Skriftlig spørsmål fra Olaug Vervik Bollestad (KrF) til helse- og omsorgsministeren

Dokument nr. 15:871 (2015-2016)
Innlevert: 07.04.2016
Sendt: 07.04.2016
Besvart: 15.04.2016 av helse- og omsorgsminister Bent Høie

Olaug Vervik Bollestad (KrF)

Spørsmål

Olaug Vervik Bollestad (KrF): Hva vil statsråden gjøre for å sikre gode rutiner ved sending av digitale brev med pasientopplysninger og at digitale pasientbrev ikke kommer på avveier, og når feil oppstår blir de fort avklart og rettet opp, slik at pasientsikkerhet blir ivaretatt?

Begrunnelse

543 digitale brev med pasientopplysninger forsvant da de skulle sendes internt i Helse Fonna. Brevene inneholdt opplysninger om oppfølging av pasienter. Det gikk ti måneder før feilen oppstår til den blir oppdaget. Dette kunne hatt dramatiske og alvorlige konsekvenser for enkeltmennesker. Etter gjennomgang av brevene i etterkant viser at denne hendelsen ikke har hatt dramatiske konsekvenser for de det gjelder, det kunne gått mye verre.

Bent Høie (H)

Svar

Bent Høie: Innledningsvis vil jeg beklage at brev med helseopplysninger ikke ble sendt og mottatt som de skulle. 543 brev til Helse Fonna HF ble ikke sendt på papir som de skulle i perioden mars 2015 til januar 2016. Siden feilen kun oppsto i Helse Fonna og ikke i de andre helseforetakene i Helse Vest, så tok det nok dessverre noe lengre tid før feilen ble oppdaget.
Brevene inneholdt opplysninger om oppfølging av pasienter. Brev fra fastlegene kom frem som de skulle, men feilen rammet dokumenter som ble sendt fra andre avdelinger internt i Helse Vest. Helse Vest RHF har undersøkt situasjonen rundt alle de aktuelle brevene, uten å finne at feilen har hatt helsemessige konsekvenser for de aktuelle pasientene. Saken ble rutinemessig meldt til fylkeslegen av Helse Fonna HF.
Helse Vest RHF og Helse Vest IKT har gjennomført flere tiltak i etterkant av hendelsen for å forsøke å unngå tilsvarende problemstillinger i fremtiden. Årsaken var feil i det tekniske oppsettet i journalsystemet for noen typer brev til Helse Fonna HF, og en manglende etterkontroll av dette oppsettet. Feilen var vanskelig å oppdage fordi det fungerte for de andre helseforetakene i Helse Vest RHF. Helse Vest IKT har nå innført en dobbel kontroll med disse kritiske parameterne, og har også etablert ytterligere kontrollrutiner.
I forbindelse kontroll- og opprettingsarbeidet oppdaget Helse Vest IKT også en feil knyttet til Sogn lokalmedisinske senter/kommunal akutt døgnenhet. Feilen skyldtes feil i oppsettet i journalsystemet DIPS ved institusjonen. Systemet var konfigurert slik at brukere av systemet kunne oppfatte at epikriser ble sendt elektronisk ut fra DIPS, uten at dette faktisk skjedde. Konsekvensen av feilkonfigureringen er at 80 epikriser fra perioden juni 2015 til januar 2016 ikke ble sendt ut fra journalsystemet, og dermed ikke kom frem til aktuelle mottakere i samarbeidskommunene. Oppsettet er nå korrigert og epikrisene er ettersendt. I tillegg er det etablert en overvåking av den elektroniske sendingen fra systemet. Det er ikke avdekket alvorlige helsemessige konsekvenser for de aktuelle pasientene.
Felles for disse sakene er at de ikke har handlet om tekniske feil, men feil i oppsett som følge av "menneskelige" feil, misforståelser og manglende opplæring. De andre regionene har blitt informert om hendelsene og feilene. Dette for felles læring og eventuell feilretting. Det er etablert læringssløyfer mellom de ulike regionene for å lære av feil, og det arbeides målrettet innad og mellom helseforetak og mellom regionene på dette området.
God internkontroll og risikostyring er etablert for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Dette er et ansvar som påligger styrene i helseforetakene og administrerende direktør som databehandlingsansvarlig. Departementet har hatt krav om dette i foretaksmøtene i de regionale helseforetakene. I tillegg skal helseforetakene og de regionale helseforetakene følge opp kvalitetssikringen av de pasientadministrative rutiner gjennom supplerende organisasjons- og kompetanseutvikling.
Departementet har rutinemessig fulgt opp de øvrige regionale helseforetakene. De har informert departementet om at de ikke har tilsvarende feil i sine pasientadministrative systemer, og at de alle har etablert ulike kontrollrutiner for å fange opp liknende avvik og feil i systemene.
Avslutningsvis vil jeg understreke at erfaringene dessverre viser at avvik og feil oppstår i helseforetakenes pasientadministrative systemer og elektroniske pasientjournaler. Dette skyldes både feil i systemer og menneskelig svikt i forvaltning av systemene. Derfor er jeg opptatt av at helseforetakene og de regionale helseforetakene skal ha høy prioritet og oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og melde avvik og feil på dette området. Videre at de skal anvende de systemer og rutiner som er utviklet for å lære av hverandres feil. Informasjonen fra de regionale helseforetakene viser at helseforetakene har systemer, internkontroll og risikostyring som fanger opp avvik og feil – og som de lærer av. Dette følges også opp med tiltak knyttet til organisasjons- og kompetanseutvikling.