Det er forutsatt at de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenestene
ved innføringstidspunktet ikke skal øke som følge
av selve innføringen av fastlegereformen.
Ved behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-1997) la et flertall
i Stortinget til grunn som ett av 13 hovedprinsipper, at fastlegeordningen
skulle finansieres med 30 pst. basistilskudd på bakgrunn
av antall personer på listen og 70 pst. refusjon/egenandel,
jf. Innst. S. nr. 215 (1996-1997). Dette endret fordelingen av finansieringsansvaret
mellom kommune og stat. Forutsatt at egenandelene holdes på samme
nivå som i dag, vil staten finansiere en større
andel av utgiftene til legetjenesten.
Det legges opp til at legenes driftsinntekter i kurativ praksis
i fastlegeordningen skulle bestå av per capita-tilskudd,
refusjon fra folketrygden og egenbetaling fra pasienten.
Departementet legger opp til å motvirke utilsiktede
effekter av hovedmodellen for avlønning, og foreslår
spesielle tilpasninger for små kommuner.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, har merket seg at kostnadene vil kunne øke
som en følge av bedre tilgjengelighet til lege og derved
flere konsultasjoner og ved at dagens avtaleløse leger
inngår fastlegeavtale.
Flertallet ser det som positivt at legene gjennom
fastlegeordningen skal honoreres etter samme modellen i alle kommuner. Flertallet vil
imidlertid peke på at det i en del småkommuner
fortsatt vil være behov for fastlønn til legene. Flertallet vil
peke på at kommunene fortsatt kan betale for kontor og hjelpepersonell.
Departementet foreslår at det legges opp til utjamningstilskudd
til legepraksiser for å utjamne forskjeller i kommunalt
tilskudd til legetjenesten. Ordningen foreslås for å bedre
driftsgrunnlaget for selvstendig næring i kommuner der
det i gjennomsnitt blir for korte lister til å gi tilstrekkelig
næringsgrunnlag.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, vil peke på at til forskjell fra
dagens driftstilskudd vil det nye kommunale per capita-tilskudd
være avhengig av den enkelte leges listelengde. Flertallet vil
peke på at dette vil gi ulikt driftsgrunnlag i de enkelte
kommuner. Flertallet vil peke på at ved å ha
få leger i en kommune i forhold til innbyggertallet vil
listelengden bli større og basistilskuddet større. Flertallet vil
understreke at det er viktig at den enkelte kommune tar på alvor å ha
en legedekning som gir en forsvarlig dekning av legebehovet i kommunen.
Flertallet har merket seg at den enkelte kommune
skal betale per capita-tilskudd for sine innbyggere også til
fastleger som praktiserer utenfor kommunenes grenser.
Det foreslås å endre folketrygdloven § 5-21
slik at det også for fastlønte leger ytes refusjon
for utført behandling. Refusjonene vil i disse tilfellene
tilfalle kommunene. Departementet legger til grunn at de offentlige
utgiftene ikke skal øke som følge av omleggingen.
Det er blitt pekt på at høy grad av stykkprisfinansiering
i fastlegeordningen kan premiere korte og hyppige konsultasjoner.
Staten vil ha som utgangspunkt at økningen av honorartakstene,
på bekostning av det kommunale tilskuddet, bør
utformes slik at det gir incentiver til god oppfølging
av personene på listen. Det framholdes at det ved senere
takstforhandlinger også vil være mulig å utforme
takstsystemet slik at det i større grad ivaretar den allmennlegetjenesten
som utøves i små- og utkantkommuner.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, har merket seg at når det gjelder
refusjon til fastlønnsstillingene, vil fastlønnstilskuddet
bli erstattet av refusjon fra folketrygden for den enkelte pasient. Flertallet vil
peke på at denne endringen kan medføre økte
kostnader for de kommunene som har dårlig pasientgrunnlag,
ved at refusjonen fra folketrygden blir mindre enn fastlønnstilskuddet.
Departementet foreslår at personer tilknyttet fastlegeordningen
skal betale vanlig egenandel hos alle fastleger, og at innbyggere
som velger å stå utenfor fastlegeordningen, skal
betale forhøyet egenandel. Det uttales at på den
måten vil hensynet til pendlere og studenter og andre som
har behov for legehjelp i flere kommuner, bli ivaretatt. Innbyggere
som velger å stå utenfor fastlegeordningen, vil
etter forslaget få frikort på basis av den egenandelen
som pasienter innenfor fastlegeordningen betaler. Disse innbyggerne
vil fortsatt måtte betale tillegget til denne egenandelen
etter at frikortgrensen er nådd.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti,
ser det som ønskelig å få en entydig
praktisering av egenbetalingen innenfor den offentlige allmennlegetjenesten. Flertallet vil
understreke at egenbetaling til lege går inn under ordningen
med frikort.
Flertallet slutter seg til at pasienter som aktivt velger å stå utenfor
fastlegeordningen, må betale ekstra egenandel ved konsultasjoner
hos fastleger.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil
gå imot bestemmelsen om at pasienter som velger å stå utenfor
fastlegeordningen, må betale ekstra egenandel ved konsultasjoner
hos fastlege eller andre leger.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber Regjeringen sørge for at pasienter som
velger å stå utenfor fastlegeordningen, skal betale den
samme egenandel som om vedkommende hadde stått på fastlegeliste,
og kunne føre egenandelene på egenandelskortet.»
Departementet tilrår at det gis ekstra tilskudd til leger
i små kommuner med høy legedekning i form av fast
aktivitetsuavhengig tilskudd. Departementet tilrår at leger
i kommuner som har mindre enn 5 000 innbyggere og høy
legedekning, skal gis et utjamningstilskudd. Det foreslås
at det for hver lege i kurativ praksis skal gis et ekstra tilskudd
som tilsvarer differansen mellom per capita-tilskuddet for en definert
listelengde og per capita-tilskuddet for den gjennomsnittlige listelengden
i kommunen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, vil peke på at for legene i små utkantkommuner
med korte pasientlister vil det være behov for et utjamningstilskudd
som skal jevne ut basistilskuddet i disse kommunene i forhold til
de større kommunene. Flertallet har merket
seg at Regjeringen foreslår at utjamningstilskuddet i hovedsak
knyttes opp til kommuner som har mindre enn 5 000 innbyggere.
Flertallet slutter seg til at utjamningstilskuddet
beregnes til differansen mellom per capita-tilskudd for en definert
listelengde og per capita-tilskuddet for gjennomsnittslisten i kommunen.
Departementet mener det vil være nødvendig
for kommunene å kunne velge fastlønn som tilknytningsform
og kunne tilby leger som ønsker det, ansettelse. Dette
forutsetter at partene fortsatt opprettholder stilling som fastlønnet
lege for kurativt arbeid i det sentrale avtaleverket.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, vil understreke at det er viktig at det fortsatt
skal være anledning for kommunene å ansette leger
i fastlønnsstillinger. Flertallet vil peke
på at dette er mest aktuelt i de mindre kommunene der det
er lite pasientgrunnlag og usikkert å investere i kontorer
og utstyr. Flertallet vil vise til at ved fastlønte
stillinger tar kommunen ansvar for driftsutgifter og for utstyr,
lokaler og ansettelse av hjelpepersonell.
Etter departementets vurdering vil selvstendig næring
i kommunale kontorer være et alternativ til normale fastlegevilkår
i små kommuner.
Departementet foreslår at det gis åpning for å avtale
at refusjoner og egenandeler kan inngå som et element i
legens avlønning. Det foreslås at det blir utformet
sentrale rammer eller standardavtaler om økonomiske rammevilkår
for alternative driftsformer.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, mener at selvstendig næring i kommunale
kontorer vil kunne være et bra alternativ innen fastlegeordningen
i mindre kommuner. Flertallet vil peke på at
en ordning med å betale en viss prosent av omsetning i
leie vil sikre at legens kostnader vil være i forhold til
inntekter.
For dagens driftsavtaleleger utgjør stykkprisinntektene
omkring 60-65 pst. av driftsinntektene for et kurativt årsverk.
Stykkprisinntektene skal øke til omkring 70 pst. i fastlegeordningen. Departementet
legger til grunn at egenandelene skal være på dagens
nivå. Det betyr at det er refusjonsandelen som vil øke.
Dette innebærer økte utgifter for staten i forhold
til dagens nivå i størrelsesorden 80 000
kroner per kurativt legeårsverk.
Det uttales at det kan være risiko for at høy stykkprishonorering
kan ha uheldige vridningseffekter, og at økt refusjonsandel
vil kunne gi staten redusert kostnadskontroll fordi utgiftsnivået
i større grad kan påvirkes av legenes aktivitetsnivå.
Departementet vil evaluere de økonomiske konsekvensene
av fastlegeordningen og eventuelle vridninger som følge
av endret avlønningsform. Det uttales at dersom innføringen
av ny avlønningsmodell medfører uønskede vridninger,
vil justeringer i avlønningsmodellen bli vurdert.
Det uttales at for kommunene vil det foreslåtte finansieringssystemet
innebære god budsjettkontroll med forutsigbare utgifter.
Størrelsen på per capita-tilskuddet skal avtales
i sentrale forhandlinger i 2000. Disse forhandlingene vil avklare
størrelsen på kommunenes kostnader til fastlegeordningen.
Økning i refusjonsnivået gjør at fastlønnskommuner
i gjennomsnitt vil få utbetalt mer i refusjoner enn med
dagens fastlønnstilskudd. Refusjonsinntektene i fastlegeordningen
blir imidlertid avhengig av den fastlønte legens aktivitet,
og det vil både være kommuner som kommer godt
ut og dårlig ut sammenlignet med dagens fastlønnstilskudd.
Utgifter til utjamningsordningen vil komme i tillegg til per
capita-tilskuddet, slik at utgiften per innbygger i disse kommunene
blir høyere enn i større kommuner. Med utjamningstilskuddet
vil kommunens utgifter som i dag bli avhengig av antall legestillinger,
og utgiften per legestilling vil svare til per capita-tilskuddet
for avtalte minimumsliste.
Det legges opp til at kommunerammen skal tilpasses endret finansieringsansvar.
Overføringene til kommunesektoren skal justeres ned i samsvar
med forventet reduksjon i de kommunale utgiftene. Endring i overføringene
til kommunesektoren vil skje gjennom rammetilskuddet, og vil i størst
mulig grad bygge på objektive fordelingskriterier. Det
framholdes at en vil tilstrebe at rammevilkårene for hver enkelt
kommune blir de samme før og etter innføringen
av fastlegeordningen. Hvordan kommunene kommer ut i forhold til
dagens utgiftsnivå, vil være avhengig av kommunens
tilpasning i dagens system.
For å kompensere for endret utgiftsdeling mellom stat
og kommune, vil det bli foretatt trekk i overføringene
til kommunene. Konsekvenser for kommuneøkonomien
vil bli nærmere behandlet i kommuneøkonomiproposisjonen
for 2001.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, har merket seg at fordelingen av finansieringsansvar
mellom stat og kommune endres når fastlegeordningen innføres. Flertallet vil
vise til at kommunenes utgifter reduseres og statens utgifter øker
som en følge av Stortingets vedtak om at fastlegeordningen
skal finansieres med 30 pst. basistilskudd og 70 pst. refusjoner. Flertallet har
merket seg at økningen i de statlige utgiftene i forbindelse
med trygdeetatens utgifter til behandlingsrefusjon kompenseres ved
tilsvarende kutt i rammeoverføringene til kommunesektoren.
Staten vil gjennom trygdeetaten ha ansvar for opprettelse, informasjon
om og vedlikehold/oppretting av listesystemet. Trygdeetaten
vil få styrket sin bevilgning for å tilrettelegge
for listeetablering, jf. statsbudsjettet for 2000. Innføring
av fastlegeordningen medfører at det skal betales refusjon
til flere leger enn i dag, og det kan føre til merarbeid
for trygdeetaten.
Det foreslås at fylkeslegen skal behandle søknader
om dispensasjon/suspensjon. Pasientene gis klagerett til
kommunen dersom de ikke får tilbud om fastlege ved oppstart
og senere mulighet til å bytte fastlege. Eventuell videre
klageadgang vil ivaretas av fylkeslegen.
Det foreslås at legene får klagerett til departementet
ved avslag på fastlegeavtale. Denne bestemmelsen kan medføre
merarbeid i en overgangsfase. Det foreslås videre en klagerett
overfor departementet ved urimelige vilkår for inngåelse
av fastlegeavtale.
Fastlegeordningen innebærer at kommunen må organisere
legetjenesten på en ny måte. For kommuner som
i dag har fastlønte leger som går over på fastlegevilkår
som privat næringsdrivende, betyr det en overgang fra arbeidsgiverrolle
til avtalepart. Kommunen må inngå individuell
fastlegeavtale med et tilstrekkelig antall fastleger og planlegge
tilretteleggingen av det offentlige legearbeidet og organisering
av legevakt i fastlegeordningen. Når ordningen er etablert,
har kommunen ansvar for å holde oversikt over hvilke leger
som har åpne lister og legge til rette for at innbyggerne
kan bytte lege dersom de ønsker det. Kommunen har ansvar
for å gi tilflyttere mulighet til å velge fastlege.
I fastlegeordningen knyttes kommunens utgifter til per capita-tilskudd
som skal følge innbyggerne også når de
velger fastlege over kommunegrensene. Departementet tilrår
at personens hjemstedskommune betaler per capita-tilskuddet, mens
den kommunen hvor fastlegen har praksis, skal forskuttere tilskuddet til
legen. Det legges opp til at trygdeetaten skal foreta avregning
av mellomværende mellom kommunene.
Ved innføringen av fastlegeordningen foreslås nye
rettigheter for pasienten, som kan påklages til kommunen
dersom rettighetene ikke innfris.
Samlet sett vurderer departementet at hovedtyngden av kommunenes
administrative kostnader i forbindelse med forberedelse og innføring
vil komme i løpet av 2000. Kommunerammen er foreslått økt
med 10 mill. kroner i 2000. Når det gjelder administrative oppgaver
etter 1. januar 2001, forutsettes de dekket innen rammen
for ordinære drifts- og forvaltningsoppgaver.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk
Venstreparti, vil vise til at staten gjennom trygdeetaten
har ansvar for opprettelse og vedlikehold av listesystemet.
Flertallet vil peke på at fastlegeordningen
innebærer at kommunene må organisere legetjenesten på en
ny måte. Flertallet vil vise til at det
er kommunen som får ansvar for å inngå tilstrekkelig
antall fastlegeavtaler slike at alle innbyggere som ønsker det,
blir tilknyttet fastlege.
Flertallet ser det som viktig at det etableres rådgivende
samarbeidsforum i alle kommuner.
Flertallet har merket seg at kommunerammen er økt
med 10 mill. kroner i 2000 for å dekke merkostnadene knyttet
til etableringen av fastlegeordningen.