2.1 Sammendrag

Fylkeskommunenes brutto driftsutgifter til helse var i 1999 40,6 mrd. kroner, noe som utgjør ca. 60 pst. av deres totale brutto driftsutgifter. Fylkeskommunenes utgiftsandel til helseformål har økt med 2,7 prosentpoeng fra 1995 til 1999.

Det vises til at fylkeskommunenes netto driftsresultat er redusert fra 3,1 pst. i 1995 til -0,7 pst. i 1999. 10 av de 18 fylkeskommunene har negative netto driftsresultat i 1999.

Det påpekes at det i budsjettforslagene for 1999 fra Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet ble lagt til grunn at kommunesektoren gjennom omprioriteringer og effektivisering skulle frigjøre ressurser til ny aktivitet knyttet til handlingsplanene i helse- og omsorgssektoren, men at regnskapstallene indikerer at en slik omstilling i liten grad har funnet sted. I tillegg preges den økonomiske situasjonen av at den faktiske utgiftsveksten i sykehusenes drift vesentlig overstiger den planlagte.

I oppsummeringen av utviklingstrekkene i fylkeskommunens økonomi 1997-2000 vises det bl.a. til at fylkeskommunenes frie inntekter kan anslås til å være ca. 600 mill. kroner lavere i 2000 enn i 1997. Det ble i St.prp. nr. 1 (1999-2000) forutsatt at fylkeskommunene hadde hatt økonomisk evne til å finansiere meraktiviteten i sykehusene i 1999 på 2,25 pst. I ettertid har det vist seg at flere fylkeskommuner avla regnskap med negativt driftsresultat.

Det påpekes at det er flere forhold som bidrar til kostnadsvekst i sykehussektoren, bl.a. økende pris på viktige innsatsfaktorer, bruk av ny teknologi, flere og sykere pasienter, forhold ved ledelse og organisering, samt nye ressurskrevende oppgaver i tillegg til pasientbehandling.

Lønnsutgiftene dominerer utgiftssiden på sykehusene. I 1998 gikk 71,9 pst. av de totale brutto driftsutgiftene til å dekke lønnskostnader i sykehussektoren. Lønnsandelen har økt med 2 pst. siden 1995. Det framholdes at konkurranse om nøkkelpersonell er en underliggende drivkraft for lønnsveksten, og at vaktordninger og arbeidstidsmodeller også påvirker utviklingen i lønnsutgiftene.

Det har det vært en økning av antall opphold i somatiske sykehus de siste årene fra 674 893 i 1995 til 854 740 i 1999, mens antallet polikliniske konsultasjoner i somatiske sykehus har økt fra 3 033 866 i 1995 til 3 330 528 i 1998. I perioden 1994-1998 økte antall innleggelser som øyeblikkelig hjelp med 20 pst., mens det var liten endring i den samlede planlagte virksomheten ved sengeavdelingene i samme periode.

Det har skjedd en betydelig økning i sentral- og regionsykehusenes undervisningsbelastning de seinere år. Bl.a. har antallet legestudenter økt med 46 pst. siden 1990. Antallet sykepleiestudenter har økt med 50 pst. siden 1990.

En gruppering av sykehusene etter type viser til dels store forskjeller i kostnader, og det framholdes at dette er en indikasjon på at forskjeller i måter å organisere arbeidet på. Måter å utnytte sengekapasiteten på, forskjeller i arbeidsproduktivitet osv. kan gi grunnlag for besparelser.

Det påpekes at kraftig økning i kostnadsnivået fra 1995 til 1997 som primært er knyttet til lønnsveksten, bidrar til negativ utvikling i kostnadseffektivitet. Som et kostnadsdrivende element framholdes det at legenes vaktordninger ved sykehus ikke bare utformes ut fra beredskapsbehov, men at det også tas hensyn til personlige behov hos legene og særskilte behov hos sykehusledelsen.

Det framholdes at innføring av aktivitetsbaserte kontrakter i 1998 har hatt en positiv virkning på effektivitetsmålene, med unntak for legeproduktivitet.

I departementets totalvurdering av den økonomiske situasjonen framholdes det bl.a. at fylkeskommunenes økonomiske problemer har sammenheng med en fortsatt høy aktivitetsvekst i sykehusene uten tilsvarende finansielt grunnlag for veksten, og at problemene i første rekke skyldes at fylkeskommunene må skaffe basisfinansiering for veksten.

2.2 Komiteens merknader

Komiteen har merket seg at referansegruppen dokumenterer at fylkeskommunenes utgiftsandel til helseformål har økt med 2,7 pst. fra 1995 til 1999 samtidig med at fylkeskommunenes frie inntekter stadig er blitt redusert frem til 2000. Komiteen viser til at til tross for denne negative utviklingen i fylkeskommunenes frie inntekter har tjenesteproduksjonen ved de offentlige sykehus vært opprettholdt og økende, og at svært mange fylkeskommuner kan vise til et driftsresultat og en produksjonsøkning som ligger over den antatte økning på 2 pst. allerede i 1999 i forhold til målsettingen i år 2000. Komiteen vil bemerke at selv om det er ønskelig at tjenesteproduksjonen øker, finner komiteen det betenkelig at økonomistyringen i fylkene i henhold til rapporten synes å være mindre tilfredsstillende med store variasjoner.

Komiteen peker i denne forbindelse på uttalelsene fra forskningsmiljøene hvor det bl.a. anføres:

«Den faktiske veksten i behandlingsaktivitet for 98 og 99 ser ut til å ha vært større enn den veksten som har vært planlagt av staten og fylkeskommunene."

Og videre anføres det:

«Fylkeskommunenes budsjetter og avtaler med sykehusene ser med andre ord i liten grad ut til å være styrende for sykehusenes ressursbruk og aktivitetsnivå."

Komiteen mener ut ifra disse uttalelsene fra forsk-ningsmiljøene at fylkeskommunene har et alvorlig styringsproblem i forhold til sykehusøkonomien.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet mener dette er et problem som delvis kan skyldes at innbetalingen av den innsatsbaserte finansieringen går til fylkeskommunene og ikke til sykehusene. Dette forhold mener disse medlemmer peker i retning av at en for fremtiden bør kanalisere den innsatsbaserte finansieringen direkte til sykehusene og ikke til fylkeskommunene.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre mener at det enkelte sykehus i større grad vil kunne gjennomføre en bedre budsjettstyring enn det som synes å være tilfelle i fylkeskommunene. Disse medlemmer vil i denne sammenheng peke på viktigheten av å få skilt ut sykehus-økonomien fra de fylkeskommunale budsjetter. Disse medlemmer vil bemerke at en finner det naturlig at fylkeskommunene med sin negative økonomiske utvikling ikke har vært i stand til å skaffe til veie den basisfinansiering på 50 pst. av kostnadene som er pålagt fylkeskommunene i forhold til produksjonsveksten. Mer betenkelig finner disse medlemmer utredningens konklusjon om at staten heller ikke fullt ut har dekket sine utgifter i henhold til ISF-ordningen. Det synes for disse medlemmer som om staten ikke fullt ut har akseptert konsekvensene av kostnadsdelingen i ISF-ordningen, og at midlertidige tiltak for å rette på dette har bidratt til å gjøre fylkeskommunenes og sykehusenes inntekter fra staten mindre forutsigbare. Dette mener disse medlemmer har vanskeliggjort sykehusenes planleggingsarbeid i flere år.

Komiteen viser til at den gjennomgang som nå er foretatt av sykehusenes økonomi, viser at de økonomiske rammer for sykehusenes drift i forhold til pasientbehandling er meget knappe, og at et hovedproblem i denne sammenheng er fylkeskommunenes egen trange økonomi og en dårlig utvikling i frie midler.

Dette krever i seg selv en meget stram styring av driften ved sykehusene, samtidig som det fra statens side må til forbedringer av ISF-systemet slik at staten kan bidra til en mer sikker og forutsigbar økonomi for sykehusene og sykehuseierne.

Komiteen vil i denne sammenheng peke på behovet for en styrking av de frie inntektene for fylkeskommunene slik at de lettere kan makte sin andel av utgiftene til pasientbehandling.

Komiteen vil og understreke behovet for at det enkelte sykehus får større ansvar for sin drift, noe som bl.a. kan oppnås ved å ta i bruk ny lov om fylkeskommunale sykehusselskaper, som blir vedtatt i Odelstinget våren 2000.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at ISF-ordningen skal evalueres, og til komiteens merknader i Budsjett-innst. S. nr. 11 (1999-2000) som er nevnt innledningsvis under kap. 1.2. Ut fra dette mener flertallet at den innsatsstyrte finansiering fortsatt bør inngå til fylkeskommunene som sykehuseiere. Flertallet viser i denne sammenheng også til Innst. O. nr. 88 (1999-2000) til Ot.prp. nr. 25 (1999-2000) om lov om fylkeskommunale sykehusselskaper m.m.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre mener ISF-refusjonene bør gå direkte til de enkelte sykehusene. Dette vil styrke incentivene i ordningen gjennom å tydeliggjøre koblingen mellom innsats og økte inntekter for sykehusene. Disse medlemmer viser til sine merknader og forslag i forbindelse med behandlingen av budsjettet for 2000 om å øke stykkprisandelen i ISF-systemet til 60 pst. Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber Regjeringen i budsjettet for 2001 fremme forslag om å øke stykkprisandelen i den innsatsstyrte finansieringen til minst 60 pst., samt at denne skal gå direkte til sykehusene."