Kjersti Toppe (Sp) [12:42:32]: Internasjonalt har det den seinare tida vorte eit auka fokus på mogleg feilbruk av ressursar, på tendensen til overdiagnostikk og overbehandling som gjer folk sjukare, ikkje friskare. Helsevesenet i Noreg representerer ein tryggheit for innbyggjarane, norsk helsevesen har internasjonalt høg status og godt rykte. Å snakka om at denne helsetenesta, sjølve symbolet på velferdssamfunnet, skulle tilby oss for mykje og kanskje skadelege tenester, verkar uforståeleg og kanskje sjølvmotseiande. I Noreg er trua på at meir helseteneste er betre enn mindre svært inngrodd. Men at vi har tiltakande utfordringar i Noreg med omsyn til overbehandling og overdiagnostisering, må vi snart ta inn over oss.

Overdiagnostikk og overbehandling er så å seia fråverande i den helsepolitiske debatten i Noreg. Det er sjeldan vi som politikarar og ombodsmenn og -kvinner engasjerer oss for enkeltpersonar som vert utsette for overbehandling, som får meir behandling enn kva som er anbefalt ut frå gjeldande kunnskap. Vi har alle ein tendens til i staden å verta engasjerte og interesserte i historier om enkeltpersonar som ikkje har fått eller ikkje får behandling, eller må venta for lenge på behandling, grunna i pris eller prioritering i helsetenesta.

Helsedirektoratet i Noreg har nyleg levert ein rapport om temaet overdiagnostikk og overbehandling i Noreg. Det vert vist til at det i Noreg er dokumentert betydelege forskjellar i praksis for undersøkingar, tilvisningar, innleggingar og legemiddelbruk. Det vert òg vist til ein generell auke i bruk av laboratorieanalysar i Noreg, med konsekvensar av både medisinsk og økonomisk karakter. Helseregionar med godt utbygd laboratorietilbod tar fleire prøvar per innbyggjar samanlikna med regionar med mindre godt utbygd tilbod. Dette funnet indikerer at tilbod av ei teneste genererer etterspørsel. Kva som er rett nivå når det gjeld laboratorieanalysar, kan diskuterast, men direktoratet meiner at nye analysar utan omsyn ikkje bør leggjast til som eit tilbod utan at ein går gjennom og ser om det er andre tilbod som då kan fjernast. Endra grenseverdiar av laboratorietestar for å avdekka sjukdom gjer at mange fleire folk vert pasientar. Direktoratet meiner i rapporten at slik endring i ein definisjon av ein normalverdi av ein prøve bør skje etter inngåande prosessar, der ein grundig diskuterer konsekvensen av unødvendig sjukeleggjering av store grupper.

Helsedirektoratet viser til at det har vore ein sterk auke i CT- og MR-bruk i Noreg. Noreg gjer no flest CT i Norden. Det vert utført dobbelt så mange CT-undersøkingar per befolkningseining i Noreg samanlikna med Sverige. I Noreg er det også regionale forskjellar med tendens til størst bruk i kommunar nær sjukehusa. Helsedirektoratet antydar at så mange som 25–30 pst. av radiologiske undersøkingar er ikkje-indiserte, altså at resultatet av undersøkingane ikkje vil ha konsekvens for oppfølging og behandling. Med eit volumopptak for MR og CT, som gir fleire tusen bilde i tre plan, aukar òg sjansen for å gjera såkalla bifunn – at ein ser unormalitetar på bilda som ikkje er årsak til pasienten sine plager. Desse bifunna krev ofte enno meir utgreiing og gjer folk engestelege, og dei kan òg påføra pasienten nye komplikasjonar. Pasientane vert slik pådytta nye diagnosar som ikkje nødvendigvis krev behandling, men som kan gjera deira livskvalitet dårlegare.

Helsedirektoratet viser òg til at vi i Noreg generelt har hatt stor auke i etterspørsel av spesialisthelsetenester, men at vi har sett lite på årsakene til dette. Direktoratet tar òg opp det at vi i Noreg har ein sjukmeldingspraksis der ein såkalla kvitvaskar vanlege plager og påkjenningar som lettare psykiatridiagnose på sjukmeldingsblanketten. Faren er ifølgje Helsedirektoratet at slik feilrapportering også kan føra til overbehandling og medikalisering av vanlege plager og påkjenningar.

Helsedirektoratet viser òg til at det er betydelege forskjellar i bruken av legemidlar mellom ulike land, både når det gjeld samla nivå og enkeltlegemiddel. Sjølv om vi i Noreg ligg lågt i legemiddelbruk i forhold til land som vi kan samanlikna oss med, viser trenden innan enkelte område at vi også her i landet har auka legemiddelbruken sterkt. Eit eksempel som Helsedirektoratet viser til, er behandling av det ein trur er blodtrykksjukdom, der bruken av blodtrykksenkande medisin er tredobla dei siste 20 åra. Helsedirektoratet skriv at det frå eit fagleg standpunkt er urovekkjande at utskriving av blodtrykk- og lipidsenkande medisinar til middelaldrande menneske i Noreg, synest å skje nærmast upåverka av estimert totalrisiko for framtidig hjarte- og karsjukdom. Fleire undersøkingar viser også at det foregår medisinering av eldre på sjukehus og på sjukeheimar som ikkje er føremålstenleg. Det gjeld òg eldre som bur heime. Slik overmedisinering er òg ei feilmedisinering og kan ha svimmelheit, fall og brot som konsekvens. Antibiotikabruken i Noreg har auka med 12 pst. på sju år. Fagfolk fryktar utvikling av antibiotikaresistente bakteriar. Konsekvensen kan verta alvorleg. Barn og unge sin bruk av febernedsetjande og smertestillande medisin har vorte meir enn dobla dei siste 20 åra. Ein reknar med at 1 pst. av befolkninga har såkalla medikamentindusert hovudpine på grunn av hyppig bruk av smertestillande. Det overordna målet for legemiddelpolitikken vår er rett legemiddelbruk, men på ein god del område trur eg vi vi står overfor eit overforbruk av legemiddel.

Overdiagnostikk og overbehandling har konsekvensar for både pasient og samfunn. Norsk helsevesen risikerer ein situasjon der vi sløser med ressursar til vanlege pasientar, at det vert brukt meir der enn til dei spesielle tilfella. Det er klare tendensar til i Noreg at legar rekvirerer prøver og undersøkingar for sikkerheits skuld, utan at korkje lege eller pasient har vurdert konsekvensane. Professor Steinar Westin har sagt det så treffande: «Det er uetisk å ta bilder av andres rygg for å dekke sin egen».

Tidleg diagnose er sjølvsagt bra. Det betyr som oftast betre behandling, betre helseteneste og betre prognose. Men tidleg diagnostikk kan òg få friske personar til å oppfatta seg som pasientar, og tidleg førebyggjande behandling er òg forbunde med risiko for både biverknader og komplikasjonar.

Legitimerer vi slik overdiagnostikk, aksepterer vi òg at vi brukar til dels store helseressursar på å leita etter sjukdom hos dei friske. Mens tradisjonelle helsekontrollar heldigvis har avtatt, er det hos dei fleste ein sunn skepsis til innføring av nye screeningundersøkingar for den friske befolkninga.

Samtidig ser vi at apoteka i aukande grad marknadsfører helsekontrollar til kundane sine. Helsedirektoratet skriv i sin rapport at slike uselekterte helsekontrollar i realiteten er villscreening som ein bør unngå.

Det er mange drivarar i systemet for overdiagnostikk og overbehandling i helsevesenet. Pasientar i dag er opplyste og medvitne om sine moglegheiter og pasientrettar. Media fokuserer ofte sterkt på uheldige hendingar og ventetider, og det er skapt ein marknad for private helseforsikringar.

Det vert gjerne forventa rask – ofte kirurgisk – behandling, sjølv om ikkje-kirurgisk – altså konservativ – behandling ville gitt like godt og like raskt resultat. Profesjonsutdanningane i helsesektoren har ikkje god nok kunnskap om prognose ved å ikkje behandla. Den teknologiske utviklinga gjer undersøkingar og testar meir tilgjengelege. Dermed opplever ein gjerne eit større press på å bruka desse tenestene.

Faglege retningslinjer gir føringar for tenestetilbodet, men det er ikkje alltid knytt til krav om økonomiske og organisasjonsmessige konsekvensar når desse retningslinjene vert vedtatt. Pårørande kan forventa aktiv behandling. I Dagens Medisin 17. april står det at sju av ti legar har behandla aktivt ein pasient ved livets slutt, sjølv om dei meinte at behandlinga burde ha vore avslutta.

Økonomiske incentiv for aktiv behandling kan favorisera overbehandling. Helsedirektoratet skriv i rapporten sin at etter innføring av DRG- og ISF-ordninga, har det stadig vore merksemd retta mot mogleg vriding av pasienttilbodet mot lønsame pasientar. Leiarar på ulike nivå vert målte på DRG-poeng når føretaksleiinga skal sjå på aktivitetstal og effektivitet.

Fleire land har etablert initiativ for å identifisera område der ressursar kan frigjerast og brukast på ein betre måte i andre delar av helsetenesta.

Spørsmålet mitt til helse- og omsorgsministeren etter dette er for det første: Anerkjenner han og regjeringa at overdiagnostikk og overbehandling er ei utfordring i Noreg? Og: Kva tiltak på systemnivå og retta mot utøvarane i helsetenesta vil helse- og omsorgsministeren setja i verk for å motverka tendensen til overdiagnostikk og overbehandling i det norske helsevesenet?

Statsråd Bent Høie [12:52:39]: Det foregår overbehandling og overdiagnostisering i norsk helsetjeneste, men i den sammenheng må en ikke glemme at det også foregår underbehandling eller underforbruk av helsetjenester. Derfor mener jeg det er veldig viktig at en er bevisst på hvilken inngang en bruker når en skal møte dette problemet. Hvis en bare bruker det ene perspektivet, nemlig overbehandling og overdiagnostisering, kan man raskt miste av syne det som etter min oppfatning er den bakenforliggende og grunnleggende utfordringen, nemlig at det er for store forskjeller og ulikheter i bruken av det som er den medisinsk anbefalte behandlingen. Dermed er diagnosen ikke bare overbehandling og overdiagnostisering, men jeg opplever at diagnosen er at vi i Norge har en systematisk svikt når det gjelder det at vi i praksis har for stor ulikhet i behandling av pasienter.

Det er godt dokumentert at mange burde ha oppsøkt fastlegen sin tidligere ved symptomer og plager som ikke går over av seg selv, eller som man selv er usikker på. Et eksempel er Helsetilsynets risikorapport om norsk kreftbehandling fra 2010. Rapporten peker på for sen diagnostikk som en av de største risikofaktorene i kreftomsorgen.

Ofte defineres overdiagnostikk som diagnostikk av en tilstand som ikke har gitt symptomer og som heller ikke vil komme til å gi symptomer eller forkorte livet. Overbehandling defineres ofte som når det brukes behandlingsmetoder uten dokumentert effekt og ved overdreven behandling i stedet for palliasjon i livets sluttfase. Vi kunne likevel kalle dette feilbehandling. Det er nettopp det som er mitt poeng. Etter all sannsynlighet har vi både overbehandling og underbehandling i helsetjenesten.

Mitt utgangspunkt er at regjeringen skal skape pasientenes og brukernes helse- og omsorgstjeneste. Tjenestenes viktigste oppgave, i tillegg til å diagnostisere og behandle, er å gi pasientene og brukerne hjelp til å mestre eget liv. For regjeringen er det viktig at pasientenes og brukernes behov skal være styrende i utvikling og innretning av tjenestene. Brukerorientering innebærer at pasienter og brukere skal medvirke aktivt i beslutninger som angår dem, og at erfaringene deres skal brukes aktivt til å forbedre tjenestene.

Vårt mål er at alle skal få den behandlingen de trenger og har behov for. Forutsetningen er selvsagt at tilstanden eller lidelsen lar seg diagnostisere, og at det finnes aktuell og effektiv behandling. Det å sikre god og trygg pasient- og brukerbehandling utgjør kjerneoppgaven til alle i helse- og omsorgstjenesten. Dette innebærer at ansatte og ledere på systematisk måte har oversikt om virksomheten – om det er stor variasjon i prosedyrene og i resultatene – og eventuelt kan sette i verk forbedringstiltak. Kvalitet og pasientsikkerhet skal ha høy prioritet av ledere på alle nivå. Både pasienten eller brukeren, pårørende, personellet, tjenestene og samfunnet er tjent med at tjenestene gjøres riktig første gang.

Stor variasjon i utførelsen av tjenestene kan være en indikasjon på kvalitetssvikt i helse- og omsorgstjenestene. Samtidig kan variasjon også være et utslag av overdiagnostikk og overbehandling. Ulike forskningsrapporter har i de senere årene vist hvordan faglig skjønn i praksis også kan lede til variasjon i tjenestene. Regjeringen skal ha full åpenhet om resultater og risiko. Vi vil bl.a. gjennomføre kvalitetsundersøkelser og fremme en årlig melding til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. En slik melding vil bl.a. basere seg på data fra pasient- og brukerombudene. Innspill fra bl.a. Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet vil også bli tillagt vekt.

Dette leder meg over på aktuelle tiltak som må iverksettes.

Helsedirektoratet har som en lovpålagt oppgave å utarbeide faglige retningslinjer. I den sammenheng må også direktoratet vurdere på hvilke områder, ved hvilke sykdomstilstander eller på hvilke behandlingsområder behovet er størst. For å kunne sikre høy kvalitet og pasientsikkerhet har helse- og omsorgspersonell behov for beslutningsstøtte. Elektronisk beslutningsstøtte vil bli viktig, enten det gjelder retningslinjer, faglige veiledere eller standardiserte henvisninger.

Kunnskap om variasjon forutsetter tilgang til nødvendige data, og dataene må sammenstilles og presenteres slik at variasjon framkommer på en forståelig og tolkbar måte. De medisinske kvalitetsregistre for sykehustjenester er gode eksempler på dette. Helseregistre er kilder til informasjon og kunnskap om hvordan det står til med helsa i den norske befolkningen. Men registre kan også brukes til å få fram variasjoner og ulikhet i resultater og dermed forskjeller i pasientsikkerhet og kvalitet.

For de kommunale tjenestene mangler vi registre av denne karakter. Det er derfor igangsatt et arbeid med å utvikle et kommunalt helse- og omsorgsregister.

De medisinske kvalitetsregistrene i spesialisthelsetjenesten gjør det mulig for de forskjellige sykehusene å sammenlikne sine resultater av pasientbehandlinger med hverandre. Jeg ser for meg at etablering av registre for de kommunale tjenester vil kunne ha samme funksjon for behandlermiljøer i kommunene. Det er derfor viktig at de enkelte behandlervirksomheter får tilgang til informasjon om egen praksis – slik at de kan sammenligne sine resultater med andre med tilsvarende praksis.

Beslutningsstøtteverktøy kan også hjelpe den enkelte pasient eller bruker til å delta aktivt i valg som gjelder egen helse og treffe valg som er i tråd med egne verdier og preferanser. Jeg synes pasientene selv bør kunne stille spørsmål til tjenestene, som f.eks.:

• Hvorfor bør jeg ta denne prøven, denne medisinen, behandlingen eller operasjonen?

• Hvilken helsegevinst kan jeg oppnå og med hvilken sannsynlighet?

• Hvilke bivirkninger kan det være snakk om?

• Hvilken risiko er forbundet med dette?

Jeg skal avslutte mitt innlegg med å belyse særskilt de forholdene som interpellanten har tatt opp.

Et godt utbygd tilbud innen bildediagnostikk er en forutsetning for presis og effektiv kreftbehandling. Det er vist betydelig geografisk variasjon i Norge knyttet til hvordan bildediagnostiske undersøkelser brukes og prioriteres. Tilgang til bildediagnostikk oppleves som en flaskehals i spesialisthelsetjenesten, og etterspørselen etter bildediagnostikk har økt de siste ti årene. Det gjelder spesielt bruk av MR, men også CT. Uberettiget bruk av CT bidrar til økt stråledose for befolkningen. I et folkehelseperspektiv utgjør dette en mindre tilleggsrisiko for stråleindusert kreft. For pasienter som har behov for diagnostisering og behandling, er risikoen av mindre betydning sammenlignet med fordelene CT-undersøkelsen gir.

Det er imidlertid behov for en standardisering av bildediagnostikk i kreftutredningen. Helsedirektoratet har igangsatt et arbeid med å gjennomgå anbefalingen av bildediagnostikk. I 2014 er det utgitt en nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Målgruppen for retningslinjen er personell som henviser for slik diagnostikk, i dette tilfellet fastlegene, kiropraktorene og manuellterapeutene.

Screening har som formål å identifisere hvilke personer som i en tilsynelatende frisk befolkning har et ikke oppdaget eller erkjent helseproblem. Målet med screeningprogrammer er å redusere sykelighet og dødelighet i befolkningen gjennom tidlig intervensjon. I Norge er det etablert to nasjonale programmer, mammografiprogrammet og masseundersøkelse for livmorhalskreft.

Utfordringer med screeningprogrammer er flere. Eksempler er risiko for overdiagnostikk og overbehandling, for komplikasjoner ved undersøkelse og behandling, for at effekt ikke står i et rimelig forhold til kostnad, risiko for at det informeres for dårlig om mulighet for overbehandling eller skade, og manglende evaluering. Det er derfor viktig at screeningprogrammer kvalitetssikres kontinuerlig, og evalueres regelmessig med hensyn til disse risikofaktorene. Helsedirektoratet har nå fått i oppdrag å etablere en overordnet strategi og styringsstruktur for å kunne gi råd om alle aspekter ved screening.

For noen kreftformer, f.eks. tarmkreft og bryst- og eggstokkreft, finnes det gentester som forteller om hvilke sykdommer som er arvelige. Gentesting av friske familiemedlemmer vil først og fremst ha betydning dersom det er mulig å iverksette forebyggende tiltak overfor personer som har arvet genfeilen. Aktuelle tiltak er mange, og kontrolloppleggene er ofte langvarige og ressurskrevende både for den enkelte og for samfunnet. Det er avgjørende at det foreligger en grundig genetisk utredning før tiltaket iverksettes. Kriteriene som brukes for å identifisere risikopersoner, må være kunnskapsbaserte, slik at de som virkelig har høy risiko for å få sykdommer, får et godt og dekkende tilbud.

Dette er et spørsmål som derfor reiser mange problemstillinger, men jeg tror det er viktig å ta den rette inngangen hvis man også skal finne de rette svarene.

Kjersti Toppe (Sp) [13:03:01]: Eg vil takka helse- og omsorgsministeren for svaret. Eg er einig i at ein er nøydd til å ha den rette inngangen for å få dei rette svara, og derfor var eg interessert i om helse- og omsorgsministeren faktisk anerkjenner at overbehandling er eit område som ikkje vert debattert nok i Noreg, og som vi ikkje tar nok på alvor, heller ikkje dei som styrer og har ansvar for helsevesenet. Men før vi er einige om den situasjonen, kan vi heller ikkje diskutera kva som er nødvendige tiltak. Eg opplever at vi ikkje er heilt einige om kor stor denne utfordringa er i Noreg i dag, og eg kunna ønskja at ein tok dette litt meir på alvor.

Elles er eg heilt einig i at vi må kunna snakka om overbehandling utan å verta møtte med at det òg finst underbehandling. Sånn vil det alltid vera, og det er òg kanskje ein grunn til at vi har underbehandling, at ressursane vert brukte feil, og ein reduksjon i overbehandling vil kunna lausriva ressursar til dei som treng det meir.

Eg går ut frå – og vil gjerne ha svar på det – at helse- og omsorgsministeren vil følgja opp alle dei konkrete anbefalingane frå direktoratet både om systemtiltak, om tiltak retta mot utøvarar og tiltak retta mot brukarar, à la haldningskampanjar. Det er gode forslag frå direktoratet, men det krev òg politisk vilje til å gjennomføra dei.

Eg vil ta opp eitt forhold spesielt, og det handlar om finansiering, for det er det grunnleggjande her. Poenget er – og det seier òg Helsedirektoratet – at finansieringssystemet i helsevesenet er med på å fremja ein praksis som kan vri mot overbehandling. Dei anbefaler som eitt tiltak at reduksjon av betalingssystem som favoriserer stykkpris, sannsynlegvis vil bidra til å dempa overbehandling. Det er stikk i strid med det regjeringa no har gjort med å auka den delen av innsatsstyrt finansiering.

Eg vil òg utfordra helse- og omsorgsministeren på innføring av fritt behandlingsval opp mot ein tendens til overbehandling. Det vil ikkje svara seg for nokon som driv helsetenester, når ein har fått ein pasient, å seia at eg trur du har best av å venta litt og sjå. Det lønner seg å ta den operasjonen for dei som driv helsetenester, og det kan favorisera overbehandling. Så eg ønskjer eit svar om fritt behandlingsval.

Statsråd Bent Høie [13:06:12]: Jeg er faktisk av en annen oppfatning enn representanten Kjersti Toppe når det gjelder oppmerksomheten rundt overbehandling. Jeg opplever at det i det medisinske miljøet er veldig mye diskusjoner rundt dette spørsmålet. I realiteten bekymrer det meg litt, for på samme måte som representanten Toppe har man en veldig sterk inngang om at dette er en overbehandling og en overdiagnostisering.

Jeg mener at det skygger over det grunnleggende problemet, nemlig variasjonen – det at man ikke tar tilstrekkelig alvorlig og faktisk følger opp de anbefalte behandlingsretningslinjene som gis, de veilederne som utgis, og det som er de internasjonale og nasjonale forskningsresultatene om hvilke behandlingsmetoder og diagnostiske metoder som skal tas i bruk når.

Ved ensidig å fokusere på overbehandling mister man faktisk muligheten til å jobbe med det som er det grunnleggende problemet, nemlig at norske pasienter i dag i altfor stor grad opplever for stor variasjon i den behandlingen og diagnostiseringen de får i norsk helsetjeneste.

Når det gjelder spørsmålet om finansiering, mener jeg at det er veldig viktig at ikke finansieringsordningene bidrar til at man ser bort fra det som skal være de medisinske beslutningene. Men hvis man da går tilbake igjen til et system der man finansierer helsetjenesten uavhengig av hva helsetjenesten gjør, vil pasientene igjen oppleve økte ventetider og økte køer. Jeg mener at unødvendig ikke-medisinsk begrunnet venting, køer inn i helsetjenesten, både er en dårlig metode for å sikre god medisinsk praksis og en dårlig metode for å prioritere.

Der skilles kanskje representanten Toppes og mine veier, men jeg mener at det derfor er viktig at også vi i helsetjenesten har en finansieringsordning som gjør at hvis man er effektiv, hvis man behandler mange pasienter, hvis man har en god organisering av tjenesten, er det også det som gir de beste økonomiske resultatene.

Det er bakgrunnen for at vi har økt den innsatsstyrte finansieringen. Men det er også sånn at vi ser at det kan ha negative effekter, og det er også grunnen til at vi samtidig gjennomfører den gylne regel som sikrer at to av de politisk prioriterte områdene rus og psykisk helse – som ikke har en innsatsstyrt finansiering – sikres en høyere vekst enn somatikk i alle helseregioner, nettopp for å hindre den typen vridninger som representanten Toppe er opptatt av.

Tove Karoline Knutsen (A) [13:09:40]: Temaet overbehandling, som interpellanten fortjenstfullt tar opp her i dag, står nok litt i kontrast til de fortellingene vi stadig møter, om alle dem som ikke får den medisinske behandlinga de har krav på. Det er utvilsomt disse fortellingene som lettest får gehør i det offentlige ordskiftet. Sannheten er antagelig at begge perspektivene har noe for seg. Noen mennesker kommer helt klart for seint til behandling, eller blir underbehandlet, som også statsråden sa, men vi må ta på alvor det man for lengst har erkjent i andre land, at vi ser en utvikling der overbehandling og feilbehandling er blitt et problem – og det vil jo i neste instans gå ut over dem som får for lite av tjenestene. Her henger alt sammen med alt. Derfor må vi tørre å stille viktige spørsmål om hva som kan være drivere for denne utviklinga.

Vi har gode helsetjenester i Norge. Både leger og annet helsepersonell har høy faglig kompetanse og høy integritet. Dette er viktig, for leger har et enormt kunnskapsovertak på de fleste av oss, og det er menneskelig å frykte sykdom og smerte – og derfor er vi altså villige til å prøve det meste for å slippe nettopp dette.

Helsedirektoratet leverte i fjor en rapport om overbehandling til Helse- og omsorgsdepartementet. Rapporten peker på at noen av problemene på dette feltet er knyttet til finansieringsordninger i helsevesenet, som jo belønner spesielle medisinske undersøkelser og behandlinger. Som interpellanten også nevner, ser det ut til å være betydelige regionale forskjeller i praksis for undersøkelser og henvisninger og medisinbruk. Helseregioner som har et godt utbygd laboratorietilbud, tar flere prøver per innbygger sammenlignet med regioner med mindre utbygd tilbud. Rapporten peker på at dette indikerer en viktig sammenheng, at tilbud av tjenester genererer etterspørsel.

Vi bør også spørre om vi overbehandler mennesker ved livets slutt. Opptil 25 pst. av utgiftene til helse- og omsorgstjenester blir brukt i menneskers siste leveår, og det er betydelig. Den medisinske utviklinga gjør at vi trenger en etisk reflektert debatt om når det er riktig å yte og når det er riktig – og viktig – å la være å yte livsforlengende behandling. Det krever vanskelige etiske avveininger mellom plikten til å redde liv og hensynet til at alle mennesker så langt som mulig skal få en verdig og lindrende avslutning på livet.

Den omtalte rapporten sier altså noe om betydninga av økonomiske drivere som kan gi overbehandling av pasienter. Det er i denne sammenhengen et tankekors at den blå-blå regjeringa har storstilte planer om å rulle ut den røde løperen for kommersielle aktører i helsevesenet.

Økt bruk av kommersielle aktører øker faren for overbehandling. Allerede i dag er det tegn på at private sykehus, som får penger per operasjon, opererer flere som kunne klart seg bedre med en annen behandling. Det er både dyrt og dumt – ikke minst for pasientene. Professor og fastlege Steinar Westin i Trondheim er en av dem som advarer mot en slik utvikling. Han sier det slik: «Fastleger plages av at private aktører driver opp et marked av helseangst.» Angst for sykdom er lett å selge, og helsevesenet har et stort ansvar for ikke å trigge folks bekymring unødig, mener den erfarne legen.

Det er altså ikke vanskelig å se at økt kommersialisering vil være en viktig driver for overbehandling, ikke minst når utsikten til stor fortjeneste møter økte forventninger i befolkninga. Når tunge tilbud rulles ut innen et utvalgt medisinsk område, følger etterspørselen etter. Fri rett til etablering av kommersielle tjenester på det offentliges regning vil bli bestemmende for ressursbruken i helsesektoren.

Flere helseforskere, blant andre professor i folkehelse ved Universitetet i Tromsø, Olav Helge Førde, har pekt på at en slik politikk kan føre til uheldig – og til og med skadelig – overbehandling. Det kan også gi feil prioriteringer. Private aktører vil naturlig nok primært bygge ut kapasiteten på såkalt lønnsomme medisinske områder – og i sentrale strøk av landet. Rekruttering av fagpersonell til kommersiell virksomhet vil da fort kunne gå på bekostning av de offentlige sykehusene.

Den rød-grønne regjeringa nedsatte et utvalg som skal komme med råd om prioriteringer i helsevesenet. Men skal vi kunne prioritere f.eks. de pasientene som trenger det aller mest, må vi ha offentlig styring med prioriteringer og fordelinger. Da må vi ha verktøy som gir oss styringsmulighet både med det offentlige helsevesenet og med de private aktørene vi selvsagt skal samarbeide med. Et frislepp som de blå-blå legger opp til gjennom såkalt fritt behandlingsvalg, vil favorisere de store internasjonale, kommersielle aktørene, og da kan pasientene fort bli tapere.

Tone Wilhelmsen Trøen (H) [13:15:00]: Den moderne medisins historie er en fortelling om fantastiske medisinske framskritt. Takket være medisinens ekspansjon lever vi lenger, vi overlever sykdommer, vi vet hvilke vaner vi skal unngå, og vi fanger opp folk i faresonen. I dette perspektivet er det viktig å belyse temaet overbehandling og overdiagnostisering, og det er grunn til å takke interpellanten Toppe for å reise diskusjonen. Dette er, slik flere har sagt, også en diskusjon som tas bredt internasjonalt.

Felles for alle debatter i fagmiljøene – ikke bare i politikken, men i fagmiljøene – ligger det et felles mål: å sikre en praksis i helsevesenet hvor man hjelper mennesker som er syke, og ikke skader dem som er friske. Det er først og fremst det som gjelder for denne debatten i fagmiljøene.

Men tilbake til Norge: Ved årsskiftet sto det om lag 260 000 personer i helsekø her hjemme. De ventet på behandlinger som legen har gitt dem rett til. Derfor skal vi være varsomme med å diskutere overbehandling, så ingen forledes til å tro at den store utfordringen i Norge er risikoen for at vi begynner å operere friske mennesker, når vi vet at syke mennesker som trenger operasjon, ikke får det.

Vi må også vokte oss vel for å gjøre dette til en debatt om behov for endrede finansieringsmetoder i helsevesenet, eller om graden av offentlig/privat samarbeid. Det blir, etter vår oppfatning, en grov forenkling av debatten.

Kjersti Toppe viste til rapporten fra Helsedirektoratet som gjelder overbehandling og overdiagnostisering. Slik jeg leser denne rapporten, så sier den veldig tydelig at økonomiske tiltak fra andre land for å begrense overdiagnostikk og overbehandling har liten relevans i Norge, hvor vi har en annen finansiering av helsetjenester og andre takstsystemer.

Så er det også nødvendig å kommentere representanten Knutsens kommentarer knyttet til finansieringen av offentlig/privat samarbeid. Vi må huske at portvakten er fastlegen, portvakten er den offentlig ansatte spesialisten, og det vil det fortsatt være i et system med fritt behandlingsvalg – slik at vi har dét helt klart.

Mengden eller volumet i diagnostisering og behandling handler om menneskers usikkerhet, risikohåndtering, folks ønsker, legens plikter, spredning av informasjon og økt kunnskap om mulige inngrep. Vi har også økt velstand og vi har kapasitet til å gjennomføre tester, og vi har mer medisinsk teknologi og kunnskap enn noen gang – kanskje noen ganger for mye, men sikkert også noen ganger for lite.

Nettopp fordi dette er et spenn og en balanse, er det vanskelig å sette en objektiv grense. I praksis må likevel disse grensene settes, og mange sykdommer defineres nettopp med en slik grense. Hver gang grensene justeres, forandres antallet syke. Ett eksempel: Definisjonen av osteoporose er basert på et mål på bentetthet. Da terskelen ble endret i USA, fikk syv millioner flere diagnosen over natten.

Det vil alltid være noen som mener – ofte med rette – at grensene som settes er upresise. En del av dem som er rett under en terskel, vil også oppleve problemer forbundet med sykdommen. Det skaper også viktige etiske debatter i fagmiljøene knyttet til grensesetting. Så skal vi heller ikke undervurdere helsegevinsten av å få avkreftet sykdom. Å være usikre på om vi er syke, skaper mye engstelse og er en trussel for helsen vår.

Avslutningsvis vil jeg tilbake til Helsedirektoratets rapport fra juni i 2013. Den gir noen interessante råd, som også Toppe var inne på, om strategiske tilnærminger til denne problemstillingen. Den konsentrerer seg om tiltak som har en hensiktsmessig tilnærming i Norge, og den skjelner godt mellom systemtiltak, tiltak rettet mot utøverne og tiltak rettet mot oss som pasienter og brukere. Jeg håper denne rapporten, men også de pågående internasjonale studiene på dette temaet, blir et viktig grunnlag for videre diskusjoner – først og fremst i fagmiljøene, men også blant oss politikere.

Morten Wold (FrP) [13:20:11]: La meg få takke representanten Toppe for å ta opp en viktig problemstilling.

Dersom pasienter overbehandles i helsetjenesten, er det alvorlig fordi man da får behandling man ikke trenger, eller som ikke virker. Og det er alvorlig dersom det legger beslag på ressurser som kunne vært brukt på andre som faktisk trenger behandling.

Overbehandling er et følsomt og vanskelig tema, og det snakkes muligens for lite om det, som det har vært påpekt tidligere i debatten. Det er kanskje grunn til å reise spørsmålet om hvorvidt overbehandling kan være en del av forklaringen på helsekøene som dette landet har slitt med i mange år.

Tør vi å stille oss spørsmålet om hvorvidt effekten av en lang rekke behandlinger på det offentliges regning kan defineres som overbehandling fordi det viser seg ikke å ha effekt, samtidig som det står andre og venter på den kapasiteten som kanskje brukes til overbehandling?

Stiller Helse-Norge for få krav til pasientene, og velger å fortsette med en langvarig behandling fordi pasienten og de pårørende oppfatter dette som omsorg og støtte?

Helsetjenesten må etterstrebe å stille riktig diagnose, foreskrive riktig mengde behandling og behandling som virker, enten det gjelder muskelplager, psykiatri, alvorlig kreftsykdom eller palliasjon i livets sluttfase.

I august i fjor konkluderte rapporten Overdiagnostikk og overbehandling fra Helsedirektoratet, som det også tidligere i dag er vist til, med at overbehandling omfatter alle deler av det norske helsevesenet. I alle deler av landet er det store forskjeller i behandlingspraksis.

Ett eksempel er skulderlidelser, der rundt 70 pst. av disse behandlingene blir vurdert som unødvendige. Kort fortalt synes det i noen tilfeller som at en betydelig andel av helsetjenestene som tilbys, ikke gjør folk friskere.

Alt kan ikke forebygges, men noen ganger er det faktisk enklere enn å reparere i etterkant. Vi må derfor motivere folk til å ta mer ansvar for egen helse, men likevel ha gode behandlings- og rehabiliteringsordninger for dem som trenger det, uavhengig av hvilken lidelse de rammes av. Men det er en kjensgjerning at mange sykdommer kan forebygges gjennom den enkeltes valg og livsstil, dog skal jeg, med min korpus, ikke påberope meg å være noen rollemodell i så henseende.

En spesialist i kardiologi skrev i Aftenposten den 10. juli 2013:

«Pasienter har krav på en skikkelig faglig vurdering, ikke basert på synsing. Min oppfordring til enkeltpasienter er å spørre legen: «Hvorfor bør jeg behandles (eller ikke behandles)? Vis meg argumenter og talldokumentasjon.» Med data lett tilgjengelig, tar ikke dette lang tid for en lege. Avgjørelsen er så pasientens, og gir pasienten tid til å tenke ved behov.»

Avslutningsvis: Vi vet at norske pasienter kan stadig mer, spør stadig oftere og utfordrer helsepersonell i langt større grad enn før. Nettopp derfor er brukerorientering viktig. Pasienter og pårørende må tas med på råd. Derfor skal, som statsråden også helt korrekt pekte på, kvalitet og pasientsikkerhet prioriteres høyt på alle nivåer i helsevesenet. Det er et overordnet mål for den nye regjeringen.

Olaug V. Bollestad (KrF) [13:24:33]: Behandling, tilstrekkelig behandling, forsvarlig behandling, overdiagnostisering eller overbehandling.

De som får overbehandling, opptar plassen for dem som trenger behandling. De som får overbehandling, bruker ressurser som andre skulle hatt.

Vi er en nasjon som forventer at noe må gjøres når vi kjenner noe.

Rapporten som har kommet, er det viktig å ta hensyn til, sette seg inn i og å bruke.

At det er ulik praksis, er jeg enig med ministeren i. Det må vi kunne gjøre noe med. Samtidig er det slik ute i befolkningen at vi vet at de som bor langt fra lege og legevakt, bruker leger og sykehus mindre enn de som bor nærme. Derfor må det også en justering til oppe i hodene våre – hodene til oss som bruker leger og helsevesenet.

Det er også en forventning om at man skal ha noe med seg når man kommer til legen. Legen sitter derfor også i en presset situasjon, enten på sykehuset eller som fastlege. Spørsmålet er om det de forventer å få, skulle vært noe annet enn medisiner, røntgen osv.

Jeg ønsker å ta opp noen av de problemstillingene som Kjersti Toppe tok opp, og jeg vil for øvrig takke henne for at hun tar opp problemstillingene.

Én av disse er bruken av antibiotika for sikkerhets skyld: Vi er midt i våren nå, og f.eks. Borrelia-bakterien kommer. Den lager mye angst hos folk – spesielt på Sørvestlandet – for vi vet at den sykdommen er grusom å få, og vi får et krav i befolkningen.

Angsten for epidemier kan føre til problemer for oss, fordi vi reiser mer, og det er fare for at man tar med seg epidemier hjem. Så kommer aviser og andre medier på banen, og vi så hva som skjedde med vaksinering mot epidemier for bare få år siden. Det skaper angst hos folk, fordi vi har utfordringer i eget eller i andre land.

Da er det viktig for meg å henvende meg til ministeren og si: Det å få ut god faktainformasjon når det er epidemier, og når det er krav om å få mer bruk av antibiotika, kan være med på å stagnere noe av det som gjør at folk føler at de lever i angst. I tillegg vet vi at antibiotika gjør noe med våre økologiske forhold i naturen.

Jeg har lyst til å ta tak i en problemstilling til som jeg er engasjert i, og som gjelder overmedisinering av eldre. I Danmark har de gjort gode erfaringer på dette. De kuttet mye av bruken av sovemedisiner og beroligende medisiner, som ble gitt kun av én grunn: De hadde ikke gode nok tilbud for å møte ensomheten, uroen og angsten i f.eks. sykehjem. Da de kuttet bruken og brukte mer fysisk aktivitet, sov pasientene bedre, og de hadde det mye bedre gjennom dagen.

Jeg tror vi har noe å hente på å stille spørsmål om bruken av medisiner.

Jeg har lyst til å gå inn på et tema som ingen har snakket om her, men som jeg er opptatt av: Vi har markedskrefter som markedsfører og lager et marked og et behov hos folk, som etter hvert kan bli ganske krevende for oss. Febernedsettende medikamenter og nesespray blir det nemlig aktivt reklamert for i vinterhalvåret, og det skaper bruk og overforbruk.

Det kan også skape krav om hva slags behandling vi skal få, bør få og forventer å få innenfor helsevesenet. Da må vi ha klart for oss hvem som skal få bestemme det behovet. Skal det bestemmes av medisinskfaglige grunner, eller skal det være styrt av markedskrefter som ønsker å selge et produkt til oss, enten det er røntgenundersøkelser eller medisiner?

Det er klart at når man får lov til å måle blodtrykket sitt på apoteket og samtidig ser reklame for blodtrykksmedisin ved siden av, skaper det en angst og en forventning hos dem som får det. Derfor blir dette med behandling og overbehandling en kjempeviktig prioritering, slik at vi ikke skal feilbehandle folk, men også for at vi skal bruke ressursene riktig.

Presidenten: Presidenten minner om at all tale skal rettes til presidenten.

Sveinung Stensland (H) [13:29:46]: Jeg håper det siste forholdet som Olaug V. Bollestad tok opp, ikke har skjedd – at folk får reklame for blodtrykkspreparater mens de blir målt – for det er brudd på opptil flere lover.

Interpellanten tar opp problemet med overmedisinering og overdiagnostisering, og jeg er enig i at det er et problem, spesielt innen geriatrien. Det høres ut som salen er enig i det. Vi ser òg urovekkende økning i bruken av antibiotika og vanedannende legemidler. Da synes jeg vi skal koste på oss å glede oss over at det denne uken har kommet en ny veileder for bruk av vanedannende legemidler, som nettopp går inn for en mer restriktiv bruk. I overdosestrategien som ble lagt frem i går, var mer restriktiv bruk av vanedannende legemidler et av mange tiltak, så ting skjer.

Det er òg blitt tatt opp at det brukes mye febernedsettende produkter, og at det brukes mye nesespray. Det er mye det brukes mye av, blir det sagt i dag. Men vi må òg ta med oss at man med god symptomlindring, god smertelindring, kanskje kan klare seg uten f.eks. antibiotika. Den primære behandlingen av banale øreinfeksjoner er nettopp febernedsettende og smertestillende legemidler. Hvis man hopper over dem, går man veldig fort over på antibiotika, så jeg savner en nyansering av det kliniske i debatten her i dag.

Jeg kunne sikkert ha funnet flere eksempler på overbehandling og overdiagnostisering, men vi kan ikke la denne debatten gå uten å nevne det som statsråden var inne på: at det finnes ganske mange udiagnostiserte pasienter der ute. Det er jo sånn i Norge at gjennomsnittsnordmannen går mer og mer til legen. Gjennomsnittsnordmannen tar flere og flere blodprøver. Gjennomsnittsnordmannen blir mer og mer undersøkt. Men problemet er at gjennomsnittsnordmannen ikke finnes. Enkelte er vesentlig mer opptatt av egen helsetilstand enn andre. Problemet er at mange av disse andre ikke går til lege eller lar seg undersøke jevnlig. Derfor ser vi at enkelte pasienter får stilt sin kreftdiagnose for sent, og selv om antall dødsfall på grunn av hjerteinfarkt er fallende, er det fortsatt mange pasienter som går rundt med svært ugunstig blodtrykk og blodverdier. Det kanskje største problemet er at pasienter med dårlig regulert blodsukker og høyt insulinnivå, som ved tidlig intervensjon kunne unngått diabetes med påfølgende fare for følgesykdom, går rundt uten å få en diagnose. Det er snakk om kanskje så mange som hundre tusen nordmenn som er i faresonen for å få diabetes. Hadde disse blitt undersøkt og behandlet før, hadde vi unngått mange sykdomstilfeller. Igjen må vi være litt nyanserte i denne debatten.

Jeg vil takke interpellanten for å ta opp denne viktige problemstillingen, men jeg kan ikke støtte henne i påstanden om at underbehandling skyldes at andre blir overbehandlet. Det er ikke nødvendigvis rett. Underbehandling skyldes at litt for mange ikke bryr seg om egen helse og derfor ikke lar seg undersøke jevnlig. Det er jo sånn at jo raskere en kommer i gang med behandling, jo enklere sykdomsforløp får en. Forebygging virker bedre jo før man kommer i gang. Men jeg skal gjerne være med på å diskutere overbehandling hvis vi kan være enige om at målet er riktig behandling for alle.

Til slutt kan jeg ikke unngå å ta opp den mistilliten jeg ser hos Arbeiderpartiet, mistilliten til pasienter, som ifølge Tove Karoline Knutsen gladelig vil la seg operere uansett behov fordi man i det private sykehuset står klar med kniven. Samtidig ser jeg en mistillit til alle legene som jobber i disse private helseforetakene, som står klare med kniven hvis de bare kan tjene noen kroner. Er det sånn at Arbeiderpartiet ikke har tillit til helsepersonell idet de skifter fra å være offentlig ansatte til å være privat ansatte? Det høres nesten sånn ut.

Når det gjelder dette med fritt behandlingsvalg, vil man uansett måtte ha opparbeidet en rett til behandling for at man skal få den på det offentliges regning. Det vil fortsatt være fastlegen som er portåpneren i systemet. Det tror jeg alle partiene er enige om. Men jeg håper vi kan komme forbi de ideologiske sperrene i denne saken og heller la debatten handle om det som er best for pasientene. Det er det som er Høyres mål, nemlig å bygge pasientenes helsevesen.

Kjersti Toppe (Sp) [13:34:32]: Takk til alle som har deltatt i debatten. Eg har nokre kommentarar.

Først til representanten Sveinung Stensland. Eg har ikkje sagt – i alle fall ikkje meint – at underbehandling skuldast at andre vert overbehandla. Eg er veldig klar over at det skjer veldig mykje underbehandling i norsk helsestell. Det eg tar opp no, er overbehandling. Det eg sa, var at viss ein overbehandlar mindre, får ein meir ressursar til å ta seg av dei som er underbehandla. Eg vil gjerne streka under akkurat det.

Til representanten Wilhelmsen Trøen, som antydar at ein kunne lesa rapporten frå Helsedirektoratet om finansiering på ulike måtar, og som siterte frå rapporten. I rapporten seier Helsedirektoratet:

«Vi har i den foreliggende rapporten konsentrert oss om tiltak som vil være aktuelle på den nasjonale arena. Det er for eksempel gjort økonomiske tiltak i andre land for å begrense overdiagnostikk og overbehandling som har liten relevans i Norge (…)».

Det er sant, men som eitt av sju systemtiltak står det:

«Finansieringssystemene må i så stor grad som mulig fremme anerkjent praksis og helst sette bremser for ikke dokumenterte kliniske tiltak. Reduksjon av betalingssystemer som favoriserer stykkpris vil sannsynligvis bidra til å dempe overbehandling.»

Dette er Helsedirektoratet sitt råd, som eitt av sju systemtiltak.

Eg er veldig einig med representanten Olaug V. Bollestad, som tar opp både dette med antibiotikabruk, overmedisinering av eldre og det at vi har marknadskrefter som heile tida dyttar noko på oss. Vi driv med ei medikalisering av det som eigentleg er vanlege liv og vanlege tilstandar. Det er òg ein del av overbehandlinga.

Eg synest det er ein krevjande debatt fordi at viss ein tar opp overbehandling, vert ein skulda for at ein ikkje er opptatt av rett kreftdiagnostisering og sånt. Eg vil be om at vi tar ein debatt om overbehandling for å sjå på kva vi kan gjera med det. Eg håpar at ein går gjennom desse systemtiltaka og dei andre tiltaka som direktoratet har anbefalt, og det betyr òg haldningar hos brukarane.

Eg har lyst til å fortelja ei lita historie frå den gongen eg vart obs på at overbehandling skjer, eller i alle fall ein auka grad av tilvising til spesialist. Det var då eg var doktor og fekk inn ein pasient, eit lite barn, som hadde eit katteklor. Då foreldra kom til meg, fann dei ikkje kattekloret igjen, men dei kom til legen for å få antiobiotika eller stivkrampe. Det er noko som ein heller kanskje burde gått og spurd mor eller bestemor si om.

Statsråd Bent Høie [13:37:49]: Jeg er veldig enig i at det foregår både overbehandling og overdiagnostisering i norsk helsetjeneste, men jeg er veldig redd for å stille den diagnosen, for da kan svaret fort bli at det ikke gjør noe om vi har køer, fordi det er for mye behandling. Da gjør det ikke noe om vi svekker pasientenes rettigheter, fordi vi har for mye behandling. Nei, diagnosen er at det er for stor variasjon i det behandlingstilbudet som gis. Førdes rapport, som viser at det er veldig store variasjoner i den behandlingen som gis, som ikke kan forklares medisinsk, brukes da som en dokumentasjon på overbehandling. Det kan godt tenkes, men den rapporten viser jo en veldig stor variasjon mellom offentlige sykehus. Det setter innlegget til representanten Tove Karoline Knutsen i et litt underlig lys, fordi det i denne debatten skapes et inntrykk av at det er markedskreftene som bidrar til denne overbehandlingen. Nei, denne variasjonen finnes i veldig stor grad mellom de offentlige sykehusene i dag.

Derfor er jeg veldig opptatt av at hovedsvaret på denne utfordringen vil være å sikre at man får en mer ens praksis i Helse-Norge, uavhengig av om det er i offentlig eller privat virksomhet, der man følger det som er de anbefalte medisinske behandlingsmetodene eller de medisinske kriteriene for når en skal gjennomføre diagnostisering. Det må være inngangen i dette spørsmålet. Dermed er òg fritt behandlingsvalg et helt annet spørsmål. Det handler om å styrke pasientens rettigheter der spesialisthelsetjenesten har vurdert pasienten og funnet at pasienten har rett til undersøkelse eller diagnostisering.

Dette spørsmålet handler også i veldig stor grad om å involvere pasienten i beslutningene. Jeg mener at det skal ikke tas noen beslutninger om meg uten meg i helsetjenesten, og det gjelder ikke minst i spørsmål knyttet til behandling og hjelp i livets sluttfase. Altfor få pasienter involveres på et tidlig nok tidspunkt i en vurdering av når behandling skal avsluttes, og en f.eks. istedenfor skal gå over til smertelindring. Det at en venter med å ta den viktige, men ofte vanskelige samtalen til et tidspunkt der en ikke har god nok tid til faktisk å kunne reflektere over disse spørsmålene, er en stor utfordring i Helse-Norge, ikke minst knyttet til kreftpasienter. Derfor viser også Helsetilsynets rapport om situasjonen i norsk kreftomsorg dette store paradokset, nemlig at vi har store utfordringer ved at mange får diagnostisering for sent, men at vi også har en stor utfordring ved at mange blir overbehandlet.

Presidenten: Dermed er debatten i sak nr. 4 ferdig.