3.1 NOU 1998:9 Hvis det haster ... Faglige krav til akutt medisinsk beredskap

NOU 19998:9 drøfter faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. På flere områder har utvalget trukket konklusjoner/foretatt vurderinger som sammenfaller med erfaringer som er gjort i Värmland, ellers i Sverige, i England og i andre vestlige land. Det gjelder de ofte anførte sammenhengene mellom volum og kvalitet på utførte inngrep - der utvalget har bøyd seg for påvisninger om manglende synlige sammenhenger og deretter konstatert at slike eventuelle sammenhenger skal det ses bort fra.

Også tidsfaktoren i alvorlige akuttmedisinske situasjoner er understreket. «Pasienten må raskt bringes til det nærmeste sykehuset som har kompetanse til å gi nødvendig behandling». I Värmland brukes uttrykket «The Golden Hour» ofte. Slik bør det være i Østfold også, og da bør sykehuset i Askim ha akuttmedisinsk beredskap.

I utredningen pekes det på tre modeller for akuttberedskap med basis i bl.a. følgende forutsetninger:

• En godt fungerende primærhelsetjeneste, ambulanse- og nødmeldetjeneste.

• Alle sykehusene har funksjoner for elektiv virksomhet.

• Alle sykehusene skal kunne oppfylle kravene til å være utdanningsinstitusjoner innenfor sine spesialiteter.

• Døgnbemannet akuttmottak, som et felles akuttmottak (FAM) med interkommunal legevakt. (Eks. Askim.)

• Akuttmottaket må være spesielt utformet og utstyrt.

• Akuttmottaket skal kunne gi livreddende og stabiliserende behandling og avgjøre hvilke pasienter som kan ferdigbehandles ved det gjeldende sykehus og hvem som evt. skal videresendes.

• De forutsetninger som legges til grunn vil dekkes opp i Askim med noe tilretteleggelse.

Modell A

Utredningens modell A er den som ønskes i Askim av befolkningen i Indre Østfold. Den er beskrevet slik:

«Dette sykehuset skal ha døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap i indremedisin og kan ha fødetilbud i form av fødestue. Sykehuset bør ha felles akuttmottak med legevakten i vertskommunen og evt. omliggende kommuner, gjerne kombinert med observasjonssenger. Sykehuset skal ha døgnkontinuerlig kapasitet og kompetanse på spesialistnivå for å undersøke og behandle de vanligste indremedisinske tilstandene i befolkningen. Avhengig av hvilke kriterier som legges til grunn, vil anslagsvis 80 pst av dagens indremedisinske pasienter kunne behandles i denne type sykehus …»

Diagnosegrupper dette vil gjelde:

• hjerteinfarkt

• hjertesvikt

• de vanligst forekommende hjerterytmeforstyrrelsene

• lungelidelser, inkludert astma, lungebetennelse og emfysem

• hjerneslag og andre bevissthetsforstyrrelser som ikke skyldes skade, unntatt de som krever dialysebehandling

• sukkersyke

• infeksjonssykdommer

• pasienter i terminal fase av sykdomsforløp

Vaktteamet i et akuttsykehus av type Modell A:

Indremedisin

• spesialist i indremedisin, minimum 4 stillinger

• assistentlege i indremedisin/turnuskandidat, minimum 5 stillinger

Anestesi

• anestesisykepleier, minimum 10 stillinger

Laboratorie- og transfusjonsservice

• bioingeniør, minimum 5 stillinger

Behov for samlet 29 stillinger (ekskl. pleiebemanning m.v.) for å dekke opp et vaktteam ved et Modell A-sykehus. Begrensede kostnader på årsbasis i forhold til et Modell B-sykehus og ikke vesentlig forskjell fra dagens bemanningssituasjon.

Forslagsstillerne anser at det blir feil å iverksette en nedleggelse av et akuttmedisinsk tilbud i Askim mens NOU 1998:9 fortsatt er til høring/behandling.

3.2 Konsekvenser av å flytte akuttmedisinen fra Askim til Moss

• Forutsatt utbygging av mottakelse og hjerteovervåkningssenger i Moss blir neppe ferdig før høsten 1999. Det kan bety korridorpasienter og provisorier og uverdige forhold for pasientene fra Indre Østfold.

• Leger og sykepleiere i Moss er bekymret for bemanningen i Moss. Moss mangler inntil 50 sykepleiere. Usikkerhet rundt rekruttering.

• Akuttflytting vil kreve liv, ifølge overlege. Det må bli resultatet av at indremedisinske akuttpasienter får forlenget transporttiden med 45 minutter.

• Ambulansekapasiteten ikke tilstrekkelig dimensjonert. Økt kjørelengde fra Indre Østfold fra 270 000 til 540 000 kilometer skal dekkes med å øke antallet biler stasjonert i Indre Østfold fra 3 biler (døgn) til 4 (den fjerde bare på dagtid). Det er ikke egnet til å skape trygghet og god beredskap. (Rapport om Ambulansetjeneste, Sykehusets Venner des. 98.)

• Sannsynligheten for å overleve akutt hjerteinfarkt og store operasjoner er størst ved mindre sykehus, ifølge SINTEF-undersøkelse.

• Nedleggelse av akuttmedisin i Askim vil bety at det ikke blir akuttsykehus langs E-18 og Østre linje i Østfold.

• Akuttmedisinsk bortfall i Askim i 1999 er oppsiktsvekkende i nasjonal og internasjonal sammenheng. Internasjonal forskning viser at sykehus på Askims størrelse fungerer effektivt som akuttsykehus. (Rapport om Värmlandsmodellen m.v. Sykehusets Venner sept. 98.)

• Store deler av befolkningen i Indre Østfold er opprørt og føler en nedleggelse som et klart overgrep fra fylkeskommunens side.

Forslagsstillerne anser at konsekvensene av å flytte akuttmedisinen ikke er avklart godt nok til å skape trygghet og sikkerhetsmessig beredskap for pasientene fra Indre Østfold.

3.3 Fordeler og ulemper ved store og små sykehus

Faren for å få overraskelser av en ubehagelig type øker når konsekvensvurderinger og fordeler og ulemper ved valg av ulike alternativer som for Askims del ikke blir tilstrekkelig utredet.

Hensikten med å nedlegge akuttmedisinen i Askim og endre organiseringen var bl.a. å spare penger og å bedre kvaliteten. Resultatet har blitt høyere kostnader og neppe synlig bedret totalkvalitet på behandlingstilbudet (samlet vurdering av transporttid, nærhet til familie/lokalmiljø, diagnostisering, behandling etc.).

Tilknyttet Østfold fylkeskommunes hovedrapport om Østfold-sykehuset etter år 2010, uttaler den eksterne kvalitetsgruppen at «materialet burde vært noe mer balansert med hensyn til fordeler og ulemper ved sentraliserte kontra lokale løsningsmodeller». Dessuten påpeker kvalitetsgruppen at mandatet gir store begrensninger med hensyn til å kunne se behovet for sykehustjenester i Østfold i et regionalt og nasjonalt perspektiv.

Sykehuskomiteen og Sykehusets Venner i Indre Østfold har i sin høringsuttalelse til fylkeskommunen derfor påpekt:

«På et vesentlig område er utredningen mangelfull. Det dreier som om en mangelfull analyse av fordeler og ulemper ved sentraliserte kontra lokale løsninger. Også den eksterne kvalitetsgruppen peker på at materialet her burde ha vært mer balansert. Det er foretatt solide analyser og vurderinger av aktuelle fordeler ved et stort nytt sykehus - ulempene er relativt lite påaktet. Mest betenkelig er det imidlertid at lokale løsninger er viet liten oppmerksomhet, særlig i forhold til befolkningens behov for akuttilbud.

Mandatet til prosjektgruppen innbyr ikke til å se behovet for sykehustjenester i Østfold i et regionalt og nasjonalt perspektiv. Som kvalitetsgruppen påpeker det, blir «Østfold-perspektivet» derfor for snevert. Prosjektgruppens konklusjon og foreslått omfang - med tilhørende pris - på nytt sykehus blir av denne grunn for lite realistisk. Det ville ha styrket rapporten om mer helhetlige regionale og nasjonale perspektiver hadde vært trukket inn.

Vi stiller spørsmålstegn ved om alle akuttfunksjoner i fremtiden bør samles i en enhet. De mest forekommende og vanlige akuttilfeller trenger trolig ikke den høyeste form for «spesialiserte» tilbud. Nærheten og tilgjengeligheten kan vise seg å være vel så viktig.»

Ett nytt sykehus i Østfold med kostnadsramme som et «Rikshospital» er etter forslagsstillernes mening urealistisk. Investeringer i Østfold må naturligvis også ses i sammenheng med investeringer i et eventuelt nytt Follo-sykehus.

Sykehuskomiteen og Sykehusets Venner trekker i sin uttalelse inn internasjonal forskning om fordeler og ulemper ved store og små sykehus. Avsnittet siteres nedenfor. Forslagsstillerne velger å ta det med som et viktig innspill i debatten om akuttberedskap ved store og små sykehus.

«1. Sykehusstruktur og kostnader

I Sverige har Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut - Spri foretatt en omfattende internasjonal litteraturgjennomgang av vitenskapelig litteratur som belyser spørsmålet om stordriftsfordeler og -ulemper innen sykehussektoren. Spri raport 410. De sammenfatter resultatet slik:

1.1 Det finnes ikke entydige vitenskapelige belegg for at store sykehus produserer behandling til lavere kostnad enn små.

1.2 Det vises ikke noen større samordningsfordeler ved å legge ulike medisinske spesialiteter til samme sykehus.

1.3 Sykehusene har mangler i produktiviteten som kan gi rom for kostnadskutt eller produksjonsøkning.

1.4 Studie tyder på at kostnadene blir lavere om legene blir pålagt å husholde med ressursene. Legene har avgjørende innflytelse på hvordan sykehusenes ressurser anvendes.

1.5 Det finnes ingen entydige sammenhenger som tyder på at behandlingsresultatene forbedres med antallet kirurgiske inngrep pr lege.

1.6 Ved spørsmålet om et større antall behandlede pasienter innen en kategori forbedrer behandlingsresultatet, fremkommer ulike konklusjoner.

Konklusjonene er basert på 67 faglig medisinske/økonomiske undersøkelser i bl.a. England, USA, Canada, Holland, Finland, Sverige og Norge.

2. Store sykehus er ikke mer produktive enn små

Det samme Spri har i en annen litteraturgjennomgang, Spri rapport 462, og egne studier av 28 läns- og länsdelssykehus sett på samordning mellom sykehus og sammenslåinger av sykehus og resultatene av slike.

Vi siterer Spri’s VD Leni Björklund om resultatene:

«Det är anmärkningsvärt att vi varken i projektets litteraturstudie eller i den egna studien av 28 läns- och länsdelssjukhus som här föreligger funnit några belägg för att större sjukhus är kostnadseffektivare än de mindre. Resultaten visar i stället att sambanden mellan stordrift, produktivitet och struktur är komplexa. Det finnes därför anledning att vara försiktig inför möjligheterna att realisera generella stordriftsfördelar inom sjukvården.»

Konklusjonene er basert på 41 faglig medisinske/økonomiske undersøkelser i bl.a. England, Italia, USA, Canada, Holland, Frankrike, Sverige og Norge.

3. Andre påvisninger tilknyttet fordeler og ulemper ved store og små sykehus

3.1 Det finnes ikke sterke argumenter for at den medisinske kvaliteten er tjent med sterk sentralisering av den mest alminnelig forekommende akuttbehandlingen.

3.2 Et nært samarbeid mellom lokalsykehusene og spesialistlegene sikrer pasienten den beste behandling og en god kompetanseutvikling.

3.3 Køer og overbelegg gir dyre løsninger. Ved bruk av ledig kapasitet på andre sykehus kan optimal ressursutnyttelse sikres til beste for pasienter og økonomi.

3.4 Det må tas konsekvensen av at det ikke kan spares ressurser ved å slå sammen sykehus til større enheter.

3.5 Kostnadene pr behandlet pasient øker i takt med størrelsen på sykehuset.

3.6 Små sykehus med effektive rutiner er best for pasientene.

3.7 Vaktkostnadene har langt mindre betydning enn ambulansekostnadene.

3.8 Nedleggelse av akuttfunksjoner ved mindre sykehus er definitivt ikke veien å gå. Kan føre til økte kostnader.

3.9 Nærheten til pasientens familie og pårørende må tillegges vekt.

3.10 NOU 1998:9 Hvis det haster …, med faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, gir solid faglig støtte for å opprettholde akuttmedisin ved sykehus på Askims størrelse.

3.11 Sannsynligheten for å overleve akutt hjerteinfarkt og store operasjoner er størst ved små sykehus. Ikke noe poeng å sentralisere sykehustjenesten for å oppnå bedre kvalitet, sier forskningssjef Hroar Piene i SINTEF.

Punktene ovenfor er drøftet og fremstår som noen av resultatene i litteraturen nevnt nedenfor. Alle dokumentene er hver for seg basert på en omfattende internasjonal litteratur om temaene.

Litteratur:

• Kärnsjukvård - en vision.

• Vägar til hushållning i sjukvården.

• Är stora sjukhus bättre änn små?

• Förändrad akutsjukvård.

• Stora eller små sjukhus - har det någon betydelse för produktiviteten. Spris förlag.

• Sjukhusstruktur och kostnader. Spris förlag.

• Patienten i centrum - se människan.

• Skrifter från strukturprogrammet för hälso och sjukvården.

• Sjukvård i samverkan

Utenom de to på Spris förlag er de øvrige utgitt av Landstingsförbundet i Sverige.»

Forslagsstillerne vil ikke ta stilling til innholdet i alle deler av rapportene som ligger til grunn for punktene 1-3 ovenfor, men anser at materialet er godt relevant i forhold til spørsmålet om akuttmedisin på sykehus med opptaksområde som i Askim.