Skriftlig spørsmål fra Trine Skei Grande (V) til helse- og omsorgsministeren

Dokument nr. 15:776 (2011-2012)
Innlevert: 03.02.2012
Sendt: 06.02.2012
Besvart: 14.02.2012 av helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen

Trine Skei Grande (V)

Spørsmål

Trine Skei Grande (V): Rundskriv IS-10/2004 gir lite rom for bruk av skjønn når det gjelder bruk av tvang hos psykisk utviklingshemmede.
Vil statsråden ta initiativ til en gjennomgang av regelverket, og se spesifikt på tiltak knyttet til mulighet til låst ytterdør i spesielle situasjoner?

Begrunnelse

Ingen ønsker å bruke tvang overfor andre, og minimal tvangsbruk overfor mennesker med psykisk utviklingshemning er et mål de fleste er enig om. Likevel er det riktig å bruke tvang når det er etisk forsvarlig og nødvendig.
Regelverket er slik at selv om en psykisk utviklingshemmet mentalt er på 2-4-årsstadiet skal man kunne gå ut når man vil, natt og dag, og man skal kunne gjøre som man vil, så lenge det ikke er lovstridig. De fleste foreldre ville for eksempel aldri latt barnet sitt drikke sjampo, spise jord, slå seg selv gjentatte ganger, overspise, selv om det ikke fører til vesentlig skade. I følge loven kan psykisk utviklingshemmede gjøre dette, og man bryter loven dersom man griper inn og stanser atferden.
I rundskriv IS -10/2004,Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet, som nå gjelder for kap. 9 i den nye Helse- og omsorgsloven, er det et eget kapittel om fysisk skade på egen person (kap. 4.5.5.1, s. 54). I dette kapittelet er det flere eksempler på situasjoner hvor man ikke skal gripe inn med tvang overfor brukere uten at det regnes som vesentlig skade.
Blant annet står det:

"Dersom skaden er av varig karakter, som f. eks uopprettelige sanseskader som følge av slag eller trykk mot ører eller øyne, må den anses som vesentlig".

Videre står det:

"Et eksempel på selvskading som ikke nødvendigvis gir vesentlig skade er slag med håndflaten mot kinnbenet som har pågått over mange år med flere slag per dag. Dersom dette ikke medfører varig deformering av området det slås mot, og slagene heller ikke medfører blødning, anses det ikke som vesentlig skade (...) Det vil ikke være anledning til å bruke tvang ut fra mer alminnelige betraktninger om sunn og god livsførsel uavhengig av tjenestemottakerens ønsker. Som utgangspunkt er det f. eks ikke adgang til å bruke tvang eller makt for å få tjenestemottakeren til å slutte å bruke tobakk eller alkohol. Det vil heller ikke være anledning til å anvende tvang for å stoppe “trøstespising” i den hensikt å slanke tjenestemottakeren, eller for å få vedkommende i bedre form. Skal tvangstiltak i slike sammenhenger godtas, må det være fordi spisingen etter en medisinsk vurdering medfører fare for vesentlig skade".

Under strenge kriterier kan tvang brukes, ved fare for vesentlig skade for bruker eller andre. Føring, holding og nedlegging kan være lovlige tiltak, men låsing av ytterdør blir sett på som en så alvorlig inngripen at det ikke godkjennes. Det kan være situasjoner hvor det medfører mer bruk av tvang når man ikke har mulighet til å låse ytterdør. Det finnes eksempler hvor alle faginstanser mener det er mer etisk forsvarlig å låse ytterdør, enn å bruke holding og nedlegging. Enkelte brukere kan gå ut ustanselig. Mentalt kan bruker være liten, men samtidig stor og sterk, og med mye utagering gir dette store utfordringer for kommunen. Låst ytterdør er blitt forsøkt med gode resultater da brukere har fått en bedre kvalitativ hverdag med mindre tvang. Faginstanser mener at låst ytterdør er riktig tiltak i enkelte tilfeller, men fylkesmann godtar ikke låst dør begrunnet i regelverket. Intensjonen fra faglige instanser er ikke at bruker skal være innelåst, men at dette kan brukes for å unngå annen tvang.

Anne-Grete Strøm-Erichsen (A)

Svar

Anne-Grete Strøm-Erichsen: Vi er enige om at det er et mål å bruke minst mulig tvang og makt overfor tjenestemottakere med utviklingshemning. Å bruke tvang overfor et enkeltmenneske er noe av det mest inngripende tiltak en kan utsette noen for. Derfor er det viktig at det er strenge vilkår og saksbehandlingsregler for å ta i bruk tvang i tjenesteytingen til utviklingshemmede.

Regelverket for bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning ble grundig behandlet i Stortinget. Stortingets sosialkomité utsatte saken første gang den var til behandling i 1995 og ba departementet om en juridisk vurdering av forholdet mellom lovforslaget og de internasjonale menneskerettighetskonvensjonene. En slik vurdering ble gitt i en tilleggsproposisjon som ble fremmet i 1996. Som følge av denne vurderingen besluttet departementet å trekke bestemmelsen som gjaldt bruk av mindre inngripende tiltak for å «bedre tjenestemottakerens livssituasjon vesentlig». Et av hovedvilkårene etter loven ble etter dette at tvang og makt bare kan brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade. Også i forbindelse med evalueringen av reglene i 2002/2003 ble det vurdert om det er behov for å åpne opp for å bruke tvang eller makt for å bedre livssituasjonen til målgruppen. Under henvisning til faren for misbruk og uttalelser fra flertallet av høringsinstansene vedtok Stortinget at det fortsatt skal være et ufravikelig krav for å anvende tvang eller makt at det er nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade.

Regelverket for rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt skal hindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Bestemmelsene skal bidra til å regulere maktbruk som etter en faglig og etisk vurdering er nødvendig og at dette skjer gjennom fastsatte prosedyrer og lovlige vedtak. Regelverket for rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt er videreført uendret i den nye helse- og omsorgstjenesteloven. Et sentralt krav etter loven er at tjenestetilbudet så langt som mulig skal tilrettelegges og gjennomføres i samarbeid med brukeren eller pasienten og kommunen skal forebygge og begrense bruken av tvang og makt.

Jeg uttaler meg i dette svaret på generelt grunnlag. Dette mener jeg er nødvendig på grunn av kompleksiteten i de saker hvor det vurderes bruk av tvang eller makt. Heller ikke rundskriv vil ha uttømmende eller alltid helt dekkende svar på enhver situasjon. Det er viktig å ivareta rettssikkerheten til den enkelte. Regelverket stiller derfor særlige krav til kompetanse, utredning, medvirkning og vurdering både fra kommunen, spesialisthelsetjenesten, Fylkesmannen og eventuelt fylkesnemnda i disse sakene.

Før en vurderer et så alvorlig tiltak som tvang, skal andre løsninger enn bruk av tvang eller makt ha vært prøvd/vurdert. Fysisk tilrettelegging og endring av fysiske rammebetingelser kan bidra til at behovet for tvang reduseres. Det kan for eksempel handle om endret boligtilbud eller innredning av bolig. Videre er det avgjørende at tjenestemottakeren blir tilstrekkelig hørt og forstått av tjenesteyter. Dette krever god kompetanse hos tjenesteyterne. Helsedirektoratet viser til at der tilstrekklig kompetanse, bemanning, oppfølging og veiledning er på plass, har behovet for tvangsbruk blitt mindre.

En evaluering fra 2008, gjennomført av Nordlandsforskning (NF-rapport nr. 1/2008), viser blant annet at reglene om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med utviklingshemning har bidratt til at det har skjedd mye positivt med hensyn til å bedre rettssikkerheten til personer med utviklingshemning. Reglene har ført til økt fokus på forebygging og begrensning av bruk av tvang og makt og tjenesteyterne er blitt mer bevisste på og reflekterer mer over hva tvang og makt er. Samtidig peker rapporten på sentrale utfordringer med praktiseringen av regelverket. Utfordringene er blant annet knyttet til:

- Å få på plass den nødvendige kompetansen for at kommunene skal kunne yte gode tjenester til personer med psykisk utviklingshemming. Det dreier seg om formell fagkompetanse, opplæring og veiledning av tjenesteyterne og saksbehandlingskompetanse. Det er en stor utfordring å få ned dispensasjoner fra kompetansekravet.

- Å få på plass et velfungerende internkontrollsystem i kommunene som sikrer forsvarlig saksbehandling og gjennomføring av tiltak og tilstrekkelig ledelsesforankring for å ivareta kravene i regelverket.

De fysiske rammebetingelsene er en annen utfordring ved praktisering av lovverket. Mindre maktbruk krever tilpasning og tilrettelegging av bolig, fysiske rammebetingelser og livsmiljøet i vid forstand. Stabilitet rundt tjenestemottakerne er et annet viktig aspekt.

Det er viktig med tilstrekkelig bemanning og god kompetanse, blant annet for å kunne finne gode løsninger i de situasjoner som ofte kan oppleves vanskelig å håndtere både for brukere og personell. Fylkesmennene skal bidra til at kommunene gjennom opplæring og rekruttering oppfyller kompetansekrav til de ansatte. Midlene i Kompetanseløftet 2015 under Omsorgsplan 2015 omfatter også personell som yter tjenester til utviklingshemmede. Alle kommuner skal ha tilbud om kurs og veiledning i forhold til reglene om makt og tvang i kapittel 9 i den nye helse- og omsorgstjenesteloven.

I lovproposisjonen for den nye helse- og omsorgstjenesteloven fremgår det at det er et mål på sikt at reglene om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten blir bedre samordnet enn de er i dag.

Jeg vil også vise til Stortingets behandling av representantforslag 139 S (2010-2011), hvor en enstemmig komité har bedt regjeringen om en helhetlig utredning som vurderer resultatene av ansvarsreformen og levekårssituasjonen for brukere og pårørende, og at det i lys av denne skal vurderes tiltak for hvordan livsvilkårene for denne gruppen kan bedres. I dette arbeidet vil vi også søke å få belyst sider ved regelverket for bruk av makt og tvang og vurdere videre oppfølging.