Skriftlig spørsmål fra Sonja Irene Sjøli (H) til helse- og omsorgsministeren

Dokument nr. 15:109 (2010-2011)
Innlevert: 18.10.2010
Sendt: 19.10.2010
Besvart: 28.10.2010 av helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen

Sonja Irene Sjøli (H)

Spørsmål

Sonja Irene Sjøli (H): Hvilke konkrete tiltak er iverksatt fra Regjeringens side for å følge opp Stortingets krav om at LAR-brukere som planlegger graviditet skal få støtte til å slutte med vedlikeholdsbehandling før svangerskapet og i stedet tilbys tett oppfølging og medikamentfri behandling gjennom graviditeten?

Begrunnelse

Helsetjenesten må så langt som mulig bidra til å beskytte fostre mot helseskade. Helsemyndighetens råd om kosthold og alkohol til gravide bygger på et føre-var prinsipp, for å redusere risikoen for skader så mye som mulig.
Ifølge Helsedirektoratets høringsbrev om forskrift til LAR-behandling av gravid fører eksponering av metadon og buprenorfin under svangerskapet til at flertallet av disse barna fødes med abstinens. Dette krever medikamentell behandling i over en måned, noe som i seg selv ikke er risikofritt. Videre refereres det til større studier fra USA der det er registrert en økt risiko for plutselig spedbarnsdød blant barn av mødre som er i LAR—behandling under svangerskapet. Tilsvarende funn ble gjort ved en mindre studie ved Haukeland sykehus, der 2 av 15 barn døde plutselig og uventet. Det fremgår videre at man ikke sjelden ser lærevansker og atferdsproblemer i skolen hos flere av disse barna, uavhengig av om de bor hos biologiske foreldre eller er i fosterhjem.
Det foreligger tilstrekkelig kunnskap til å fastslå at eksponering for metadon og buprenorfin under svangerskap påfører barnet helseskader. Disse barna har samme rett til beskyttelse mot helseskader som andre barn.
Samarbeidsregjeringen Bondevik 2 bevilget i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett for 2005 særskilte midler til slike støttetiltak.
Det vises til Stortingets behandling av dette spørsmålet i St.meld. nr. 12 (2008-20 09), jf. Innst. S. nr. 240 (2008-2009) der det heter at:

"Komiteens flertall,- medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, mener at det derfor må legges til rette for at LAR-brukere som planlegger graviditet, kan slutte med vedlikeholdsbehandling før svangerskapet og i stedet tilbys tett oppfølging og medikamentfri behandling gjennom graviditeten. Både institusjonsopphold og andre hjelpetiltak må vurderes som alternativ til vedlikeholdsbehandling. I de tilfeller der frivillige hjelpetiltak ikke gir barnet tilstrekkelig beskyttelse, må sosialtjenesten vurdere tvungen tilbakeholdelse av den gravide etter lov om sosiale tjenester § 6-2a for å beskytte det ufødte barnet."

Det forutsettes at statsråden følger opp Helse- og omsorgskomiteens enstemmige krav om å legge bedre til rette for medikament- og rusfrie svangeskap for kvinner i LAR, slik man så langt som mulig kan unngå at barna påføres helseskader.

Anne-Grete Strøm-Erichsen (A)

Svar

Anne-Grete Strøm-Erichsen: Representanten Sjøli tar opp et meget viktig spørsmål knyttet til kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Jeg deler fullt ut hennes ønske om å gi barn av LAR-mødre og mødrene selv et mest mulig hensiktsmessig, forsvarlig og helhetlig tilbud.

LAR for opiatavhengige har vært et landsdekkende tilbud siden 1998. Siden den gang er et betydelig antall opiatavhengige blitt inkludert i denne formen for behandling og pr. 30. april i år var det i alt 5627 pasienter i LAR. Ved oppstart av tilbudet ble LAR møtt med skepsis fra deler av fagfeltet. Over tid har LAR blitt en integrert del av øvrig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB). Erfaringene med LAR har samlet sett vært positive og motstanden mot denne behandlingsformen har blitt betydelig redusert.

Som kjent ble den nye forskriften for LAR gjort gjeldende fra siste årsskifte, sammen med nasjonale retningslinjer utgitt av Helsedirektoratet. Formålet med det nye regelverket var å normalisere LAR, desentralisere tjenestene og gi LAR-pasienter de samme pasientrettigheter som øvrige pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Med et økende antall pasienter i LAR har det også over tid blitt et økende fokus på graviditet og barn av LAR-pasienter. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide nasjonale retningslinjer også på dette området.

På grunnlag av representanten Sjølis spørsmål, har jeg blitt orientert av Helsedirektoratet om status i saken. Nylig la Helsedirektoratet utkast til ”Nasjonale retningslinjer for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder” ut på høring med høringsfrist 31. desember. Målet med retningslinjene er å etablere klare nasjonale anbefalinger på dette feltet. Utkastet til retningslinjer tar for seg oppfølging i hele forløpet fra graviditeten oppdages og frem til barnet når skolealder. Prosjektgruppen som har utarbeidet forslaget har bestått av representanter fra ulike yrkesgrupper, tjenesteprodusenter, regioner, som representerer brukere og faglige synspunkter. Utkastet til retningslinjer gir anbefalinger for hele pasientforløpet. Behandlingen omfatter flere områder innen både førstelinje (helse, sosial, barnevern) og spesialisthelsetjeneste (fødselshjelp, nyfødtmedisin, barne- og ungdomspsykiatri og rusbehandling).

Helsedirektoratet opplyser at det etter 1996 er født ca 300 barn av kvinner som bruker metadon eller buprenorfin under svangerskapet. Det anslås at det i den kommende periode vil bli født mellom 30 og 50 barn årlig av kvinner i LAR. Nye tall viser at over 85 % av kvinnene er i LAR når de blir gravide. De resterende 15 % starter i LAR i forbindelse med graviditeten.

Videre opplyser Helsedirektoratet at det i forbindelse med arbeidet med nye retningslinjer har vært gjennomført et omfattende litteratursøk nasjonalt og internasjonalt, som sammen med brukernes, prosjektgruppens og andre fagpersoners kliniske erfaringer, danner grunnlaget for de anbefalinger som gis i høringsutkastet. I tillegg har det vært arrangert en oppstartskonferanse med deltakelse av norske og internasjonale eksperter, avholdt 16 prosjektgruppemøter, fire referansegruppemøter, tre møter med barneavdelinger, rådslag med brukere og studietur i inn- og utland.

Slik det fremgår av Nasjonale retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet, anbefales det at kvinner som begynner i LAR, bør gis aktiv prevensjonsveiledning. Kvinnen/paret bør videre informeres om prevensjonsalternativer og gis hjelp til refleksjon rundt eventuelt graviditet og foreldreskap. Det er derfor viktig å snakke med kvinnene om prevensjon på en slik måte at alternativene oppleves som reelle. Kvinner i LAR bør tilbys gratis prevensjon finansiert av pasientens hjemkommune.

I utgangspunktet er medisinering med metadon/buprenorfin i et svangerskap åpenbart ingen god løsning. For å bli pasient i LAR må den rusmiddelavhengige være opiatavhengig. Opiatavhengighet er en alvorlig diagnose som ofte krever livslang behandling med metadon eller buprenorfin. Pasienter som er inkludert i LAR har fått tilbud om slik legemiddelassistert behandling, fordi de på tross av mange tidligere medikamentfrie behandlingsforsøk, ikke har klart å forbli rusfrie. Det er også slik at avhengighet av opiater er så alvorlig og ikke er noe man automatisk slutter med - selv om man skulle ønske seg barn. Det er derfor et etisk dilemma hvor en kvinne i LAR og hennes lege står overfor valget mellom å foreslå en tidsperiode uten behandling, med risiko for tilbakefall til heroinbruk og ev. graviditet i et rusmiljø, eller å ha gode rutiner for informasjon, oppfølging og behandling av kvinner som blir gravide innenfor LAR. Det er ifølge Helsedirektoratet også i Norge, som i mange andre land, påvist økt forekomst av overdoser med dødelig utgang hos pasienter som avslutter behandling av metadon eller buprenorfin.

Etter Helsedirektoratets vurdering er det derfor ikke uproblematisk å foreslå eller forvente at kvinner skal avslutte LAR-behandling i god tid før en graviditet. I befolkningen forøvrig viser tall fra mor/barn undersøkelsen at over 20 % av graviditetene er uplanlagte. I LAR viser nye undersøkelser at ca 75 % av disse graviditetene er uplanlagte. Det er etter direktoratets vurdering ikke realistisk å tro at pasienter i LAR som hovedregel vil avslutte en livreddende og livsnødvendig behandling i god tid før man planlegger en graviditet. Videre opplyser Helsedirektoratet at pasienter som har trappet helt ned fra LAR ofte har brukt flere år på dette og utgjør kun en liten andel av alle de 7000 pasientene som siden 1998 har vært i LAR.

Det er etter Helsedirektoratets vurdering heller ikke slik at et institusjonsopphold kan tilbys med det formål å gi opphold inntil kvinnen blir gravid. Flere av disse kvinnene har allerede omsorgsansvar og lever sine liv uten bruk av rusmidler, stabilisert på et medikament som gjør det mulig for dem å påta seg et slikt ansvar. Hvordan den gravide eller den som planlegger å bli gravid settes i stand til å ivareta omsorgen for sitt barn på en best mulig måte, er etter Helsedirektoratets vurdering et nøkkelpunkt. Det er derfor behov for å se kvinnens livssituasjon og barnets behov i sammenheng.

Helsedirektoratet opplyser videre at graviditeter hos kvinner i LAR oftest blir tidlig oppdaget. Det anbefales i utkastet til retningslinjer at den første fagpersonen som blir gjort kjent med en graviditet hos en kvinne i LAR har et ansvar for å iverksette nødvendige tiltak og lage en oppfølgingsplan. Høringsutkastet gir konkrete anbefalinger for oppfølging og behandling i et forløp som varer helt opp til barnet begynner på skolen.

Det er Helsedirektoratets vurdering at svangerskap hos LAR-pasienter kan være forbundet med risiko. Disse tilhører en risikogruppe som ofte vil trenge tettere oppfølging i svangerskap og etter fødselen enn det som anbefales. Risikoen for LAR-pasienter er knyttet til en rekke faktorer, der inntak av metadon/buprenorfin kan utgjøre en av disse faktorene. De øvrige risikofaktorer som arvelige forhold, oppvekstvilkår, sosioøkonomiske forhold, bruk av rusmidler hos foreldrene og ikke minst den hjelpen, støtten og oppfølgingen barnet og familien får under svangerskapet og i småbarnsperioden, vil kunne påvirke svangerskapet.

Videre peker Helsedirektoratet på at av barn født av mødre i LAR, og som gjennomsnittlig er noe mindre når de fødes, får 60-70 % abstinens som må behandles med morfin. Barnet er ikke født avhengig, men er abstinent. Disse abstinensene lar seg relativt enkelt behandle med nedtrappende doser med morfin og psykososiale skjermingstiltak. Det er ifølge Helsedirektoratet ikke dokumentert skader av metadon eller buprenorfin som med sikkerhet kan knyttes til det barnet har vært eksponert for i fosterlivet, når man sammenlikner barn født av LAR-mødre med barn født av kvinner uten LAR-behandling, som ellers har en tilsvarende psykososial belastning. Det har over lang tid vært forsket på slike mulige sammenhenger.

I begrunnelsen for sitt spørsmål refererer representanten Sjøli til en mindre undersøkelse i Bergen. Ifølge Helsedirektoratet er det riktig at det er foretatt en studie av 15 barn født av mødre i LAR der det ble rapportert om to tilfeller av plutselig spedbarnsdød. Begge disse barna ble født av samme mor. Ifølge Helsedirektoratet er disse de eneste dødsfallene vi vet om blant de ca 300 barna som er født av kvinner i LAR i Norge. Dødelighet er som kjent umulig å beregne i utvalg med få barn, ettersom plutselig spedbarnsdød heldigvis forekommer sjeldent.

Helsedirektoratet opplyser videre at det ved Seraf (Senter for rus og avhengighetsforskning ved UiO) og Psykologisk institutt ved UiO foregår en studie av i alt 160 barn som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet. I denne studien inngår 38 familier med barn født i 2005 og 2006 hvor kvinnen og barnet har vært fulgt spesielt nøye fra svangerskapet til barna er fire år. Det er ønskelig å følge disse barna og familiene i lang tid fremover for å få økt kunnskap om utviklingen over tid.

Jeg vil avslutningsvis understreke at utkast til retningslinjer nå er på høring, og i den forbindelse minne om at også LAR-pasienter har rett til behandling basert på tilgjengelig fagkunnskap. Det er også hovedmålet når Helsedirektoratet til neste år, i tråd med sitt mandat, skal fastsette endelige retningslinjer på dette krevende fagfeltet.