Skriftlig spørsmål fra Kjersti Toppe (Sp) til helse- og omsorgsministeren

Dokument nr. 15:2171 (2019-2020)
Innlevert: 01.08.2020
Sendt: 03.08.2020
Besvart: 13.08.2020 av helse- og omsorgsminister Bent Høie

Kjersti Toppe (Sp)

Spørsmål

Kjersti Toppe (Sp): Kan helse- og omsorgsministeren fremlegge en oversikt over alvorlige hendelser ved cellegiftbehandling ved norske sykehus de siste 10 år; gjøre rede for hva regjeringen gjør for sikre at det systematisk blir spredt kunnskap etter at det er blitt begått en alvorlig feil ved et sykehus, og vil regjeringen vurdere å gjenopprette meldeordningen og/eller sette krav til at alle sykehus lærer av medholdssakene i Norsk Pasientskadeerstatning, for å sikre at sykehus kan lære av egne og andres feil eller nestenulykker?

Begrunnelse

I følge Bergens Tidende 4. juli 2020 har NPE behandlet ni erstatningssaker om pasienter som er blitt utsatt for cellegiftsoverdose ved norske sykehus siste 15 årene. Da er ikke andre alvorlige hendelser ved cellegiftbehandling tatt med. I artikkelen uttaler Karina Aase, professor i pasientsikkerhet ved Universitetet i Stavanger at når det skjer en så alvorlige hendelse som dødsfall, så iverksetter man nye rutiner og tiltak internt. Men denne kunnskapen går i liten grad på tvers av avdelingene, og at helsetjenesten er lite flinke på læring, eller til å spre systematisk kunnskap etter at det er blitt begått feil. Fungerende pasient- og brukerombud i Vestland, Gunhild Solberg, uttaler at det er stor lærdom i å bruke medholdssaker fra NPE, men at statistikken som NPE har, viser at dei altfor liten grad brukes av virksomhetene. Også Eivind Hansen, administrerende direktør i Helse Bergen, uttaler at de i dag ikke har et godt nok, systematisk inntak av NPE- saker fra andre sykehus.
Meldeordningen ble nylig lagt ned av regjeringen. Mange mener at det var feil fordi det var den mest brukte og eneste sanksjonsfrie meldeordningen som også omfattet "nestenulykker", der hovedformålet nettopp var å lære av egne og andres feil.

Bent Høie (H)

Svar

Bent Høie: Det er trygt å være pasient i Norge, også kreftpasient. Enhver skade og dødsfall som kunne vært unngått er likevel ett for mye, og helse- og omsorgstjenesten må lære av disse slik at samme type hendelser ikke skjer igjen.
Representanten Toppe spør om oversikt over alvorlige hendelser ved cellegiftbehandling ved norske sykehus de siste 10 år. Helsetilsynet har informert om at de i perioden 1. juli 2010 – 30. juni 2020 har mottatt 146 saker som omhandlet bruk av legemidler. Av disse var det 23 hendelser som involverte bruk av cellegift ved enten kreft eller revmatisk sykdom. Fra 2014 har Statens helsetilsyn utgitt en årlig rapport om varselordningen for spesialisthelsetjenesten, hvor alvorlige hendelser i forbindelse med bruk av legemidler har vært ett av temaene. I tillegg publiseres rapporter etter stedlige tilsyn på Helsetilsynets nettsider.
Regjeringen har gjennomført en rekke tiltak for å bedre pasientsikkerheten, og det finnes flere kilder til kunnskap om uønskede hendelser. Den årlige meldingen til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet beskriver status og utfordringer for kvalitet og pasientsikkerhet slik dette kommer til uttrykk i årsmeldinger og rapporter fra blant annet Pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, og nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer. Formålet med meldingene er åpenhet og økt oppmerksomhet om kvalitet og pasientsikkerhet både i den nasjonale og den lokale helsepolitikken. Meldingen skal også bidra til å understøtte helse- og omsorgstjenestens kvalitetsforbedringsarbeid. Meldingen fra 2019 fastsatte følgende mål for arbeidet: 1) Pasientens helsetjeneste, 2) åpenhet, læring og forbedring og 3) målrettet og samordnet innsats for kvalitet og pasientsikkerhet.
Undersøkelseskommisjonen startet opp i mai 2019. Den undersøker alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten for å kartlegge årsaker slik at fremtidige hendelser kan forebygges.
I juli 2019 utvidet vi varselordningen slik at også pasienter og pårørende får mulighet til å varsle Undersøkelseskommisjonen og Helsetilsynet om alvorlige hendelser.
Også kommuner og private som yter helse- og omsorgstjenester har nå plikt til å varsle Helsetilsynet om alvorlige hendelser. Tidligere var det kun sykehusene.
I tillegg har helsetjenesten en rekke andre meldeordninger de skal melde uønskede hendelser til, herunder bivirkninger av legemidler, medisinsk utstyr og vaksiner. Meldeportalen "En vei inn" etableres for å gjøre det enklere å melde uønskede hendelser, og å forebygge underrapportering. Felles meldeportal innebærer at helsepersonell og virksomheter melder en uønsket hendelse eller bivirkning én gang, og så bidrar En vei inn- løsningen til at meldingen kommer frem til den eller de melde- og varselordningene som skal ha meldingen.
Det er ikke mangel på datakilder som er hovedproblemet på dette området, men manglende systematisk oppfølging. Jeg mener det ikke er grunn til å gjenopprette meldeordningen som flertallet i Stortinget vedtok avviklet i 2019. For å sikre bedre systematisk oppfølging har vi innført forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring som pålegger ledere å følge opp kvalitets- og pasientsikkerhetsdata, herunder medholdssaker fra NPE og tilsynssaker. Forskriften forutsetter dessuten at helse- og omsorgstjenesten har lokale system som fanger opp uønskede hendelser og risikoområder, og bruker dette som grunnlag for å bedre pasientsikkerheten.
I foretaksprotokollen for 2019 fikk regionene i oppdrag å sikre bedre opplæring i risikostyring og påse at hvert helseforetak basert på foreliggende data identifiserer minst ett område der foretaket har gode resultater eller stor fremgang, og minst to områder der det har svake resultater/høy risiko. De skulle i tillegg synliggjøre hvilke faktorer som har bidratt til god måloppnåelse, og hvordan kunnskapen kan brukes til å bedre måloppnåelsen på andre områder. På områder med dårlig måloppnåelse skulle de utarbeide tiltaksplan og vurdere hva man kan lære av andre helseforetak med bedre måloppnåelse. Helse Vest RHF arrangerte på vegne av de regionale helseforetakene et erfaringsseminar i november 2019 der læring på tvers var tema. Jeg har i 2020 bedt helseregionene om å rapportere på etterlevelse av forskriften.
Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2020-2023) viderefører arbeidet fra pasientsikkerhetsprogrammet "i trygge hender", understøtter implementering av forskriften og bidrar til fortsatt samordnet innsats for bedre pasientsikkerhet. Planen inneholder flere tiltak for bedre ledelse, kultur, system og kompetanse.
Avslutningsvis vil jeg understreke at det viktigste tiltaket for å unngå pasientskader er at ledere og personell i helse- og omsorgstjenesten sammen arbeider systematisk med forebygging av skader. Dette fordrer blant annet kompetanse i risikovurdering og kvalitetsforbedring, og en kultur der det er trygt å melde og snakke åpent om hendelser som har eller kunne skjedd for å lære av dem. Jeg vil fortsette å vektlegge arbeidet med pasientsikkerhet og helse, miljø og sikkerhet for de ansatte som ett felles viktig område for ledelsen. Det er gjennom åpenhetskultur, ledelse og systematisk arbeid vi kan lære av egne og andres alvorlige hendelser.