Det vises innledningsvis i meldingen til at Stortinget ved behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994), « Samarbeid og styring » fattet følgende vedtak:

       Sosial- og helsedepartementet legger i meldingen fram sin vurdering av dagens ordning og fremmer forslag om endringer for bedre å kunne ivareta pasientenes behov for en trygg og riktig behandling.

       Det redegjøres innledningsvis for bakgrunnen for dagens ventetidsgaranti som er hjemlet i forskrift av 25. juli 1990 « Forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter ». Forskriften er basert på de prioriteringsprinsipper som ble fremmet i NOU 1987:23 « Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste ». Det redegjøres for de ulike prioritetsnivåer innenfor garantiordningen og for Sosial- og helsedepartementets Rundskriv I-25/92 som inneholder en oversikt over pasientgrupper som maksimalt skal ha en ventetid på 6 måneder.

       Det påpekes at det i dag behandles flere pasienter enn noen gang tidligere ved norske sykehus. Økningen i antall sykehusopphold de siste år skyldes imidlertid økt antall innleggelser for å gi øyeblikkelig hjelp, mens behandlingsvolumet av planlagte ventelistepasienter er noe redusert. Det understrekes at selv om antallet garantibrudd (andel garantipasienter som har ventet mer enn seks måneder) har økt fra ca 5.000 (6,5 %) i 1993 til ca 10.000 (10 %) i 1995, har de fleste garantipasientene blitt behandlet i rett tid. En gjennomgang av andelen garantibrudd pr. fagområde, viser at ortopedisk kirurgi alene dekker en fjerdedel av alle bruddene. Andre problemområder er øre-nese-hals, urologi, øyesykdommer og karkirurgi. Det er store fylkesvise variasjoner både i ventetider og når det gjelder andelen garantipasienter som har ventet mer enn 6 måneder.

       Det redegjøres for en undersøkelse av den somatiske helsetjenesten utført av Statens helsetilsyn som viser at samsvaret mellom diagnose og alvorlighetsgrad av sykdommen i mange tilfeller er mangelfull, og at utvelgelsen av garantipasienter ikke har fulgt intensjonene til garantiordningen. Undersøkelsen viser videre at det organisatoriske samspillet mellom pasient, henvisende lege og sykehus ikke er tilfredsstillende. Rapporten konkluderer med at sykehusene ivaretar både oversikt, kontroll og oppfølging av de pasienter som står på venteliste, til dels svært dårlig. Sykehusene mangler i tillegg effektive mekanismer som signaliserer garantibrudd. Det vises til at det er iverksatt tiltak for å rette på de eksisterende registrerings- og rapporteringsproblemene.

       Når det gjelder psykiatrien, uttales det at gjennomføringen av ventetidsgarantien har vært særskilt problematisk på dette feltet bl.a. fordi under halvparten av de om lag 180 psykiatriske institusjonene som omfattes av ordningen, fører ventelister, og i tillegg er rapporteringen her særlig mangelfull. Dette innebærer en betydelig underrapportering. Det vises ellers til flere forhold som gjør det særlig vanskelig å få til en god ventelisteregistrering innen psykiatrien. Det uttales at ventelistesystemet derfor ikke gjenspeiler behandlingsbehovet innen psykiatrien, og at dagens registrerings- og rapporteringskriterier ikke ser ut til å være egnet som prioriterings-, fordelings- og styringsverktøy. På bakgrunn av at psykiatrien er høyt politisk prioritert, ser departementet meget alvorlig på disse problemene. Det uttales at et av siktemålene med endringsforslagene i meldingen er å finne løsninger som i vesentlig sterkere grad samsvarer med den kliniske hverdagen i psykiatrien.

       Det redegjøres i meldingen også for erfaringer med ventetidsgaranti i Sverige og Danmark.

       Om den svenske garantien heter det bl.a. at den omfatter en langt mindre andel pasienter enn den norske garantiordningen, og at en etter en periode med kortere køer og kortere ventetid for de utvalgte diagnosegruppene nå ser en tendens til at ventetiden på behandling igjen øker. Det uttales at den svenske ordningen har ført til at pasienter som ikke er omfattet av garantien, er satt til side til dels med alvorlige medisinske konsekvenser. Det redegjøres for en omlegging og utvidelse av den svenske ordningen som bl.a. skal innebære at kronikere skal sikres en fast tjenestestandard, og at det settes frister for kontakt med primærhelsetjenesten og for spesialistvurdering.

       Om danske erfaringer uttales det bl.a. at en for å få bukt med uakseptable ventetider og store ulikheter mellom sykehus har forsøkt å prioritere utvalgte diagnosegrupper og gjennomføre økonomiske løft for å forkorte operasjonskøene. Effekten av tiltakene har imidlertid vært kortvarig og har medført økt ventetid for ikke-prioriterte pasientgrupper. Det vises ellers til at Danmark fra og med 1991 har hatt en ordning med fritt sykehusvalg for den enkelte pasient, og hvor pengene følger pasientene. Ønsket er å skape en konkurransesituasjon mellom sykehusene, både når det gjelder ventetider og behandlingskvalitet. Fra 1. juni 1996 vil ventetider i tillegg til kvalitetsdata knyttet til ulike sykehus være tilgjengelig på dansk tekst-TV. Disse dataene, som inneholder elementer som antall komplikasjoner, reinnleggelser o.l., skal medvirke til at økt konkurranse ikke skal påvirke behandlingskvaliteten.

       Om personellsituasjonen i sykehusene uttales det at til tross for at det i løpet av det siste tiåret har vært en jevn økning i antall utførte årsverk både blant leger og sykepleiere ved somatiske sykehus, så oppfatter likevel fylkeskommunene mangel på kvalifisert helsepersonell som en av de viktigste årsakene til dagens ventelisteproblemer sammen med mangel på økonomiske ressurser. Mens antall legeårsverk ved somatiske sykehus har økt fra 4.291 til 5.054 fra 1988 til 1994, har antall ubesatte legespesialiststillinger økt fra 184 til 450 i samme tidsrom. Selv om antall ubesatte stillinger varierer betydelig fylkesvis, har det ikke vært mulig å påvise sammenhenger mellom ubesatte stillinger og ventelisteproblemer.

       Mens antall årsverk for sykepleiere i somatiske sykehus har økt fra 14.801 i 1988 til 16.455 i 1994 og for jordmødre fra 738 til 921, har antall årsverk for hjelpepleiere sunket fra 7.363 til 5.155 i denne perioden. Opptaket av medisinstudenter var 310 i 1990, og plantallet for 1996 er 490 studenter. Opptaket av sykepleiestudenter har økt fra 2.519 i 1990 til 3.298 i 1995. Antall medisinstudenter i utlandet med støtte fra Statens lånekasse har økt fra 439 i 1993/94 til 753 i 1995/96.

       Det framholdes at det er god dekning av helsepersonell i Norge sammenliknet med andre land, men at en økende kvinneandel blant leger, samt lavere pensjonsalder reduserer de årsverk som er til rådighet. Oppsummeringen av personellsituasjonen konkluderes med at det er kapasitet å ta ut.

       Sosial- og helsedepartementet har gitt SINTEF Produksjonsteknikk i oppdrag å utarbeide en rapport som drøfter kapasitetsmessige implikasjoner av den ventetidsgarantien Stortinget fattet vedtak om i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994). Rapporten gjelder somatiske pasienter og er skrevet ut fra en køteoretisk innfallsvinkel. Departementet har bl.a. lagt denne rapporten til grunn for de vurderinger og konklusjoner om faglige og økonomiske konsekvenser som gjøres i meldingen.

       Som forutsetninger for beregningene har en tatt utgangspunkt i at alle dagens garantipasienter omfattes av ny 3 måneders garanti, at alle dagens ikke-garantipasienter omfattes av ny 6 måneders garanti, og at garantiene skal innfris med 99 % sannsynlighet. Beregningene indikerer at kapasiteten for planlagt behandling må økes med 19 % i forhold til dagens nivå og poliklinisk virksomhet/dagkirurgi med 15 %. Selv med en slik betydelig økning i behandlingskapasiteten vil det ta 2 år før garantivilkårene kan realiseres. En slik økning vil innebære at det må utføres ca 52.440 flere innleggelser og ca 150.000 flere polikliniske/dagbehandlinger pr. år. I forhold til samlet sykehusbehandling (inkludert « øyeblikkelig hjelp ») indikerer beregningene et kapasitetsøkningsbehov på om lag 8 % for innleggelser og i underkant av 15 % for poliklinikk/dagbehandling. Under visse forutsetninger vil en slik kapasitetsøkning for behandling av somatiske pasienter innebære merkostnader i størrelsesorden 2 mrd. kroner. En tilsvarende kapasitetsøkning for det fylkeskommunale psykiatriske behandlingstilbudet vil innebære merkostnader på ca 500 mill. kroner i tillegg. Det uttales at etter departementets syn undervurderer de presenterte beregningene det reelle kapasitetsøkningsbehovet fordi det ikke tas hensyn til at etterspørselen etter sykehusbehandling vil øke som følge av at kapasiteten øker, fordi det i perioder vil måtte være ledig kapasitet i sykehusene for at topper skal kunne tas unna, og fordi det ikke er tatt hensyn til økning i etterspørsel etter sykehustjenester pga. at ny teknologi gir nye muligheter for behandling.

       Etter departementets syn vil det ikke være mulig å innfri den garantiordning som Stortinget har fattet vedtak om. Det framholdes at det må en betydelig kapasitetsøkning til, trolig vesentlig større enn de framsatte beregninger tilsier, og at en slik kapasitetsøkning ikke vil være mulig med dagens tilgang på helsepersonell. Det uttales videre at analysene i tillegg viser at skal garantien kunne innfris, må den gjennomsnittlige ventetiden for pasientbehandling bringes så langt ned at det vil støte mot det som er praktisk mulig å få til innenfor dagens sykehusvesen.

       Departementet konstaterer at det er kapasitetsproblemer i det offentlige helsevesen. Det blir i meldingen derfor fremmet forslag til tiltak for å øke behandlingskapasiteten og redusere ventetiden på behandling for dem som i dag må vente for lenge. Det vises til at Regjeringen i St.prp. nr. 55 (1995-1996) Om kommuneøkonomien 1997 m.v. legger opp til en betydelig økning i ressursinnsatsen til sykehussektoren i 1997. De budsjettmessige konsekvenser tas opp i statsbudsjettet for 1997.

       Under drøftingen av konsekvenser for personell vises det til at Stortinget ved behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994) ba Regjeringen legge fram en handlingsplan for utdanning av helsepersonell, og at Stortinget videre har bedt Regjeringen utarbeide nasjonale tiltaksplaner for all spesialistutdanning og legge til rette for regionale utdanningsprogrammer (jf. Innst.S.nr.176 (1994-1995)). Sentrale elementer som vil bli vurdert innen helsepersonellfeltet, er bl.a.:

       Stortinget forelegges et konkret opplegg for det videre arbeidet med handlingsplanen i St.prp. nr. 1 (1996-1997).

       Da det etter Sosial- og helsedepartementets vurdering først og fremst på grunn av mangel på personell ikke er mulig å videreføre dagens garantiordning med innstramning av tidsgrensene på en måte som ivaretar pasientenes behov, tilrår departementet en endring av garantien som etter departementets syn ivaretar Stortingets intensjoner og gir pasientene større trygghet for riktig behandling og omsorg.

       Det påpekes at endringer på følgende felt kan bidra til å redusere ventetidene:

       Det vises i meldingen til de kriterier for prioritering av pasientgrupper som ble foreslått i NOU 1987:23 « Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste » (Lønning-utvalget) og til Stortingets drøfting av prioriteringsspørsmålene i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994). Etter departementets syn gir gjeldende kriterier for tildeling av ventetidsgaranti for stort rom for individuelt skjønn. Det vises til at et nytt utvalg ved årsskiftet 1997 skal avgi innstilling med forslag til et prioriteringssystem som kan avløse dagens ordning. Departementet vil på grunnlag av Stortingets behandling av St.meld. nr. 44 (1995-1996) og Prioriteringsutvalgets forslag utarbeide mer entydige kriterier for ny ventetidsgaranti.

       Det uttales i meldingen at nåværende ventetidsgaranti har vist seg ikke å være et godt nok redskap til å gi pasientene hurtig informasjon og trygghet for at riktig behandling og omsorg blir gitt, og at det heller ikke har vært et godt nok styringsredskap for prioritering i sykehusene. Departementet foreslår derfor en garantiordning som etter departementets syn vil imøtekomme pasientenes behov for avklaring bedre enn dagens ordning med 6 måneders garanti. For å oppnå dette vektlegges betydningen av å få en vurderingsgaranti som grunnlag for å gjennomføre planlagte behandlings- og utredningstiltak. Vurderingsgarantien innebærer at utrednings- og behandlingsmuligheter for pasienten blir vurdert innen 30 virkedager. Det uttales at pasientene fortsatt må prioriteres etter tilstandens alvorlighet og behandlingens nytte, men at prioriteringen skal foregå raskere og sikrere enn tidligere.

       Departementet foreslår videre en behandlingsgaranti som gir en garanti for maksimalt 3 måneders ventetid for pasienter med alvorlig sykdom som er av en slik art at den kan få katastrofale følger for den enkelte. Ventetiden skal regnes fra det tidspunkt søknaden mottas ved det aktuelle sykehuset.

       Det understrekes at flere pasienter skal behandles raskere. Det påpekes at i dag behandles 75 % av pasientene som faller inn under 6 måneders garantien, innen 3 måneder, og departementet legger til grunn at antall ventetidspasienter som blir behandlet innen 3 måneder, som et minimum opprettholdes på dagens nivå, og at antallet pasienter som blir behandlet innen 6 måneder, vil øke.

       Under drøftingen av hvordan sykehusene skal finansieres, redegjøres det for fordeler og ulemper ved henholdsvis rammefinansiering, øremerkede rammetilskudd, stykkprisfinansiering og kontraktstyring. Det understrekes at en perfekt finansieringsmodell for sykehussektoren ikke eksisterer, og at løsningen må være å hente elementer fra de rendyrkede modeller i en balanse tilpasset dagens utfordringer.

       Det foreslås i meldingen at en skal ta i bruk en modell for innsatsstyrt finansiering av sykehus for å ivareta positive sider ved dagens rammefinansieringssystem samtidig som elementet av aktivitetsbasert finansiering utvides. Det uttales at modellen for innsatsstyrt finansiering baseres på at fylkeskommunen har eier- og driftsansvar for sykehusene, og at rammetilskudd til fylkeskommunen fortsatt vil være det viktigste grunnlaget for finansiering av sykehus. Det framholdes at ønsket om aktivitetsøkning, ønsket om utgiftskontroll og faren for vridningseffekter på behandlingstilbudet kan peke i ulike retninger med hensyn til hvor stor andel av den totale finansiering den innsatsstyrte refusjonen bør utgjøre. Det konkluderes med at en avveining av de ulike hensyn taler for en samlet refusjonssats i størrelsesorden 20-40 %.

       Det drøftes om det er fylkeskommunen eller sykehusene som skal motta refusjonen ved den innsatsstyrte finansieringen. Det presenteres argumenter for begge løsninger, og det konkluderes med at departementet tar sikte på en endelig avklaring på dette punktet i forbindelse med statsbudsjettet for 1997.

       Det påpekes at en satsing på økt pasientbehandling kan komme i konflikt med satsing på fagutvikling og kompetanseoppbygging. For å motvirke en slik tendens tas det sikte på å etablere prøveordninger som belønner stor behandlingsaktivitet med midler til kompetanseutvikling.

       Det framholdes at staten fortsatt bør stimulere enkelte behandlingsopplegg som krever lengre liggetider, f.eks gjennom dagens øremerkede tilskuddsordninger knyttet til rehabilitering, og at psykiatrien fortsatt vil måtte bli ivaretatt ved bruk av øremerkede midler. Satsene for utvalgte dagkirurgiske inngrep og annen ressurskrevende dagbehandling skal oppjusteres for å sikre økt poliklinisk virksomhet og fjerne grunnlaget for vridningseffekter mellom inneliggende og poliklinisk behandling.

       Departementet foreslår at tiltakene innføres trinnvis. Starttidspunkt for 3 måneders behandlingsgaranti, samt ny finansieringsordning foreslås satt til 1. juli 1997, mens vurderingsgarantien foreslås satt i kraft fra 1. januar 1998.

       Om administrative konsekvenser vises det til at det i Revidert nasjonalbudsjett for 1996 ble foreslått opprettet en enhet for å ivareta nødvendig vedlikehold og utvikling av innsatsstyrt finansiering med 6 nye faste stillinger og 5 tidsbegrensede stillinger for 2 år. Det uttales for øvrig at de økonomiske og faglige konsekvensene av departementets tilrådinger foreløpig ikke er tilstrekkelig utredet, og at Regjeringen vil komme tilbake til dette i forbindelse med statsbudsjettet for 1997.