Michael Tetzschner (H) [11:04:44]: (ordfører for saken): I den rapporten vi behandler nå, mener Riksrevisjonen å ha funnet særlig tre punkter som er interessante for oss å diskutere. Det er for det første at kommunene foreløpig ikke har etablert et systematisk folkehelsearbeid, for det andre at arbeid med folkehelse og folkehelsetiltak ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert, og for det tredje at folkehelsearbeidet ikke er godt nok forankret i sektorer utenfor helse.

Man kan jo smake litt på disse funnene. Noen veldig eksakte uttrykk er de ikke, og det er kanskje noe man kan stille spørsmål ved hva gjelder forvaltningsrevisjonene, når de munner ut i så skjønnsbaserte konklusjoner som dette. Derfor må vi nærme oss spørsmålet noe mer systematisk.

Helse påvirkes av flere forhold, som fysiske forutsetninger hos den enkelte, levevaner og bakenforliggende sosiale og miljømessige faktorer. Flere av de store folkesykdommene i Norge har sammenheng med livsstil og kan forebygges, eller i hvert fall utsettes. Folkehelsearbeidet er samfunnets samlede innsats rettet mot påvirkningsfaktorer som fremmer helse, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger sykdom, skade eller lidelse. Så er det verdt å merke seg at utenfor temaet faller en vurdering av behandling i helsetjenesten for øvrig.

Formålet med denne undersøkelsen har vært å vurdere i hvilken grad kommunenes og fylkeskommunenes folkehelsearbeid er systematisk og langsiktig, og i hvilken utstrekning de statlige virkemidlene understøtter dette arbeidet, likeledes om det regionale og lokale folkehelsearbeidet drives systematisk og langsiktig, om kommuner og fylkeskommuner har nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen, og i hvilken grad de har oversikt over de positive og negative faktorene som kan påvirke helsetilstanden.

For de av oss som har fartstid fra kommunestyre eller bystyre, er det grunn til å minne om at folkehelsearbeid ikke er en spesialitet for kommunestyrene, og at man virkelig kan gå seg vill hvis man skal legge inn ideelle faglige mål på alt et kommunestyre skal gjøre innenfor alle feltene. Jeg synes også at dette bekreftes i den undersøkelsen som man bygger rapporten på, hvor det er en ganske stor forskjell mellom det rådighetsrommet som kommunene selv mener at de har, og de virkemidlene som Riksrevisjonen mener at de har. Her er det en forskjellighet i oppfattelsen av hverdagen, og jeg holder en knapp på den beskrivelsen som er gitt av våre folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner.

Jeg vil også si – og det er skrevet inn i merknaden – at det har vært stor enighet om den generelle tilnærmingen i komiteen. Dog har vi skilt lag på noen områder, idet et flertall som utgjøres av partier som har flertallet i denne saken, også har påpekt mer spesielle systematiske forhold og måten man fremstiller disse problemene på i rapporten. Vi har f.eks. etterlyst at fremstillingen av folkehelsearbeidet på noen punkter kunne vært tjent med en mer hverdagsnær språkbruk, en mer stringent begrepsbruk og klarere konklusjoner. For det er vel ikke noen hemmelighet at man alltid kan gjøre mer hvis man først er inne på et felt, at man alltid kan gjøre det mer systematisk. Dette er vel ikke et område vi noen gang vil identifisere som ferdig utviklet, og som perfekt på alle områder. Spørsmålet er om disse forvaltningsrevisjonene får den veiledende effekt de skal ha, hvis det ender med en generell beskjed om at jo da, det er mye bra, men det kan gjøres bedre – uten at man er mer konkret i å adressere problemene.

Vi synes også det mangler en overordnet refleksjon om hvordan Norge nå står i det internasjonale bildet. Det er vel slik at vi er oppvokst med at vi har den beste helsen i verden – med mindre man leser sykefraværsstatistikken – men det som det er grunn til å reflektere nærmere over, er at Norges befolkning er gått fra å ha den høyeste forventede levealder i verden til at vi nå har falt til en femtendeplass for kvinner og en tiendeplass for menn. Særlig for Norge kan det være grunn til å tenke gjennom dette faktum, fordi det er vel ikke slik at økonomien har vært en begrensende faktor de siste 20 årene i vårt offentlige folkehelsearbeid. Forklaringen må altså søkes i en svakere organisering og kanskje mindre treffsikker virkemiddelbruk enn de land som nå ligger foran oss. Så kan det være at forklaringen ligger et helt annet sted, helt utenfor den politiske sfære, at folkehelsenivået i ethvert samfunn ikke bare er utslag av myndighetenes politikk, men at det også er summen av de valg vi som enkeltpersoner treffer hver eneste dag. De har selvfølgelig helseeffekter.

Derfor konstaterer vi at temaet for undersøkelsen naturlig nok vil begrense seg til offentlige myndigheters arbeid med folkehelsearbeid og selvfølgelig systematisk i mindre grad ta for seg samspillet med befolkningens egne holdninger og myndighetenes muligheter for å påvirke disse.

En utgiftsside ved denne tilnærmingen, som jeg heller ikke kan se kan være særlig annerledes, er selvfølgelig at rapporten får en sterk betoning av den offentlige organisering og målsettinger som de viktigste drivere for folkehelsearbeidet. Ansvar – ikke minst det personlige ansvar – og roller beskrives ikke med den entydighet som man kanskje kunne forventet hvis dette skulle vært meget interessant å lese. På dette punktet har også partiene skilt litt lag. Noen har ment at det personlige ansvaret kanskje betones for meget av flertallet, og mindretallet vil sikkert redegjøre for sitt syn.

Når det gjelder omtalen av Helsedirektoratet, står det:

«De største utfordringene knyttet til folkehelse i plan er, slik Helsedirektoratet ser det, å operasjonalisere folkehelsearbeidet.»

Ja, det var vel kanskje det jeg var innom i begynnelsen av innlegget. De skriver videre:

«Planene beskriver ofte store perspektiver som i praksis følges opp med små tiltak.»

Tilsvarende når det gjelder KS:

«I intervju med KS går det fram at kommunene i høringsuttalelsene til folkehelseloven ga uttrykk for at loven var «grenseløs».»

Kommunenes innsats er avgjørende for å nå de nasjonale målene for folkehelsen, og det er likevel de som sier dette.

Helse- og omsorgsdepartementet må overfor kommunene foreta en avveining mellom de nasjonale hensynene som kan begrunne statlig styring, og de hensynene som begrunner lokal handlefrihet i folkehelsearbeidet, også på dette området. Et flertall i komiteen har også funnet det påfallende at partene oppfatter sin reelle situasjon som ganske forskjellig og dermed også handlingsrommet. Mens Helsedirektoratet mener kommunene har «et bredt virkemiddelsett for å ivareta den oppgaven de er gitt gjennom folkehelseloven», fremkommer det av rapporten at «det er et spørsmål om kommuner og fylkeskommuner opplever at de har tilstrekkelige rammebetingelser til å utføre de oppgavene loven skisserer.» Bredden i hvilke faktorer som påvirker helse, er problematisk å forholde seg til i praksis, og undersøkelsen har vist at kommunene strever med kompleksiteten i folkehelsearbeidet, jf. en av folkehelselovens fem prinsipper, «helse i alt vi gjør.» Det ligger ikke stor veiledning i et sånt mantra.

Vi har også tillatt oss å vise til at fylkesmannsembetene i intervjurunden har uttrykt at «alle» er positive til folkehelse, og at budskapet er lett å omfavne i lokal og sentral politikk. En kommune uttrykker at «folkehelsefeltet kan virke noe utydelig og diffust, og at dette kan gi det lavere prestisje.» En annen kommune erfarer at «bredden gjør det vanskelig å gripe helheten og få til en felles forståelse for hva folkehelsearbeid innebærer på tvers av sektorer.» Det beskrives som en generell utfordring at folkehelsefeltet er lite målbart, at årsak–virkning ofte er svakt dokumentert, og at effektene må ses over lang tid.

Jeg har problematisert visse sider ved rapporten, som nok kunne ført til besvarelse av enda flere interessante spørsmål, men det ligger utenfor rammen av det temaet vi har i dag. Vi er takknemlige for det arbeidet som er gjort, samtidig som forvaltningsrapporten ikke gir veldig gode svar på de store spørsmålene, men det er heldigvis ikke den eneste saken som Stortinget behandler i sakens anledning.

For øvrig støtter komiteen og tar til orientering de tiltak som statsråden selv har varslet i sin korrespondanse med Riksrevisjonen under tilblivelsen av rapporten, senest brev av 9. juni 2015.

Martin Kolberg (A) [11:16:02]: (komiteens leder): Som det framgår, har Riksrevisjonens undersøkelse vært å vurdere i hvilken grad kommunenes og fylkeskommunenes folkehelsearbeid er systematisk og langsiktig, og i hvilken utstrekning de statlige virkemidlene understøtter folkehelsearbeidet lokalt og regionalt. Det er et stort spørsmål.

Det jeg mener vi kan enes om, og som vi enes om i innstillinga, er at folkehelsearbeidet er samfunnets innsats for å fremme helse, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge sykdom, skade eller lidelse. Ny folkehelselov ble vedtatt i 2011 som en del av samhandlingsreformen, fordi Stortinget mente reformen i helsetjenesten måtte følges av en fornyet innsats rettet mot samfunnsforhold som påvirker helse. Og loven gir kommunene et klart ansvar for folkehelsa. Det er det som er vedtatt av Stortinget. De statlige aktørene har viktige oppgaver med å understøtte kommuners og fylkeskommuners folkehelsearbeid. Riksrevisjonens undersøkelse handler om hvordan dette arbeidet følges opp i praksis – hvordan folkehelsearbeidet foregår i kommuner og fylkeskommuner, og i hvilken grad de statlige virkemidlene virker etter sin hensikt.

Jeg vil kommentere saksordføreren på ett punkt: De konklusjonene som Riksrevisjonen har kommet fram til, er i og for seg i denne sammenheng, og på den bakgrunn som jeg nå har referert, ganske nedslående. Jeg refererer ikke konklusjonene på nytt – det gjorde saksordføreren på en god måte. Men i motsetning til saksordføreren mener jeg disse konklusjonene er av konkret karakter og har et innhold som er slik at det er nødvendig at komiteen kommenterer det, og at det er nødvendig at Stortinget følger det opp på den måten vi gjør i innstillinga. Jeg regner med at statsråden senere i debatten her kan kommentere dette. Jeg mener at det er ganske konkrete ting, i motsetning til hva representanten Tetzschner sa. Det er ikke synsing vi har i denne rapporten, det er ganske konkrete konklusjoner.

Utbredelsen av ikke-smittsomme sykdommer har økt siden 1950-tallet, og de sosiale helseforskjellene er blitt større. Et systematisk og langsiktig folkehelsearbeid skal bidra til å utjevne de sosiale helseforskjellene og gi bedre helse for hele befolkningen. Men undersøkelsen viser manglende samsvar mellom utfordringer og iverksatte tiltak i kommunene. Det er alvorlig. Eksempelvis har mange kommuner identifisert store utfordringer på områder som gjelder levekår og sosial ulikhet, samtidig som tiltakene kommunene har iverksatt, i begrenset grad er rettet mot akkurat disse utfordringene. For nesten halvparten av kommunene regner levekår og sosial ulikhet som de største folkehelseutfordringene, men bare 15 pst. oppgir å ha iverksatt flest tiltak på disse viktige områdene. Her er det åpenbart, statsråd, mye å gå på i det fortsatte helsearbeidet i kommunene.

Jeg nevner dette som et eksempel og som et oppspill til det jeg mener er Arbeiderpartiets viktigste anliggende i denne saken: Den enkelte har et grunnleggende ansvar for egen helse – selvsagt – men samfunnets rolle er samtidig så avgjørende for å gi alle likeverdige muligheter og for å utjevne sosiale helseforskjeller at lovverk og sterk styring er nødvendig. Dette er ikke noe som bare kan overlates til den enkelte. Det er ikke en linje som samfunnet kan følge. I innstillinga går det viktigste skillet her, akkurat som representanten Tetzschner også sa. Sammen med SV vil Arbeiderpartiet derfor advare mot å underslå dette gjennom en overdreven individualisering.

Et flertall bestående av Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Miljøpartiet De Grønne viser også i innstillinga til at lov om folkehelsearbeid gjelder både kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter, og i tillegg privat og offentlig virksomhet når forhold ved disse direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsa. Folkehelselovens formål er å medvirke til en samfunnsutvikling som styrer folkehelsa og utjevner sosiale forskjeller i helse og levevilkår. Folkehelseloven erstatter folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert målrettet helsevern og lov om fylkeskommunens oppgaver i folkehelsearbeidet.

Jeg er glad for at Riksrevisjonens undersøkelse viser at kommunene er positive til folkehelseloven, og at nær ni av ti kommuner mener den har ført til økt satsing på folkehelsearbeid lokalt.

Det samme flertallet viser også til folkehelsemeldingen, God helse – felles ansvar, og vil understreke at kommuner skal og må ha et bredt ansvar for folkehelsearbeidet, for å tilrettelegge lokalsamfunnet slik at det fremmer god helse og forebygger sykdom. Men også staten må bidra ved å legge de overordnede rammene for det nasjonale folkehelsearbeidet og bidra med befolkningsrettede tiltak, slik at de sunne valg blir enklere.

Det samme flertallet som jeg viste til her, vil påpeke at å fjerne ordningen med gratis frukt og grønt til ungdomsskoleelever ikke er et bidrag i riktig retning. Innføring av en times fysisk aktivitet i skolen hver dag er et annet folkehelsetiltak som staten etter dette flertallets syn burde ha tatt ansvar for i et samarbeid med kommunene. Vi beklager at så ikke er tilfellet.

Det er alvorlig at de fleste kommuner foreløpig ikke har etablert systematisk folkehelsearbeid. Nær 60 pst. av kommunene har ikke drøftet folkehelseutfordringer og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet i kommuneplanen. Vi forventer, med bakgrunn i den undersøkelsen som vi drøfter her i Stortinget i dag, at regjeringa påser at folkehelselovens krav om at folkehelsearbeidet skal forankres i en plan, nå blir fulgt opp i dette arbeidet.

Videre er det slik at Riksrevisjonen påpeker at arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert, og at kommuner etterlyser mer kunnskap om helsefremmende faktorer, levevaner og sosial fordeling av helse. Det var en forutsetning for folkehelseloven at statlige helsemyndigheter skulle bidra til gode nøkkeldata og kunnskapsbasert informasjon til kommuners og fylkeskommuners folkehelsearbeid, og vi mener at Riksrevisjonens rapport bør føre til en forbedring på dette punktet.

Riksrevisjonen påpeker også at folkehelsearbeidet ikke er godt nok forankret i sektorer utenfor helse. Det er vi enig i, og vil understreke at dette gjelder både for kommuner, fylkeskommuner og staten. Staten har et stort ansvar og burde stått fram som et eksempel til etterfølgelse. Det er ikke tilfellet. En bredere forankring av folkehelsearbeidet på tvers av sektorer hos statlige myndigheter ville klart bidratt til økt satsing på tvers av sektorer også på lokalt og regionalt nivå.

Medlemmene i komiteen fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti slutter seg fullt og helt til prinsippene i folkehelseloven, der kommunene ble gitt et bredt ansvar for folkehelse, og at ansvaret ble lagt til kommunen som sådan, og ikke bare kommunen ved sin helsetjeneste. Det er verdt å merke seg. Det var en tydelig diskusjon om det, og det er verdt å merke seg akkurat dette. Disse medlemmer mener det er behov for å sikre politisk forankring av de prinsipielle og overordnede sidene ved folkehelsearbeidet, og mener lovkravet om at kommunen i forbindelse med kommunal planstrategi skal ta stilling til folkehelseutfordringen i kommunene, var fornuftig og nødvendig.

Det er på sin plass enda en gang å presisere at det er ikke noen uenighet knyttet til at den enkelte har ansvar for sin egen helse – selvsagt ikke. Men alle har ansvar for folkehelsa. Å redusere sosiale helseforskjeller handler i all hovedsak om riktig fordeling og om å skape et samfunn med små forskjeller, gode velferdsordninger, inkluderende arbeidsliv, helsefremmende skoler og barnehager, et sunt miljø, men også tiltak mot spesifikke risikofaktorer for sykdom. Særlige nasjonale tiltak kreves mot de fire store risikofaktorene: usunt kosthold, inaktivitet, rusmiddelmisbruk og usunn stråling. I tillegg vet vi at ensomhet og isolasjon også er sterke risikofaktorer for reduserte leveår og dårlig helse.

Riksrevisjonen har i sin gode rapport anbefalt å styrke oppfølgingen av det kommunale folkehelsearbeidet, og vi ser at kommuner i dag har få økonomiske insentiver som virkelig fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet. Den økonomiske og menneskelige gevinsten ligger gjerne mange år fram i tid. Det er selvsagt utfordrende for våre kommunepolitikere.

Vi mener de finansielle ordningene for kommunehelsetjenesten hele tida må vurderes, slik at forebyggende tiltak vil «lønne seg» for kommunene å iverksette, og vil påpeke at kommuners mulighet til å prioritere folkehelsearbeid må ses i sammenheng med Riksrevisjonens funn i Dokument 3:5 om ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen.

Til slutt vil jeg bare si at vi slutter oss til de påpekninger og anbefalinger som Riksrevisjonen fremmer i rapporten.

Helge Thorheim (FrP) [11:28:42]: Først vil jeg rette en takk til saksordføreren for hans arbeid med innstillingen i denne saken.

Folkehelse er samfunnets innsats rettet mot påvirkningsfaktorer som fremmer helse, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger sykdom, skade eller lidelse. I folkehelseloven, som ble vedtatt i 2011, er det lagt et klarere ansvar på kommunene for arbeid med folkehelse på tvers av sektorer, der en skal sørge for at folkehelsearbeidet blir kunnskapsbasert, systematisk og langsiktig, både i kommuner, i fylkeskommuner og i staten. De mer sentrale aktørene, som Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens helsetilsyn og fylkesmennene, er gitt viktige oppgaver med å understøtte kommuners og fylkeskommuners folkehelsearbeid.

Det er et viktig område Riksrevisjonen her har gått inn i for å undersøke det offentlige folkehelsearbeidet og finne ut tilstanden på dette. Det er noe nedslående at det viser seg at de fleste kommunene ennå ikke har etablert et systematisk folkehelsearbeid, og videre at arbeidet som foregår, ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert. I tillegg mangler det en del på forankring av arbeidet utenfor helse. Av denne grunn synes det å være et behov for å styrke oppfølgingen av folkehelsearbeidet. Helse- og omsorgsministeren opplyste til Riksrevisjonen i juni 2015 at regjeringen vil legge vekt på å styrke kunnskapsgrunnlaget, bistå til implementering av folkehelseloven i kommunene samt å styrke arbeidet med forankring av folkehelse på tvers av sektorer. Dette synes betryggende, og det støttes. Summen av de valg vi som enkeltpersoner treffer hver eneste dag, kan ha helseeffekter, og undersøkelsen burde nok også i tillegg tatt for seg samspillet med befolkningens egne holdninger og myndighetenes muligheter for å påvirke disse.

En må likevel kunne si at kommunenes innsats er avgjørende for å nå de nasjonale målene for folkehelsen. Helse- og omsorgsdepartementet må overfor kommunene foreta en avveining mellom de nasjonale hensynene som kan begrunne statlig styring, og de hensynene som begrunner lokal handlefrihet i folkehelsearbeidet.

Mange viktige folkehelseutfordringer er kjent, og tiltak for å redusere disse er allerede nedfelt i helsestrategier, slik som NCD-strategien – altså for hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes og kroniske sykdommer – og folkehelsemeldingen.

Det er nok udiskutabelt at det å legge til rette for økt fysisk aktivitet i alle deler av befolkningen vil være et svært viktig tiltak som vil fremme folkehelsen og redusere sykdom. Et annet eksempel er tiltak som bidrar til reduksjon av alkohol- og tobakksbruk.

Folkehelsearbeid er forebygging, og en må gjerne vente mange år før en ser den økonomiske og menneskelige gevinsten av arbeidet. Uansett har alle et ansvar for egen helse, samtidig som alle har et ansvar for folkehelsen.

Marit Nybakk hadde her overtatt presidentplassen.

Hans Fredrik Grøvan (KrF) [11:32:15]: Folkehelsearbeid er langsiktig, og det favner bredt. Alle samfunnssektorer berøres, og virkemiddelapparatet er omfattende. Det kan dreie seg om alt fra fysiske tiltak, som at kommunene bygger ut gode og effektive gang- og sykkelveier, til å støtte opp om et rikt kulturliv og andre immaterielle verdier. Folkehelse er et vidt begrep. Det er også noe av utfordringen. Det kan være krevende å måle effekter av tiltak på kort sikt. Samtidig er det godt dokumentert at satsing på folkehelse lønner seg på lang sikt. Det er bra for den enkelte innbygger, det er bra for samfunnet, og det er bra for fellesskapet.

Temaet for Riksrevisjonens rapport er offentlige myndigheters arbeid med folkehelse. Rapporten spisser seg derfor inn mot den offentlige organisering og målsettinger som de viktigste drivere for folkehelsearbeidet. Det må samtidig sies at folkehelsearbeidet kan ses på også fra andre vinkler, hvor eksempelvis enkeltpersoners individuelle ansvar betones i sterkere grad. Men gitt rapportens utgangspunkt har Riksrevisjonen levert et grundig stykke arbeid, hvor det er særlig grunn til å merke seg at det fortsatt er store mangler i kommunene når det gjelder å etablere et systematisk arbeid for å styrke folkehelsen.

Det aller viktigste helsearbeidet er arbeidet for å hindre at folk blir syke. Forebygging må derfor få et enda sterkere fokus enn det har i dag. Folkehelsearbeid og forebygging av sykdommer er viktig for økt livskvalitet for den enkelte og for å redusere utgifter til behandling som kunne vært unngått. Forebyggende og helsefremmende tiltak må rette seg mot personer i alle aldersgrupper med ulike behov og forutsetninger. Det forebyggende arbeidet må fokusere på både psykisk og fysisk helse. Tidlig innsats er viktig, både for barn og blant eldre.

Kristelig Folkeparti ønsker en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelseloven forplikter og må følges av en økonomisk satsing som tilrettelegger for at folkehelsearbeidet kan følges opp i den enkelte kommune. I Riksrevisjonens undersøkelse vises det til at kommunene har fått styrket økonomi i forbindelse med folkehelsearbeidet, men at det samtidig er få økonomiske incentiver som fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet. Det er også begrensede sanksjoner knyttet til manglende gjennomføring. Det er viktig å få synliggjort dette, slik det nå gjøres i rapporten.

Etter Kristelig Folkepartis syn har det over lang vært for lave bevilgninger til det systematiske folkehelsearbeidet. Vi er ikke på et nivå som er i tråd med de forventningene vi som nasjonale myndigheter har til kommunenes folkehelsearbeid. Jeg skal ikke her og nå gå inn i en budsjettdebatt om dette. Jeg bare konstaterer at Riksrevisjonen peker på noe sentralt her. Det er få økonomiske incentiver som fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet. Samtidig er det også begrensede sanksjonsmuligheter knyttet til manglende gjennomføring av dette, ifølge rapporten.

Det helsefremmende arbeidet i nærmiljøet bør skje i samarbeid mellom kommunen, frivillige organisasjoner og brukerorganisasjoner. På kort sikt kan det være krevende å dokumentere helsemessige og økonomiske gevinster ved folkehelsetiltak. Ofte ser vi at andre områder prioriteres som følge av mer konkrete og akutte behov. KS påpeker at kommunene oppfatter at det gir mer helse for pengene å iverksette folkehelsetiltak, men at gevinsten av å iverksette slike tiltak ligger fram i tid. KS etterlyser mer forskning på folkehelsetiltak ut fra effektvurderinger. De påpeker også utfordringer ved tematiske utlysninger fra stat og fylkeskommune, og at dette har resultert i utstrakt bruk av prosjektfinansiering av folkehelsetiltak i kommunene, og i for liten grad langsiktig og sammenhengende satsinger.

Det er behov for systematisk forskning på effekten av folkehelsetiltak, for å gi et grunnlag for gode prioriteringer i kommunene. Kommunene har ifølge folkehelseloven også en plikt til å iverksette nødvendige tiltak for å bedre folkehelsen.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at nær 60 pst. av kommunene ikke har drøftet folkehelseutfordringer og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet i kommuneplanen. Stortinget har særlig pekt på det ansvaret som ligger i å utjevne helseforskjeller som følger av sosiale forhold. I riksrevisjonsrapporten vises det til at mange kommuner har identifisert store utfordringer på områder som gjelder levekår og sosial ulikhet, samtidig som tiltakene kommunen har iverksatt, i begrenset grad er rettet mot nettopp disse utfordringene. Nesten halvparten av kommunene regner levekår og sosial ulikhet som en av de største folkehelseutfordringene. Bare 15 pst. oppgir å ha iverksatt flest tiltak på nettopp disse områdene.

I folkehelsemeldingen, Meld. St. 19 for 2014–2015, varsles det mer bruk av systematisk utvikling og bruk av forskningsbasert kunnskap. Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet skal videreutvikle folkehelseprofilene og veiviserne i lokalt folkehelsearbeid. Det skal bl.a. gjennomføres kartlegginger av kommunenes implementering hvert fjerde år. Det er en stor utfordring at folkehelseperspektivet i størst grad omtales og inkluderes i de politiske prioriteringene på helse- og omsorgsområdet. Det er jo nettopp tiltakene som implementeres utenfor disse arenaene, som vil resultere i mindre press på helse- og omsorgstjenestene.

Som jeg sa innledningsvis: Folkehelsearbeid er langsiktig, og det favner bredt. Det finnes relevante tiltak for å styrke folkehelsen innenfor de fleste sektorer i samfunnet. Derfor er vi i Kristelig Folkeparti glade for at Riksrevisjonen har som en av sine anbefalinger nettopp å styrke arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer, bl.a. gjennom å synliggjøre helsekonsekvensene og legge til rette for at sektormyndighetene utenfor helse i større grad deltar i folkehelsearbeidet.

Jeg viser ellers til saksordførerens gjennomgang.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [11:39:55]: Først må jeg si noe jeg ikke har sagt før, og det er at jeg vil beklage saksordførerens presentasjon av saken. Den var etter min vurdering både lite informativ med tanke på hva som er kjernen i saken, og også lite dekkende for det som er behandlet i komiteen. Så langt jeg vet, stemte Høyre for folkehelseloven, en lov som ble vedtatt i 2011, og det vi nå skal behandle, er altså Riksrevisjonens rapport fra perioden 2012 til og med januar 2015. Nå er vi i starten, og det er utrolig viktig at denne viktige rapporten og denne innstillinga medvirker til at dette arbeidet kommer på rett kjøl. Det er utrolig viktig at det kommer på rett kjøl, for det er krevende, det er altomfattende, og derfor er det en grundig innstilling som vi i Senterpartiet er med på i våre merknader.

Senterpartiet har sett behovet for å skrive en egen fagligpolitisk merknad som oppsummerer helheten, for at folk kan få overhøyde over temaet og dermed lettere kan sette seg inn i hva stortingspartiene mener om innholdet i folkehelsearbeidet. Vi har derfor gått ut av merknader for å tydeliggjøre hva som er våre standpunkter. Som sagt er det en krevende sak; det å realisere folkehelsearbeidet i kommunene er et krevende tema.

Folkehelseloven ble som nevnt vedtatt i 2011 og gjelder både kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter, i tillegg til privat og offentlig virksomhet når forhold ved disse direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Og hele formålet med folkehelseloven er at det skal medvirke til en samfunnsutvikling – jeg understreker medvirke til en samfunnsutvikling – som styrker folkehelsen og utjamner sosiale forskjeller i helse og levevilkår. Dette er en overordentlig viktig sak for Senterpartiet, for det er å medvirke til å utjamne forskjeller i helse og levevilkår.

Hovedtrekkene i loven var at ansvaret for folkehelsearbeidet ble lagt til kommunen, framfor slik det var tidligere: til kommunens helsetjeneste. Det er et bærende prinsipp i hele arbeidet. Det var – og er – kommunens ansvar å ha oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer, og det var statlige helsemyndigheter og fylkeskommunens ansvar å gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelige og gi støtte til kommunene. Denne oversikten over folkehelseutfordringene i kommunene skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier, med det arbeidet som er i plan- og bygningsloven. Vi snakker her om et overgripende tema som skal materialisere seg også i plan- og bygningsloven. Det er vesentlig at smårollingene gis en trygg skolevei – det er ett av de praktiske eksemplene, bare for å ta det banale – og kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer.

Derfor er det veldig gledelig å erfare at Riksrevisjonens undersøkelse viser at kommunene er positive til folkehelseloven. Det er viktig å påpeke at for å få dreis på dette folkehelsearbeidet må en samspille med de frivillige organisasjoner. Det er på få områder en har mer å hente ved å samarbeide med den frivillige sektoren enn i folkehelsearbeidet.

Folkehelsekompetansen i kommunene i loven ble sikret gjennom en videreføring av kravet til kommunelege. Kommunelegen står sjølsagt sentralt, og Fylkesmannen står også sentralt, ved at en ble tillagt ansvaret for et tilsyn med dette arbeidet.

Norge har sluttet seg til målet til Verdens helseforsamling om å redusere for tidlig død som følge av hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes og kroniske lungesykdommer med 25 pst. innen 2025. Og når vi får dette samspillet mellom kommunene og staten, som legger de overordnede rammene, skal det bli lettere for befolkninga å ta de sunne valgene om sin folkehelse.

Som representanten Kolberg var inne på, har vi hatt eksempler på at en har tatt vekk frukt-og-grønt-ordninga for ungdomsskoleelevene, og vi har ikke fått oppslutning om en times fysisk aktivitet i skolen hver dag. Dette er etter vår vurdering tiltak en burde satt i verk for å medvirke til en slik opplagt utvikling.

Det er alvorlig at de fleste kommunene foreløpig ikke har etablert systematisk folkehelsearbeid. Etter Senterpartiets vurdering henger det antakelig sammen med at dette ikke er forenklet godt nok, en har ikke sagt det på en tydelig nok måte slik at kommunene kan gå inn i det. Vi forventer at regjeringa påser at folkehelselovens krav følges opp ved å forankres i plan, men det er vesentlig at kommunene får en enkel manual for hva dette går ut på. Forutsetningene for folkehelseloven var jo at statlige helsemyndigheter skulle bidra til gode nøkkeldata og kunnskapsbasert informasjon til kommuner og fylkeskommuner, og Riksrevisjonen påpeker at vi bør få forbedringer på dette punktet. Men det er slik i denne saken som i alle saker – vi har mye kunnskap, og vi må kunne handle ut fra den kunnskapen vi har.

Udiskutabelt er sjølsagt det å legge til rette for mer fysisk aktivitet, det å legge til rette for redusert alkohol- og tobakksbruk. Tenk om alle offentlige møter hvor det er snakk om å spise, kunne starte med at det blir tilbudt alkoholfrie drikkevarer først, og så fikk de som ønsker alkohol, be om det, i motsetning til sånn det i stor grad er i dag. Dette er små tiltak, som også vil være billigere for det offentlige. Det er opplagt at vi også kan bidra til å forebygge og oppdage psykisk sjukdom og rus uten noe særlig mer kunnskap.

Jeg er enig i Riksrevisjonens påpekning av at folkehelsearbeidet ikke er godt nok forankret i sektorer utenfor helse, og det gjelder både kommuner, fylkeskommuner og staten. Dette har – som representanten Kolberg var inne på – staten et stort ansvar for og burde stått fram som et eksempel til etterfølgelse. Det er ikke tilfellet.

Senterpartiet slutter seg altså fullt og helt til prinsippene i folkehelseloven, og vi slutter oss fullt og helt til at dette var en fornuftig og nødvendig lov. Men jeg vil understreke: Alle har et ansvar for egen helse. Mange tar ikke det ansvaret så sterkt før en er over 40 år, da kommer det gjerne, og når en er over 50, kommer det enda mer. Det er lurt å ta det noe tidligere.

Men det vi snakker om nå, i tillegg til ansvaret for egen helse, er å ta ansvar for folkehelsen. Det er alles ansvar, for det å redusere de sosiale helseforskjellene handler, som flere har vært inne på, om riktig fordeling, om å skape et samfunn med små forskjeller, gode velferdsordninger, inkluderende arbeidsliv, helsefremmende skoler, sunt miljø og sjølsagt om spesifikke tiltak mot risikofaktorer for sjukdom. Det handler sjølsagt om kosthold, inaktivitet, rusmisbruk og usunn stråling – jeg understreker usunn stråling. Det kommer til å bli et tema framover i langt større grad enn det vi har erfart i dag. For en som er opptatt av jord og planter, vet hvordan sprøytemidler tidligere ble sett på som kurant, men som i dag ikke er kurant. En tilsvarende problematikk har vi rundt stråling.

Jeg vil bare avslutte med å si at det er en viktig riksrevisjonsrapport som vi nå behandler. Jeg vil gi Riksrevisjonen honnør for sitt arbeid – om praktiseringa, hittil, av en lov som ble vedtatt i 2011. Det er viktig å komme på rett spor. Det er viktig å få overhøyde i saken, kraftsamle på det som er de viktigste områdene hvor folkehelsen må forbedres. Som enkeltmennesker må vi ta ansvar for egen helse, men folkehelse er politikk, folkehelse er et spørsmål om politiske prioriteringer.

Presidenten: Neste taler er representanten Ketil Kjenseth. Presidenten kan ikke se at representanten Kjenseth er i salen, og ordet går da videre til statsråd Bent Høie.

Statsråd Bent Høie [11:49:33]: Anbefalingen fra Riksrevisjonen er i samsvar med de utfordringene som regjeringen også har beskrevet i Folkehelsemeldingen: Mestring og muligheter, som Stortinget behandlet før sommeren 2015. Vi legger stor vekt på å styrke kunnskapsgrunnlaget, bistå til implementeringen av folkehelseloven i kommunene og styrke arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer.

Komiteen har interessante refleksjoner rundt forholdet mellom bruk av regelverk og mer avtalebaserte virkemidler. Jeg mener regelverk på dette området er viktig for å plassere ansvar, samtidig kan mer avtalebaserte virkemidler være hensiktsmessige i utviklingen av innholdet i arbeidet. Implementering av folkehelseloven er i tillegg til Riksrevisjonens undersøkelser også grundig evaluert i sammenheng med evalueringen av samhandlingsreformen og Helsetilsynets tilsyn. Samlet sett gir dette oss et godt grunnlag for å videreutvikle arbeidet.

Jeg er enig i at man i folkehelsearbeidet har vært for lite opptatt av virkemidlene som ligger utenfor offentlig sektor, f.eks. betydningen av samarbeidet med frivillig sektor og næringslivet. Derfor har det vært en viktig del av regjeringens satsing på folkehelse nettopp å legge til grunn at vi også etablerer samarbeid med andre, sånn som vi har gjort med næringslivet når det gjelder sunn mat. Vi jobber også aktivt med frivillig sektor, f.eks. i arbeidet mot ensomhet.

Jeg vil understreke at folkehelseloven gir kommunene et klart ansvar for å ivareta befolkningens helse og gi kommunene et verktøy for å ivareta dette ansvaret. Samtidig er det viktig å understreke at ansvaret er avgrenset til de virkemidlene kommunene rår over.

Regjeringen presenterte sin folkehelsepolitikk i Folkehelsemeldingen: Mestring og muligheter. Den fikk bred tilslutning. Et av de nye grepene i den folkehelsemeldingen var jo å løfte opp psykisk helse til å bli en folkehelseutfordring som er likestilt med den fysiske helsen, fordi vi alle sammen har en psykisk helse. Et annet moment var betydningen av en aktiv alderdom og ikke minst å legge til rette for å gjøre de sunne valgene enklere.

En del av innleggene har etterlyst arbeidet med å bidra til å hjelpe kommunene med å få oversikt over egen situasjon. Ikke minst representanten Lundteigen brukte mye tid på dette temaet. Folkehelseinstituttet publiserer nå folkehelseprofiler for alle landets 428 kommuner, og i de store byene blir det også publisert folkehelseprofiler for den enkelte bydel. Den 9. februar i år ble folkehelseprofilene for 2015 presentert. I år er det også kommet inn nye indikatorer, om alkoholbruk, om fysisk inaktivitet, om ensomhet, om deltagelse i fritidsaktiviteter bl.a. – og sosial ulikhet var hovedtema i årets folkehelseprofiler. Dette er nyttig i kommunene og kommunestyrenes arbeid med å utvikle en folkehelsepolitikk i samsvar med loven.

Jeg mener at i diskusjonen rundt samfunnsinnsatsen i vår folkehelsepolitikk – og når en ser på de økonomiske virkemidlene – går en veldig ofte vekk fra det som jeg opplever det er tverrpolitisk enighet om, nemlig at folkehelsepolitikken er i all politikk. Den viktigste folkehelsepolitikken foregår utenfor helsesektoren, den foregår på de andre samfunnsområdene. Men med én gang en skal begynne å regne på den økonomiske innsatsen i folkehelsepolitikken, har en etter min oppfatning et for snevert utgangspunkt, for det er jo egentlig sånn at alt kommunen driver på med, er folkehelsepolitikk. Den viktigste folkehelsepolitikken som kommunen driver på med, skjer sannsynligvis i skolepolitikken, i arealplanleggingen, i innsatsen for trygge og gode skoler og barnehager, i kulturpolitikken. Og det er på disse områdene vi ser at samfunnet bruker de største ressursene både nasjonalt og lokalt. De ressursene som vi bruker i helsetjenesten, er i veldig stor grad prisen som man må betale fordi vi ikke har lyktes på andre samfunnsområder. De fire store områdene som representerer de største sykdomsgruppene, er alle områder som er knyttet til ikke-smittsomme sykdommer. Der er det store muligheter til å påvirke helsetilstanden gjennom folkehelsepolitikken.

Den amerikanske presidenten har lansert at han skal knekke kreftgåten. Svaret er at det finnes mange kreftgåter, men en tredjedel av kreftgåten er løst allerede, den ligger i folkehelsepolitikken. Der ville USA hatt mye å lære av en del av de tiltakene Norge har satt i gang for å hindre at mennesker blir syke.

Presidenten: Da vil presidenten gi ordet til representanten Ketil Kjenseth, som nå har kommet inn i salen.

Ketil Kjenseth (V) [11:55:55]: Jeg beklager at jeg ikke var til stede da jeg hadde tegnet meg første gang. Jeg skal ikke bruke 30 minutter, som jeg har fått som taletid.

I og med at vi diskuterer den systematiske innsats for folkehelsearbeidet og vi har en lov som tross alt ikke har eksistert så lenge, er det viktig at vi fortsetter å diskutere systemene.

Det er slik at det fortsatt ikke er alle kommuner som har folkehelsekoordinator, og hvordan de er organisert – i rådmannens stab eller hvordan det nå er – er forskjellig. I tillegg er det om lag bare halvparten av kommunene som har en kommunepsykolog. Når en god del av innsatsen skal handle om å forebygge utvikling av psykisk sykdom, sier det noe om at vi har en betydelig vei å gå for å organisere systemer som ivaretar denne ressursinnsatsen og den systematiske innsatsen for å forebygge.

Livsstilutfordringene våre er også en stor del av den utfordringen. På Verdens helsedag, når vi diskuterer diabetes – det kommer tusen nye diabetespasienter til per måned i Norge – sier det noe om at vi har en betydelig utfordring i å mobilisere og koordinere også ideelle aktører, som Diabetesforbundet, som gjør en formidabel innsats, særlig overfor sin pasientgruppe, men som også bidrar til å forebygge. Særlig gjelder det overfor dem med innvandrerbakgrunn, som de er gode til å nå fram til, og som vi som samfunn er nødt til å bli flinkere til å mobilisere og bruke i enda større grad. Det sier noe om den systemutfordringen vi står overfor.

Den tidlige innsatsen for å skape en god barndom som varer livet ut, er også viktig. Det er i dag litt av en karusell som organiserer innsatsen rundt sårbare barn, og ikke minst sårbare mødre, som gjør at de må bruke store ressurser på å nå fram til hjelpeapparatet. Her må vi bli flinkere til å organisere innsatsen rundt den enkelte.

Så har vi – vil jeg hevde – en skolehelsetjeneste fra 1970-tallet. Da hadde vi akkurat vært igjennom en kommunereform, vi begynte å bygge ungdomsskoler i Norge. Det er fortsatt litt sånn den er organisert – i deltidsstillinger og fragmentert – og det er på noen skoler vanskelig å få øye på den døra, som kanskje til og med er lukket. Vi må bli flinkere til å få disse ressursene fram til ungdommene der de er – de oppholder seg på skolen store deler av dagen. Der har vi en stor jobb å gjøre og også å få fram nye faggrupper til å jobbe med barn og unge.

Sett i lys av dette blir debattene om gratis frukt og grønt og én time fysisk aktivitet hver dag litt små debatter. Vi er nødt til å tenke på de store tiltakene her og hvordan vi organiserer ressursene, i første rekke på det stadiet vi nå er med folkehelsearbeidet. Så skal vi heller ikke glemme hvordan vi har fokusering på kostholdet og den fysiske aktiviteten. Men det er også verdt å minne om at mange kommuner og skoler allerede i dag organiserer opp til én time fysisk aktivitet hver dag, innenfor de rammene de har i dag. Denne systeminnsatsen er svært viktig.

Så er debatten om den enkeltes ansvar og samfunnets ansvar også en viktig debatt. Vi ser ny teknologi som utvikles, og hvordan det kan mobilisere hver og en av oss til både å få mer kunnskap om vår daglige fysiske aktivitet og kostholdet vårt, og gjøre en liten innsats for den store helheten.

Også her ligger det mye god innsats som vi fra Stortingets side og statens side kan bidra med, særlig på informasjonssida, når den teknologiske utviklingen raser framover, for å åpne opp, men også sette inn de understøttende tiltakene, som er viktig for at hver og en av oss kan komme i dialog med dem som sitter på kompetanse.

Fastlegene er her et eksempel på dem som skal gi oss råd i hverdagen. Det kan ikke være sånn at de i for stor grad blir sittende bak en skranke – de er nødt til å være en del av samfunnets utvikling og ta del i den teknologiske utviklingen. Også her har vi en jobb å gjøre.

Michael Tetzschner (H) [12:01:21]: Jeg vet ikke om jeg trenger ti minutter til å berolige representanten Lundteigen, men det jeg hadde lyst til å si – bare så det ikke hersker noen tvil om det – er at jeg erklærer fullt troskap til målsettingene i folkehelseloven. Det jeg prøvde å problematisere, er at hvis vi først er verdensmestere i målsettinger, må vi også se om vi i det minste er kretsmestere i gjennomføring. Det er derfor jeg valgte å ta dette ulike perspektivet som har kommet frem nettopp gjennom forvaltningsrapporten. Med all respekt for rapporten, jeg mener at revisjonen sier det helt åpent, at den er basert på en metodikk som har en kvantitativ del, hvor man sendte ut et spørsmålsskjema med en vanlig, rimelig svarprosent, og en kvalitativ del, som i denne sammenheng har begrenset seg til to fylkeskommuner og fem kommuner. Da er det klart at utsagnskraften og tolkningen skal man være forsiktig med, enten man liker funnene eller ikke.

Hensikten med noe av det jeg sa i sted var også at vi må passe på ikke å diskutere dette over hodene på dem vi har fremhevet som krumtappene i dette systemet, når de selv ikke kjenner seg igjen i beskrivelsen av de store virkemidlene som de angivelig skal ha. Jeg tror vi fikk en ganske sterk illustrasjon av dette i forbindelse med den vesentlige komponenten i samhandlingsreformen, nemlig at kommunene nærmest skulle se på budsjettene sine, en belønning, gjennom det forebyggende arbeidet. Jeg er ikke imot forebyggende arbeid, jeg tror det er veldig viktig at det drives, og at det er oppmerksomhet på det, men allikevel, det er vanskelig å konkretisere hva det egentlig består i, og hvilke effekter vi får ut når det kommer til dette.

Jeg synes debatten har nettopp illustrert dette, at når det kommer til virkemiddelbruken, til det konkrete, koker det ned til at noen vil trekke frem en diskusjon fra skolehverdagen, om man skal bruke pengene på undervisning og ellers forutsette at man får matpakke hjemmefra, eller på grønt og frukt. Hvis dette er den store forskjellen i folkehelsearbeidet, så illustrerer dette – i hvert fall når det gjelder det konkrete – at da kan forskjellene i syn ikke være veldig store. Så har man sett den andre enden av denne meget vidtspennende debatten, hvor noen også har trukket inn ensomhet og kulturopplevelser. Da må vi passe på at vi ikke bruker folkehelsebegrepet fullstendig etter egen assosiasjon. Vi må i hvert fall forsøke å konkretisere hva det betyr. Det er slik at en sikker vei til å tømme begrep for innhold, er å la det omfatte alt.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [12:04:56]: Debatten førte da til noe: Representanten Tetzschner erklærer full troskap til folkehelseloven. Det var bra.

Det er ikke noen grunn til å være verdensmester i målsettinger og kretsmester i gjennomføring. Det var derfor jeg sa det at dette arbeidet er så viktig å få inn på rett spor, for loven er ny. Temaet er altomfattende, og det er da det er vesentlig at storting, regjering og underliggende organer medvirker til at de som skal arbeide med dette i kommunene, og som ikke kan drive med dette på heltid, som folkevalgte eller andre, får mulighet til å få en overhøyde over situasjonen og en påpekning av de områdene som er viktigst å gjøre noe med. Det var det jeg prøvde å belyse i innlegget mitt. Dermed får vi den konkretiseringa av hva som er viktigst, og hva som er mulig å få til. Vi får inn en kultur og en bevissthet om hva dette er.

Nå som jeg har vært så streng mot saksordføreren, skal jeg gjøre et nytt unntak, og det er å skryte av statsråden. For det innlegget statsråden hadde, er helt i tråd med den virkelighetsforståelse som jeg prøvde å gi inntrykk av. Statsråden sa at folkehelsepolitikk er all politikk, og det er viktigst i de områdene som ikke er helserelaterte. Statsråden sa det så presist og bra, at ressursene i helsetjenesten er prisen vi må betale for at folkehelsepolitikken ikke er god nok. Glitrende! Statsråden sa videre at en tredjedel av kreftgåten ligger i folkehelsepolitikken. Glitrende! Jeg kjenner ikke til at det er en tredjedel eller hva det er, men jeg har skjønt at hvordan en lever, har betydning for hvordan helsa blir.

Rein luft og jord og reint vann er ganske vesentlig for en som er knyttet til biologien. Vi veit hvordan små mengder av svineri over tid påvirker hvordan kroppen funksjonerer. Det skulle være rart om ikke disse miljøpåvirkningene medvirker til å sette i gang en celledeling som er eksponentiell, og det er det som er definisjonen av kreft. Eksponentiell celledeling er de praktiske ordene for kreft.

Så jeg takker for at vi har kommet et lite skritt videre. Jeg takker for at statsråden er på samme spor som det som var intensjonen i folkehelsemeldinga. Jeg håper dette blir klargjort på en enklere måte overfor kommunene, sånn at store og små kommuner kan gjøre sin del. Små kommuner har noen fordeler, store kommuner har andre fordeler. I begge tilfeller er det viktig å få overhøyde og kraftsamling på det viktigste. All honnør til Riksrevisjonen!

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 2.