EØS-komiteen vedtok ved beslutning nr. 153/2014
av 9. juli 2014 å endre EØS-avtalens vedlegg X (Generelle tjenester)
ved å innlemme europaparlaments- og rådsdirektiv 2011/24/EU om anvendelse av
pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene (pasientrettighetsdirektivet).
Gjennomføring av direktivet i norsk rett har nødvendiggjort lovendringer.
Nødvendige lovendringer ble vedtatt 21. juni 2013 i henhold til
Prop. 118 L (2012–2013) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven
mv. (rett til nødvendig helsehjelp og pasientrettighetsdirektivet
m.m.). EØS-komiteens beslutning anses i tillegg som en sak av særlig
viktighet. Stortingets samtykke til godkjennelse av EØS-komiteens
beslutning er derfor nødvendig etter Grunnloven § 26 annet ledd.
Pasientrettighetsdirektivet klargjør og regelfester pasienters
rett til å få refundert utgifter til helsehjelp mottatt i annet
EØS-land. Rettighetene var basert på EU-domstolens rettspraksis.
Grunnlaget for den etablerte domstolspraksisen var reglene om fri
bevegelighet av tjenester.
Direktivet fastsetter retten til å få refundert
utgifter for helsehjelp mottatt i annet medlemsland. Direktivet
inneholder også enkelte andre regler som skal legge praktisk til
rette for at pasientene kan benytte helsetjenester i andre medlemsland.
I tillegg inneholder direktivet bestemmelser om samarbeid basert
på frivillig deltakelse.
Formålet med direktivet er å fastsette bestemmelser
som gjør det lettere å sikre helsetjenester av høy kvalitet over
landegrensene og bidra til samarbeid mellom medlemslandene på helseområdet.
Direktivet kommer til anvendelse uansett hvordan helsetjenesten
organiseres, ytes og finansieres. Unntatt fra direktivet er tildeling
av og adgang til organer med henblikk på transplantasjoner og ytelser
knyttet til langtidspleie. Det samme gjelder offentlige vaksinasjonsprogrammer
mot infeksjonssykdommer.
Det redegjøres i proposisjonen for hva som etter direktivet
er behandlingslandets ansvar, og hva som er trygdelandets ansvar,
bl.a. bestemmelser om mulige krav om forhåndsgodkjenning.
Medlemslandene skal etablere ett eller flere
nasjonale kontaktpunkt som skal gi informasjon til pasienter. Kontaktpunktet
skal bistå med informasjon dels til pasienter som bor i landet og
dels til pasienter i andre land som ønsker informasjon om helsetjenesten
i det aktuelle landet.
Andre bestemmelser i direktivet omhandler utlevering
av legemidler og bestemmelser som skal bidra til å forsterke samarbeidet
mellom medlemslandene på helseområdet.
De formelle kravene i pasientrettighetsdirektivet er
i all hovedsak ivaretatt i norsk helselovgivning. Norge har etablert
en refusjonsordning for utgifter til helsehjelp mottatt i annet
EØS-land. Ordningen er regulert i forskrift, og denne ivaretar langt
på vei pasienters rett til refusjon etter direktivet. Ordningen omfatter
imidlertid ikke refusjon av utgifter til helsehjelp som innebærer
sykehusbehandling. På enkelte vilkår har pasienter etter pasientrettighetsdirektivet rett
til å få refundert utgifter til sykehusbehandling. For slik helsehjelp
er det adgang til å stille krav om forhåndsgodkjenning.
I Prop. 118 L (2012–2013) foreslo Helse- og
omsorgsdepartementet å utvide dagens refusjonsordning til å omfatte
sykehusbehandling, og Stortinget sluttet seg til dette. Videre ble
det vedtatt en hjemmel i folketrygdloven om å kunne stille krav
om forhåndsgodkjenning.
Det ble også vedtatt bestemmelser som knytter seg
til pasienter fra andre EØS-land som mottar helsehjelp i Norge.
Helse- og omsorgsdepartementet sendte 27. juni 2014
på høring forslag om endringer i forskrift om stønad til helsetjenester
mottatt i et annet EØS-land. Forslaget innebærer at dagens refusjonsordning
utvides til også å gjelde sykehusbehandling. Dersom forslaget blir
vedtatt, vil pasientrettighetsdirektivet være fullt ut gjennomført
i norsk rett. I høringsnotatet foreslås det ikke å stille krav om
forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til sykehusbehandling. Departementet
mener det er uhensiktsmessig å etablere en slik ordning for det
antatt lave antallet pasienter som vil reise ut, men vil følge utviklingen
over tid.
Det foreslås videre i høringsnotatet at pasienter som
er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
etter pasient- og brukerrettighetsloven, skal kunne søke om forhåndstilsagn.
Det er videre foreslått en bestemmelse om hvor helsetjenesten
antas mottatt ved bruk av telemedisin. Forslaget er i samsvar med
definisjonen av behandlingsmedlemsstat i pasientrettighetsdirektivet
artikkel 3 bokstav d.
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) skal ha oppgaven
som nasjonalt kontaktpunkt i Norge. HELFO vil videre ha ansvaret
for å behandle søknader om forhåndstilsagn og søknader om refusjon.
Det uttales at det er vanskelig å anslå hvor
stor økning det vil være i administrasjonsoppgavene for HELFO på
refusjons- og forhåndstilsagnsområdet og på oppgaven som nasjonalt
kontaktpunkt. På begge områder må man vinne erfaringer. I tillegg
til de administrative kostnadene i HELFO vil det være kostnader
forbundet med selve refusjonen av utgifter til helsehjelp i andre
EØS-land. Etter direktivet plikter ikke medlemslandene å betale
mer i refusjon enn hva tilsvarende behandling ville ha belastet
det offentlige med om helsehjelpen var mottatt i Norge. Departementet
finner det nærliggende å tro at den samlede bruken av sykehusbehandling
i Norge og andre EØS-land ikke vil øke vesentlig som følge av lovforslaget, men
at noen pasienter vil motta behandling i utlandet istedenfor i Norge.
De regionale helseforetakene finansierer i dag pasientbehandling
for ikke-sykehusbehandling i utlandet gjennom basisbevilgningen, dvs.
uten aktivitetsbasert finansiering (ISF og refusjoner). Det uttales
at dette også må legges til grunn ved refusjon av utgifter for sykehusbehandling
som følge av pasientrettighetsdirektivet.
Helse- og omsorgsdepartementet tilrår godkjennelse
av beslutningen i EØS-komiteen om endring i EØS-avtalen vedlegg
X ved innlemmelse av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter
ved helsetjenester over landegrensene. Utenriksdepartementet slutter
seg til dette.
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Freddy de Ruiter, Ruth Grung, Tove Karoline Knutsen, Torgeir Micaelsen
og Audun Otterstad fra Høyre, Kristin Ørmen Johnsen, Elisabeth Røbekk
Nørve, Sveinung Stensland og Tone Wilhelmsen Trøen, fra Fremskrittspartiet,
lederen Kari Kjønaas Kjos, Harald T. Nesvik og Morten Wold, fra
Kristelig Folkeparti, Olaug V. Bollestad, fra Senterpartiet, Kjersti Toppe,
fra Venstre, Ketil Kjenseth, og fra Sosialistisk Venstreparti, Audun Lysbakken,
viser til at regjeringen ønsker samtykke til godkjennelse av EØS-komiteens
beslutning nr. 153/2014 av 9. juli 2014 om innlemmelse i EØS-avtalen
av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester
over landegrensene (Pasientrettighetsdirektivet). Stortinget har
tidligere stilt seg positivt til å utvide dagens refusjonsordning
for helsetilbud i EØS-området til også å omfatte sykehusbehandling,
jf. Prop. 118 L (2012–2013).
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, viser til at regjeringen har
valgt å innføre direktivet på en annen måte enn det Stortinget ble
forespeilet ved behandlingen av Prop. 118 L (2012–2013). Regjeringen
har uten først å konsultere Stortinget lagt til grunn overfor EØS-komiteen,
og sendt på offentlig høring, forslag om å fjerne kravet om forhåndsgodkjenning
for refusjon av utgifter for slik helsehjelp. Flertallet påpeker
at dette endrer forutsetningene som Stortinget la til grunn ved
behandling av lovendringene for å implementere Pasientrettighetsdirektivet.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet er glad for at regjeringen er i gang
med å utvikle pasientens helsetjeneste. Regjeringen setter pasienten
i sentrum. Det innebærer blant annet å redusere ventetider og gi
pasienten økte valgmuligheter. Pasientdirektivet vil være en bidragsyter
til dette.
Disse medlemmer vil ikke at pasienten
skal tilpasse seg systemet; det er systemet som skal tilpasses pasientens
behov og ønsker.
Disse medlemmer viser til at
ventetidene for pasientene over tid har utviklet seg til å være
uakseptabelt lange. Den forrige regjeringen satset ikke tilstrekkelig
på å øke kapasiteten i helsevesenet. Derfor er disse medlemmer glad
for at denne regjeringen ønsker å benytte ledig kapasitet, både
offentlig og privat, samt ledig kapasitet i utlandet gjennom Pasientrettighetsdirektivet,
noe som kan bidra til å få ned ventetidene for pasientene.
Disse medlemmer viser til at
Pasientrettighetsdirektivet klargjør og regelfester pasienters rett til
å få refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land. Disse
medlemmer merker seg at formålet med direktivet er å sikre
retten til å få refundert utgifter til helsehjelp i et annet medlemsland
i EU, samt på andre måter tilrettelegge for at pasientene kan velge
tjenesteytere i andre medlemsland. Direktivet vil gjøre det lettere
å sikre helsetjenester av høy kvalitet over landegrensene og bidra
til samarbeid mellom medlemslandene på helseområdet.
Disse medlemmer mener Pasientrettighetsdirektivet
vil gi pasientene økte valgmuligheter og kan bidra til å redusere
ventetidene i helsevesenet for pasientene. Dette vil ha stor betydning
for den enkelte pasient. Disse medlemmer mener at
for et lite land som Norge vil et internasjonalt samarbeid om pasientbehandling
være viktig. I Norge er det fritt sykehusvalg, hvor man kan få velge
hvor i landet man skal motta behandling. For noen pasientgrupper
med sjeldne sykdomstilstander har Norge kun begrensede og små fagmiljøer,
og for noen pasienter er ikke valgfrihet gjennom fritt sykehusvalg
til stede. For disse pasientene vil en mulighet til å velge mellom
flere behandlingstilbud være av stor betydning. Disse medlemmer merker
seg at helsetjenestene skal ytes i samsvar med de standarder og
retningslinjer for kvalitet og sikkerhet som er fastsatt av EU-lovgivningen
om sikkerhetsstandarder.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet er
positive til at direktivet vil gjøre det lettere å sikre helsetjenester
av høy kvalitet over landegrensene og bidra til samarbeid mellom
medlemslandene på helseområdet.
Disse medlemmer mener at for
et land som Norge er internasjonalt samarbeid om pasientbehandling
viktig. For pasientgrupper med sjeldne sykdomstilstander er Norge
tjent med å bevare sitt gode internasjonale samarbeid. Norge samarbeider
tett med de andre nordiske landene om høyspesialisert medisin og
med landene i EØS gjennom sine frivillige nettverk av referansesentre
og samarbeid om å utvikle diagnostisering- og behandlingskapasitet
ved sjeldne sykdommer (hjemlet i Pasientrettighetsdirektivet artikkel
12 og 13). Pasientrettighetsdirektivets artikkel 13 peker eksplisitt
på at det samarbeides tett om kvalitet, forskning og forebygging
mv. Disse medlemmer er også positive til Norges tilslutning til
deltakelse i EUs tredje program, hvor et av hovedmålene er følgende:
«Bedre tilgang til gode og trygge helsetjenester for
borgerne, blant annet gjennom økt tilgang til medisinsk ekspertise
og informasjon om spesielle tilstander (…). Andre tema er samarbeid
om europeiske referansenettverk for blant annet sjeldne sykdommer,
forsiktig bruk av antibiotika og høye standarder for kvalitet og
sikkerhet for organer.»
Disse medlemmer mener at for
pasienter med sjeldne sykdomstilstander vil alle ovennevnte grep
bidra til at de får tilgang til medisinsk ekspertise i andre europeiske
land.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet
og Kristelig Folkeparti viser til at det er behov for mer
ressurser til den norske sykehustjenesten, og mener det er feil
prioritering å finansiere behandling ved sykehus i andre EØS-land uten
forhåndsgodkjenning.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti viser til at det er behov for
mer ressurser til den norske sykehustjenesten og mener det er feil
prioritering å finansiere behandling ved sykehus i andre EØS-land.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, mener målet for den norske
helsetjenesten bør være at det gis et best mulig tilbud i Norge
slik at det ikke er behov for å finansiere sykehusbehandling i andre
EØS-land. Det virker heller ikke hensiktsmessig uten avtale å gi
kommersielle sykehus i EU en større rett til å få dekket behandlingen
av norske pasienter enn tilsvarende sykehus i Norge.
Et annet flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti,
Venstre og Sosialistisk Venstreparti, viser til den omfattende
drøftingen som lå til grunn for behandling av Prop. 118 L (2012–2013).
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, viser til regjeringserklæringen
og samarbeidsavtalens punkter om fritt behandlingsvalg. Her slås
det fast at en slik ordning først skal prøves ut på en begrenset
pasientgruppe før ordningen eventuelt utvides.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker
seg paralleller i måten disse to sakene håndteres på. Måten regjeringen
foreslår å implementere Pasientrettighetsdirektivet på, vil gi en
åpning for finansiering av sykehus i EØS-området og dermed en innføring
av reformen Fritt behandlingsvalg gjennom EØS-avtalen, uten tilstrekkelig
høring og stortingsbehandling i forkant.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti og Venstre mener at forhåndsgodkjenning
av refusjon ved sykehusbehandling i et annet EØS-land vil gi pasientene
bedre forutsigbarhet og forutsetninger for å vurdere om de vil motta
helsehjelp i utlandet. Det vil også på en fornuftig måte begrense
pengebruken til de tilfellene hvor pasientene ikke får rask nok hjelp
i Norge. Disse medlemmermener
at det ikke er fornuftig bruk av begrensede helseressurser å finansiere
sykehusbehandling i andre EØS-land som kunne vært gitt raskt og
godt i Norge.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartietminner om at alle høringsinstansene som
uttalte seg om forhåndsgodkjenning, uttrykte støtte til forslaget
om å kreve dette.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet viser til erfaringstall fra Sverige
som viser at det kun er et begrenset antall pasienter som velger
å benytte seg av valgfriheten til å reise til et annet EØS-land
for å motta behandling. Det antas derfor at det ikke vil bety en
økonomisk belastning for Norge å gi denne valgfriheten til norske pasienter. Disse
medlemmer merker seg også at behandlingslandet må sikre
at det ikke skjer forskjellsbehandling med hensyn til priser for
pasienter fra andre medlemsland.
Disse medlemmer mener det er
uhensiktsmessig å etablere en ordning med forhåndsgodkjenning for
refusjon av utgifter til sykehusbehandling for det antatt lave antallet
pasienter som vil reise ut. Disse medlemmer merker
seg også at Helse- og omsorgsdepartementet vil følge denne utviklingen over
tid.
Komiteens medlem fra Senterpartiet deler
oppfatningen av at det ikke er fornuftig bruk av begrensede helseressurser
å finansiere sykehusbehandling i andre EØS-land som kunne vært gitt
raskt og godt i Norge. Dette medlem tror imidlertid ikke
at en forhåndsgodkjenningsordning, som over tid vil aksepteres i
regimet som håndhever EØS-avtalen, vil være robust nok til å kunne
stå som en garanti for begrensning i framtidig pengebruk. Dette medlem mener
det er en betydelig risiko for at omfanget av pasientmobiliteten
fra Norge innenfor EØS-området i framtiden vil reguleres av hvorvidt EU
lykkes med å skape et omfattende helsemarked, og ikke av norske
myndigheter.
Dette medlem viser til at det
allerede under debatten om innføring av Pasientrettighetsdirektivet (Europaparlaments-
og rådsdirektiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved
helsetjenester over landegrensene), jf. Prop. 118 L (2012–2013)
og Innst. 388 L (2012–2013), ble stilt spørsmål ved om forhåndsgodkjenningsordningen
ville stå seg i møte med EU-systemet. Dette medlem uttalte
den gang følgende:
«I prinsippet er nasjonal lovgiving underlagd EU-lovgivinga
på alle område som vert omfatta av avgjerdene om fri rørsle av tenester.
Idet eit område vert opna, vil rettsutviklinga på området verta
fastsett i EU-domstolen. Dagens norske tolking av direktivet vil
derfor kunna verta korrigert av avgjersler i EU-domstolen.»
Senterpartiet advarte mot at forhåndsgodkjenningsordningen
i lovforslaget var juridisk og politisk svært sårbar.
Dette medlem viser til at det
er gjort kjent at EFTAs overvåkningsorgan ESA har hatt merknader til
den norske innretningen i forkant av fremleggelsen av Prop. 135
S (2013–2014). I Pasientrettighetsdirektivets artikkel 2 heter det:
«Flertallet av bestemmelsene i dette direktivet har
til formål å forbedre det indre markedets funksjon og den frie bevegelighet
for varer, personer og tjenesteytelser.»
Direktivets formål er med andre ord å legge
til rette for økt pasientmobilitet over landegrensene, og ESAs innvending
gikk formodentlig på at forhåndsgodkjenningsordningen slik den er
innrammet i Prop. 135 S (2013–2014), ville være til hinder for dette.
Dette medlem mener sett i lys
av dette at en forhåndsgodkjenningsordning som ifølge Prop. 118 L
(2012–2013) «er viktig for å ivareta et kvalitetsmessig godt offentlig
helsetilbud i Norge» er sårbar i møte med EU-systemet.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, mener at å åpne for å finansiere EU-sykehus
uten forhåndsgodkjenning kan være en stor ekstra belastning for
pasienten og pårørende, fordi de risikerer å utsettes for uenighet
om refusjonsgrunnlaget i etterkant. Det er mange faktorer som kan
medføre uenighet om kostnadene. Mangel på sammenlignbare prislister
for mange behandlingstilbud kan medføre at utenlandske sykehus vil
prøve å få best mulig betalt for norske pasienter. Det kan også
oppstå uenighet om hvorvidt pasienten opplever fristbrudd i Norge
og slik oppfyller vilkårene for å motta et tilsvarende helsetilbud
i EØS-området, og om helsetilbudet i utlandet vurderes som likeverdig med
helsetilbudet til pasienten i hjemlandet.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet viser til at departementet foreslår
å ikke stille krav til forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter
til sykehusbehandling. Disse medlemmer mener et krav
om forhåndsgodkjenning er en restriksjon i den frie bevegeligheten
av tjenester. Disse medlemmer viser til at forutsetningen
for å få dekket utgiftene til behandling i et annet EØS-land er
at helsehjelpen tilsvarer helsehjelp pasienten ville ha fått bekostet
av det offentlige i Norge. Refusjonen er begrenset til hva helsehjelpen ville
ha kostet det offentlige her i landet.
Disse medlemmer viser til at
helsetjenestene skal ytes i overensstemmelse med de standarder og
retningslinjer for kvalitet og sikkerhet som er fastsatt av EU-lovgivningen
om sikkerhetsstandarder. Disse medlemmer viser til
at behandlingslandet må sikre at det ikke skjer forskjellsbehandling
med hensyn til priser for pasienter fra andre medlemsland.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, er urolig for at en rett til
behandling ved utenlandske helsetjenester uten forhåndsgodkjenning
vil favorisere de ressurssterke pasientene. Slike sosiale implikasjoner
av indre markedsbestemmelser er uheldig for norske pasienter og
for den norske helsetjenesten, og det går på bekostning av dem som
er så syke at de ikke kan reise utenlands eller har råd til å forskuttere
sykehusopphold i utlandet. En ordning med forskuttering vil bare
delvis veie opp for dette.
Komiteens medlem fra Senterpartiet frykter
at en favorisering av ressurssterke grupper vil være en sannsynlig
virkning av økt pasientmobilitet over landegrensene uavhengig av
en forhåndsgodkjenningsordning. Stor geografisk avstand mellom pasient
og behandler kan i seg selv favorisere pasientgrupper med størst
mobilitet og tidligere erfaring med å reise utenlands.
Dette medlem viser også til at
blant annet Helsedirektoratet i sin høringsuttalelse påpeker at:
«.. brukere etter hvert har fått en rekke ordninger å
forholde seg til. Det vil være svært krevende for pasienter å orientere
seg og å foreta det mest hensiktsmessige valget ut i fra sin situasjon,
og det vil også kunne være krevende for aktører i helsetjenesten
å tilrettelegge for at pasienten foretar hensiktsmessige valg.»
Dette medlem vil også påpeke
at selve systemet for slik utenlandsbehandling vil favorisere pasientgruppene
med enkelt definerbare lidelser. Når pasienter behandles i andre
land enn der de har øvrige plikter og rettigheter, vil behovet for
å kategorisere og prise pasientgrupper og behandlinger øke. Dette
medlem mener direktivet vil virke til fordel for innsatsstyrt
finansiering (ISF) og DRG-systemet. Senterpartiet er imot økningen
av den innsatsstyrte finansieringen av sykehusene (ISF) til 50 prosent
og vil sette den til 30 prosent som er i tråd med Stortingets vedtak
da Samhandlingsreformen ble innført, jf. St.meld. nr. 47 (2008–2009)
og Innst. 212 S (2009–2010). Prioriteringsutvalget (NOU 2014: 12
Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten) peker på
behovet for å gjennomgå stykkprisfinansieringen av helsetjenesten
og at den kan bidra til feilprioriteringer.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti viser til at handel med helsetjenester
over landegrensene må være stykkprisfinansiert. Behandler må sikre seg
rett pris for utført tjeneste, en rettferdig handel. Det finnes
ingen holdepunkter for at stykkprisfinansiering, privatisering og
markedsretting av helsevesenet gir riktigere prioriteringer, like
rettigheter til helsehjelp eller bedre økonomistyring. Snarere er
det sterke holdepunkter for at de svake pasientgruppene, som eldre
og kronikere med sammensatte lidelser, blir taperne.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, viser til den betydelige trusselen økt
antibiotikaresistens utgjør for folkehelsa, nasjonalt senest dokumentert
i rapport fra tverrsektoriell ekspertgruppe på antibiotikaresistens,
«Antibiotikaresistens kunnskapshull, utfordringer og tiltak» (Nasjonalt
folkehelseinstitutt 2014). Opphold på sykehus utenfor Norden regnes
som risikofaktor for å være bærer av/infisert med multiresistente
mikrober. Som en del av nye smitteverntiltak (tiltak tre), anbefales
det å utarbeide anbefaling for screening av risikogrupper for bærerskap
av utvalgte, mikrobielle resistensegenskaper ved innleggelse i helseinstitusjon. Disse
medlemmer vil understreke at slike tiltak kan bli mer omfattende
dersom det blir en økning i pasientmobiliteten, og at risikoen for
å smittes i norske sykehus kan bli økende. Folkehelseinstituttet skriver
også i sitt høringssvar:
«Det er sannsynlig at de reelle kostnadene til sykehusbehandling
og -forpleining vil være høyere for pasienter som nylig har blitt
behandlet i utlandet, enn for pasienter som kun har blitt behandlet
i Norge.»
Flertallet viser til
at flere av høringsinstansene ser betydelige utfordringer knyttet
til myndighetenes mulighet til å bekjempe økt antibiotikaresistens kombinert
med økt pasientmobilitet. Helsedirektoratet skriver i sitt høringssvar:
«Direktoratet har tidligere pekt på at det kan utgjøre
en betydelig risiko dersom resistente bakterier blir hyppigere forekommende
i Norge. Resistensforekomsten i Europa utenfor Skandinavia er langt høyere
enn i Norge, og en økt eksponering for andre lands helsesystemer
vil medføre en betydelig forhøyet risiko for økning i resistensforekomsten
i Norge. Dette er en særlig aktuell utfordring knyttet til sykehusbehandling.
Foruten å utgjøre en betydelig økt risiko for den enkelte pasient
som reiser ut med formål om behandling på særlig resistensutsatte
steder, vil resistensforekomsten kunne øke betydelig i den offentlige
norske helsetjenesten som følge av at resistensutsatte pasienter
videre eller ferdigbehandles her.»
Legeforeningen skriver i sitt høringsvar:
«Legeforeningen er bekymret for hvilke konsekvenser
forslaget kan ha for utvikling av antibiotikaresistens i Norge.
Antibiotikaresistens er et stort problem i Europa, mens Norge har
det laveste nivået i Europa. Det er anslått at den årlige kostnaden
for antibiotikaresistens i EU er på 1,5 milliarder euro og at 25.000
mennesker årlig mister livet på grunn av ikke virksom antibiotika.
Legeforeningen savner en vurdering av de helsemessige og økonomiske
konsekvensene forslaget kan ha på dette området, og ber om at dette
vurderes nærmere.»
Folkehelseinstituttet skriver i sitt høringssvar
at det er en betydelig forskjell i forekomst av antibiotikaresistente
bakterier i Norden sammenlignet med øvrige europeiske land. Folkehelseinstituttet
oppgir at:
«Rundt én prosent av gule stafylokokker i Norden
er resistente for meticillin (MRSA), mens andelen i land utenfor
Norden og Nederland er 20 til 50 prosent. Det blir kun påvist rundt
20 tilfeller årlig i Norge av gram-negative bakterier resistente
mot både betalaktamer og karbapenemer (ESBLCARBA-holdigebakterier,
som det i praksis finnes få eller ingen effektive antibiotika mot).
I enkelte land i Europa, og for enkelte bakterietyper, er andelen
karbapenemresistente bakterieisolater over 50 prosent.
Risiko
for å bli smittet med resistente bakterier er dermed høyere ved
opphold i sykehus i land utenfor Norden og Nederland, enn ved sykehusopphold
i Norge.»
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet vil minne Arbeiderpartiet, Sosialistisk
Venstreparti og Senterpartiet om at det var under den rød-grønne
regjeringens periode at Prop. 118 L (2012–2013) ble fremmet for
Stortinget og vedtatt. Forhåndsgodkjenning vil ikke bidra til å styrke
ressurssvake pasienters mulighet for å benytte denne ordningen.
Valgfriheten pasientene får gjennom direktivet til å få refundert
utgifter for helsehjelp mottatt i et annet medlemsland, gjelder
alle og ikke kun dem som har økonomiske ressurser til å betale helsebehandling
selv. Disse medlemmer er positive til regjeringens
målsetting om å forhindre en todelt helsetjeneste.
Disse medlemmer viser til at
det foreslås at pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig
helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal kunne søke om forhåndstilsagn.
Forhåndstilsagnet skal avklare om pasienten har krav på stønad til
slik helsehjelp som pasienten ønsker å motta i et annet EØS-land
og det høyeste beløpet pasienten vil kunne få utbetalt. Det er avgjørende
om man ser fra pasientens eller forvaltningens side. Disse
medlemmer vil gi anerkjennelse til at regjeringen vil skape
pasientens helsetjeneste og setter pasienten i sentrum. For pasienten
blir forhåndstilsagn ikke mer byråkratisk, tvert imot er muligheten
for forhåndstilsagn et godt tilbud som vil gi sikkerhet før pasienten
reiser ut for behandling. Pasienten kan uansett velge å reise ut
for behandling, uten å gå veien om forhåndstilsagn. En ordning med forhåndsgodkjenning,
slik forrige regjering gikk inn for, vil være en restriksjon som
gjelder alle pasienter som ønsker sykehusbehandling i utlandet,
og som pasienten ikke kan velge bort. For pasienten vil dette være
en unødvendig hindring og byråkrati. En ordning med forhåndsgodkjenning
ville også innebære lengre ventetid for pasienten, både på grunn
av byråkratiet og fordi forhåndsgodkjenningen ikke ville bli gitt
før pasienten hadde ventet uforsvarlig lenge på helsehjelpen i Norge.
Komiteen vil fremheve
at den norske helsetjenesten er basert på et offentlig finansiert
helsetilbud. Finansieringen av helsetjenesten i de øvrige EØS-landene
varierer i stor grad, og mange har forsikringsbaserte systemer. Komiteenser at norske pasienter kan være økonomisk
attraktive for mange europeiske sykehus. For å unngå at vår egen
helsetjeneste tappes for ressurser som i neste omgang kan få konsekvenser
for kvaliteten på helsetilbudet nasjonalt, mener komiteen at
det er viktig å være føre var.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti, Venstre og Sosialistisk Venstreparti mener
at en forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til sykehusbehandling
vil være et viktig virkemiddel for å ha kontroll over pasientstrømmen
ut av landet. En slik kontroll er viktig for å ivareta et kvalitetsmessig godt
offentlig helsetilbud i Norge.
Disse medlemmer mener at HELFO
som godkjenningsinstans må pålegges å rådføre seg med det sykehus
eller den spesialist som er ansvarlig for å gi pasienten den aktuelle
helsehjelpen i Norge, når det vurderes om godkjenning skal bli gitt.
Det er viktig med lik praksis i dette spørsmål for hele landet
Disse medlemmer mener at en forhåndsgodkjenning
for refusjon av utgifter til sykehusbehandling vil være langt mindre
byråkratisk enn en ordning med forhåndstilsagn til de pasientene
som ønsker det, med alt merarbeidet det vil kreve i saker der det
er uenighet om pris, behandlingsvalg eller tolking av medisinsk
forsvarlig tidsfrist i Norge.
Disse medlemmermerker
seg at departementet i Prop. 118 L (2012–2013) foreslo krav om forhåndsgodkjenning
for refusjon av utgifter til helsehjelp som innebærer overnatting
i behandlingsinstitusjon, eller for undersøkelse eller behandling
som forutsetter ressurser, utstyr eller kompetanse som normalt forbindes
med sykehusbehandling. Begrunnelsen for dette var å sikre kontroll
over pasientstrømmen ut av landet når det gjelder slik ressurskrevende
helsehjelp. I høringsnotatet foreslo departementet derfor at det
i folketrygdloven § 5-24 a presiseres at det i forskrift også kan
stilles krav om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre
og Sosialistisk Venstreparti, mener at hvis regjeringen
ønsker å bruke Pasientrettighetsdirektivet til å innføre en generell
adgang for sykehus i EØS-området til å motta finansiering av norske
pasienter, er dette en større sak som fortjener en bred utreding
og grundig drøfting i Stortinget. Flertallet mener
at inntil videre bør regjeringen forholde seg til stortingsbehandlingen
av Prop. 118 L (2012–2013).
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Venstre går mot at
Stortinget nå skal samtykke til godkjennelse av EØS-komiteens beslutning
nr. 153/2014 av 9. juli 2014 om innlemmelse i EØS-avtalen av direktiv
2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester
over landegrensene.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti og Venstre fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber regjeringen komme tilbake til Stortinget
med en plan for å implementere Pasientrettighetsdirektivet slik
det ble beskrevet i Prop. 118 L (2012–2013), slik at Stortinget
deretter på nytt kan vurdere samtykke til innlemmelse i EØS-avtalen
av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester
over landegrensene.»
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet viser til at Helse- og omsorgsdepartementet
har etablert et forum, EØS-referansegruppen for helse, som samler
representanter fra arbeidsliv og frivillige organisasjoner med ulike interesser
knyttet til departementets EØS-arbeid. Bakgrunnen for etableringen
av forumet er at det er viktig for Norge å påvirke EUs helsepolitikk.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartietviser til at Helse- og omsorgsdepartementet
har hatt en referansegruppe for helse siden stortingsmeldingen om
gjennomføring av Europapolitikken, Meld. St. 23 (2005–2006). Referansegruppen
skal bidra til å styrke kontakt og dialog med nærings- og arbeidslivsorganisasjoner
og frivillige organisasjoner med ulike interesser knyttet til Helse- og
omsorgsdepartementets EØS-arbeid. Pasientrettighetsdirektivet har
blitt drøftet i denne gruppen ved flere anledninger. Bakgrunnen
for etableringen av forumet er at det er viktig for Norge å medvirke
til og påvirke EUs helsepolitikk.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti viser til at regjeringens forslag
til metode for innarbeidelse av Pasientrettighetsdirektivet vil
innebære at helse i enda større grad skal behandles som om det var
en vanlig vare i et vanlig marked. Disse medlemmer vil
advare mot en slik utvikling fordi det bereder grunnen for å undergrave
grunnleggende helserettferdighet.
Disse medlemmer understreker
at en ordning for forhåndsgodkjenning ville vært avgjørende for
å sikre at den pasienten som først trenger hjelp, får det mens det
enda er tilgjengelige budsjetter.
Det er disse medlemmers syn at
den tunge drivkraften i retning kommersialisering som ligger i EØS,
gjør at det er en stor fare for at eventuelle norske begrensninger
og restriksjoner ikke vil stå seg over tid. Når dette kombineres
med regjeringens ønske om kommersialisering av helsevesenet, gjennom det
såkalte «Fritt behandlingsvalg», øker risikoen for at direktivet
kan presse frem ytterligere kommersialisering.
Disse medlemmer mener argumentene
for å sikre at direktivet ikke får gripe inn i det norske helsevesen
er forsterket, og vil ikke støtte en innlemmelse av direktivet. Disse
medlemmer vil, sekundært, støtte forslaget om å be regjeringen
komme tilbake til Stortinget med en ny sak om Pasientrettighetsdirektivet
slik det ble beskrevet i Prop. 118 L (2012–2013), slik at Stortinget
på nytt kan vurdere samtykke til innlemmelse i EØS-avtalen av direktiv 2011/24/EU
om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene.
Komiteens medlem fra Senterpartiet mener
målsettingene som ligger til grunn for direktiv 2011/24/EU om anvendelse
av pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene, på
et grunnleggende sett utfordrer nasjonalstatenes myndighet over helsevesenet,
og at denne myndigheten svekkes til fordel for harmonisering av
lovgivning og praksis. Direktivet fastsetter at pasienter har rett
til å motta helsehjelp i alle land som omfattes av EUs indre marked.
Pasienten har rett til refusjon opp til hva behandlingen koster
i pasientens hjemland. Pasientrettighetsdirektivet er resultat av
en lang prosess i EU-systemet der driverne ikke har vært folkene
eller nasjonene, men hensynet til målet om fri bevegelse av (helse)tjenester
i det indre markedet. Dette medlem viser til at i
forhandlingene var EUs medlemsland bekymret for de svekkede mulighetene
direktivet gav for planlegging, kostnadskontroll og prioritering
i eget helsevesen.
Dette medlem viser til at Helse-
og omsorgsdepartementet i sitt høringsbrev, Forslag til endringer i
forskrift om stønad til helsetjenester i EØS-land - gjennomføring
av pasientrettighetsdirektivet, satte høringsfristen til 1. oktober
2014, og at Prop. 135 S (2013–2014) ble fremmet i statsråd 12. september 2014. Dette
medlem mener regjeringen uttrykker manglende respekt for
høringsinstituttet ved å legge frem proposisjonen før høringsfristen
går ut, og at høringsinstansenes syn på denne måten ikke blir hensyntatt.
Dette medlem mener direktivet
er et godt eksempel på hvordan EØS-avtalen fungerer i det norske
demokratiet. Det har ikke vært et folkekrav å bli del av et felleseuropeisk
helsevesen, og ingen politiske partier har hatt dette som sin kampsak. Dette medlem viser
til at samtidig som det er stor politisk debatt om innføring av
fritt behandlingsvalg i Norge, er det taust om implementering av
Pasientrettighetsdirektivet og fritt behandlingsvalg i Europa. Dette medlem konstaterer
at uavhengig av om stortingsflertallet er for eller imot markedsretting
av norsk helsevesen, blir norsk helsevesen markedsrettet som følge
av EØS-avtalen.
Dette medlem viser til at ESAs
signaler i denne konkrete saken og erfaringen med håndhevelsen av
EØS-avtalen over år ikke gir grunn til å tro at EU over tid vil
akseptere forhåndsgodkjenningsordninger som i praksis legger relativt
store begrensninger i omfanget av utveksling av helsetjenester,
altså selve formålet med direktivet. Dette medlem mener
at forhåndsgodkjenningsordningen som den rød-grønne regjeringen
i 2012 sa var nødvendig for å sikre et kvalitetsmessig godt offentlig
helsetilbud i Norge, politisk og juridisk er svært sårbar, noe prosessen
rundt utarbeidelsen av og innholdet i Prop. 135 S (2013–2014) er
et synlig bevis på. Dette medlem mener konsekvensen
av dette er at Norge må avvise innlemmelse i EØS-avtalen av direktiv 2011/24/EU
om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber regjeringen komme tilbake til Stortinget
med et forslag som innebærer at Norge avviser innlemmelse i EØS-avtalen
av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester
over landegrensene.»
Utkast til innstilling er sendt utenriks- og
forsvarskomiteen til uttalelse.
Utenriks- og forsvarskomiteens medlemmer slutter
seg til helse- og omsorgskomiteens utkast til innstilling til Prop.
135 S (2013-2014) og har ingen ytterligere merknader.
Forslag fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og
Venstre:
Forslag 1
Stortinget ber regjeringen komme tilbake til
Stortinget med en plan for å implementere Pasientrettighetsdirektivet
slik det ble beskrevet i Prop. 118 L (2012–2013), slik at Stortinget
deretter på nytt kan vurdere samtykke til innlemmelse i EØS-avtalen
av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester
over landegrensene.
Forslag fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti:
Forslag 2
Stortinget ber regjeringen komme tilbake til
Stortinget med et forslag som innebærer at Norge avviser innlemmelse
i EØS-avtalen av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter
ved helsetjenester over landegrensene.
Komiteens tilråding fremmes av Høyre og Fremskrittspartiet.
Komiteen viser til
proposisjonen og merknadene og rår Stortinget til å gjøre følgende
vedtak:
Stortinget samtykker i godkjennelse av
EØS-komiteens beslutning nr. 153/2014 av 9. juli 2014 om innlemmelse
i EØS-avtalen av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter
ved helsetjenester over landegrensene.
Oslo, i helse og omsorgskomiteen, den 4. desember 2014
Kari Kjønaas Kjos | Ruth Grung |
leder | ordfører |