Til Stortinget
Formålet med helsepolitikken er å forebygge sykdom, redusere
sosiale helseforskjeller og yte gode og likeverdige helsetjenester
til alle som trenger det når de trenger det. Spesialisthelsetjenesten
som utøves ved norske sykehus er grunnleggende viktig for folks trygghet.
Norske sykehus ledes i dag på en måte som ikke gir tillit i befolkningen.
Helseforetaksloven har ført til en ledelseskultur der viktige beslutninger
blir avgjort av få personer, gjennom uformelle samtaler og i lukkede
«styreseminarer». Beslutninger om sykehusstruktur og prioriteringer
av behandlingstilbudet må skje i åpenhet. Spesialisthelsetjenesten
må være desentralisert, og somatiske og psykiatriske sykehus må
sikre nærhet til behandlingstilbud og akuttberedskap. Organisering
og ledelse av spesialisthelsetjenesten må sikre disse formålene.
Det er behov for en demokratiserings- og ledelsesreform av norske sykehus.
Sykehusene må tas tilbake til offentlig forvaltning og folkevalgt
styring.
Ved stortingsvedtak av 6. juni 2001 ble lov om helseforetak m.m.
(helseforetaksloven) vedtatt, jf. Innst. O. nr. 118 (2000–2001)
og Ot.prp. nr. 66 (2000–2001). Dette innebar at ansvaret for spesialisthelsetjenesten
ble overført fra fylkeskommunen til staten. Med loven gikk en vekk
fra tidligere forvaltningsmodell og det ble etablert en ny styringsmodell, der
spesialisthelsetjenesten ble organisert i selvstendige økonomiske
og juridiske enheter kalt helseforetak og regionale helseforetak.
Spesialisthelsetjenesten styres i dag gjennom fire regionale
helseforetak (RHF) og 20 helseforetak (HF). De regionale helseforetakene
eies av staten alene og opprettes av Kongen i statsråd, jf. helseforetaksloven
§§ 2 og 8. Helseforetak er virksomheter som eies av ett eller flere
regionale helseforetak (RHF) eller helseforetak (HF) og er opprettet
gjennom styrevedtak i de regionale helseforetakene, jf. § 9.
Det overordnede nasjonale ansvaret for helsepolitikken ligger
hos Stortinget og regjeringen, det regionale ansvaret for iverksetting
av denne, ligger hos det regionale helseforetaket mens det utøvende
ansvaret for den pasientrettede virksomheten ligger hos helseforetaket.
Målet med helseforetaksreformen var å skape en styringsmodell
hvor man politisk kun klargjorde overordnet styring, mens de faglige
og driftsmessige oppgavene skulle løses av de regionale helseforetakene.
Statsråden skulle styre helseforetakene etter tre hovedlinjer:
Gjennom de årlige oppdragsdokumentene
og budsjetter.
Gjennom foretaksmøter og ved sammensetning av styrer.
Gjennom vedtak truffet med hjemmel i lov eller forskrift.
Innføring av foretaksorganisering av spesialisthelsetjenesten
i Norge hadde sammenheng med innføring av bestiller/ utfører-modell
og aktivitetsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. Økonomistyringen
ble endret fra systemer utviklet for offentlige velferdstjenester
til regnskap utviklet for lønnsomhetsstyring i forretningsvirksomhet.
Forretningsorganiseringen medførte flere viktige endringer:
Felles system for budsjett og langtidsbudsjett/økonomiplan
forsvant.
Systemet med fylkesvise helseplaner ble borte og ble ikke
erstattet av tilsvarende felles plansystem for regionhelseforetakene
og helseforetakene.
Samordning og samspill mellom primær- og spesialisthelsetjenesten
gjennom kommunenes og fylkeskommunenes helseplaner og øvrig lokalt og
regionalt planarbeid ble også borte.
Arbeidet med helse- og sosialplaner var viktige samhandlingsarenaer
der politisk og administrativ ledelse både på fagnivå, administrativt
ledernivå og politisk nivå i kommunene og fylkeskommunene deltok.
I disse fora og prosesser ble synspunkter på mål og konkrete tiltak
og utbygging brynt mot hverandre. I disse prosesser måtte det utarbeides
konsekvensberegninger av forslag med hensyn til virkninger for både
helsetilbud og økonomi. Det er lett å undervurdere betydningen av
slike arenaer. Effektene av at de er borte kommer fram først flere
år senere.
Statens styring av sykehusene var sterk da fylkeskommunene drev
dem. Det var allerede en regionalisering med regionsykehus og noen
spesialiserte funksjoner for hele landet. Staten bevilget inntektene til
fylkeskommunene og vedtok særskilte finansieringsordninger, herunder
innsatsstyrt finansiering. Store bygningsmessige investeringer ble
godkjent av departementet. Fordeling av legehjemler ble jevnlig regulert
av staten. Da som nå styrte staten helselovgiving, fastsatte forskrifter
og kontrollerte gjennomføringen av helsetiltakene.
Det primære i reformen fra 2002 var å avvikle regional folkevalgt
styring og erstatte den med styring etter mønster fra næringslivet.
Systemendringen betydde at beslutningsmyndighet ble overført fra
ansvarlige folkevalgte organer, som måtte vurdere helsetjenestene
ut fra befolkningens behov og i et samfunnsøkonomisk perspektiv.
I stedet overtok upolitiske foretaksstyrer, såkalte profesjonelle
styrer, som ble pålagt å vurdere spesialisthelsetjenesten basert
på mål og krav fra Helse- og omsorgsdepartementet gjennom oppdragsdokumentet
og bedriftsøkonomisk styring ut fra det enkelte foretakets interesser.
Kombinasjonen lønnsomhetsregnskap, foretaksorganisering med styrer
etter modell for aksjeselskaper og stykkprisfinansiering har svekket
overordnet politisk styring og stimulert til konkurranse mellom institusjonene
i stedet for samarbeid.
Disse virkningen står i realiteten i motsetning til de overordnete
mål for reformen: pasienten i sentrum, sterkere politisk styring,
velferdssamfunnets verdigrunnlag og trygghet i samfunnetOt.prp.
nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. Helseforetaksloven.
S. 6 og 7 Oslo; 2001.
Spesialisthelsetjenesten omfatter mange temaer som innebærer
viktige politiske prioriteringer som befolkningen har sterke krav
til og meninger om. Helse og sykehus er et vesentlig politisk område
der behov for debatt og folkevalgt innflytelse er stort. Erfaringene
med dagens foretaksmodell er at den gir manglende tillitt i befolkningen.
Beslutninger om vesentlige endringer i sykehustilbudet mangler
demokratisk legitimitet og fører derfor til mye uro. Dette svekker
igjen kvaliteten og effektiviteten i sykehusorganisasjonen.
Styremedlemmer i RHF- og HF-ene står ikke til ansvar overfor
folket i valg. Utviklingen har også gått i retning av at de regionale
helseforetakene legger stor vekt på å disiplinere foretaksstyrene.
Kravet om lojalitet til overordnete organer er sterkere enn noen gang.
Erfaringen med helseforetaksloven er at den fungerer best når
det er stor grad av enighet og samsvar mellom befolkningens forventninger
og avgjørelser som fattes om helsetilbudet. Helseforetaksloven har imidlertid
vist seg å fungere svært dårlig i vanskelige og viktige saker det
er uenighet om. Forslagsstillerne viser i den forbindelse blant
annet til kontroll- og konstitusjonskomiteens behandling i 2015
av eierstyringen knyttet til nytt sykehus i Møre og Romsdal.
Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 (2008–2009), jf. Innst.
212 S (2009–2010)) har forsterket behovet for å se helheten i helsetjenesten
og for å etablere en eier- og ledelsesstruktur som understøtter sammenhengen
mellom det forebyggende helsearbeidet, primærhelsetjenesten og sykehusenes
virksomhet. Dagens sykehusorganisering er ikke tilpasset behovene
som er skapt gjennom samhandlingsreformen og sikrer ikke på en god
måte et nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.
Da Hagen-utvalget (NOU 2003: 1) vurderte finansieringsmodeller
for de regionale helseforetakene, anbefalte et stort flertall å
gå over til en ordning med rammebudsjettering av RHF-ene, uten at
det skjedde. Også Nordheim-utvalget (NOU 2014: 12) problematiserer
innsatsstyrt finansiering (ISF) og viser til at den kan påvirke
prioriteringsbeslutninger i sykehusene. Både New Zealand og Skottland
har reversert foretaksorganiseringen fordi den ikke virket etter
hensikten. Skottland gikk i 2004 tilbake til en drifts- og finansieringsmodell
hvor alle aktører opererer på grunnlag av de budsjetter de får tildelt
fra overordnet myndighet. Det skotske helsevesen baseres på samarbeid,
ikke konkurranse.
Forslagsstillerne mener det er behov for å endre finansieringssystemet
for spesialisthelsetjenesten slik at sykehusene i all hovedsak rammefinansieres. Dagens
forretningssystem etter regnskapsloven bør avvikles og erstattes
av kommunenes og fylkeskommunens budsjett- og regnskapssystem. Forslagsstillerne
mener det er behov for en tydeligere forankring av sykehuspolitikken
i Stortinget og å styrke den lokale, folkevalgte innflytelsen. Målet
er å skape åpenhet, debatt, aksept og folkevalgt forankring av de
avgjørelser som tas. En tydeligere demokratisk prioritering og ansvarliggjøring
av alle folkevalgte nivå vil gi grunnlag for bedre samhandling mellom
spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.
Forslagsstillerne mener at man må avvikle dagens helseforetakslov.
Sykehusene må styres gjennom en forvaltningsmodell med folkevalgt
styring nasjonalt, regionalt og lokalt. Stortinget må ta tilbake
makten over den nasjonale sykehuspolitikken. Folkevalgte i fylkene
må gis styreansvar regionalt.
Ved avvikling av foretaksorganiseringen mener forslagsstillerne
at sykehusene bør videreføres med statlig eierskap. Ansvaret for
drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten desentraliseres til
20 sykehusstyrer tilsvarende dagens 20 helseforetak. Disse skal
styre innenfor rammene gitt av Stortinget i en nasjonal helse- og
sykehusplan.
Nasjonal helse- og sykehusplan må gi politiske avklaringer for
lokalisering, kvalitet, rekruttering og utdanning, funksjonsfordeling
og organisering av helsetilbudet. Forslagsstillerne viser i den
forbindelse til representantforslag fra stortingsrepresentantene Kjersti
Toppe, Per Olaf Lundteigen, Ivar Odnes og Geir Pollestad om at sjukehusstruktur
og endring av vesentlege oppgåver ved sjukehus skal avgjerast av Stortinget
i ein nasjonal helse- og sjukehusplan, Dokument 8:25 S (2013–2014),
jf. Innst. 199 S (2013–2014).
Helse- og sykehusplanen må rulleres hvert fjerde år etter modell
av Nasjonal transportsplan. Når Stortinget vedtar en slik plan,
må det være etter en grundig faglig og politisk behandling og med
en bred høringsprosess regionalt og kommunalt, som involverer folkevalgte
organ i kommuner og fylker. Helse- og sykehusplanen må avklare sykehusstruktur,
prioritere store investeringer og redegjøre for nasjonale, regionale
og lokale funksjoner ved de enkelte sykehus. Sykehusplanen må tydeliggjøre
oppgavefordelingen mellom de ulike nivå i helsetjenesten. Planen
må avklare de økonomiske virkemidlene og se behandlingsforløp i
en sammenheng.
Ansvaret for drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten desentraliseres
til 20 sykehusstyrer tilsvarende dagens 20 helseforetak. Sykehusstyrene
får ansvaret for sykehusene i sin region i en rammefinansiert modell.
Sykehusene skal styres av overordnede prioriteringer fra Stortingets
side nedfelt i den nasjonale helse- og sykehusplanen. Sykehusstyrene
ansetter stedlig leder ved sykehusene.
Sykehusstyrene skal bestå av et flertall av medlemmer valgt av
og blant fylkestingets medlemmer, i tillegg til de ansattes representanter
og brukerrepresentant. Lederen av styret skal velges blant fylkestingsrepresentantene
i styret. For eksempel kan sykehusstyrene bestå av ni medlemmer
hvor flertallet – fem medlemmer – er valgt av og blant fylkestingets medlemmer
og i tillegg til de ansattes tre representanter og én brukerrepresentant.
Styret skal ut fra årlig statlig finansiering utarbeide og vedta
års- og langtidsbudsjett som grunnlag for sin styring av virksomheten.
Styret skal avgi årsmelding og regnskap til fylkestinget og Helse-
og omsorgsdepartementet.
Om området for sykehusstyret ikke følger fylkesgrensene, må styrerepresentanter
bli valgt fra begge fylker. Eventuelt må området for sykehusstyret
tilpasses fylkesgrensene. I tillegg må behovet for å opprette egne
styrer for landsomfattende tjenester vurderes. Disse tjenestefunksjonene
må forankres i nasjonal helse- og sykehusplan. Eksempel på slike områder
er IKT, sykehusbygg, forskning og utdanning.
Sykehusene skal ha stedlig leder med faglig ansvar, økonomisk
ansvar og personellansvar og eget virksomhetsstyre. Virksomhetsstyrene
skal bestå av de ansattes representanter og brukerrepresentanter,
representanter fra kommunehelsetjenesten, fra sykehusstyret i regionen
og representanter valgt av fylkestinget blant kommunestyremedlemmer
i aktuelle kommuner. Kommunene nominerer sine representanter.
Et virksomhetsstyre kan eksempelvis bestå av tre ansattrepresentanter,
én brukerrepresentant, to representanter fra sykehusstyret, fire
folkevalgte fra kommunene og én representant for kommunehelsetjenesten.
Styrene må forpliktes til å arrangere åpne informasjonsmøter for
befolkningen i alle berørte kommuner hvert år, i tillegg til regelmessige
samarbeidsmøter med kommuneledelsen. Årsmelding og regnskap fra
virksomhetsstyrene skal avgis til fylkestinget og berørte kommuner.
For å sikre nødvendig samhandling skal det være gode rutiner for
løpende møter og dialog mellom kommunene, sykehuset og kommunehelsetjenesten.
Ny folkevalgt styring av sykehusene er en demokrati- og ledelsesreform
for spesialisthelsetjenesten. Ledelseskulturen er bare vellykket
når den har de ansattes og befolkningens tillit. Stedlig leder skal
være synlig i sykehusmiljøet og tilgjengelig for de ansatte. Den
daglige driften av sykehusene må være tillitsbasert gjennom sterke
faglige fellesskap mellom alle sykehusansatte. Kjernevirksomheten
i sykehusene, møtet mellom behandler og pasient, skal gis størst oppmerksomhet.
Ledelse og støttefunksjoner må alle bygges opp for å fremme dette
formål. Befolkningen skal erfare trygghet for at det er kort vei
til folkevalgte beslutningstagere og en sykehusledelse som setter pasienten
i sentrum.
Forslagsstillerne mener at sykehusene må tas tilbake til folkevalgt
styring og offentlig forvaltning for å sikre en effektiv og demokratisk
ledet spesialisthelsetjeneste med tillit i befolkningen.
På denne bakgrunn fremmes følgende
forslag:
1. Stortinget ber regjeringen fremme
lovforslag der helseforetaksloven erstattes av en ny helseforvaltningslov
med folkevalgt styring av sykehusene.
2. Stortinget ber regjeringen sørge for at politiske prioriteringer
for kvalitet, rekruttering og utdanning, funksjonsfordeling, lokalisering
og organisering av spesialisthelsetjenesten skjer gjennom nasjonal
helse- og sykehusplan. Denne planen skal legge rammene for folkevalgt
styring av sykehusene.
3. Stortinget ber regjeringen gjennom ny helseforvaltningslov
opprette 20 sykehusstyrer tilsvarende dagens 20 helseforetak der
flertallet i styret er valgt av og blant fylkestingsmedlemmene.
4. Stortinget ber regjeringen gjennom ny helseforvaltningslov
opprette virksomhetsstyrer ved sykehusene der flertallet av medlemmene
er folkevalgte, og innføre stedlig ledelse med faglig, økonomi-
og personalansvar.
5. Stortinget ber regjeringen endre finansieringen av spesialisthelsetjenesten
slik at sykehusene i all hovedsak rammefinansieres.
15. april 2015