2.1 Sammendrag

Helse- og omsorgstjenesteloven er i hovedsak profesjonsnøytral ved at den ikke lister opp spesifikke profesjoner som kommunen må ha knyttet til seg for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. Loven inneholder imidlertid flere bestemmelser eller forskriftshjemler som forutsetter eller stiller krav om ulike former for kompetanse eller personellgrupper.

Etter departementets vurdering er rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten så grunnleggende for å kunne yte nødvendige og forsvarlige tjenester, at visse kompetansekrav bør fremgå direkte i lov. I tråd med forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Stortingets behandling av meldingen, foreslår departementet at det i helse- og omsorgstjenesteloven bør inntas en liste over hvilken kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg.

Departementet foreslår å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til loven. Forutsatt at Stortinget slutter seg til lovendringsforslaget, tas det sikte på at lovendringen kan settes i kraft fra 1. januar 2018.

Videre foreslår departementet å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at psykolog lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til loven. Forutsatt at Stortinget senere slutter seg til forslag om slik lovendring tas det sikte på at lovendringen kan settes i kraft fra 1. januar 2020.

Departementet foreslår også å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at ergoterapeut lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til loven. Stortingets flertall la ved behandlingen av Primærhelsemeldingen til grunn at lovplikten om ergoterapeutkompetanse først skulle tre i kraft fra 2020. Forutsatt at Stortinget senere slutter seg til forslag om slik lovendring tas det derfor sikte på at lovendringen kan settes i kraft fra 1. januar 2020.

Etter departementets vurdering bør kommunene selv kunne vurdere og ta ansvar for behovet for å ha den kompetansen som tannpleierne representerer, uten at det er påkrevd å lovfeste et krav om tilgang på tannpleier. Departementet foreslår på denne bakgrunn forslaget om å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at tannlege lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg. Forslaget er nytt i forhold til gjeldende rett. Departementet foreslår ikke å lovfeste krav til at kommunen må ha tilgang på tannpleier.

Departementet har foretatt en fornyet vurdering av om også andre personellgrupper bør foreslås lovfestet som en del av den minimumskompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha knyttet til seg. Departementet har imidlertid kommet til at det ikke er behov for å lovfeste ytterligere personellgrupper.

Departementet legger til grunn at lovfesting av krav om at kommunene må ha ansatt eller ha avtale med lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster ikke vil ha nye administrative eller økonomiske konsekvenser for kommunene.

Departementet har etablert en øremerket tilskuddsordning som skal bidra til å dekke kommunenes utgifter ved ansettelse av psykologer. For 2017 er det satt av 155 mill. kroner til fordeling. Når pliktbestemmelsen trer i kraft, vil tilskuddsmidlene overføres fra Helse- og omsorgsdepartementets budsjettkapittel til kommunerammen.

I forbindelse med Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017–2019) er det i 2017 bevilget 200 mill. kroner i statlige stimuleringsmidler. 100 mill. kroner er tilført kommunene via rammetilskuddet og 91 mill. kroner er øremerkede midler gjennom en tilskuddsordning. I regelverket for tilskuddsordningen er det et kriterium for måloppnåelse at kommunen skal ha ergoterapikompetanse. I opptrappingsplanen er det stilt krav til en viss kommunal medfinansiering. Det legges opp til at de statlige stimuleringsmidlene til opptrappingsplanen økes til 300 mill. kroner innen 2019.

Lovfesting av krav om at kommunen må ha tilknyttet tannlege vil i seg selv ikke innebære merkostnader for kommunene.

2.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, har merket seg at bakgrunnen for regjeringens forslag om lovfesting av kompetansekrav er at noen typer kompetanse er så grunnleggende at det bør fremgå direkte av lov, og loven bør derfor liste opp de profesjoner som representerer den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha. Flertallet peker på at lovfesting av kompetansekrav ble nøye beskrevet i Meld. St. 26 (2014–2015) Primærhelsetjenestemeldingen, og ved behandlingen av Innst. 40 S (2015–2016) ga et flertall på Stortinget sin tilslutning til regjeringens forslag. Flertallet viser til at regjeringen nå følger opp Stortingets tilslutning til forslaget, og at det nå foreslås lovfesting av krav om lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster og jordmor fra 1. januar 2018, og i tillegg psykolog fra 1. januar 2020. Flertallet viser videre til at i Stortingets behandling av Primærhelsetjenestemeldingen mente et flertall, bestående av Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, at det var viktig å innlemme også ergoterapeutene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten – gjeldende fra 2020 – og fremmet dermed forslag om at regjeringen skulle komme tilbake med forslag til lovendring om å inkludere ergoterapikompetanse som en lovpålagt tjeneste i kommunene. Flertallet viser til at regjeringen i dette lovforslaget følger opp Stortingets vedtak, og at ergoterapikompetanse nå foreslås som en lovpålagt tjeneste fra 1. januar 2020.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at det i proposisjonen også foreslås å lovfeste krav om tannlege fra og med 2020. Som det fremgår av omtale senere i denne innstillingen, foreslår imidlertid disse medlemmer at ansvaret for tannhelsetjenesten først skal overføres fra fylkeskommunene til kommunene med virkning fra tidligst etter 2023, og etter at det er gjennomført en prøveordning og etter at regjeringen har kommet tilbake til Stortinget med en egen sak som vurderer overføring av den samlede tannhelsetjenesten. Det er dermed nødvendig å endre forslag til opplisting av hvilke yrkesgrupper kommunene må knytte til seg, slik at det fremgår at kravet som skal tre i kraft fra 2020, kun skal omfatte psykologer og ergoterapeuter. Krav om tannlege og tannpleier foreslås lovfestet først fra det tidspunkt det offentlige tannhelsetjenesteansvaret eventuelt overføres. Endringene som foreslås med ikrafttredelse fra 2020, vil således ikke gjelde tannlege eller tannpleier. Disse medlemmer viser til omtale og forslag senere i denne innstillingen.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til at regjeringspartiene og samarbeidspartiene utsetter regjeringens egen tannhelsetjenestereform etter først å ha lagt den frem for Stortinget. Innføring av en prøveordning og eventuell oppgaveoverføring i 2023 viser at reformen i utgangspunktet er lite gjennomtenkt og dårlig planlagt, og at reformen blir forsøkt innført på tvers av faglige råd.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, merker seg at regjeringens forslag om lovfesting av kompetansekrav får forholdsvis god støtte av høringsinstansene, men at mange viser til at kommunene uansett må sikre seg slik kompetanse og at det derfor strengt tatt kan synes unødvendig å lovregulere dette. Helsedirektoratet uttaler at de ønsket en full evaluering av helse- og omsorgstjenesteloven som et utgangspunkt før innføring av lovfestede kompetansekrav, men støtter forslaget under den gitte forutsetningen om at profesjonsnøytralitet likevel brytes. I tillegg er det noen høringsinstanser som mener at kommunene selv må få velge hvilken kompetanse de trenger. Av disse er KS, som viser til at en oppramsing av profesjoner vil føre til stadig nye diskusjoner om flere profesjoner bør lovfestes. Enkelte høringsinstanser etterlyser lovfesting av andre sentrale personellgrupper, bl.a. uttaler LO at lovfesting vil virke mot sin hensikt ved at enkelte profesjoner ekskluderes fra listen og at dette på sikt kan medføre at de lovfestede blir prioritert foran andre yrkesgrupper. De mener at dersom det vedtas å lovfeste, må sosialfaglig kompetanse også lovfestes, herunder helsefagarbeidere, sosionomer og vernepleiere. Av dem som støtter lovforslaget, er blant annet Norsk Sykepleierforbund, men de ønsker at prosessen skal fremskyndes og viser til at endringene er viktige for kvaliteten på tjenestene. Legeforeningen støtter forslaget, men påpeker at dersom lovkravet skal etterleves, må det være nok helsepersonell til å fylle stillingene. Flertallet merker seg videre at pasient- og brukerombudene er delt i synet på lovfesting av kompetansekrav. Ti av ombudene er positive til forslaget, og mener at opplisting av profesjoner synliggjør kommunens plikter.

Flertallet viser til regjeringens vurdering av at en lovfastsatt liste over kjernekompetanse ikke vil være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune må sørge for. Regjeringen peker på at kommunene ofte må ha tilgang til et vidt spekter av personell med ulik kompetanse for å kunne utøve det kommunale ansvaret på en forsvarlig måte, og kommunene må selv vurdere hva slags personell det er nødvendig å ansette eller inngå avtale med, for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet mener det er viktig å videreføre det gode arbeidet som ble startet med Kompetanseløftet 2015 under den rød-grønne regjeringen. Det er avgjørende at de ansatte i kommunale helse-, pleie- og omsorgstjenester har rett kompetanse og tilstrekkelig med tid. Disse medlemmer mener man må styrke basiskompetansen innen pleie, omsorg og rehabilitering. Disse medlemmer vil understreke at det er svært viktig å utdanne og rekruttere helse- og sosialpersonell og helsefagarbeidere, samtidig som det er stort behov for å kvalifisere voksne og ufaglærte til helsefagarbeidere. Målet må være å heve det formelle utdanningsnivået ved å redusere andelen uten formell helse- og sosialfaglig utdanning, samt satse på lederutdanning. Et viktig verktøy for å få til dette er en tydelig satsing på desentraliserte utdanningstilbud.

Disse medlemmer vil understreke at kompetansekravet må gjelde alle yrkesgrupper i kommunehelsetjenesten, og mener regjeringen i liten grad retter oppmerksomhet mot det store behovet for mer kompetanse som finnes i bredden av tjenestene. Det er også slik at en høy andel deltid er til hinder for å bedre kvaliteten i kommunehelsetjenesten.

Disse medlemmer er i utgangspunktet skeptiske til å lovfeste bestemte krav om profesjoner, fordi det vil medføre at annen kompetanse som ikke er lovfestet, vil kunne bli nedprioritert. Lovfesting vil dermed være et hinder for at pasientene får tilbud om den mest relevante behandlingen. Lovfesting av enkeltprofesjoner vil i tillegg kunne svekke kommunenes evne til å være innovative. I tillegg kommer den åpenbare svakhet at den foreslåtte lovfesting ikke sier noe om størrelsen på stillingene. Det kan bety at man blir mer opptatt av å fylle lovkravet enn å sørge for tilstrekkelig med fagpersonell og store nok stillinger.

Disse medlemmer mener det er et stort tankekors at veksten i antall årsverk i kommunal pleie- og omsorgssektor er mer enn halvert under denne regjeringen, sammenlignet med gjennomsnittlig årlig vekst under den rød-grønne regjeringen – til tross for at oppgavene har økt både i kvantitet og kompleksitet.

Disse medlemmer vil understreke at det er en svært viktig oppgave å sørge for at kommunene har tilstrekkelig helsefaglig kompetanse, med ansatte som møter innbyggernes ulike behov i den enkelte kommune. Disse medlemmer mener at profesjonsnøytralitet regulerer kommunens plikter på en mer dynamisk og bedre egnet måte for å oppnå god helsefaglig utvikling. En slik tilnærming kan ivareta større bredde i måten å organisere tjenestetilbudet på, samtidig som det åpner for at kvalitetsindikatorer og kompetansekrav får større plass i beskrivelsen av kommunenes tjenestetilbud. En profesjonsnøytral lov vil etter disse medlemmers mening gi bedre mulighet for lokale tilpasninger, større handlefrihet og en organisering av tjenestene som tar utgangspunkt i lokale ønsker og behov. Dette vil igjen gi kommunene større frihet til å sette sammen nødvendig fagkompetanse for å oppfylle kommunens forpliktelser overfor befolkningen. Disse medlemmer vil peke på at mange pasienter og brukere vil ha behov for helse- og omsorgstjenester som krever ulike bidrag fra flere fagprofesjoner. En profesjonsnøytral lovgivning vil understøtte tjenesteytelse på tvers av fagprofesjoner og bidra til samarbeid mellom deltjenester. Profesjonsnøytral lovgivning vil også, etter disse medlemmers mening, motvirke at lovfestede profesjoner etter helsepersonelloven fremstår som viktigere enn dem som ikke er eksplisitt lovfestet. Ved å videreføre handlingsrommet i en profesjonsnøytral lovgivning, gis det større mulighet for lokal tilpasning og hensiktsmessig organisering av tjenestene, til det beste for pasienter og brukere. Disse medlemmer mener regjeringen tar feil når man setter likhetstegn mellom profesjonskrav og kompetansekrav. Disse medlemmer vil understreke at kravet til kompetanse og kvalitet ligger fast i minst like stor grad i en profesjonsnøytral lovgivning, som når enkeltprofesjoner er lovfestet.

Disse medlemmer viser til at det også i spesialisthelsetjenesten er behov for mange profesjoner, uten at disse er lovfestet, og at det kun er lege som ifølge spesialisthelsetjenesteloven skal være del av tjenesten. Det er likevel helt selvsagt at et sykehus drives av flere fagprofesjoner, blant andre også sykepleiere. Disse medlemmer mener det er oppsiktsvekkende når regjeringen først vil lovfeste at ergoterapeutene utsettes til 2020, når denne gruppen alt ble fremhevet ved behandlingen av Primærhelsemeldingen. Disse medlemmer viser til at den foreslåtte lovfestingen utelater en rekke grupper som vil være viktige for å utvikle en moderne helse- og omsorgstjeneste. Blant disse er nevnte helsefagarbeidere og sosionomer, men også ernæringsfysiologer, tannpleiere, aktivitører, musikkterapeuter og andre. Disse medlemmer mener at dette viser en ulempe ved denne typen lovfesting.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til at samhandlingsreformens intensjon var rett behandling på rett sted til rett tid. Fem år etter at reformen ble innført, er det betimelig å spørre om vi er på rett vei og hva vi eventuelt må gjøre for å justere kursen. Et hovedmål var mer helhetlige pasientforløp, men flere studier peker på at noen pasientgrupper har fått et mer oppstykket forløp. Flertallet viser blant annet til at Norsk Sykepleierforbund gjennom sin rapport «Samhandlingsreformens konsekvenser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten» har gitt oss et ærlig svar på rød-grønn omsorgspolitikk. Før samhandlingsreformen ble flere pasienter liggende på sykehus inntil de kunne skrives ut direkte til hjemmet.

I dag er mange innom korttidsopphold i kommunale institusjonsopphold før de skrives ut videre, til hjemmet. Disse endringene er ønskede, men fører også til et mer oppstykket pasientforløp. Flertallet mener dette særlig kan være utfordrende for eldre og skrøpelige mennesker. Ofte er dette pasienter med komplekse og sammensatte lidelser og med stor risiko for komplikasjoner. Flertallet minner om at det fra flere hold ble reist spørsmål om kommunene hadde tilstrekkelig kompetanse og var forberedt til å møte samhandlingsreformens krav til oppfølging av utskrivningsklare, ikke-ferdig-behandlede pasienter i 2012. Denne regjeringen har startet arbeidet med å bygge opp kompetanse og kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene som må på plass nettopp for at kommunene skal være i stand til å løse de nye oppgavene de fikk som følge av samhandlingsreformen. Flertallet vil minne om at flertallets hovedkritikk mot reformen den gang de rød-grønne partiene valgte å kjøre den gjennom i Stortinget, uten å samhandle med opposisjonen, var nettopp at kommunene ikke var godt nok forberedt på konsekvensene av reformen. Flertallet vil også minne om at samtidig som samhandlingsreformen ble innført, gjeninnførte den rød-grønne regjeringen profesjonsnøytralitet i helse- og omsorgstjenesteloven. Høyre og Fremskrittspartiet advarte den gangen mot en slik tilnærming og mente at dette kunne føre til store kvalitetsmessige ulikheter i helse- og omsorgstilbudet i landet. Høyre og Fremskrittspartiet viste den gang til at samhandlingsreformen fører til at kommunene skal ta et større ansvar for helse- og omsorgstjenester til flere pasientgrupper. Dette krever økt kompetanse, og partiene mente derfor det var uheldig at kompetansekravene ble svekket i lovforslaget sammenliknet med dagjeldende lovgivning. Partiene mente den gang at spesifikke kompetansekrav skulle opprettholdes og styrkes, samtidig som kommunene skulle gis frihet til å sette sammen og bruke kompetent personell på ulike måter.

Kompetanse og ledelse er en hovedutfordring i de kommunale tilbudene. Regjeringen har lagt frem en handlingsplan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i omsorgstjenestene, Kompetanseløft 2020. Planen skal bidra til en faglig sterk omsorgstjeneste med tilstrekkelig og kompetent bemanning. Men skal kommunene klare å gi gode tilbud og samarbeide godt med sykehusene ved utskrivning av pasienter med sammensatte behov, må også samhandlingen innad i kommunene fungere. Gode kommunale tilbud forutsetter god ledelse, riktig kompetanse, koordinering og samarbeid innad i kommunen og ikke minst også brukermedvirkning. De tilgjengelige ressursene må utnyttes bedre for at de som trenger det, skal få et bedre tilbud. Det krever at vi må jobbe annerledes og på nye måter. Det handler om riktig kompetanse, om god organisering og selvfølgelig om brukermedvirkning. Men for å komme dit må vi også ha god ledelse som evner å bygge en kultur som motiverer medarbeiderne, og som hele tiden er innrettet på å yte det beste for pasientene. Flertallet peker på at det var nettopp disse satsingene som ble løftet frem i Meld. St. 26 (2015–2016) Primærhelsemeldingen, og som på mange måter bidrar til å rette opp de feilene som ble gjort i forbindelse med innføringen av samhandlingsreformen. Videre mener flertallet at gjeninnføringen av kompetansekrav i de kommunale helse- og omsorgstjenestene er helt nødvendig for å hindre de til dels store geografiske variasjonene i kompetanse og kvalitet som vi ser i kommunene i dag, og som disse partiene advarte mot den gangen profesjonsnøytralitet ble innført. Flertallet mener at rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er så grunnleggende at det bør fremgå direkte av lov. Flertallet er derfor positive til forslaget om at loven skal liste opp de profesjoner som representerer den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha. Flertallet vil vise til at en slik liste ikke skal være uttømmende, og det er avgjørende at kommunene, utover kjernekompetanse, ansetter eller inngår avtale med de personellgrupper som er nødvendig for at kommunen kan oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til at det i høringen ble stilt spørsmål – blant annet av Fysioterapeutforbundet – ved bruken av formuleringen «knytte til seg». Disse medlemmer deler oppfatningen av at det ikke er en ønsket utvikling dersom færre ansattes i kommunene og mer av tjenestene drives som innkjøp.

Disse medlemmer viser videre til at samhandlingsreformen var en retningsreform, som forutsatte kontinuerlig utvikling og justering. Disse medlemmer mener derfor det er ansvarsfraskrivelse når de sittende regjeringspartiene etter fire år viser til den rød-grønne regjeringen for mangler. Primærhelsemeldingen burde kommet med tydelige tiltak på de områdene som må styrkes for å bedre kvaliteten i tjenestene og samhandlingen, noe den ikke gjorde. I tillegg har regjeringen innført nye betalingsplikter, uten at den har forsikret seg om at det finnes et forsvarlig tilbud i kommunene ved utskriving av pasientene. Disse medlemmer viser til akuttutvalgets påpekning av samtidig sentralisering av tilbud i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, uten at dette har ført til nødvendig politisk oppfølging fra regjeringens side. Disse medlemmer viser også til at siden den blå-blå regjeringen tiltrådte, har antallet sykehjemsplasser i Norge sunket og antall utbetalinger til nye plasser har gått ned, på tross av at antall eldre over 67 år har økt med 150 000 de siste ti årene (NRK 27. april 2017). Disse medlemmer viser til at regjeringen har brukt tid og ressurser på et mislykket forsøk med statlig finansiering av eldreomsorgen, i stedet for å bygge ut eldreomsorgen. For eksempel ligger man langt unna å dekke behovet for tilbud om dagaktivitetsplass for alle personer med demens, men regjeringen har likevel ikke villet endre tilskuddsordningen. Disse medlemmer minner også om at opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering manglet finansiering. Dette er bare noen eksempler på at regjeringen ikke har foretatt de nødvendige politiske grep for at samhandlingsformen skal lykkes, og det må regjeringspartiene ta ansvaret for.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til at det har skjedd et taktskifte i kommunene når det gjelder planlegging av nye sykehjemsplasser. Kommunenes egen organisasjon, KS, har utarbeidet en rapport som viser at kommunene planlegger å bygge og modernisere 10 000 sykehjemsplasser og omsorgsboliger i perioden 2017–2019. Det vil kunne gi ca. 950 flere plasser per år. Dette er en tredobling sammenlignet med da den rød-grønne regjeringen styrte, hvor det årlig ble kun 330 plasser. Flertallet viser til at man vet at det vil være behov for flere sykehjemsplasser fremover. Derfor har regjeringen ført en politikk for at det skal bygges flere sykehjemsplasser og omsorgsboliger fremover. Flertallet viser til at dette er et resultat av at regjeringen har styrket investeringsordningen for sykehjemsplasser betydelig, og staten tar et større ansvar gjennom å øke statens andel fra 35 til 50 pst. ved bygging, og rehabilitering av plasser.

Flertallet påpeker at det må regnes med en periode på fem år fra en kommune får innvilget tilskudd til en sykehjemsplass til sykehjemsplassen er ferdig bygget. Det betyr at effekten av regjeringens politikk, målt i antall sykehjemsplasser, tidligst vil komme i 2018. Flertallet mener kommunenes egne planer om bygging og rehabilitering av flere sykehjemsplasser de neste årene er det fremste beviset for at politikken virker.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet merker seg at regjeringens politikk for å bygge flere nye sykehjemsplasser delvis går ut på å kutte i tilskudd til rehabilitering og renovering, og utfase hele tilskuddet for dette fra 2021. Disse medlemmer er bekymret for hva denne omleggingen av tilskuddet vil føre til av konsekvenser for det totale sykehjemstilbudet i kommunene.