I forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 1998 besluttet
Stortinget at bevilgningen til sykepengeprosjektet skulle gjøres
til den permanente ordningen «Kjøp av helsetjenester for oppfølging
av sykmeldte». Videre skulle ordningen gjøres landsomfattende. I
årene 1999–2001 ble bevilgningen til formålet gradvis økt. I 2001
fikk om lag 8 000 pasienter tilbud om kjøp av helsetjenester. I
forbindelse med den første Intensjonsavtalen om et inkluderende arbeidsliv
(2001–2002) ble ordningen vesentlig utvidet. Nye sykdomstilstander/diagnoser
ble inkludert, og det ble også åpnet for ulike utredningstiltak,
med særlig vekt på tverrfaglig avklaring av sammensatte lidelser.
Ordningen var administrert av Rikstrygdeverket som en del av flere
tiltak for å få ned sykefraværet.
Ordningen «Kjøp av helsetjenester for oppfølging av sykmeldte»
ble i forbindelse med Sykefraværutvalget, Ot.prp. nr. 6 (2006–2007)
og St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 4 (2006–2007) omgjort til ordningen
for tilskudd til helse- og rehabiliteringstjenester for sykmeldte
(«Raskere-tilbake»). Dette innebar en ytterligere utvidelse av ordningens
omfang og innhold. Det innebar en kraftig økning i bevilgningen
til ordningen, og bevilgningen ble delt mellom de regionale helseforetakene
og Arbeids- og velferdsetaten. For statsbudsjettet for 2011 er det
foreslått henholdsvis en bevilgning på 484 mill. kroner til helseforetakene
og 228 mill. kroner til Arbeids- og velferdsetaten i ordningen.
I henhold til tall fra Helsedirektoratet har om lag 61 000 personer
fått et helsetilbud innenfor ordningen «Raskere tilbake» i løpet
av årene 2007–2008.
Ordningen omfatter nå sykmeldte, delvis sykmeldte og arbeidstakere
som alternativt ville ha blitt sykmeldt om de ikke ble omfattet
av ordningen. Det er et krav at de personene som omfattes av ordningen, med
stor sannsynlighet kommer raskere tilbake i arbeid som en direkte
følge av behandlingen som tilbys.
Det er gjennomført flere evalueringer av ordningene, både den
tidligere ordningen «Kjøp av helsetjenester for sykmeldte» og ordningen
«Raskere tilbake». Blant annet har Norsk institutt for by- og regionsforskning
(Hagen og Østtveiten 1999), SINTEF Helse – «Kjøp av helsetjenester
– enklere lidelser» (Lippestad m.fl. 2005) og Samfunns- og næringslivsforskning
AS (SNF) «Evaluering av tilskuddsordning for helse- og rehabiliteringstjenester» (Holmås
og Kjerstad 2010), undersøkt effekten av ordningen. Sandman-utvalget
vurderte også ordningen og kom med flere anbefalinger til forbedringer.
Den siste evalueringen fra 2010 (Holmås og Kjerstad 2010) viser
at de som har deltatt på Raskere tilbake-tiltak, har i gjennomsnitt
4,3 dager kortere sykepengeperioder sammenliknet med personer som mottar
slik behandling gjennom det ordinære behandlingstilbudet ved sykehusene.
Ordningen har en klar kapasitetseffekt gjennom at ventetiden reduseres med
rundt 18 dager når man ser medisinsk og kirurgisk behandling under
ett. Rapporten har ikke noen enkel forklaring på hvorfor ikke redusert
ventetid gir utslag i dag-for-dag-redusert sykefravær. Den slår imidlertid
fast at ordningen ikke har ført til at ventetidene har gått opp
for de pasientene som får behandling gjennom det ordinære systemet.
De mener også det er rimelig å hevde en sykefraværsreduserende
effekt for dem som mottok kirurgisk behandling hos private leverandører,
mens de ikke kan konkludere med det samme for tilbudet innen psykiatri
og arbeidsrettet rehabilitering i regi av de regionale helseforetakene.
Undersøkelsen viser imidlertid at mange pasienter som har mottatt
«Raskere-tilbake-behandling» ikke var sykmeldte på det tidspunktet
de mottok behandlingen. I seg selv er dette ikke kritikkverdig.
Ordningen åpner for dette i dag. Spørsmålet som undersøkelsen ikke
kan svare på, er om midlene kunne vært omsatt med bedre effekt dersom
de ble brukt på personer som faktisk var sykmeldte på behandlingstidspunktet.
Forskerne bak rapporten mener imidlertid at det er grunn til å stille spørsmål
ved rekrutteringen inn på tiltak. Dette gjelder særlig Nav-tiltakene,
som i snitt har deltakere som alt har vært sykmeldte i 6 måneder
før de kommer på tiltak. Rapporten konkluderer med at Raskere tilbake
samlet sett trolig ikke er en suksess i samfunnsøkonomisk forstand,
fordi reduksjonen i sykefraværet er for liten. Men de konkluderer
med at ordningen uansett har bidratt til at grupper av sykmeldte har
kommet betydelig raskere til behandling, dvs. at ventetiden har
blitt redusert sammenliknet med dem som venter på ordinær behandling.
Ordningen er også så kompleks at de ikke kan utelukke at den kan ha
en samfunnsøkonomisk effekt.
Sintefs rapport fra 2005 (Lippestad m.fl. 2005) som omhandler
ordningen Kjøp av helsetjenester gjennom Rikstrygdeverket, har betydelig
mer positive konklusjoner. Denne rapporten har imidlertid et svakere
datagrunnlag knyttet til muligheten for å koble pasientregistre.
Pasientpopulasjonen er også smalere. Men undersøkelsen påviser at
ordningen har gitt en betydelig innsparing i utgifter til sykepenger. Dette
gjør de selv om de beregner sykmeldingsperioden for pasienter i
ordningen på lengst mulig måte, og selv om de legger til grunn at
en stor del av sykepengepasientene ikke kommer i arbeid.
Denne undersøkelsen viser også at utgiftene til behandling i
denne ordningen er lavere enn for ordinære pasienter som får behandling
i det offentlige helsevesenet. I tillegg til de økonomiske analysene
er det også et empirisk grunnlag som underbygger at ordningen bidrar
til å hindre permanent utelukkelse fra arbeidslivet. Sintef mener
også at ordningen kan ha en positiv effekt fordi den kan virke som
et incitament for det offentlige helsevesenet ved å redusere ventetider.
Dersom ventetidene blir for lange, vil de offentlige sykehusene
innenfor denne modellen risikere å miste pasientene og dermed inntektene,
fordi trygdeetaten ville finne alternative behandlingstilbud.
Sandman-utvalget foreslo å utvide ordningen, både økonomisk og
med hensyn til hvilke lidelser som ordningen skulle omfatte. Utvidelsen
av ordningen gjennom Raskere tilbake svarte i realiteten til denne
anbefalingen – både økonomisk og for diagnoser. Utvalget var imidlertid
veldig tydelige på at kjøp av helsetjenester bare skal foretas dersom
det med overveiende sannsynlighet fører til friskmelding og rask
retur til arbeidet. Det var Trygdeetaten som skulle vurderer om
dette kriteriet ble oppfylt.
Sandman-utvalget vurderte også om ordningen skulle videreføres
under Trygdeetaten, om midlene skulle overføres til de regionale
helseforetakene – med føringer om å prioritere sykmeldte etter angitte kriterier
(Raskere tilbake-modellen), eller om midlene skulle overføres til
regionale helseforetak, uten noen form for føringer (kun øke den
generelle behandlingskapasiteten). Utvalget konkluderte med at effektivitetshensynet
(virker sterkest for de sykmeldte og bidrar til reduserte ventetider
generelt) tilsier at det fortsatt burde være Trygdeetaten som skulle
være ansvarlig for ordningen.
I dag er en mindre del av ordningen igjen i Arbeids- og velferdsetaten,
mens hoveddelen er lagt til de regionale helseforetakene.
De to evalueringsrapportene av de to ulike ordningene tyder på
at ordningen Kjøp av helsetjenester for sykmeldte fungerte mer effektivt
enn ordningen Raskere tilbake. Dette kan ha ulike årsaker, men det er
grunn til å legge vekt på de momentene som Sintef-rapporten pekte
på. Ordningen «Kjøp av helsetjenester» fungerte som et konkurransemoment
i helsetjenesten. Gjennom at det sentrale innkjøpskontoret for helsetjenester
i Trygdeetaten kjøpte disse tjenestene på vegne av de sykmeldte,
ble det konkurranse om disse pasientene. Det førte både til at prisen
på behandlingen gikk ned og til at helseforetakene fikk et incitament
til å redusere de generelle ventetidene. Det er grunn til å tro
at mange av disse pasientene (lettere kirurgi) av medisinske grunner
ikke ville ha en rett til nødvendig helsehjelp innen en individuell tidsfrist.
Dermed vil disse pasientene i dagens ordning ikke kunne velge andre
sykehus uten at de betaler det selv. I den gamle ordningen ville
Trygdeetaten kjøpe behandling for disse pasientene på andre offentlige
sykehus eller på private sykehus. Dermed ville det lokale sykehuset
risikere å miste disse pasientene ved lange ventetider.
I dagens ordning er det også grunn til å tro at de regionale
helseforetakene ikke har de samme incentivene for å sikre at pasienten
faktisk kommer tilbake i arbeid. Pengene er bevilget til foretakene,
og de sparer ikke penger på at pasienten kommer raskere tilbake.
Pengene vil også være en del av foretakenes planlagte virksomhet
og dimensjonering.
Dagens ordning gjør også at pasienter som får samme behandling
(og til tider samme behandling på samme sted til samme tid), har
ulike egenandeler og ulike rettigheter. Dette skyldes at ordningen
både tildeles gjennom Arbeids- og velferdsetaten og gjennom helsetjenesten.
Den tidligere sentrale enheten i Trygdeetaten som foretok kjøp
av helsetjenester for denne ordningen, samt for fristbruddpasientene,
er nå omgjort til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) under Helsedirektoratet.
HELFO har nå ansvar for kjøp av behandling for fristbruddpasientene.
Erfaringen fra den tidligere ordningen tilsier at det vil være en
fordel om HELFO også overtar ansvaret for «Raskere tilbake». Dermed
sikrer en at pengene går målrettet til å redusere sykefraværet,
en sikrer den raskest tilgjengelige behandlingen til lavest pris
og en bidrar til å redusere de generelle ventetidene.
Det vil også virke positivt inn på helsetjenesten generelt og
for mulighetene for et godt privat alternativ i helsetjenesten at
ikke de regionale helseforetakene forblir alene som stor etterspørrer
av helsetjenester i Norge. I dag er det de regionale helseforetakene som
er både eier og bestiller for en dominerende del av helsetjenestene.
I tillegg kommer pasienter som betaler selv, forsikringsselskapene,
HELFO og Arbeids- og velferdsetaten. Ved å samle «Raskere tilbake»
til HELFO vil de etterspørre helsetjenester for over 700 mill. kroner,
i tillegg kommer ordningen for fristbruddpasienter.
I dagens ordning er det også et vilkår at behandlingen skal bidra
til redusert sykefravær. Evalueringen viser imidlertid at det er
en svært begrenset effekt. Det er derfor grunn til å styrke dette
kravet gjennom å sikre at pasienten følges opp av helsetjenesten og
at behandlingen er målrettet. Spesielt gjelder dette innenfor arbeidsrettet
rehabilitering. Det bør derfor etableres en ordning der behandler
får betalt for eksempel 80 pst. av prisen ved oppstart av behandlingen
og at de siste 20 pst. først blir utbetalt når pasienten er tilbake
på jobb. Her kan det lages ulike incentiver for ulike former for
behandlinger.