John I. Alvheim (FrP): Jeg er kjent med at Helsedirektoratet på oppdrag fra Helsedepartementet har utredet hvordan en kan få til en best mulig samhandling mellom helsetjenestens ulike nivåer med spesiell oppmerksomhet rettet mot sykestuenes fremtidige organisering, tilknytning og finansiering.
Et viktig område i samhandlingen mellom nivåene spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten er problematikken med utskrivningsklare pasienter fra sykehusene til et lavere, faglig forsvarlig nivå.
Allerede før sykehusreformen trådte i kraft var det enkelte steder i landet store problemer med å få utskrevet ferdigbehandlede pasienter til kommunene, ja, så stort var dette problemet at kommunene for noen år tilbake av Stortinget ble pålagt en døgnmulkt til sykehusene, og denne døgnmulkten er betydelig økt fra 1. januar 2003. Det er også gjort innstramminger i varslingsfristen.
Problemet med utskrivningsklare pasienter som blir liggende i sykehusene, har økt betydelig etter at sykehusreformen ble gjennomført fra 1. januar 2002, noe som skyldes mer effektiv sykehusdrift og kortere liggetid. De utskrivningsklare pasientene er ofte eldre, har mange diagnoser og har faktisk behov for intensiv behandling og rehabilitering i kortere eller lengre tid. Dette har kommunene store problemer med å takle, dels fordi det er stor mangel på sykehjemsplasser og utilstrekkelig lege- og sykepleierbemanning i institusjonene. Særlig er legebemanningen uforsvarlig lav. Sykehjemmene kan derfor ikke på en tilfredsstillende faglig forsvarlig måte ta vare på eldre pasienter som skrives ut fra sykehusene, og som over kortere eller lengre tid trenger intensiv behandling i tillegg til pleie og omsorg.
Norge har over svært mange år hatt tradisjon for å ha flere sykestuer som har vært avlastende for sykehusene, en buffer for akuttinnleggelser og gitt god primærbehandling, etterbehandling og oppfølging. Sykestuene har dekket en slags halvannenlinjetjeneste på flere fagfelt: akuttmedisin, fødselshjelp, allmennlegetjeneste, til dels også spesialisthelsetjeneste som f.eks. dialyse, telemedisin og rehabilitering.
Eierskapsorganiseringen og finansieringen av sykestuene har vært noe ulik fra sted til sted. De fleste sykestuene har vært kommunalt eller interkommunalt eid, og driften har dels vært finansiert etter avtale med spesialisthelsetjenesten i form av driftsavtaler med fylkeskommunene fra 2002.
Slik jeg ser det, vil det nå tvinge seg frem en halvannenlinjetjeneste som vi må løse på en eller annen måte fordi sykehjemmene verken har nødvendig kapasitet eller medisinsk kvalitet til å ivareta disse pasientene som nå skrives ut raskere og raskere fra sykehusene, og dette gjelder særlig eldre pasienter.
Det synes nå å utvikle seg et sterkt behov for en halvannenlinjetjenesteinstitusjon som både kan overta viderebehandlingen av pasienter fra sykehusene og også observere akuttpasienter før innleggelse i sykehus, avlaste sykehusene med rehabilitering, poliklinisk tjeneste, dagbehandling, allmennlegetjeneste, fysioterapi, legevakt m.m.
De få sykestuene vi har hatt i landet til nå, har faktisk fungert som en halvannenlinjetjenesteinstitusjon. På bakgrunn av endring i sykdomspanorama, ny medisinsk teknisk utvikling med sterk overgang til dagbehandling og poliklinisk behandling trenger sykestuene nå en faglig revitalisering med ny organisering, nye oppgaver og kanskje ny tilknytningsform. Dette har Helsedirektoratet tatt fatt i, og foreslår ulike modeller for organisering, eierskap og tilknytningsform. Helsedirektoratet foreslår i sin utredning at revitaliseringen av sykestuene med oppgaver både innen spesialisthelsetjenesten og primærhelestjenesten bør få betegnelsen «distriktsmedisinske sentre». Det er etter min mening en dårlig idé, først og fremst av pedagogiske grunner. Distriktsmedisinske sentre kan lett forveksles med de distriktspsykiatriske sentrene, som dessverre så langt ikke har det beste ord på seg i befolkningen lokalt. En bør heller velge begrepet «nærsykehus», eller beholde sykestuebegrepet. Rent pedagogisk mener jeg også at betegnelsen «nærsykehus» vil det være lettere å få aksept for i befolkningen, idet en opprettholder sykehusbegrepet, noe som fortsatt vil gi en følelse av nærhet og trygghet i nærmiljøet.
Hvis sykehusreformen organisert som foretak blir den suksess som mange av oss tror, vil pasientlistene komme ned på et nivå som gjør at ikke alle våre sykehus får det pasientvolum som er nødvendig for å opprettholde et faglig forsvarlig nivå på behandlingen. Selv i dag er det sykehus som averterer etter pasienter. I en slik situasjon vil en del mindre lokalsykehus måtte få andre oppgaver enn det de i dag har – mer elektiv enklere kirurgi, spesialisthelsetjeneste, dagbehandling og poliklinikk, kanskje fødestuer, observasjon og pleiesenger, men med redusert akuttberedskap på legevaktnivå. Det kan også bli aktuelt å bygge nye halvannenlinjetjenesteinstitusjoner, som vi med fordel da kan kalle nærsykehus. I denne sammenheng må det kunne åpnes for private investorer og driverselskap, slik som humanitære organisasjoner uten kommersielle driverselskap, og det bør også åpnes for kommersielle driverselskap. Det prosjekteres i dag en slik halvannenlinjetjenesteinstitusjon i Bærum, i et samarbeid mellom Bærum og Asker kommune, Bærum Sykehus og Selvaag Omsorg, som jeg vil anbefale helseministeren å holde seg orientert om.
Avgjørende viktig er det imidlertid at nærsykehusene blir et hovedansvar for spesialisthelsetjenesten og foretakene, både organisatorisk, faglig og finansielt. I Hagen-utredningen er det også tatt høyde for finansiering av sykestuer. Nærsykehusene som spesialisthelsetjenestens ansvar gjør det også overflødig å bringe omstrukturering av lokalsykehus inn for egen stortingsbehandling.
Sluttelig vil jeg henstille til helseministeren ikke å gå inn for å gi sykestuene betegnelsen «distriktsmedisinske sentre», men overveie nærsykehusbetegnelsen, eller beholde sykestuebenevnelsen.
Statsråd Dagfinn Høybråten: Det pågår et omfattende arbeid rundt om i landet knyttet til strukturendringer i sykehustjenestene. Både de medisinsk-teknologiske endringene, forbedringer i kommunikasjoner og demografiske endringer gjør at gårsdagens organisering og oppgavefordeling ikke alltid møter dagens og morgendagens behov. Et arbeid fra de regionale helseforetakenes side rettet mot forbedring av dagens sykehusstruktur er i tråd med sykehusreformens intensjoner og andre føringer fra Stortingets side, f.eks. i behandlingen av akuttmeldingen. Mange av disse utredningene, særlig de som inneholder forslag om en sentralisering av funksjoner, har vakt betydelig strid. I flere av utredningene er det samtidig forslag om å etablere distriktsmesidinske senter, som et ledd i strukturendringer tilknyttet lokalsykehusene. Det vises i disse utredningene til Sosial- og helsedirektoratets rapport om dette temaet. Begrepet «distriktsmedisinsk senter», slik det er definert i denne rapporten, er også utgangspunktet for representanten Alvheims interpellasjon.
De forslagene og tiltakene som er utarbeidet i de regionale helseforetakene om en desentralisering av tjenestene og en styrking av samhandlingen mellom tjenestenivåene, har ikke fått den samme oppmerksomhet som forslagene om sentralisering. Jeg vil derfor benytte denne anledningen til å nevne noen av disse og også sette fokus på desentralisering og samhandling som et svært viktig område i en prosess med omstrukturering av sykehustilbudet.
Helse Nord har utarbeidet en rapport om samhandling og desentralisering, med navnet «Samhandling er godt for helsa». Her er det presentert en rekke forslag om å styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene. Blant annet er det forslag om en videre satsing på sykestuer. I Helse Midt-Norge har man opprettet flere intermediære sykehjemsenheter i et samarbeid mellom St. Olavs Hospital og Trondheim kommune. Hensikten er å gi pasienter som er utskrivningsklare, verdige tilbud og unngå å plassere dem i en sykehuskorridor i overfylte avdelinger. Det finnes en rekke konkrete eksempler på god samlokalisering av spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste, som f.eks. Nord-Gudbrandsdal distriktsmedisinske senter, Valdres Distriktsmedisinske Senter, den desentraliserte poliklinikken ved Ørland Medisinske Senter og sist, men ikke minst, Alta sykestue. Til sist vil jeg nevne gode erfaringer å bygge på fra den nasjonale satsingen på desentraliseringen av det psykiatriske tjenestetilbudet i distriktspsykiatriske sentre. Jeg har et annet inntrykk av hvordan dette er mottatt, enn det representanten Alvheim nyss gav uttrykk for.
Disse eksemplene på desentraliserte tjenester markerer starten på en utvikling jeg satser på at vi skal se mer av i tiden framover. I et helhetlig helsetilbud, med sammenhengende behandlingskjeder, er det like naturlig med en desentralisering som en sentralisering av tilbud. Av denne grunn har jeg stilt krav til de regionale helseforetakene om systematiske tiltak for å bedre samspillet med primærhelsetjenesten i 2003. Vi samarbeider med Kommunenes Sentralforbund om dette i en egen arbeidsgruppe. Videre har jeg bedt om at det etableres god samhandling om gråsonepasienter mellom tjenestenivåene, gjerne gjennom samlokalisering av tilbud. Pasientene skal møte en helhetlig tjeneste, der man ikke merker overgangen mellom tjenestenivåene, og der man får tilbud om hjelp ut fra hvilket behandlingsbehov man har, også når dette ligger på grensen mellom de to forvaltningsnivåene. I en omstilling og restrukturering av tjenestetilbudet er det – og skal det være – sentralt å ta utgangspunkt i vår vidstrakte geografi. En viktig dimensjon i et kvalitetsmessig godt tilbud er at tjenestene er lett tilgjengelige. Særlig gjelder det tilbudene for de mest vanlige lidelsene og tilbudene til mennesker med kroniske og langvarige helseproblemer. Jeg har derfor også tatt initiativ til at samhandling og desentralisering skal være et nasjonalt strategisk satsingsområde for de fem regionale helseforetakene. I dette arbeidet vil de regionale helseforetakene i fellesskap meisle ut nasjonale strategier for en bred satsing på et tettere samspill med primærhelsetjenesten og en desentralisering av spesialisthelsetjenestene, gjerne i egne enheter, f.eks. kalt nærsykehus.
Samarbeid på tvers av tjenestenivåene er utfordrende. Det gjelder å finne de gode løsningene ut fra lokale forhold, i et samarbeid der kommunene og helseforetakene er likeverdige parter. Gråsoner vil det alltid være. Vi løser ikke noe gråsoneproblem ved å opprette et eget gråsoneforvaltningsnivå. En gråsone mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vil alltid være dynamisk og i endring fordi medisinen utvikler seg. Gråsoneproblemene kan bare løses i et samarbeid der de som har ansvar på hver sin side, tar et forpliktende ansvar også for samarbeid, med en felles forpliktelse til å løse problemene. Behovet for et bedret samspill mellom tjenestenivåene var også bakgrunnen for departementets oppdrag til Sosial- og helsedirektoratet om å se nærmere på dette feltet. Direktoratet sier innledningsvis i sin rapport om distriktsmedisinske sentre at den har karakter av et innspill til Hagen-utvalget og departementet. Rapporten er derfor ikke å oppfatte som faglige retningslinjer for organisering av samhandlingstiltak.
Det vil være en kontinuerlig oppgave å tilpasse det helhetlige spesialisthelsetjenestetilbudet både til vårt vidstrakte land, til endringer i sykdomsbildet og til de medisinsk-teknologiske endringene. På samme måte som det er gevinster å hente på å skille ut planlagte tilbud som f.eks. hjertekirurgi i egne enheter, vil det være til fordel for pasientene å bygge ut helseforetakene med desentraliserte sykehusavdelinger og etablere samhandlingstiltak med kommunene ut fra hva som er relevant i forhold til befolkningsgrunnlag og epidemiologi – og ikke minst ut fra den medisinsk-teknologiske utvikling. De desentraliserte tilbudene kan dekke et relativt stort spekter av spesialisthelsetjenester, inkludert spesialisttjenestetilbud i for- og etterkant av sykehusbehandling. Det kan f.eks. være fødestuer, poliklinikker og rehabiliteringsenheter. Det kan også være pleiehjemsavdelinger med observasjons- og behandlingsenheter for pasienter med forverring av kjente tilstander, og det kan være hospiceenheter – gjerne etablert i samarbeid med primærhelsetjenesten. Pasientene skal i størst mulig grad møte en sammenhengende tjeneste der det eksisterer veltilpassede tilbud, uavhengig av om pasientens behov ligger i gråsonen mellom tjenestenivåene. Også i byene vil man ha faglige gevinster av tilbud mellom tjenestenivåene, såkalte intermediærtiltak. Den private Røde Kors Klinikk på Frogner i Oslo er et eksempel på samlokalisert primær- og spesialisthelsetjenestetilbud i en by.
De faglige begrunnelsene for denne type tiltak er mange. For det første er det urealistisk å tenke seg en reversering av spesialiseringen innen medisinen, og da særlig innen spesialisthelsetjenesten. Pasientene forventes også i stigende grad å etterspørre de tilbudene som gir best mulig behandlingsresultat, slik vi har sett det i diskusjonen om brystbevarende kirurgi og i de nye medisinske kunnskapene om infarktbehandling, som krever spesialisert utstyr og personell. Dette vil også gjelde for noen typer desentraliserte tilbud. Mer virksom smertebehandling i hospiceenheter og effektiv rehabilitering av slagpasienter krever særskilt kompetanse. Erfaring viser at man kan få en bedre pasientbehandling ved å opprette spesialiserte enheter for disse tilbudene. Særlig for eldre pasienter kan det være belastende med lange sykehusopphold der man må innordne seg et medisinsk-teknologisk miljø, med små muligheter for normal livsførsel – som f.eks. i en overfylt medisinsk avdeling. For disse pasientene kan det være bedre å bli innlagt på en pleiehjemsavdeling eller en sykestue når de er ferdig utredet og behandlingsopplegget er i gang. Sist, men ikke minst, er en viktig gevinst ved denne type tiltak at man kan tilby spesialisthelsetjenester i distriktene, slik at pasientene kan slippe å dra lang vei til sykehus.
Kvalitet i behandlingen er også det sentrale når det gjelder de strukturtiltakene som gjøres innen akuttberedskap ved småsykehusene. Vi står her overfor en stor utfordring. Flere av sykehusene dette gjelder, har i gjennomsnitt én akuttinnleggelse eller mindre pr. døgn i kirurgi. Akuttfunksjonene innen bløtdelskirurgi, ortopedi og føde/gynekologi dekkes nå ofte av en kirurg som er utdannet i generell kirurgi og med bred erfaring, som også omfatter ortopedi og fødselshjelp. Når disse kirurgene etter hvert går av for aldersgrensen, vil de grunnet spesialiseringen i medisinen måtte bli erstattet av hele tre spesialister. Det blir vanskelig å skape attraktive stillinger ut fra de arbeidsoppgaver disse legene tilbys. Løsningen blir da gjerne å opprettholde funksjonene med såkalte vikarstafetter eller å sentralisere noen akuttfunksjoner for å få et bedre pasientgrunnlag. En sentralisering av akuttfunksjoner kan suppleres gjennom en utbygging av ambulansetransporten og en oppgradering av den behandlingen som gis her. For eksempel kan man allerede i ambulansen overføre hjerterytmen til en spesialist ved et sykehus og på det grunnlaget starte behandling allerede i bilen. Ved dette reduseres betydningen av avstanden til sykehuset.
For meg som helseminister er det sentrale å ha sikkerhet for at befolkningen i distriktene har et kvalitetsmessig godt tilbud, på linje med det som tilbys befolkningen ellers. En langsiktig løsning for lokalsykehusene våre med vikarstafetter, med mangel på den faglige kontinuitet som det innebærer, framstår ikke som et attraktivt alternativ i denne sammenhengen. Faglig kvalitet er avhengig av den kompetanse man kan bygge opp og vedlikeholde, noe som igjen henger sammen med aktivitetsgrunnlaget.
Jeg forstår imidlertid godt den bekymringen befolkningen i et område må føle når de leser at det foreligger forslag om at lokalsykehuset skal omgjøres til et distriktsmedisinsk senter. Uavhengig av om forslaget innholdsmessig dreier seg om å legge én akuttfunksjon, f.eks. innen kirurgi, til et annet sykehus i området, kan forslaget om en navneendring få det til å virke som en stor endring av sykehusets funksjoner. Jeg vil derfor si at betegnelsen distriktsmedisinsk senter kan være et uheldig valgt navn i en slik sammenheng. Andre betegnelser, som representanten Alvheim var inne på, som nærsykehus, sykehusavdeling av et foretak eller helt enkelt klinikk, som har en klar referanse til spesialisthelsetjenesten, synes i denne sammenheng å være et bedre alternativ.
Både navn og innhold i tilbudet bør bestemmes av lokale forhold, som hvor det er hensiktsmessig å ha fødetilbud, poliklinikker, rehabiliteringstilbud osv. I en tid da en differensiering og en spesialisering av tjenestetilbudene er en sterk trend, har det liten hensikt å kategorisere ulike tilbud under spesielle betegnelser. Sykehusene er ikke lenger kategorisert som lokalsykehus, sentralsykehus eller regionsykehus. Tvert om er det en villet utvikling at man på noen områder skal spesialisere seg for å møte behovet for en spesialisert behandling eller for å redusere særlig lange pasientkøer. Navnet man velger til de ulike tjenestetilbudene, bør reflektere innholdet i tilbudet. Det bør også gjelde for desentraliserte tilbud og samhandlingstiltak.
John I. Alvheim (FrP): Jeg takker statsråden for svaret.
Jeg er glad for at helseministeren hadde en bred innfallsvinkel til min interpellasjon. Det var positivt og veldig viktig akkurat i den tiden vi nå er inne i, hvor det jobbes med strukturendring i alle foretakene.
Jeg er særlig glad for at den restrukturering av tjenestetilbudene som må komme, skal være av en slik art at man tar hensyn til landets vidstrakte geografi. Jeg er selvfølgelig glad for at helseministeren spesielt nevnte dette.
Det er også grunn til å være positiv til at helseministeren allerede har tatt initiativ i forhold til foretakene, og at man legger opp til en desentralisert, nasjonal strategi for å utforme et bedre helsetilbud også i distriktene og i nærmiljøene, selv om det ikke nødvendigvis alltid trenger å være fullverdige sykehus.
Statsråd Dagfinn Høybråten: La meg i forlengelsen av representantens innlegg bemerke at i gjennomføringen av de strukturprosesser som nå pågår, er befolkningens trygghet usedvanlig viktig. Tilgang på gode sykehustjenester er fundamentalt for folks opplevelse av et trygt og godt samfunn. Jeg har derfor lagt klare føringer for hvordan slike prosesser skal gjennomføres i helseforetakene. Koblingen opp mot politiske og nasjonale mål og rammevedtak skal være tydelig, gjennom prosesser og dokumentasjon skal det legges vekt på tiltakenes faglige forankring, de ulike interessenter skal trekkes inn i prosesser før beslutningene fattes, og gjennom aktiv informasjon skal det skapes åpenhet om grunnlaget for beslutninger og gjennomføringen av tiltak. Sist, men ikke minst, er det viktig at befolkningen har en trygghet for at saksgangen og de endelige beslutningene i disse viktige spørsmålene behandles på en god og korrekt måte innenfor det systemet som er fastlagt her i denne sal. – La meg kort minne om det.
De overordnede føringene i helsepolitikken er lagt opp gjennom Stortingets behandling av sentrale helsepolitiske dokumenter og statsbudsjettet. Føringene er dernest formidlet til de regionale helseforetakene gjennom det årlige styringsdokumentet. Så er det de regionale helseforetakenes oppgave å sørge for at de styringspålegg som er formidlet, blir effektuert innenfor den rammen av frihetsgrader systemet gir. De skal rapportere hvert år om driften og om sine planer. På grunnlag av denne rapporteringen har jeg varslet Stortinget om at jeg vil lage en plan- og meldingsdel i forbindelse med St.prp. nr. 1, der aktuelle problemstillinger blir presentert, slik at vurderingen av disse kan inngå i Stortingets samlede behandling av forslaget til statsbudsjett. Det er også slik at foretakssystemet sikrer at de regionale helseforetakene skal legge fram saker av vesentlig betydning for departementet. Disse skal behandles av helseministeren, som er foretaksmøtet i disse sakene.
Jeg har hatt en noe bred innfallsvinkel i besvarelsen av spørsmålet, som interpellanten var inne på. Det er fordi disse sakene er av en slik karakter at de ikke egner seg for besvarelser i enstavelsesord. Jeg mener likevel at det er viktig å gi god informasjon om bredden av og grunnlaget for disse prosessene, for det er ikke slik at det å konservere en struktur og en oppgavefordeling akkurat slik den er i dag, for all framtid representerer trygghet. Det sikreste man kan si om en slik strategi, er at den er meget utrygg.
Asmund Kristoffersen (A): Lanseringen av betegnelsen «distriktsmedisinsk senter» har skapt mye uro både på politisk nivå og i deler av befolkningen, spesielt hos dem som har tilknytning til mindre sykehus, fordi mange knytter dette til en mulig nedbygging av eksisterende sykehus. Det noe uheldige så langt i saken har vært at innholdet i betegnelsen «distriktsmedisinske senter» har vært delvis udefinert – i alle fall ukjent – og har heller ikke versert i dokumenter som Stortinget har forholdt seg aktivt til.
Nå har helseministeren på en bred og meget ryddig måte gjort greie for og klargjort hva som etter hans og også Sosial- og helsedirektoratets mening ligger i den ideen som her er utviklet, i tillegg til de praktiske eksemplene på desentraliserte tjenester – eksisterende og mulig kommende – som det ble vist til.
Jeg hilser veldig sterkt velkommen et initiativ til et bedre samspill mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Her gjenstår det ennå mye som både kan gi bedre kvalitet på helsetjenesten og bedre ressursutnyttelse. Dette samspillet må utvikles uavhengig av benevnelsen på den typen spesialisthelsetjeneste som var utgangspunktet for denne interpellasjonen. Det å legge opp til desentraliserte tjenester tror jeg er en helt nødvendig forutsetning for at helsereformen som vi nå har innført og er i gang med å gjennomføre, skal bli vellykket. I så måte er jeg meget godt tilfreds med de resonnementer og de planer som helseministeren åpenbart har for videreutvikling av helsetjenesten.
Det grunnleggende i helsereformen var det ansvar som gjennom lovgivning og dermed helseministerens styring ble lagt på foretakene, både når det gjaldt organisering, og når det gjaldt drift. Det gjelder også den myndighet som de har fått, og som de fortløpende – eller i alle fall fra tid til annen – vil få gjennom Stortingets drøftinger, og også slik som helseministeren redegjorde for at det er lagt opp til.
Spørsmålet om navn er vel ikke avgjørende, men jeg synes også at en skal ha et åpent forhold til det, for det betyr noe rent psykologisk og kanskje også praktisk. Så også i det henseendet synes jeg helseministeren hadde gode resonnementer.
Bent Høie (H): Jeg vil først starte med å takke interpellanten for å ha tatt opp et veldig aktuelt tema.
Som både han og helseministeren redegjorde for, foregår det nå et betydelig arbeid i de regionale helseforetakene med å se på funksjonsfordeling og oppgavefordeling internt. Det har naturlig nok ført til en betydelig debatt og et betydelig engasjement i de ulike lokalsamfunnene som blir berørt. Det er også viktig at den debatten og det engasjementet får gå sin gang, og at en får en diskusjon om de løsningene som nå vurderes i helseforetakene. Det er et uttrykk for at folk har et sterkt engasjement og mange synspunkter på det helsetilbudet som gis lokalt.
Det er på en måte to ulike utviklingstrekk som er førende i diskusjonen og i utviklingen av medisinen. Det er en kombinasjon av en sentralisering og en spesialisering som på mange måter ofte trekkes fram i debatten, at fagområdene blir smalere, at medisinen blir mer og mer avansert, og at en dermed trenger en sentralisering. Men det som en kanskje ikke legger så mye merke til, er den betydelige desentraliseringen som også foregår, på den måten at hvis en ser tilbake i tid, er f.eks. mange av de oppgavene som fastlegen i dag tar, mange av de oppholdene som i dag er på sykehjemmene, og ikke minst mye av det som foregår i poliklinikkene, oppgaver som tidligere naturlig hørte til på sykehusene. På den måten er det en dobbelthet her som jeg absolutt tror er til pasientens beste. I så måte tror jeg at i en diskusjon om lokalsykehus, om nærsykehus, som er det begrepet interpellanten har mest sans for – og det er jeg helt enig med ham i – er det et begrep som mye bedre stemmer overens med den oppfatning som både folk og de som jobber innenfor området har om den aktiviteten som der skal foregå. Dette er også en debatt som vil komme i forbindelse med diskusjonen om oppfølgingen av Hagen-utvalget, der ikke minst finansieringsform og finansieringsmuligheter vil være vesentlig i forhold til å lykkes med en slik strategi.
Jeg vil avslutningsvis trekke fram helseministerens svar på interpellasjonen og slutte meg til det.
Olav Gunnar Ballo (SV): Jeg oppfatter at det er to vesentlige elementer som berøres i den interpellasjonen som er reist. Det ene er symbolkraften i bruk av begreper. Vi ser hvordan begrepet «lokalsykehus» har en plass i befolkningen som gjør at hvis det skal erstattes, skaper det utrygghet, og man blir usikker på hva som vil komme i stedet.
Så vil jeg komme inn på det andre elementet som jeg mener er vel så vesentlig som symbolkraften i begrepene, nemlig det reelle innhold som tjenestene skal gis. Hvis det er slik at man ønsker å utvikle lokalsykehus i retning av et nytt innhold der man f.eks. tar i bruk nye metoder – gir dialysebehandling ved lokalsykehus som ikke har gitt det før, gir cellegiftbehandling ved lokalsykehus som ikke har gitt det før, tar i bruk moderne telematikktjenester slik at man gjør spesialister tilgjengelig ved lokalsykehus, mens de ikke var tilgjengelig før, utvikler tjenester med besøk av spesialister fra andre sykehusenheter, har nye polikliniske tilbud ved et lokalsykehus som man ikke hadde hatt før – ville befolkningen være tjent med en slik utvikling. Det er ingen grunn til å advare mot en slik utvikling, men tvert imot grunn til å stimulere til den. For mitt vedkommende vil jeg si at dersom man har et annet begrep enn «lokalsykehus», og gir det et innhold det ikke har hatt før, som gir befolkningen et bedre tilbud, så er det jo ikke begrepet som er det sentrale, men innholdet.
Når man ser på den totale bruken av helseressurser, er det interessant å registrere at de utviklingstrekk vi har sett gjennom de senere år, ikke har gått i en slik retning.
Aftenposten har en artikkel i dag der man ser på ressursbruken ut fra en samdatarapport, fordelingen mellom psykiatri og somatisk sykdom, og når det gjelder lokalsykehusenes andel av den samlede ressursbruken. Ut fra den rapporten ser man at det er de mer spesialiserte, sentraliserte tjenestene ved større sykehusenheter som har fått en større andel av ressursene. Det er ingenting som tyder på at lokalsykehusene har fått en større andel av de ressursene.
En slik utvikling er det jo grunn til å advare mot, for det betyr at istedenfor å styrke basisen for den pyramide som helsevesenet var ment å være, har man styrket toppen av denne pyramiden. På den måten er det en berettiget frykt i befolkningen for at man tar grep som bygger ned de nære, lokale tjenestene i stedet for å styrke dem.
Helseministeren har en oppgave å gjøre i å overbevise befolkningen om at de grepene man her tenker seg å gjøre, virkelig er ment å skape større nærhet, skape større tilbud til befolkningen på en slik måte at man kommer styrket ut. Derfor er det at man tar opp og pusser på symboler, som begrepet «lokalsykehus», fordi man ser at her risikerer man å tape noe i stedet for å vinne noe. Derfor blir det viktig at både regjering og storting på en troverdig måte klarer å overbevise befolkningen om at det er økt satsing lokalt man ønsker, og ikke nedbygging av en type tjenester man har i dag.
Finn Martin Vallersnes hadde er overtatt presidentplassen.
Åse Gunhild Woie Duesund (KrF): Nesten daglig får jeg henvendelser fra enkeltpersoner som er bekymret for at lokalsykehuset deres skal forsvinne. Mange føler at de mister noe verdifullt, og er usikre på hva som blir igjen etter en sentralisering av viktige funksjoner. Kristelig Folkeparti tar dette engasjementet på alvor. Tilgang på gode sykehustjenester er fundamentalt for folks opplevelse av et trygt og godt samfunn.
For Kristelig Folkeparti er det viktig å sikre at pasientene får en behandling som er kunnskapsbasert, og som bygger på klare kvalitetskriterier. Det kan bety at noen funksjoner bør sentraliseres for å få et bedre pasientgrunnlag. De fleste av oss vil vel helst bli operert av en erfaren kirurg og ikke av en som kun har noen få inngrep i året. Kristelig Folkeparti aksepterer en viss sentralisering, men vi ønsker å gå langt i å desentralisere så mange spesialisthelsetjenester som mulig, slik denne interpellasjonen er inne på.
Jeg er glad for at helseministeren så sterkt presiserte at samhandling og desentralisering skal være et nasjonalt strategisk satsingsområde for de regionale helseforetakene.
Pasientene vil ha nytte av et godt samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. De ønsker hjelp ut fra det behovet de har, og er lite opptatt av hvem som gir tjenestene. Denne sammenhengen mellom tjenestene har til hensikt å gi pasientene gode og verdige tilbud på et medisinsk forsvarlig nivå. Det gir også uttrykk for en større fleksibilitet enn vi kanskje er vant til å tenke på når det gjelder tradisjonell sykehusdrift. Det finnes mange gode eksempler på at dette samspillet fungerer bra. I forrige periode besøkte sosialkomiteen bl.a. Alta sykestue. Vi ble spesielt imponert over hvor godt fødestuen fungerte.
Jeg er overbevist om at flere spesialiserte helsetjenester kan desentraliseres. Distriktspoliklinikker kan avlaste helseforetakene både i forkant og i etterkant av en sykehusinnleggelse. For eldre pasienter vil det bety at en får en god oppfølging i nærmiljøet slik at en slipper lange reiser og lange sykehusopphold.
Kristelig Folkeparti er opptatt av omsorg ved livets slutt. Vi har tro på at hospiceenheter kan desentraliseres. I livets sluttfase er det, i tillegg til god smertebehandling, ekstra viktig med nærhet til sine nærmeste.
Det sies at kjært barn har mange navn. Jeg kan være enig i at dette med distriktsmedisinske sentre virker tungvint, og at f.eks. nærsykehus mer utrykker den nærhet til sykehus og spesialiserte tjenester som Kristelig Folkeparti ønsker.
Ola D. Gløtvold (Sp): Dette er minst en todelt debatt. Det er både en begrepsdebatt, og det er en debatt om det reelle innholdet i spesialisthelsetjenestene og om samspillet mellom spesialisthelsetjenestene og primærhelsetjenestene.
Jeg vil i utgangspunktet ta for meg den situasjonen vi har nå, med en stadig tøffere utskrivningspraksis – jeg vil gjerne si en mer hardhendt utskrivningspraksis. Ikke alle har vært med på den døgnmulktordningen som ligger i dette, men det er en realitet at pasienter blir utskrevet stadig tidligere, og at man har skiftet begrep på dette fenomenet ved å snakke om utskrivningsklare pasienter i stedet for ferdigbehandlede pasienter. Mange av disse pasientene er eldre, og mange har behov for, som interpellanten også sa, intensiv behandling og rehabilitering, i tillegg til omsorg og pleie etter et sykehusopphold. Det er derfor viktig at vi har et tilbud til disse, et tilbud som mange kommuner, spesielt små kommuner, ikke klarer å takle alene.
Det er snakket mye om sykestuemodellen og halvannenlinjetjenesten, som er bra i mange tilfeller. Det er gode eksempler på det flere steder i landet, bl.a. i Gudbrandsdalen, i Valdres og i Alta. Men det er òg en annen mulighet, og det er at man etablerer en høyere medisinsk-faglig kompetanse og beredskap ved våre sykehjem, med sykestuesenger, som da er både teknologisk og bemanningsmessig opprustet og tilrettelagt for denne mer intensive behandlingen og rehabiliteringsvirksomheten som skal til. Den diskusjonen synes jeg vi skal ta grundig før vi bestemmer oss for modeller, og det er godt mulig at vi skal praktisere begge modeller. Fra flere partier er det fra denne talerstolen sagt at den medisinsk-faglige biten i våre alders- og sykehjem må rustes opp, og da kan man kanskje se dette i sammenheng og ha to tanker i hodet samtidig.
Så er det dette med navnet eller gagnet. Jeg synes at navnet for så vidt er underordnet, men at det er gagnet med et medisinsk-faglig tilbud nær pasientene, også de i distriktene, og ikke minst et akuttmedisinsk beredskapstilbud, som er viktig. Men navnet er ikke helt uvesentlig, fordi navnet kan bedra. Jeg synes at betegnelsen «distriktsmedisinsk senter» er noe som man må venne seg til, og kanskje smake litt mer på.
Sykestuebetegnelsen er kjent. Betegnelsen «nærsykehus» er jeg redd på en måte mer kan bedra, i hvert fall hvis ikke gagnet blir fulgt opp skikkelig. Det blir da et spill med ord, men også om hvordan innholdet i realiteten skal være. Den akuttmedisinske beredskapen må ikke svekkes gjennom at man etablerer distriktsmedisinske sentre eller sykestuemodeller i stedet for lokalsykehus.
Jeg er også litt skremt over hva interpellanten sa i den sammenheng, at en slik omlegging og forandring av en benevnelse gjør det unødvendig å forelegge en sak om lokalsykehusenes framtid til behandling i Stortinget. Det er jeg sterkt uenig i.
Heidi Grande Røys (SV): Eg hadde lyst til å delta i debatten fordi ein i heimkommunen min, Flora, nettopp har søkt om å få delta i eit prosjekt i regi av Helse Vest om å få til eit nærsjukehus. Dei vel òg å kalle det eit nærsjukehus heller enn å bruke distriktsmedisinsk senter som omgrep.
Ei målsetjing med prosjektet er å behandle pasientane på rett nivå. I tråd med aldersutviklinga i samfunnet og den medisinske utviklinga får vi ei veksande gruppe kronikarar som eldre, hjarte- og lungesjuke, kreftpasientar og rehabiliteringspasientar – ofte med mange, men kanskje kvar for seg banale sjukdommar. Desse er storforbrukarar av sjukehustenester og ligg lenge på sjukehus. For desse pasientane er det viktig at tilbodet er fagleg tilpassa og nært. For sjukehuset er det viktig at tilbodet denne gruppa får, er tilpassa deira sjukdommar. I spesialiserte sentral- og regionalsjukehus kan pasientane lett kome på eit «for høgt» omsorgsnivå, og dei er dessutan ofte svingdørspasientar mellom sjukehus og dei kommunale omsorgstenestene. Avgjerande for å prøve ei løysing med nærsjukehus er å sjå på finansieringsmodellar, både i forhold til vekting i DRG-systemet og òg i forhold til kor det kommunale ansvaret for overtaking bør liggje. I ein prosjektfase bør alle sengene i eit nærsjukehus kunne DRG-finansierast.
Ei anna målsetjing med eit slikt prosjekt er å betre samhandlinga på eit område der sjukehuset og kommunen i mange høve har ulike interesser i forhold til kven som skal ta det arbeidsmessige og det økonomiske ansvaret for pasienten. Difor må dette tungt forankrast både mellom leiarar og beslutningstakarar og det personellet som jamleg skal vere i kontakt med pasienten.
Eit nærsjukehus der helsearbeidarar frå spesialisthelsetenesta og frå kommunehelsetenesta i det daglege samarbeider, vil vere ein god arena for positiv, fagleg og kostnadseffektiv behandling av pasienten sine behov. Skal ein kunne oppnå føremålet med modellen, må difor fleire spesialistar ha arbeidsdagar på nærsjukehuset i lag med allmennlegar. Samtidig må kommunen bringe inn pleiepersonell og rehabiliteringspersonell for å sikre den pleiemessige kontakten og kompetanseoverføringa.
Modellen med nærsjukehus må òg kunne godkjennast som utdanningsinstitusjon for turnuslegar i minst seks månader. Å fokusere på samhandling mellom fyrste- og andrelinjetenesta og kronikaromsorg bør vere sentrale innhaldsfaktorar i utdanninga av framtidige doktorar.
Ein siste nasjonal faktor eg vil nemne, som ein bør vurdere opp mot eit nærsjukehusprosjekt, er forholdet mellom behandlingssystemet og folketrygda. Effekten av den utviklinga vi ser, med kjøp av helsetenester utanfor behandlingskøen, fører til at det veks opp private spesialist- og sjukehustilbod sentralt, som tappar distrikta for spesialistar, og at det vert for lite pasientar til den sjukehusstrukturen som vi er avhengige av å oppretthalde. Effektive nærsjukehus, med nisjefunksjonar, vil kunne hjelpe Rikstrygdeverket med kjøp av helsetenester, og kanskje utvikle andre tenester som trygda òg har bruk for.
John I. Alvheim (FrP): Jeg vurderer det slik at man i denne debatten har vektlagt spesielt to ting, som det, så langt jeg har forstått, er rimelig bred enighet om i Stortinget. Det ene er at vi er nødt til å gjøre noe i forhold til det økende antall utskrivingsklare pasienter, fortrinnsvis eldre, som vi vil se i fremtiden.
Det andre som denne debatten har klargjort, avdekket, er det som helseministeren selv anførte i sitt innlegg, nemlig at noe må sentraliseres. Jeg viser da til den utdøende spesialistrase som generelle kirurger, og at man ikke kan bygge en akuttberedskapsdrift på legestafetter av ulik kvalitet og ulikt slag. Det kan rett og slett også være problemer med å få disse stafettene til å gå sammen. Da er det særdeles viktig, som helseministeren også understreket, at det i tillegg til en viss sentralisering som vil skje av faglige grunner og i henhold til den medisinsk-teknologiske utviklingen, også vil bli en økende desentralisering av spesialisthelsetjenesten, slik at formålet og målsettingen med reformen fullt ut blir oppfylt, nemlig at alle i dette land skal få en bedre helsetjeneste uavhengig av bosted.
Når det gjelder navnevalget, er jeg fremdeles svært opptatt av at man ikke velger benevnelsen distriktsmedisinsk senter, men at man i hvert fall overveier om man skal beholde det navnet man har. Man kan heller trekke inn dette med det psykologiske, og kalle det for et nærsykehus, eller – en tredje mulighet – man kan opprettholde benevnelsen lokalsykehus.
Statsråd Dagfinn Høybråten: Et viktig moment i debatten har vært forholdet mellom innhold og symboler i helsepolitikken. La meg si med en gang at jeg er enig med både representanten Olav Gunnar Ballo og representanten Ola D. Gløtvold i at det er innholdet som teller. Trygghet for gode og riktige helsetjenester når man trenger det, ligger ikke i navnet på den bygningen man blir sendt til. Tryggheten ligger heller ikke i bygningen i seg selv, og den ligger heller ikke i at bygningen ligger akkurat der den ligger. Men tryggheten ligger i hva slags tjenester man får i den bygningen, hva slags kvalitet det er på tjenestene, og hva slags fagfolk som man er i stand til å rekruttere dit. Det er et viktig utgangspunkt når man diskuterer struktur og oppgavefordeling i sykehusene.
Når det er sagt, vil jeg si at jeg deler de vurderinger som interpellanten hadde når det gjaldt spørsmålet om hva barnet bør hete.
La meg i tillegg trekke opp ett perspektiv til som jeg synes er veldig vesentlig i denne debatten, og som bl.a. representanten Høie var inne på. Det er sterke, sentraliserende krefter i medisinen, fordi spesialiseringen er en nødvendig følge av at vi kan stadig mer, men også av at de som kan mer, kan det på et stadig smalere felt. Men det er også sterke, desentraliserende krefter i den medisinske utvikling som kan hjelpe folk til å få tjenester nærmere der de bor. Dialysepasienter er et godt eksempel. Det er svært belastende å ha nyresvikttilstander som krever dialyse, og som gjør at man må reise lange veier til sykehuset, ofte tre ganger i uken. Det å få en slik tjeneste nærmere der man bor, slik at man ikke må reise milevis til sykehuset, er et eksempel på at den medisinske utvikling gjør det mulig med mer desentraliserte spesialisttjenester. Da skal vi ha et system som fanger opp det, som spiller på lag med disse kreftene i medisinen. Det var et hovedbudskap i mitt innlegg.
La meg avslutningsvis si at jeg tror vi nå er inne i en fase hvor samspillet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten settes på en viktig prøve. Vi er slik sett inne i en samspillfase. Vi har gjennomført en stor reform i primærhelsetjenesten og for så vidt også når det gjelder eldreomsorgen, vi er i ferd med å gjennomføre en stor reform i spesialisthelsetjenesten, og jeg tror en bedre integrasjon av førstelinjetjenesten og andrelinjetjenesten er neste generasjons helsereform.
Presidenten: Interpellasjonsdebatten er omme.