Privatpraktiserende spesialister med avtaler med det offentlige,
såkalte avtalespesialister, har lenge vært et viktig, men ikke tilstrekkelig
anerkjent, element i spesialisthelsetjenesten. De er organisert
utenfor de offentlige sykehusene, men har avtaler om refusjon med
det offentlige, og drives i mindre og uavhengige praksiser.
Det har lenge vært stillstand i antall avtalehjemler, selv om
antallet legestillinger i spesialisthelsetjenesten for øvrig har
økt kraftig.
Per 31. desember 2012 stod 262 295 pasienter i helsekø. Mange
venter på polikliniske konsultasjoner for enkle lidelser. Mange
av dem kan altså behandles utenfor sykehusene. Privatpraktiserende
spesialister kan her spille en sentral rolle med å levere kvalitativt gode
helsetjenester til pasientene på vegne av det offentlige, men raskere
enn sykehusene selv klarer. Flere avtalespesialister og bedre utnyttelse
av dagens tilbud vil være et viktig bidrag til reduserte helsekøer.
Fremtidens utfordringer på helsefeltet gjør at man må se på hvordan
tjenesten kan organiseres bedre og smartere. I fremtiden vil det,
grunnet både demografisk, organisatorisk, medisinsk og økonomisk
utvikling, bli behov for mer helsetjenester. Det gjelder for øvrig
både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Skal det norske velferdssamfunnet
takle utfordringene dette medfører godt nok, må man vise vilje til
å tenke nytt. Legeforeningen har tidligere brukt tall fra SINTEF,
som viser at behovet for polikliniske konsultasjoner vil øke med
mellom 35 og 50 pst. frem mot 2020. Medisinsk utvikling vil også
kunne bidra til at flere sykdommer kan behandles dagkirurgisk eller poliklinisk,
også utenfor sykehus. Dette er et viktig område hvor man bør se
på organiseringen av tilbudene.
Forslagsstillerne mener det er behov for å utarbeide en mer helhetlig
og langsiktig strategi for avtalespesialistenes rolle i norsk helsevesen.
Den må ta for seg både rekruttering, kvalitetsutvikling og ansvarsdeling
med det øvrige helsetilbudet. Imidlertid er det flere tiltak som
bør iverksettes raskere, bl.a. å utvide antallet fastlegehjemler.
Mye er bra i norsk helsevesen, ikke minst at man har et sterkt
og offentlig finansiert system som skal sikre alle hjelp uavhengig
av økonomisk betalingsevne. Imidlertid har for lang ventetid utfordret
dette. Lang ventetid har vært medvirkende til at flere mennesker
enn noen gang benytter seg av helseforsikringer.
Forslagsstillerne frykter en gradvis utvikling i retning av et
mer todelt helsevesen, og mener en nøkkel for å hindre dette er
et tettere og smartere samarbeid mellom private aktører og det offentlige.
For forslagsstillerne er det viktig at pasientene får god behandling
når de trenger det, ikke hvor de får behandling som er det viktigste.
Det er kvaliteten, og at det offentlige sikrer solidaritetselementet
i finansieringen, som er det sentrale. Enkelte personer uttrykker iblant
bekymring over at private aktører i det hele tatt skal få rom til
å gi pasientene hjelp på det offentliges regning. I denne sammenheng
vil imidlertid forslagsstillerne sitere tidligere helseminister
Tore Tønne, som har uttalt følgende:
«Det er ingen motsetning mellom offentlig ansvar og bruk av
både offentlige og private aktører. Mitt ansvar er å sørge for gode
og effektive helsetjenester.» (Legekunsten nr. 4/00).
I dette arbeidet spiller avtalespesialistene en viktig rolle,
som ikke gis den oppmerksomhet de fortjener.
Det har gått en debatt om hvorvidt Norge bruker mye eller middels
med ressurser på helsetjenester sammenlignet med andre land. Imidlertid
kan man uten å gå inn i detaljene i denne debatten, kunne enes om
at det er behov for å se på hvordan ressursene brukes
– og hvordan de kan brukes smartere (Melberg 2012).
Avtalespesialistene er effektive og utfører et stort arbeid.
I somatiske fag utfører de en tredel av alle polikliniske konsultasjoner.
Avtalepsykiatere og avtalepsykologer samlet utfører en fjerdedel
av alle polikliniske konsultasjoner. SINTEFs rapporter fra 1996 og
2000, om hhv. psykiatri, øre-nese-hals, øye og indremedisin, svarer
klart at avtalespesialistene er betydelig mer effektive enn de offentlige
poliklinikkene. Rapporten fra 2000 viste lavere kostnad per konsultasjon,
at private utgjør en stor del av tjenestetilbudet og at pasientgrunnlaget
er nokså likt hos de private og de offentlige poliklinikkene. Disse rapportene
har også vært viktige for å synliggjøre den vesentlige rollen avtalespesialister
kan spille når de får rom.
Det har våren 2013 gått en debatt hos Dagens Medisin om sammenligninger
mellom offentlige og private legers effektivitet i polikliniske
konsultasjoner. Det er mangel på tall som gir grunnlag for helt
direkte sammenligninger, og det må tas hensyn til at offentlige
sykehus også driver med andre viktige oppgaver – som forskning,
utdanning, akuttmedisin m.m.
Men som siviløkonom og rådgiver i Legeforeningen, Per Alm Kruse,
har påpekt, inntil bedre data foreligger er de beste som foreligger
SINTEF Helse og SAMDATAs produktivitetsanalyser fra midten av 2000-tallet.
Denne effektiviteten er en viktig grunn til at avtalespesialistene
kan bidra til en kostnadseffektiv reduksjon av helsekøene. Det er
behov for å se på deres arbeid som en integrert del av helsetjenesten,
som utnytter deres egenart og fortrinn, og ikke kun som et supplement
til det offentlige. Få klagesaker viser også at avtalespesialistene
leverer god kvalitet. Foreliggende tall har vist at dette ikke kan
avfeies med at avtalespesialistene har enklere pasientgrupper enn
sykehusene – se data fra SAMDATA 2005, Nav 2006, samt Helse Midt-Norge
RHFs rapport Kritisk, Kompetent, Konstruktiv,
med data fra 2005–2006.
Det er rom for å diskutere nøyaktig hva som
ligger bak disse gode resultatene – der mekanismer som nevnes er
at det er små praksiser, element av konkurranse, hensiktsmessige
insentivstrukturer, legenes erfaring, klinikkenes spesialisering,
dynamikker knyttet til privat organisering eller poliklinikkenes
uavhengighet fra sykehusenes øvrige oppgaver og organisering. Det
kan også ha noe med å gjøre at mange avtalespesialister er erfarne
spesialister med langvarig oppbygning av kompetanse fra og erfaring i
sykehus, med ønske om å arbeide bedre på egenhånd. Med all sannsynlighet
er alle elementene medvirkende i større eller mindre grad, men det
sentrale er imidlertid det dokumenterte helhetsresultatet: god og
effektiv drift.
De utfører også et arbeid som kan sees i lys av samhandlingsreformens
visjoner om et helsevesen nærmere der pasientene er. Avtalespesialistene
representerer nærhet til pasientene og kontinuitet i oppfølgning.
Dette kan være medvirkende til at de ofte har færre konsultasjoner
per pasient enn hva de offentlige poliklinikkene har.
Mange avtalespesialister arbeider med kronikere over lang tid
– som for eksempel pasienter med psoriasis, MS eller psykiske lidelser.
Andre følger opp personer som i kortere, intense perioder har behov
for gjentatte konsultasjoner. Å gi mer rom for avtalespesialister
kan således muligens bidra til å spare sykehusene for unødvendige
og dyre innleggelser – om de gir et godt og tilgjengelig tilbud
til pasienter. I tillegg kan rask tilgang til avtalespesialister
også kunne bidra til raskere diagnostikk, som i flere tilfeller
kan tenkes å forebygge sykehusinnleggelser om det leder til raskere
intervensjoner.
I 1998 var det 6 665 spesialistårsverk i sykehus. I 2011 hadde
dette økt til 9 797, en økning på nærmere 50 pst. For avtalespesialister
har det vært nærmest stillstand. I 1998 var tallet 727, mens det
for 2011 var 733 – en økning på under 1 pst.
Det har blitt sendt flere uformelle politiske signaler til de
regionale helseforetakene om å opprette flere avtalehjemler. Foretakene
har imidlertid ikke følt seg forpliktet til å gjøre dette, og har
derfor heller ikke gjort det. Forslagsstillerne mener dette også
må sees i lys av utfordringene med dagens foretaksorganisering,
der de regionale helseforetakene gir en «bukken og havresekken-situasjon».
Det gjør at de lett prioriterer sine egne helseforetak, på bekostning av
pasientene, gjennom å begrense kapasitetsutnyttelsen hos private
aktører – noe som for øvrig også ble påpekt i professor Terje P.
Hagens rapport for Helse- og omsorgsdepartementet våren 2013 (kilde).
Flere hjemler er nødvendige, ikke minst for å sikre at det faktisk
rekrutteres nye spesialister til viktige oppgaver. Skal stillinger
besettes, må det være trygghet for at det er arbeid å gå til blant
dem man forventer skal ønske utdanningen.
I Legekunstens utgave nr. 1/2010 tok daværende helse- og omsorgsminister
Anne-Grethe Strøm-Erichsen til orde for å bruke avtalespesialistene
mer. Under Legeforeningens landsstyremøte 26. mai 2010 lovet statsråd
Strøm-Erichsen at departementet «ser på» antall avtalespesialister
som regjeringen ønsket. Hun uttalte:
«Nå har jeg lært en masse. Dere er effektive og dere kan hjelpe
oss med å få ned ventetiden.» (Se Legekunsten nr. 3/10: 14–15).
Forslagsstillerne etterlyser et signal fra departementet om hva
som har kommet ut av deres arbeid med å «se på» dette.
Forslagsstillerne mener avtalespesialistene er en viktig del
av helsevesenet som staten regulerer og gjør det mulig for pasientene
å få behandling av. For forslagsstillerne er det viktig å se verdien
av mangfold i velferdstilbudet, både for å sikre smartere organisering,
konkurransedynamikker og mer åpenhet og valgfrihet for pasientene.
Avtalespesialistene tilfører helsetjenesten et nødvendig mangfold,
innenfor et offentlig finansiert helsevesen.
Pasientrollen er i endring. Selv om helsevesenet ikke er organisert
som et marked, har forbrukertenkningen i større grad vist seg å
prege folks forhold til offentlige velferdstilbud som dette. Det
innebærer utfordringer og tilpasningsbehov, men er også positivt. Det
handler om at pasientene får mer makt, blir mer kvalitetsbevisste
og mer informerte. De ønsker mer kunnskap om tjenestene de tilbys,
og det fordrer at også politikere får mer data.
Forslagsstillerne ønsker åpenhet i helsevesenet. Det innebærer
også at det utarbeides flere kvalitetsindikatorer, og at viktige
resultatmål blir kontrollert og pasienters opplevelser kommer tydeligere
frem. Måling og rapportering må ikke bli en byrde, men et ledd i
kvalitetsarbeidet i hele helsetjenesten – målet er resultater, ikke
byråkratisering. I den sammenheng er det også behov for bedre informasjon
om avtalespesialistenes arbeid. Forslagsstillerne mener det er behov
for å få frem ventelistetall, kvalitets- og utfallsmål og informasjon
om spesialiserte områder. Det vil hjelpe både pasienter selv og
deres fastleger å kunne velge blant spesialister – og dermed stimulere
til bedre kvalitet.
For forslagsstillerne er det viktig at avtalespesialistene blir
mer reelt likestilte med de offentlige poliklinikkene – uten at
det går på bekostning av den selvstendighet og det som er godt og
unikt med avtalespesialistenes rolle.
Forbedring i finansieringsordningen av avtalespesialister har
tidligere vist seg å ha betydelig effekt på ventetid og ventelister.
Etter opprettelsen av k-takster for kataraktoperasjoner i 1999,
se forslag i Innst. S. nr. 179 (1998–1999), gikk ventetiden for
grå stær (katarakt) fra 9,2 måneder i 1998 til 3,7 måneder i 2002,
samtidig som de offentlige sykehusene i samme periode nesten ikke
hadde noen endring i sin aktivitet på området. De private øyelegene
opererte 16 823 katarakter i 2002, imot 4 710 i 1998.
Forslagsstillerne mener derfor at det er behov for å utvide og
forbedre finansieringen for avtalespesialistene mer på linje med
de offentlige poliklinikkene. Først da vil det legges til rette
for at man får full effekt og virkelig utnytter denne ressursen
for det norske helsevesenet.
Det er også viktig å sikre seg bedre kvalitet på sammenlignbare
aktivitetsdata fra både avtalespesialistene og de offentlige poliklinikkene.
Dette kan gjøres ved å modernisere normaltariffen og videreføre denne
til også å omfatte flere k-takster og andre prosedyretakster slik
at avtalespesialistenes behandlingstilbud blir like omfattende som
de er på de offentlige poliklinikkene og dagkirurgiske tilbud. En annen
modell vil være å bygge på DRG-systemet som i offentlige poliklinikker.
En utvidelse og forbedring av finansieringssystemet må gjøres i
samarbeid med Praktiserende Spesialisters Landsforening (PSL).
Nasjonalt råd for spesialistutdanning og legefordeling foreslo
allerede i 2001 et utdanningstilskudd for å stimulere til utdanning
av spesialister i spesialistpraksis. I 2004 ga rådet sin anbefaling
til Helse- og omsorgsdepartementet at tjeneste i avtalepraksis kan
godkjennes som ledd i spesialistutdanningen. Nasjonalt råd for spesialistutdanning
av leger og legefordeling har ivret for en ordning som gjør at leger i
spesialistutdanning kan få veiledet tjeneste i spesialistpraksis,
som del av praksiskravet for spesialistutdanningen. Det slo rådsleder
Borghild Roald fast i Legekunsten nr. 3/10.
En skisse for modell for «Spesialistutdanning i avtalepraksis
– økonomiske og administrative konsekvenser» ble sendt fra Den norske
legeforening til Helse- og omsorgsdepartementet 17. januar 2008.
Skal avtalespesialistene øke i omfang og bli en mer sentral del
av spesialisthelsetjenesten, bør også avtalespesialister kunne være
første instans for vurdering av henvisning fra fastlegene, få plikt
til å svare pasienten innen 10 dager, tildele time for undersøkelse/behandling
og fastsette individuell medisinsk tidsfrist for behandling. Dette
omtales i Prop. 118 L (2012–2013) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven
mv. En slik utvidelse av rettigheter og plikter vil være riktig
og hensiktsmessig for pasientene. Det vil også gi mindre byråkrati.
Det krever imidlertid at helseforetakene som har ansvaret, har mulighet til
å sikre seg at avtalespesialistene bruker samme prioriteringskriterier
som foretakene og forholder seg til de samme faglige retningslinjene.
En slik endring må derfor komme som en følge av en videreutvikling av
avtalene mellom avtalespesialistene og helseforetakene. Det arbeidet
bør igangsettes umiddelbart, slik at avtalespesialistene kan omfattes
av ordningene når lovendringene som er foreslått i Prop. 118 L (2012–2013),
trer i kraft.