Jeg viser til henvendelse av 19. april 2013
fra helse- og omsorgkomiteen vedrørende Dokument nr. 8:54 S (2012-2013)
hvor representantene Bent Høie og Jan Tore Sanner fremmer følgende
forslag:
Stortinget ber regjeringen
om at det utarbeides en nasjonal plan for bedre helsebygg, som sikrer bedre
vedlikehold og raskere fornyelse av sykehusenes eiendommer. Planen
må inneholde følgende:
1. En
vurdering av behovet for vedlikehold, oppgradering og nyinvesteringer
for spesialisthelsetjenestens eiendommer.
2. En langsiktig,
nasjonal plan for finansiering av vedlikehold, oppgradering og nyinvesteringer.
3. En justering av
dagens finansieringsregelverk som innebærer at 70 pst. av kostnadene
ved større nyinvesteringer kan lånefinansieres.
4. En plan for etablering
av noen offentlig-private samarbeidsprosjekter (OPS) for sykehusbygg,
som sikrer raskere realisering av nybygg og bedre vedlikehold av
eiendommene.
5. Etablering av en
egen organisasjon for helsebygg, som skal sikre bedre vedlikehold
og raskere fornyelse av sykehusbygg, slik at disse blir mer funksjonelle
og moderne.
Ett av flere viktige mål med sykehusreformen var
å legge til rette for en bedre ivaretakelse av de verdier som ligger
i investert kapital, dvs. bygg og utstyr, samt å sikre en bedre
ressursbruk ved at foretakene får ansvar for å se både drifts- og
kapitalressursene i sammenheng. Ansvaret er understøttet gjennom
finansieringssystemet, hvor midler overføres som rammer og ikke
som øremerkede tilskudd. Dette gjelder også investeringer.
Sykehusene overtok en varierende bygningsmasse
i 2002. Ved inngangen til reformen lå det føringer om flere store
sykehusutbygginger, bl.a. Ahus og St. Olavs Hospital, samt sluttføring
av investeringer knyttet til opptrappingsplanen for psykisk helse.
Samtidig innebar de økonomiske rammene for de
regionale helseforetakene at bare to tredeler av bygningsmassen
kunne gjenanskaffes, eller to av tre sykehus. I dette lå det et
betydelig effektiviseringskrav.
Det var den rød-grønne regjeringen som fra og med
2008 fikk økt bevilgningsnivået til investeringer permanent med
1,67 mrd. kroner. Samlet bevilges det årlig om lag 5,5 mrd. kroner
gjennom helseforetakenes basisrammer til oppgradering av sykehusbygg
og nytt medisinsk-teknisk utstyr, samt avdrag på tidligere lån.
Vi har fått orden på sykehusenes økonomi. Det er
en tydelig ansvarsdeling og økt oppmerksomhet på investeringer og
nye utviklingsmuligheter. Alle de regionale helseforetakene utarbeider
økonomiske langtidsplaner hvor det ligger inne konkrete planer for
framtidige investeringer. Planene er styrebehandlet, omforent og prioritert
innad i regionen. Og investeringsplanene er ambisiøse. Helse Nord
alene har f.eks. planlagt investeringer for 7,35 mrd. kroner de
neste fem årene. Dette betyr i snitt 1,5 mrd. kroner årlig. Sammenlignet
mot dagens avskrivningsnivå i Helse Nord på 600 mill. kroner, innebærer
dette en formidabel oppbygging og fornying av bygg og utstyr i regionen.
Tilsvarende ambisiøse planer er behandlet og styrevedtatt i Helse
Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-Øst. Lokalt ansvar og lokal
beslutningsmyndighet gir løsninger som passer lokale forhold, og
gir incitament til og mulighet for å avveie bruk av de tildelte
rammene på en best mulig måte. I alle regioner prioriteres et økt
investeringsnivå. Dette er prioriteringer som vanskelig kunne vært
gjort av departementet eller Stortinget, og jeg mener at mye taler
for et mest mulig helhetlig lokalt og regionalt ansvar. En egen
plan for investeringer gir heller ikke mer penger til investeringer.
Økte rammer til sykehus er en prioriteringssak for Stortinget.
Forslagsstillerne mener at OPS og annen privat finansiering
vil kunne være med på å finansiere prosjekter i sykehussektoren
som gjør at prosessen går langt fortere enn hva man kan forvente med
dagens investeringshastighet over statsbudsjetter. Den statlige
låneordningen gir helseforetakene tilgang til lån til en lavere
kostnad enn private utbyggere. For det første kan man ikke låne
mer enn hva en har råd til – dette gjelder også OPS-prosjekter.
Bruk av OPS-prosjekter har tidligere vært hyppig benyttet i andre
europeiske land, bl.a. Storbritannia. En av hovedgrunnene var å
redusere offentlig gjeld.
I 2011 la det britiske underhuset v/Committee
of Public Accounts fram to kritiske rapporter om erfaringer med
bruk av Private Finance Initiativ (PFI). (Lessions for PFI in Housing
and Hospital fra januar 2011 og Lessons from PFI and other projects
fra juli 2011.) I den førstnevnte, som særskilt så på sykehussektoren,
var konkusjonen at en ikke klart og entydig kunne rettferdiggjøre bruk
av PFI sett i et «value for money» perspektiv. Committee of Public
Accounts er tilnærmet lik den norske kontroll- og konstitusjonskomiteen.
I Sverige omtales nå utbygging av Nye Karolinska
som en skandale.Den svenske konservative tankesmien
Timbro ved lege og forsker Anders Lundberg har publisert en rapport
som konkluderer med at Nye Karolinska har endt opp med en langt
høyere kostnad enn alternativene, som en følge av kortsiktighet,
kjepphester og politisk ønsketenkning. Rapporten er likevel ikke
negativ til OPS generelt sett, men det uttrykkes helt klart at OPS
egner seg bedre for infrastrukturprosjekter, enn for komplekse,
dynamiske virksomheter som sykehus.
Sykehus er komplekse og dynamiske virksomheter.
Å inngå langsiktige avtaler på opptil 25 år knyttet til bruk og
drift av lokaler hindrer fleksibilitet knyttet til utvikling av
helsetjenesten.
Det hevdes at OPS skal gi mer kostnadseffektive tjenester
sammenligne med den mer tradisjonelle måten å anskaffe og å drifte
tjenester på. I teorien rundt OPS synes de viktigste faktorene å være:
Bygging, drift og
vedlikehold av fasilitetene sees i sammenheng. For eksempel kan
økte investeringer i byggeperioden gi større besparelser i drift og
vedlikehold.
En betydelig frihet i forhold til at det
spesifiseres hva som skal leveres og ikke hvordan.
Riktig fordeling av risiko.
For OPS-prosjekter som også omfatter arbeidsintensiv
tjenesteyting, som omsorgsarbeid, er mye av besparelsene knyttet
til i hvilken grad en effektivt bruker personalet. En viktig faktor
er å være mer selektiv til hvilke arbeidsoppgaver som må løses av
fagpersonell og hvilke som kan løses av medarbeider med mindre erfaring.
Jeg mener at alle disse faktorene kan håndteres og
håndteres godt – innenfor dagens ordning. I tillegg må det legges
til at når representantene foreslår en nasjonal
plan for bedre sykehusbygg, så står det for en helt annen
filosofi enn hva som ligger ved bruk av OPS.
Siden staten overtok eierskapet til sykehusene har
det vært gitt statlige lån gjennom egen låneordning administrert
av Helse- og omsorgsdepartementet. Låneordningen har gode rentevilkår
som gir lavere rentekostnader enn tilsvarende private lån ville
gitt. Fra 2002 til 2012 har det vært bevilget 20 mrd. kroner i lån over
statsbudsjettet. Låneordningen og midler i basisrammen har ført
til en høy investeringsaktivitet i sektoren. Etablert praksis tilsier
at helseforetakene kan få inntil 50 prosent låneandel til prosjektene.
Helseforetakene har dermed store frihetsgrader når det gjelder investeringer.
En økning av helseforetakenes låneandel er et budsjettspørsmål og
må tas i de ordinære budsjettrundene.
I foretaksmøter i januar fikk de regionale helseforetakene
i oppdrag å utrede etablering av et nasjonalt helseforetak for planlegging,
utvikling og drift av sykehusbygg. Et nytt nasjonalt foretak skal
bistå i kunnskapsoverføring mellom helseforetak, i utvikling og
forvaltning av eiendomsmassen og planlegging av byggeprosjekter. Utredningen
skal være ferdigstilt innen 1. oktober i år. Med den investeringstakten
vi har i regionene, brukes det store beløp på å planlegge og utvikle
sykehusbygg. Det bør i større grad bli slik at neste byggetrinn
i én region, kan bygge på erfaringene fra siste byggetrinn i en
annen region. Det finnes i dag et kompetansenettverk for sykehusplanlegging.
I tillegg er det et utstrakt samarbeid mellom regionene. Men jeg
mener at vi trenger et fastere og mer forpliktende samarbeid på
området. Dette selskapet skal bygge opp et sterkere fagmiljø på
forvaltning av sykehusbygg og eiendom og kan bidra til effektive
planprosesser ved utprøving av ulike prosjektmodeller, innovasjon
og utvikling for å sikre effektive sykehus og økt kvalitet.
Representantene fra Høyre mener det bør etableres
egne eiendomsselskaper, og viser i denne sammenhengen til at St.
Olavs eiendom er etablert som en egen resultatenhet for å ivareta eierskap
og forvaltning av bygg og eiendom. Jeg mener at eierskapet til bygg
og eiendom bør og skal ligge hos helseforetakene. Drift og investeringer
henger nøye sammen, og helseforetakene må ha nødvendig fleksibilitet
og handlingsrom i forhold til å utvikle sine egne bygg. Innenfor
dagens modell gis det åpning for at helseforetakene kan organisere
sin virksomhet på ulike måter, slik det for eksempel er gjort ved
St.Olavs Hospital.
Mens kostnader knyttet til kapital er en relativ konstant
størrelse, vil de årlige investeringene variere i takt med utbyggingsprosjektene
som gjennomføres. Som representanten skriver lå investeringsnivået
i 2011 på om lag 5,3 mrd. kroner. Dette innebar at verdien av helseforetakenes bygg
og utstyr ble noe redusert dette året. Til sammenligning har helseforetakene
for 2013 budsjettert med et investeringsnivå på 9,5 mrd. kroner.
Siden 2002 har det vært en gjennomsnittlig årlig investeringsaktivitet
på om lag
7 mrd. kroner. Dette er mer enn dobbelt så mye som
gjennomsnittlig investeringsaktivitet på 1990-tallet. I perioden
2005-2012 har investeringsaktiviteten vært høyere enn gjennomsnittet dette
tiåret. Det høye investeringsnivået innebærer at verdien av bygg
og medisinsk teknisk utstyr i norske sykehus har økt. Helseforetakene overtok
bygg og utstyr i 2002 til en verdi av 66 mrd. kroner. Ved utgangen
av 2011 hadde dette steget til 79 mrd. kroner. Tallenes tale er
helt klar. Verdiene av helseforetakenes eiendommer har økt. Helseforetakene
har i perioden etter sykehusreformen økt verdien på sine sykehusbygg
og medisinsk-tekniske utstyr. Vi har fått til flere moderne, oppgraderte
og funksjonelle sykehus. Likevel er det fremdeles sykehus som trenger
oppgradering og modernisering, noe helseforetakene har planer for.
Representantene er opptatt av rask gjennomføring
av nye investeringsprosjekter. Den etablerte låneordningen innebærer
at helseforetakene selv velger den utbyggingstakten som de ser mest
hensiktsmessig og effektiv for sine prosjekter. De statlige lånemidlene
utbetales i tråd med ønsket framdrift og likviditetsbehov i prosjektene.
Samtidig er det ikke lagt til rette for at alle ønsker og planer
kan gjennomføres samtidig. Her er det ikke tilgang på lån som er avgjørende.
Utvikling av helsetjenesten både når det gjelder investeringer og
drift, sikres gjennom gode rammevilkår og robust økonomi. Helseforetakene
kan – på samme måte som private husholdninger – ikke ta opp større
lån enn det de har mulighet for å betjene gjennom den økonomien
de har. Det samme gjelder OPS-prosjekter. For høy gjeld medfører
at det blir for lite penger igjen til blant annet helsepersonell,
medisiner og vedlikehold. Derfor har jeg fokus på fortsatt gode
rammevilkår til helseforetakene og god styring på bruk av midlene
som sikrer fortsatt god utvikling i spesialisthelsetjenesten. Videre er
det slik at når de regionale helseforetakene skal bygge sykehus,
er det ikke tilstrekkelig å være i økonomisk balanse når byggingen
starter. De regionale helseforetakene må også utarbeide langtidsbudsjetter
som viser at de har økonomisk ryggrad til å bære investeringen over
tid, dvs. at framtidige renter, avdrag og avskrivninger må dekkes
inn innenfor tilgjengelige rammer. Dette ansvaret har de regionale
helseforetakene fram til nå håndtert på en helt utmerket måte i
alle deler av landet. Helseforetaksmodellen har for første gang
gitt oss kontroll over både drift og investeringer – noe som er
helt avgjørende for at vi i framtida kan yte kvalitativt gode og
likeverdige helsetjenester over hele landet. Hvor mye vi skal bruke
på sykehus og investeringer er et bevilgningsspørsmål uansett hvilken
modell eller finansieringsform som velges.