringsgrunnlaget
bare vil være til stede der befolkningsmengden er stor,
noe som vil kunne gjøre det enda vanskeligere for de minste
kommunene å rekruttere jordmor.
Disse medlemmer ser det som en
styrke at man i forbindelse med fastlegeordningen har fått
ryddet opp i refusjonen til avtaleløse leger, slik at disse
ikke lenger mottar refusjon. Det er etter disse medlemmers syn
først når det inngås avtaler om arbeidets
art og det faglige innholdet i tjenesten, at det skal åpnes
for refusjon fra trygden.
Hvorvidt og på hvilke vilkår
det skal åpnes for utløsning av takster til privatpraktiserende
jordmor, må dermed etter disse medlemmers syn
gjøres til gjenstand for en grundig vurdering av hvilken
type svangerskapsomsorg som ansees som hensiktsmessig, og på hvilke
vilkår man best oppnår et likeverdig svangerskapstilbud
til hele befolkningen, også i de kommuner som i dag sliter
med rekruttering av jordmødre.
Komiteen viser til
at moderne fødselsomsorg og intensivbehandling har gjort
det mulig å redde for tidlig fødte barn som for
få år siden ikke ble betraktet som levedyktige.
Komiteen viser til at krisen
innen nyfødtmedisin i helseregion Sør og Øst
har dokumentert mangel på personell, medisinsk teknisk
utstyr og romarealer.
Komiteen har merket seg at kapasiteten
ved nyfødtavdelingene for intensivbehandling av for tidlig fødte
og alvorlig syke nyfødte er for liten. Dette gjelder særlig
ved flere av regionsykehusene, men situasjonen er også vanskelig
ved sentralsykehusene. Komiteen mener det trengs
en opprustning av dette fagområdet både på regionsykehus-
og sentralsykehusnivå. I denne sammenheng viser komiteen til
en arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn som har fått
i oppgave å lage en nasjonal plan for nyfødtmedisin.
Arbeidsgruppen har som mandat å komme med forslag om organisering
og faglige krav til fagområdet nyfødtmedisin.
I tillegg skal arbeidsgruppen foreta en oppsummering av eksisterende
dokumentasjon om kapasitet, organisering og bemanning av intensivavdelingene
for nyfødte. Det skal legges fram forslag til oppgavefordeling
mellom sentral- og regionsykehus, samt utarbeides retningslinjer
for areal, utstyr og stillinger ved sykehusenes nyfødtintensiv-enheter.
Gruppen er bedt om å ha sitt forslag ferdig til september
2001.
Komiteen ser svært positivt
på dette arbeidet og ber Regjeringen legge fram en sak
for Stortinget med konkrete tiltak for å bedre situasjonen
i nyfødtomsorgen etter at utvalget har avsluttet sitt arbeid
og senest våren 2002.
Komiteen fremmer følgende
forslag:
"Stortinget ber Regjeringen på egnet
måte legge fram en sak med konkrete tiltak for å bedre
situasjonen i nyfødtomsorgen senest våren 2002."
Komiteen viser til
at det er satt i verk en rekke tiltak for å bedre tilgangen
på og utnyttelsen av helsepersonell. Komiteen vil
i den sammenheng vise til handlingsplanen for sosial- og helsepersonell,
ny ordning med legefordeling og gjennomgang av spesialistutdanningen.
Komiteen har merket seg at mangelen
på helsepersonell er en av årsakene til at Regjeringen ønsker å rasjonalisere
den kirurgiske beredskapen. Når alle sykehus skal dekke
alle spesialiteter samt øyeblikkelig hjelp, blir mangelen
på kvalifisert personell større enn nødvendig
fordi vaktberedskapen krever mye personell.
Av samme årsak ønsker ikke
Regjeringen å styrke grenspesialitetene ved de mindre sykehus.
Høy grad av grenspesialisering fører til mange
parallelle vaktordninger og mye legetid til passiv beredskap og
gir lavere produktivitet. Komiteen er enig i disse
vurderingene.
Komiteen mener det er behov for å rasjonalisere vaktberedskapen
særlig ved mindre sykehus ved å begrense bruken
av parallelle vaktskift på nattetid spesielt.
Komiteen er enig i at det i forbindelse
med Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling
(NR) sin gjennomgang av spesialistutdanningen utredes en generell
vaktkompetanse som kan dekke grenspesialitetene i en hovedspesialitet.
For å utnytte legeressursene ved større
sykehus på en bedre måte mener komiteen at
sykehusene må vurderes å utvide tidsrommet for
utføring av elektive inngrep utover ordinær arbeidstid.
Komiteen vil understreke
at en god framtidig organisering av akuttmedisinsk beredskap i sykehus
er avhengig av en god ledelse og en hensiktsmessig organisering. Komiteen viser
til Forum for organisasjonsutvikling i sykehus som i samarbeid med
KS har utarbeidet en strategi for arbeidet med organisasjonsutvikling
og utviklet en samlet strategi for arbeidet med organisasjons- og
ledelsesutvikling i sykehus. Komiteen har merket
seg dette arbeidet og de prosjektene som er i gang, og mener at
dette arbeidet må videreføres.
Komiteen vil peke på at
lovfestede pasientrettigheter, fritt sykehusvalg og fristilling
av sykehusene, vil kreve at sykehusene dokumenterer kvaliteten på behandlingen
og virksomheten. Komiteen er derfor tilfreds med
at det arbeides med å etablere ett sett av nasjonale kvalitetsindikatorer
og nasjonale medisinske kvalitetsregister for alle de store fagområdene.