Skriftlig spørsmål fra Tellef Inge Mørland (A) til helseministeren

Dokument nr. 15:269 (2018-2019)
Innlevert: 01.11.2018
Sendt: 02.11.2018
Besvart: 14.11.2018 av helseminister Bent Høie

Tellef Inge Mørland (A)

Spørsmål

Tellef Inge Mørland (A): Hvordan har statsråden forsikret seg om at all refusjon fra Helfo utbetalt til tannleger kommer pasienten til gode, hvilke kontrollmekanismer har man innført, og hvordan sørger man for at pasienter som må gå til tannbehandling over lengre tid får støtte fra refusjonsordningen underveis i behandlingen, når de har krav på det, slik at pasienten slipper å få en unødvendig anstrengt likviditet?

Begrunnelse

Jeg har fått en henvendelse fra en innbygger på Agder som i en ulykke fikk slått av en bit av en tann. Dette endte med gjentatte behandlinger hos tannlege, og en regning på totalt 31 000 kr. Forsikringsselskapet dekket 15 000 kr. Pasienten forteller at hun selv spurte tannlegen om hun hadde krav på refusjon gjennom Helfo for deler av behandlingen, uten at det ble trukket fra noe på hennes regning. Først da hun hadde vært i kontakt med forsikringsselskapet og hun på den bakgrunn selv undersøkte saken nærmere med Helfo, oppdaget hun at det hadde blitt utbetalt et betydelig beløp til tannlegen, som hun ikke selv hadde fått glede av.
Videre hadde tannlegen underveis i behandlingen ventet så lenge med å sende inn refusjonskrav at denne innbyggeren forteller at enkelte av kravene hadde blitt levert så seint at man derfor gikk glipp av refusjon for det kravet.
Det kan selvsagt ha hendt en menneskelig glipp hos denne tannlegen, men samtidig reiser denne innbyggerhenvendelsen et spørsmål rundt hvordan man sikrer at pasienter som får tannbehandling får den refusjonen de har krav på, uten at de er avhengige av praksisen til den enkelte tannlege.

Bent Høie (H)

Svar

Bent Høie: I følge mønsteravtalen for direkte oppgjør for tannleger pkt. 3.1. skal tannlegen sørge for at refusjonskrav fra folketrygden er i samsvar med den til enhver tid gjeldende lov, forskrift og avtale. Tannlegen har ansvar for å dokumentere at fremsatte refusjonskrav er korrekte og fremsatt innen avtalens frister. Refusjonskravet skal fremsettes på en slik måte at kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres. Det forutsettes at tannlegen holder seg oppdatert om gjeldende regler og avtaler for refusjon.
Tannlege med avtale om direkte oppgjør med Helfo plikter således å sikre at medlemmets rettigheter ivaretas. Tannlegen plikter å opplyse om hva som er tannlegens pris, og hvilket beløp pasienten har rett til å få dekket fra Helfo. Hvis tannlegen har direkte oppgjør med Helfo skal tannlegen trekke fra stønadsbeløpet i sitt betalingskrav til pasienten. Dette fremgår av folketrygdloven § 22-2. Tannlegen plikter også å sette seg inn i regelverket og vilkår for stønad, og de frister som gjelder for innsending av krav ved direkte oppgjørsordning.
I henhold til prisopplysningsforskriften § 10 plikter også tannlegen å opplyse om de fullstendige prisene på de tjenester som tilbys. Av forskriften § 18 framgår det at hvis totalprisen overstiger 5 000 kroner skal tilbyderen av tannhelsetjeneste uoppfordret gi forbrukeren et skriftlig tilbud med totalprisen før behandlingen starter. Pristilbudet kan gis muntlig dersom all behandling foregår i den første konsultasjonen. Yter folketrygden stønad til tannbehandlingen skal stønadsbeløpet fremgå av pristilbudet.
Helfos kontrollfunksjoner er i hovedsak knyttet til innsendte refusjonskrav. Disse kontrollene gjøres enten automatisk ved elektronisk innsending av kravene, eller manuelt. I tillegg gjøres etterkontroller av utbetalte refusjoner. Dette er kontroller som i stor grad baserer seg på risikovurderinger. Det kan også startes kontroller basert på tips.
Helsepersonells praktisering av folketrygdens stønadsordninger er basert på tillit. I utgangspunktet vil det kun være i eventuelle risikobaserte etterkontroller at Helfo vil innhente og vurdere dokumentasjon fra pasientjournal, dokumentasjon som ligger til grunn for refusjonskravet. Slik kontroll vil i utgangspunktet konsentrere seg om hvorvidt vilkårene for stønad er til stede, og at takstene for behandlinger som det er sendt krav på er i samsvar med regelverket for bruk av takstene. Helfos kontrollsystemer vil på den måten være avgrenset til de pasienter tannlegene sender krav på stønad for. Informasjon om pasientenes rettigheter ivaretar Helfo dels gjennom opplysninger på deres hjemmeside, dels gjennom lokale og sentrale kurser til tannlegene.
Hvis kontrollinstansen skal kontrollere at tannlegen sender krav på stønad underveis i behandlingen i de tilfeller tannbehandlingen strekker seg over lengre tid, forutsetter dette at kontrollinstansen får opplysninger fra tannlegen om at en behandling er påbegynt for en pasient tannlegen mener har rett til stønad, og at tannlegen angir et anslag om hvor lang tid behandlingen vil vare. Et slikt kontrollregime forutsetter hjemmel i forskrift som pålegger tannlegen å sende nødvendige opplysninger. Det må i tilfelle vurderes i hvilken grad en slik opplysningsplikt anses hensiktsmessig og i hvilken grad det er sannsynlig at den vil bli etterlevd. De økonomiske og administrative konsekvenser ved et slikt kontrollsystem må også vurderes. Helsedirektoratet ser på muligheten for å lage nettløsninger slik at brukere/pasienter selv kan gå inn for å se oversikter over sine egne helserefusjoner, inkludert de som er utbetalt til behandlere via direkte oppgjørsordning
Hvis pasienter ikke får den rettmessige stønad til dekning av utgift til tannbehandling som følge av at tannlegen ikke har etterlevd forpliktelsene etter regelverket, er dette en privatrettslig sak som pasienten må ta opp med tannlegen.