9.1 Finansierings- og avlønningsmodell for legetjenesten i fastlegeordningen

9.1.1 Sammendrag

Det er forutsatt at de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenestene ved innføringstidspunktet ikke skal øke som følge av selve innføringen av fastlegereformen.

Ved behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-1997) la et flertall i Stortinget til grunn som ett av 13 hovedprinsipper, at fastlegeordningen skulle finansieres med 30 pst. basistilskudd på bakgrunn av antall personer på listen og 70 pst. refusjon/egenandel, jf. Innst. S. nr. 215 (1996-1997). Dette endret fordelingen av finansieringsansvaret mellom kommune og stat. Forutsatt at egenandelene holdes på samme nivå som i dag, vil staten finansiere en større andel av utgiftene til legetjenesten.

Det legges opp til at legenes driftsinntekter i kurativ praksis i fastlegeordningen skulle bestå av per capita-tilskudd, refusjon fra folketrygden og egenbetaling fra pasienten.

Departementet legger opp til å motvirke utilsiktede effekter av hovedmodellen for avlønning, og foreslår spesielle tilpasninger for små kommuner.

9.1.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at kostnadene vil kunne øke som en følge av bedre tilgjengelighet til lege og derved flere konsultasjoner og ved at dagens avtaleløse leger inngår fastlegeavtale.

Flertallet ser det som positivt at legene gjennom fastlegeordningen skal honoreres etter samme modellen i alle kommuner. Flertallet vil imidlertid peke på at det i en del småkommuner fortsatt vil være behov for fastlønn til legene. Flertallet vil peke på at kommunene fortsatt kan betale for kontor og hjelpepersonell.

9.2 Kommunalt per capita-tilskudd

9.2.1 Sammendrag

Departementet foreslår at det legges opp til utjamningstilskudd til legepraksiser for å utjamne forskjeller i kommunalt tilskudd til legetjenesten. Ordningen foreslås for å bedre driftsgrunnlaget for selvstendig næring i kommuner der det i gjennomsnitt blir for korte lister til å gi tilstrekkelig næringsgrunnlag.

9.2.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil peke på at til forskjell fra dagens driftstilskudd vil det nye kommunale per capita-tilskudd være avhengig av den enkelte leges listelengde. Flertallet vil peke på at dette vil gi ulikt driftsgrunnlag i de enkelte kommuner. Flertallet vil peke på at ved å ha få leger i en kommune i forhold til innbyggertallet vil listelengden bli større og basistilskuddet større. Flertallet vil understreke at det er viktig at den enkelte kommune tar på alvor å ha en legedekning som gir en forsvarlig dekning av legebehovet i kommunen.

Flertallet har merket seg at den enkelte kommune skal betale per capita-tilskudd for sine innbyggere også til fastleger som praktiserer utenfor kommunenes grenser.

9.3 Refusjon fra trygden

9.3.1 Sammendrag

Det foreslås å endre folketrygdloven § 5-21 slik at det også for fastlønte leger ytes refusjon for utført behandling. Refusjonene vil i disse tilfellene tilfalle kommunene. Departementet legger til grunn at de offentlige utgiftene ikke skal øke som følge av omleggingen.

Det er blitt pekt på at høy grad av stykkprisfinansiering i fastlegeordningen kan premiere korte og hyppige konsultasjoner. Staten vil ha som utgangspunkt at økningen av honorartakstene, på bekostning av det kommunale tilskuddet, bør utformes slik at det gir incentiver til god oppfølging av personene på listen. Det framholdes at det ved senere takstforhandlinger også vil være mulig å utforme takstsystemet slik at det i større grad ivaretar den allmennlegetjenesten som utøves i små- og utkantkommuner.

9.3.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at når det gjelder refusjon til fastlønnsstillingene, vil fastlønnstilskuddet bli erstattet av refusjon fra folketrygden for den enkelte pasient. Flertallet vil peke på at denne endringen kan medføre økte kostnader for de kommunene som har dårlig pasientgrunnlag, ved at refusjonen fra folketrygden blir mindre enn fastlønnstilskuddet.

9.4 Egenbetaling fra pasientene

9.4.1 Sammendrag

Departementet foreslår at personer tilknyttet fastlegeordningen skal betale vanlig egenandel hos alle fastleger, og at innbyggere som velger å stå utenfor fastlegeordningen, skal betale forhøyet egenandel. Det uttales at på den måten vil hensynet til pendlere og studenter og andre som har behov for legehjelp i flere kommuner, bli ivaretatt. Innbyggere som velger å stå utenfor fastlegeordningen, vil etter forslaget få frikort på basis av den egenandelen som pasienter innenfor fastlegeordningen betaler. Disse innbyggerne vil fortsatt måtte betale tillegget til denne egenandelen etter at frikortgrensen er nådd.

9.4.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, ser det som ønskelig å få en entydig praktisering av egenbetalingen innenfor den offentlige allmennlegetjenesten. Flertallet vil understreke at egenbetaling til lege går inn under ordningen med frikort.

Flertallet slutter seg til at pasienter som aktivt velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale ekstra egenandel ved konsultasjoner hos fastleger.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil gå imot bestemmelsen om at pasienter som velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale ekstra egenandel ved konsultasjoner hos fastlege eller andre leger.

Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber Regjeringen sørge for at pasienter som velger å stå utenfor fastlegeordningen, skal betale den samme egenandel som om vedkommende hadde stått på fastlegeliste, og kunne føre egenandelene på egenandelskortet.»

9.5 Utjamningstilskudd

9.5.1 Sammendrag

Departementet tilrår at det gis ekstra tilskudd til leger i små kommuner med høy legedekning i form av fast aktivitetsuavhengig tilskudd. Departementet tilrår at leger i kommuner som har mindre enn 5 000 innbyggere og høy legedekning, skal gis et utjamningstilskudd. Det foreslås at det for hver lege i kurativ praksis skal gis et ekstra tilskudd som tilsvarer differansen mellom per capita-tilskuddet for en definert listelengde og per capita-tilskuddet for den gjennomsnittlige listelengden i kommunen.

9.5.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil peke på at for legene i små utkantkommuner med korte pasientlister vil det være behov for et utjamningstilskudd som skal jevne ut basistilskuddet i disse kommunene i forhold til de større kommunene. Flertallet har merket seg at Regjeringen foreslår at utjamningstilskuddet i hovedsak knyttes opp til kommuner som har mindre enn 5 000 innbyggere.

Flertallet slutter seg til at utjamningstilskuddet beregnes til differansen mellom per capita-tilskudd for en definert listelengde og per capita-tilskuddet for gjennomsnittslisten i kommunen.

9.6 Fastlønn som alternativ

9.6.1 Sammendrag

Departementet mener det vil være nødvendig for kommunene å kunne velge fastlønn som tilknytningsform og kunne tilby leger som ønsker det, ansettelse. Dette forutsetter at partene fortsatt opprettholder stilling som fastlønnet lege for kurativt arbeid i det sentrale avtaleverket.

9.6.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil understreke at det er viktig at det fortsatt skal være anledning for kommunene å ansette leger i fastlønnsstillinger. Flertallet vil peke på at dette er mest aktuelt i de mindre kommunene der det er lite pasientgrunnlag og usikkert å investere i kontorer og utstyr. Flertallet vil vise til at ved fastlønte stillinger tar kommunen ansvar for driftsutgifter og for utstyr, lokaler og ansettelse av hjelpepersonell.

9.7 Alternative driftsformer i små kommuner

9.7.1 Sammendrag

Etter departementets vurdering vil selvstendig næring i kommunale kontorer være et alternativ til normale fastlegevilkår i små kommuner.

Departementet foreslår at det gis åpning for å avtale at refusjoner og egenandeler kan inngå som et element i legens avlønning. Det foreslås at det blir utformet sentrale rammer eller standardavtaler om økonomiske rammevilkår for alternative driftsformer.

9.7.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at selvstendig næring i kommunale kontorer vil kunne være et bra alternativ innen fastlegeordningen i mindre kommuner. Flertallet vil peke på at en ordning med å betale en viss prosent av omsetning i leie vil sikre at legens kostnader vil være i forhold til inntekter.

9.8 Endret finansieringsansvar mellom stat og kommune

9.8.1 Sammendrag

For dagens driftsavtaleleger utgjør stykkprisinntektene omkring 60-65 pst. av driftsinntektene for et kurativt årsverk. Stykkprisinntektene skal øke til omkring 70 pst. i fastlegeordningen. Departementet legger til grunn at egenandelene skal være på dagens nivå. Det betyr at det er refusjonsandelen som vil øke. Dette innebærer økte utgifter for staten i forhold til dagens nivå i størrelsesorden 80 000 kroner per kurativt legeårsverk.

Det uttales at det kan være risiko for at høy stykkprishonorering kan ha uheldige vridningseffekter, og at økt refusjonsandel vil kunne gi staten redusert kostnadskontroll fordi utgiftsnivået i større grad kan påvirkes av legenes aktivitetsnivå. Departementet vil evaluere de økonomiske konsekvensene av fastlegeordningen og eventuelle vridninger som følge av endret avlønningsform. Det uttales at dersom innføringen av ny avlønningsmodell medfører uønskede vridninger, vil justeringer i avlønningsmodellen bli vurdert.

Det uttales at for kommunene vil det foreslåtte finansieringssystemet innebære god budsjettkontroll med forutsigbare utgifter. Størrelsen på per capita-tilskuddet skal avtales i sentrale forhandlinger i 2000. Disse forhandlingene vil avklare størrelsen på kommunenes kostnader til fastlegeordningen.

Økning i refusjonsnivået gjør at fastlønnskommuner i gjennomsnitt vil få utbetalt mer i refusjoner enn med dagens fastlønnstilskudd. Refusjonsinntektene i fastlegeordningen blir imidlertid avhengig av den fastlønte legens aktivitet, og det vil både være kommuner som kommer godt ut og dårlig ut sammenlignet med dagens fastlønnstilskudd.

Utgifter til utjamningsordningen vil komme i tillegg til per capita-tilskuddet, slik at utgiften per innbygger i disse kommunene blir høyere enn i større kommuner. Med utjamningstilskuddet vil kommunens utgifter som i dag bli avhengig av antall legestillinger, og utgiften per legestilling vil svare til per capita-tilskuddet for avtalte minimumsliste.

Det legges opp til at kommunerammen skal tilpasses endret finansieringsansvar. Overføringene til kommunesektoren skal justeres ned i samsvar med forventet reduksjon i de kommunale utgiftene. Endring i overføringene til kommunesektoren vil skje gjennom rammetilskuddet, og vil i størst mulig grad bygge på objektive fordelingskriterier. Det framholdes at en vil tilstrebe at rammevilkårene for hver enkelt kommune blir de samme før og etter innføringen av fastlegeordningen. Hvordan kommunene kommer ut i forhold til dagens utgiftsnivå, vil være avhengig av kommunens tilpasning i dagens system.

For å kompensere for endret utgiftsdeling mellom stat og kommune, vil det bli foretatt trekk i overføringene til kommunene. Konsekvenser for kommune­økonomien vil bli nærmere behandlet i kommuneøkonomiproposisjonen for 2001.

9.8.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at fordelingen av finansieringsansvar mellom stat og kommune endres når fastlegeordningen innføres. Flertallet vil vise til at kommunenes utgifter reduseres og statens utgifter øker som en følge av Stortingets vedtak om at fastlegeordningen skal finansieres med 30 pst. basistilskudd og 70 pst. refusjoner. Flertallet har merket seg at økningen i de statlige utgiftene i forbindelse med trygdeetatens utgifter til behandlingsrefusjon kompenseres ved tilsvarende kutt i rammeoverføringene til kommunesektoren.

9.9 Administrative konsekvenser

9.9.1 Sammendrag

Staten vil gjennom trygdeetaten ha ansvar for opprettelse, informasjon om og vedlikehold/oppretting av listesystemet. Trygdeetaten vil få styrket sin bevilgning for å tilrettelegge for listeetablering, jf. statsbudsjettet for 2000. Innføring av fastlegeordningen medfører at det skal betales refusjon til flere leger enn i dag, og det kan føre til merarbeid for trygdeetaten.

Det foreslås at fylkeslegen skal behandle søknader om dispensasjon/suspensjon. Pasientene gis klagerett til kommunen dersom de ikke får tilbud om fastlege ved oppstart og senere mulighet til å bytte fastlege. Eventuell videre klageadgang vil ivaretas av fylkeslegen.

Det foreslås at legene får klagerett til departementet ved avslag på fastlegeavtale. Denne bestemmelsen kan medføre merarbeid i en overgangsfase. Det foreslås videre en klagerett overfor departementet ved urimelige vilkår for inngåelse av fastlegeavtale.

Fastlegeordningen innebærer at kommunen må organisere legetjenesten på en ny måte. For kommuner som i dag har fastlønte leger som går over på fastlegevilkår som privat næringsdrivende, betyr det en overgang fra arbeidsgiverrolle til avtalepart. Kommunen må inngå individuell fastlegeavtale med et tilstrekkelig antall fastleger og planlegge tilretteleggingen av det offentlige legearbeidet og organisering av legevakt i fastlegeordningen. Når ordningen er etablert, har kommunen ansvar for å holde oversikt over hvilke leger som har åpne lister og legge til rette for at innbyggerne kan bytte lege dersom de ønsker det. Kommunen har ansvar for å gi tilflyttere mulighet til å velge fastlege.

I fastlegeordningen knyttes kommunens utgifter til per capita-tilskudd som skal følge innbyggerne også når de velger fastlege over kommunegrensene. Departementet tilrår at personens hjemstedskommune betaler per capita-tilskuddet, mens den kommunen hvor fastlegen har praksis, skal forskuttere tilskuddet til legen. Det legges opp til at trygdeetaten skal foreta avregning av mellomværende mellom kommunene.

Ved innføringen av fastlegeordningen foreslås nye rettigheter for pasienten, som kan påklages til kommunen dersom rettighetene ikke innfris.

Samlet sett vurderer departementet at hovedtyngden av kommunenes administrative kostnader i forbindelse med forberedelse og innføring vil komme i løpet av 2000. Kommunerammen er foreslått økt med 10 mill. kroner i 2000. Når det gjelder administrative oppgaver etter 1. januar 2001, forutsettes de dekket innen rammen for ordinære drifts- og forvaltningsoppgaver.

9.9.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil vise til at staten gjennom trygdeetaten har ansvar for opprettelse og vedlikehold av listesystemet.

Flertallet vil peke på at fastlegeordningen innebærer at kommunene må organisere legetjenesten på en ny måte. Flertallet vil vise til at det er kommunen som får ansvar for å inngå tilstrekkelig antall fastlegeavtaler slike at alle innbyggere som ønsker det, blir tilknyttet fastlege.

Flertallet ser det som viktig at det etableres rådgivende samarbeidsforum i alle kommuner.

Flertallet har merket seg at kommunerammen er økt med 10 mill. kroner i 2000 for å dekke merkostnadene knyttet til etableringen av fastlegeordningen.