1.1 Innledning

Det legges i proposisjonen fram forslag til ny lov om helseforetak, endringer i spesialisthelsetjenesteloven og endringer i en rekke andre lover.

Endringene har til hensikt å utgjøre en helhetlig organisasjons- og ansvarsreform for spesialisthelsetjenesten med vekt på å skape klarere ansvars- og rollefordeling, og slik at det skal legges bedre til rette for politisk styring og for virksomhetenes produksjon av helsetjenester.

1.2 Reformens innhold og begrunnelse

1.2.1 Innledning

Det framholdes at målet med reformen er å gjøre helsetjenesten bedre sett fra pasientens ståsted. Det understrekes at økonomiske og organisatoriske tiltak ikke er tilstrekkelig for å nå de helsepolitiske målene, og at reformen derfor må sees på som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for et bedre helsevesen i framtiden.

Det er tatt inn en egen bestemmelse i lovforslaget som skal sikre pasienter og brukere innflytelse i forhold til helseforetakenes utarbeidelse av planer og gjennomføring av planene.

Reformen inngår i Regjeringens mål om å modernisere den offentlige sektor, og det understrekes at en viktig premiss for Regjeringens reformarbeid på helsesektoren er å sikre tilgang til helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi. Det uttales at det ikke er aktuelt å la privat kjøpekraft bli styrende for helsetjenestetilbudet. En annen viktig premiss for reformen er at helsesektoren også i framtiden skal være underlagt politisk styring for å sikre nasjonale velferdspolitiske mål. En tredje premiss som nevnes, er at reformen skal ivareta det nasjonale helsevesenet som trygghetsskapende element i samfunnet, og som en fjerde viktig premiss framheves at et velfungerende helsevesen er basert på forståelse og respekt for enkeltindividet, og at pasienten gis informasjon om rett til medvirkning.

Det legges til grunn at de handlingsplaner som er vedtatt av Stortinget, videreføres i statlig regi, og at regionale og fylkeskommunale planer fortsatt vil være et viktig grunnlag for videre arbeid og utvikling. Det pekes spesielt på de fylkeskommunale opptrappingsplanene for psykiatri.

1.2.2 Bakgrunn

Det understrekes at det er organisatoriske og styringsmessige problemer i helsevesenet, og at det ikke bare dreier seg om ressursproblemer. Det vises bl.a. til at til tross for stor vekst i pasientbehandlingen og sterk satsing på å utdanne mer helsepersonell, er fortsatt mange pasienter på venteliste, og det er fortsatt stor mangel på helsepersonell. Det vises også til at samtidig som en observerer manglende behandlingskapasitet, så er sykehusene lite villig til å sende pasienter til andre som har ledig kapasitet, og til at utnyttelsesgraden av utstyr generelt er lav fordi mye utstyr i perioder står ubrukt.

Det er store forskjeller i ventetid for behandling av samme lidelse over fylkesgrensene. De fylkesvise variasjonene er størst innen psykisk helsevern. Det er også store geografiske variasjoner i medisinsk praksis innen de enkelte områdene, for eksempel hjerte-kar-lidelser, fjerning av livmor, forløsning ved keisersnitt osv.

Forskjell i ressursbruk og uklare ansvarsforhold framholdes også som problematisk.

Det redegjøres for utviklingen i helsepolitiske virkemidler med bl.a. omlegging av finansieringsordningen til aktivitetsbasert finansiering (ISF), økte pasient­rettigheter og økt regional planlegging og samarbeid.

Det legges vekt på at sykehusene i økende grad har blitt svært komplekse organisasjoner, og på at det er økt konkurranse om den arbeidskraften som det er behov for.

1.2.3 Utredninger og Stortingets vedtak om organisatoriske forhold

Det orienteres om sentrale utredninger og stortingsdokumenter som Hellandsvik-utvalget (NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?), St.meld. nr. 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, Sørensen-utvalget (NOU 1999:15 Hvor nært skal det være?), Ot.prp. nr. 25 (1999-2000) Lov om fylkeskommunale sykehusselskaper og St.prp. nr. 47 (1999-2000) om sykehusøkonomi og budsjett 2000.

1.2.4 Forholdene i andre land

I omtalen av forholdene i andre land pekes det på at særlig siden slutten av 1980-tallet har mange europeiske land iverksatt større helsereformer. Av elementer som går igjen i helsereformene i Europa, nevnes

• revurdering av statens og markedets rolle i helsetjenesten

• generell tendens til desentralisering til lavere nivå av offentlig sektor eller til private aktører

• større innflytelse og flere rettigheter og valgmuligheter for pasientene

• større fokus på folkehelsetiltak

Det gis en nærmere omtale av nylige helsereformer i Frankrike, Tyskland, Sverige, Danmark og Storbritannia.

1.2.5 Begrunnelse for reformen

Når det gjelder tempoet i reformen, undertrekes det at når spørsmålet om eierskap og ansvar for et så grunnleggende velferdsgode er reist, er det viktig å gjøre overgangsperioden så kort som mulig. Departementet arbeider derfor ut fra at reformen skal iverksettes fra 1. januar 2002.

De to hovedelementene i reformen er at staten overtar eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og ansvaret for spesialisthelsetjenesten, og at virksomhetene organiseres i foretak som er egne rettssubjekter og ikke en integrert del av den statlige forvaltning.

Det uttales at en gjennomgående problemstilling er å finne balansen mellom lokal frihet i det enkelte foretak og nødvendig overordnet statlig styring, og at reformens suksess vil avhenge av at denne balansen oppnås.

Departementet legger vekt på at det i det videre arbeid skal skje en klargjøring mellom myndighetstiltak og eiertiltak, og at det etableres systemer som sikrer rollemessige avklaringer mellom de to oppgavetypene. Det vil være et prioritert mål å sikre den nødvendige uavhengighet for tilsynsoppgavene.

Foretakene vil få arbeidsgiveransvaret for egne medarbeidere og ansvaret for bruken av kapital. Foretakene vil også få ansvar for egen økonomi med den begrensning at de ikke kan gå konkurs.

Det uttales at reformens intensjon er å ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur, for eksempel gjennom funksjonsfordeling samtidig som de enkelte virksomhetene skal få større ansvar og frihet innenfor de rammer og den struktur som bestemmes. Et viktig formål med reformen er å etablere klarere ansvarsforhold for løsning av oppgaver som forsk­ning og utdanning.

En drøfting av forvaltningsorganisering versus foretaksorganisering konkluderes med at departementets vurdering er at spesialisthelsetjenestens virksomhet er av en slik karakter at det ligger til rette for tilknytning etter foretaksmodellen. Det vektlegges at de nye helseforetakene ikke blir private virksomheter, og at når forvaltningslov, offentlighetslov og arkivlov gjelder for virksomhetene, vil det bidra til å markere den offentlige karakteren av oppgavene, noe også særlig innsyns- og kontrollregler for Riksrevisjonen vil gjøre. Et bedre grep på den nasjonale politiske styringen gjør etter departementets mening det mindre betenkelig å gi sykehusene større myndighet til styring av driften. Det framholdes også at forslaget vil gjøre det lettere å lage systemer som gjør at statens ulike roller ikke glir over i hverandre på uheldige måter. Det uttales at en av hensiktene med foretaksorganisering er å redusere muligheten for spill fra profesjonenes side og fra enkeltaktører i sykehusene. Endelig påpekes at en foretaksorganisering med bruk av prinsippene i regnskapsloven vil inspirere til langt mer bevisste holdninger om bruken av ressursen kapital.

1.2.6 Hvilke tjenester er omfattet av forslaget om statlig overtakelse?

De offentlig finansierte spesialisthelsetjenestene innen det somatiske helsevern er i sin helhet omfattet av forslaget om statlig overtakelse. Driftsansvaret knyttet til sykestuer og spesialsykehjem foreslås overtatt der fylkeskommunen i dag har et slikt ansvar. Det legges opp til at staten overtar de etablerte driftsavtalene med private sykehus og etablerer driftsavtaler med institusjoner som har vært innlemmet i de regionale helseplanene. Ut fra hensynet til behandlingsmessig kontinuitet og behovet for spesialistkompetanse finner en det naturlig at forslaget omfatter både rehabiliteringsavdelinger i sykehus, spesialsykehus for rehabilitering, egne rehabiliterings- og habiliteringsteam og rehabiliteringspoliklinikkene. De etablerte driftsavtalene med private rehabiliteringsinstitusjoner forutsettes også overtatt av staten.

Opptreningsinstitusjonene og de spesielle helseinstitusjonene berøres ikke av endringene i ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Det bebudes en samlet gjennomgang av den institusjonsbaserte rehabiliteringen etter at den statlige overtakelsen er gjennomført.

Det framholdes at laboratorietjenester og radiologiske tjenester er så sentrale for logistikken i sykehus at det som utgangspunkt vil være uheldig om ansvaret for tjenestene skulle legges til et annet nivå.

Hva angår psykisk helsevern, så foreslås den statlige overtakelsen å omfatte voksenpsykiatriske sykehus, distriktspsykiatriske sentre, barne- og ungdomspsykiatriske klinikker og behandlingshjem og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Forslaget omfatter også de psykiatriske sykehjemmene og avtalene om privat forpleining. Det foreslås at driftsavtaler med private spesialister overtas av foretakene.

Andre virksomheter som omfattes av forslaget, er den fylkeskommunalt eide ambulansetjenesten, de akuttmedisinske kommunikasjonssentralene og samarbeidsavtaler med kommunene der hvor det er etablert samarbeid om nødmeldetjenester/legevaktsentraler.

Departementet finner det naturlig at sykehusapotekene omfattes av forslaget, og at de overtas av foretakene som skal eie sykehusene. Det forutsettes at legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) opprettholdes, og at staten overtar ansvaret for de administrative ressurser knyttet til dette.

Det forutsettes at fylkeskommunale tiltak for rusmiddelmisbrukere som er forankret i spesialisthelsetjenesteloven, omfattes av forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Regjeringen har besluttet at spørsmålet om framtidig plassering av ansvaret for fylkeskommunale tiltak for rusmiddelmisbrukere etter sosialtjenesteloven (behandlings- og omsorgstiltak) skal utredes. Målet er å gjennomføre en utredning og legge fram forslag til reform med virkning fra 1. januar 2003.

Fylkeskommunene vil etter forslaget fortsatt ha sektoransvaret for tannhelsetjenesten og for behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere. Fylkeskommunene har også fortsatt ansvar for barnevern og familievern. Ansvaret for disse tjenestene vil Regjeringen vurdere på et selvstendig grunnlag. Departementet har kommet til at det bør utarbeides et eget høringsdokument om framtidig forankring av tannhelsetjenesten.

Det forutsettes at spesialisthelsetjenesten bruker sin kompetanse til forebyggingsarbeid både individuelt overfor den enkelte pasient og generelt gjennom veiledning av kommunehelsetjenesten. Det uttales at det spesielt er viktig å styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten, de fylkeskommunale og kommunale helse- og sosialtjenester og den øvrige primærhelsetjeneste, herunder forebyggende oppgaver.

Det uttales at reformen vil kunne kreve at trygdeetatens finansieringsansvar for enkelte tjenester (syketransport, luftambulansetjenesten, skyss av helsepersonell, opptreningsinstitusjonene) overføres til de nye helseforetakene, men at dette vil kreve en bredere gjennomgang fra departementets side hvor en vurderer helseforetakenes og kommunenes framtidige ansvar.

1.2.7 Prioriterte tiltak innenfor reformen

I en gjennomgang av utvalgte områder for satsing framover framholdes spesielt følgende oppgaver:

• Samordningsoppgaver mellom tjenestenivåene med større ansvar hos regionale helseforetak for at samarbeidet med førstelinjen ivaretas.

• Reduserte forskjeller i tjenestetilbud med bedre fordeling av kunnskap og teknologi.

• Mest mulig effektiv iverksetting av den utbygging og omstrukturering av psykisk helsevern som ligger i opptrappingsplanen for psykisk helsevern.

• Forvaltning av kompetanse som også ivaretar samfunnsmedisinske problemstillinger i helse­foretakene.

• Ledelse, organisasjon og personalpolitikk med mer manøvreringsdyktig sykehusledelse og utvikling av et nasjonalt opplegg for utvikling av toppledere og avdelingsledere til sykehusene.

• Styring av helseforetak der de har stor frihet til å disponere sine ressurser innen rammen av den kontrakt eller bestilling som gis fra de regionale helseforetakene, men der de regionale helseforetakene gjennom sin eierstyring skal kunne stille krav om innbyrdes samarbeid mellom enkeltforetakene og i forhold til primærhelsetjenesten.

• Forskning og utvikling med økt behov for klinisk forskning som følge av sterkere fokus på forsk­ningsbasert medisinsk praksis og pleie, og vekt på å finne mekanismer for finansiering og organisering som på en bedre måte enn i dag ivaretar forskningsvirksomheten og balanserer denne virksomheten mot klinisk aktivitet.

• Bedre vilkår for effektiv bruk av helsepersonellet med mer fleksibel utnyttelse av arbeidskraften.

• Utdanning av helsepersonell og sikring av nødvendig antall praksisplasser og god kvalitet på praksisundervisningen.

• Etterutdanning - livslang læring der de regionale helseforetakene gis et særlig ansvar for at systemer for kontinuerlig kompetanseutvikling av helsepersonell etableres i samarbeid med høgskoler og medisinske fakultet.

• Utvikling av nasjonale helseindikatorer for kvalitet i sykehusbehandlingen.

• Metodevurdering og prioriteringer der Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet skal bli et best mulig verktøy for tydeliggjøring av premissene for overordnede helsepolitiske prioriteringer.

• Sterkere statlig ansvar for helsetjenestens IT-utvikling med et særlig ansvar for de regionale helseforetakene for å tilrettelegge for helsenettilknytning og IT-tjenester for kommunikasjon med primærhelsetjenesten.

• Samordnede innkjøp.

• Nasjonal og regional samordning og kompetanseoverføring i forbindelse med sykehusutbygging.

• Bedre utnyttelse av bygg og anlegg.

• Bedre samordning av beredskapsplaner, håndtering av større ulykker og krisesituasjoner.

1.2.8 Sektorpolitisk styring og kontroll

Staten vil benytte det samlede statlige eierskapet til å kunne gjennomføre nasjonale strategier for å bedre situasjonen på områder slik som korridorpasienter og ventelister.

Sosial- og helsedepartementet vil komme tilbake til konkret utforming av evalueringsopplegg etter at foretakene er etablert.

1.2.9 Antall regionale helseforetak og ansvarsområde

I drøftingen av antall regionale helseforetak framholdes at nødvendig strukturstyring/funksjonsfordeling, overordnet politisk styring og driftsmessig effektivisering er viktige hensyn som må ivaretas. Det er departementets vurdering at statens eierskap og ansvar bør organiseres i et antall foretak med utgangspunkt i det antall helseregioner som i dag er etablert, og det foreslås at det skal tilligge Kongen å dele landet inn i helseregioner.

1.2.10 Hva er et helseforetak?

Det uttales at regionale helseforetaks overordnede mål blir å framskaffe best mulige helsetjenester for de tildelte ressursene basert på behovet i regionen. De regionale helseforetakene skal ha en planfunksjon som skal utøves i samspill med nasjonale politiske myndigheter i forbindelse med fastlegging av nasjonale målsettinger og planer.

Ved den statlige overtakelsen av det fylkeskommunale ansvaret for spesialisthelsetjenesten er det forutsatt at alle avtaler med og relasjoner til private virksomheter videreføres. Videre er det forutsatt at det etableres avtaler med de virksomheter som over leng­re tid har inngått i de fylkeskommunale helseplanene uten at avtaleforholdene nødvendigvis er formalisert.

Helseforetakene skal ha full anledning til å inngå samarbeid med private leverandører. Det er imidlertid lagt inn lovmessige begrensninger på helseforetakenes anledning til å inngå eierdeltakelse med private tjenesteytere. Dette innebærer at foretakene ikke kan selge ut deler av sykehusvirksomheten uten at dette blir forelagt Stortinget.

Det vil være opp til det enkelte regionale helse­foretak å velge hvordan det regionale helseforetaket og underliggende virksomheter skal organiseres. Virksomhetene kan organiseres i enkeltstående helseforetak, eller helseforetakene kan bestå av en sammenslutning av virksomheter med tilgrensende oppgaver.

1.2.11 Brukerinnflytelse og pasientmedvirkning

Det understrekes at for foretaksstrukturens legitimitet er det avgjørende at brukerne gis en formalisert adgang til å gi innspill i de regionale foretakenes planprosess. Det legges i det foreslåtte lovutkastet opp til at pasientorganisasjonenes innflytelse på planarbeidet kanaliseres inn i formelle prosesser.

1.2.12 Lokal og regional forankring

Det uttales at det er viktig at kommunal sektor får en formell adgang til å påvirke planprosessen i de regionale helseforetakene. Lokale og regionale politiske myndigheter vil derfor gis anledning til å formulere innspill til de regionale helseforetakenes planprosess. Denne deltakelsen kan gjøres gjennom de foreslåtte lovfestede regionale rådsorganene som vil ha en rådgivende funksjon. De regionale helseforetakene pålegges å innhente slike råd før de ferdigstiller planene og sender disse til departementet for behandling.

Den samiske delen av befolkningen foreslås gitt innflytelse gjennom at Sametinget skal oppnevne et råd som skal ha en rådgivende funksjon for foretakene.

Det foreslås at styret i de regionale helseforetakene skal ha regional tilknytning. Det vil være åpent for å peke ut aktive politikere, men styret skal ikke avspeile sammensetningen i et politisk valgt organ eller på annen måte framstå som partssammensatt.

Det uttales at også styrer i helseforetak kan gis en lokal forankring, men at det vil tilligge det regionale helseforetaket å beslutte disse styrenes sammensetning.

1.2.13 Forhold vedrørende de ansatte

Departementet ønsker gjennom de nye foretakene å skape organisasjoner som sikrer personalet kompetanseutvikling på alle nivåer og utviklingsmuligheter for den enkelte ansatte. Det forutsettes et godt og forpliktende samarbeid med de ansattes organisasjoner.

Personale vil bli overført både fra den fylkeskommunale og den statlige spesialisthelsetjenesten til statlig eide foretak. Sosial- og helsedepartementet legger til grunn at overføringene skjer etter arbeidsmiljølovens regler om virksomhetsoverdragelse. Alle ansatte som har sitt arbeid knyttet til spesialisthelsetjenesten, vil bli tilbudt ansettelse innenfor de nye foretakene.

Personale ansatt innenfor den fylkeskommunalespesialisthelsetjenesten vil få sitt arbeidsforhold regulert av arbeidsmiljøloven som i dag. Departementet foreslår at tjenestemenn som blir overført fra den statlige spesialisthelsetjenesten, i en overgangsperiode begrenset til tre år beholder særskilte rettigheter som fortrinnsrett til annen statsstilling og retten til ventelønn ved oppsigelse fra arbeidsgiver.

Departementet foreslår at arbeidsgivertilknytningen fastsettes av Kongen.

Departementet forutsetter at de ansatte gis en sterk representasjon i helseforetakenes styrer.

Departementet fastslår at det vil bli vedtektsfestet at arbeidstakerne skal få videreført sine pensjonsordninger innen det offentlige bruttosystem. Betingelsene i AFP-ordningen videreføres så lenge nåværende tariffavtaler gjelder. Etter dette tidspunkt blir det opp til partene å regulere dette i ny tariffavtale.

Etter departementets oppfatning er det behov for en nærmere vurdering av spørsmålet om pensjonsleverandører. Det vil bli lagt til rette for at dagens pensjonsleverandører inntil videre kan videreføre ordningene for sine medlemmer. Når det gjelder pensjonsordningen for sykepleiere, foreslår departementet at omfangsbestemmelsen i sykepleierpensjonsloven endres slik at den også omfatter sykepleiere ansatt i statlig virksomhet, herunder helseforetak.

1.2.14 Finansieringsordninger

Det er departementets holdning at hovedstrukturen i dagens finansieringsordninger i første omgang kan videreføres, og det legges opp til at både dagens øremerkede driftstilskudd og sektorens andel av fylkeskommunenes frie inntekter tilføres de regionale helseforetakene. Det uttales at de nye helseforetakene i utgangspunktet vil motta om lag samme nivå på driftsmidler som fylkeskommunene har gjort. Departementet vil raskt sette i gang et arbeid med å gjennomgå alle øremerkede finansieringsordninger med sikte på forbedring og forenkling, og uttaler at det i gjennomgangen blir sentralt å finne mekanismer for finansiering og organisering som ivaretar forskningsvirksomheten. Det anses også som sentralt å sikre at finansieringsløsningene bidrar til å understøtte fritt sykehusvalg, samtidig som slike løsninger skal kunne bidra til en rasjonell funksjonsfordeling både internt i det enkelte regionale helseforetak, og mellom disse.

Departementet vil arbeide videre med en avveining av ulike hensyn knyttet til håndtering av investeringer og komme tilbake til Stortinget med forslag.

Det skal føres avskrivninger i regnskapet i stedet for investeringenes utgifter som kontantstrøm, og det legges opp til at foretakenes egenkapital skal ha en kostnad. På grunn av disse forholdene vil det kunne bli visse endringer i finansieringsordningene rettet mot kapital i sykehusdrift. Det vil bli nærmere utredet hvordan denne omleggingen skal skje.

Dagens inntektssystem rettet mot fylkeskommunene skal gjennomgås med sikte på å ta ut den delen som finansierer spesialisthelsetjenesten.

1.3 Høringsinstansenes syn på fire sentrale spørsmål

I overkant av 300 høringsinstanser har avgitt høringsuttalelse. Kommunenes Sentralforbund, KS, har avgitt uttalelse som høringsinstans, men har også hatt konsultasjonsmøter med departementet om lovforslagene.

Det gis i proposisjonen en særskilt presentasjon av hva ulike grupper har lagt vekt på i fire sentrale spørsmål: prosessen, statlig eierskap, organisering i foretak og sektorpolitisk ansvar. I tillegg gis en oversikt over høringsinstansenes syn på tannhelsetjenesten når det gjelder framtidig sektoransvar, eierskap og driftsform, og en oppsummering av synspunkter på personalets forhold.

1.3.1 Prosess

Det framholdes at enkelte av høringsinstansene har vært kritiske til prosessen i forhold til arbeidet med reformen og mener departementet har hatt for stort tempo og at viktige problemstillinger ikke er godt nok utredet og belyst. Enkelte andre ser imidlertid behovet for en rask gjennomføring eller mener fristen er akseptabel fordi spørsmålet om statlig eierskap har vært diskutert i lang tid.

1.3.2 Statlig eierskap

Høringsinstansene har forskjellig syn på statlig eierskap av sykehusene.

Det uttales generelt at mange brukergrupper i hovedsak er positive til prinsippet om statlig eierskap, men at flere peker på en for rask gjennomføring og for dårlig utredning.

De fleste fylkeskommunene uttrykker skepsis eller tvil til i hvilken grad statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten er fornuftig. Mange foretrekker en videreutvikling av spesialisthelsetjenesten innenfor dagens eierskap med lokal/regional styring og forankring. De fleste gir inntrykk av lojalt å ville følge opp et eventuelt positivt vedtak i saken. Mange peker på en rekke aktuelle problemstillinger som må løses uten at statlig eierskap nødvendigvis er svaret.

Statens helsetilsyn og 10 fylkesleger som har uttalt seg, støtter en statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten.

Når det gjelder sykehus som har uttalt seg, uttrykkes det generell støtte til at staten overtar eierskapet for spesialisthelsetjenesten. Flere slutter seg til at et helhetlig opplegg er bra for å løse sektorutfordringene, men flere peker samtidig på mulige uklare ansvarsforhold i ny struktur.

Hovedvekten av de ansattes organisasjoner er i utgangspunktet positive eller tar ikke direkte stilling til statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Noen mener at en eierskapsreform ikke løser utfordringene i dagens helsetjeneste.

Arbeidsgiverforeningene NAVO og NHO støtter statlig overtakelse av sykehusene.

1.3.3 Organisering i foretak

Mange høringsinstanser støtter foretaksmodellen direkte eller indirekte, herunder de fleste brukergruppene som også legger vekt på brukerrepresentasjon i styrene. Andre, herunder de fleste fylkeskommunene og mange arbeidstakerorganisasjoner, er uenige i eller usikre på, om denne modellen er den beste måten å løse de aktuelle problemene innen spesialisthelsetjenesten. Mange fylkesleger ønsker mer informasjon/utredninger om problemstillingene og en bredere drøfting av hvordan mål kan nås ved hjelp av modellen.

1.3.4 Det sektorpolitiske ansvaret

De få brukergruppene som har uttalt seg konkret, er positive til et statlig sektorpolitisk ansvar. Blant fylkeskommunene er det stor uenighet om hvilke sektorer som bør overføres staten først dersom reformen gjennomføres. Flere peker på at spørsmålene må utredes nærmere, og ikke alle har tatt endelig stilling.

Flertallet av kommunene ønsker statlig overtakelse av også andre spesialisthelsetjenester enn nevnt i høringsnotatet. Områder som nevnes spesielt, er blant annet legevaktsystemet, næringsmiddelkontrollen, smittevernsansvarlige leger og syketransport.

1.3.5 Spesielt om høringsinstansenes syn på tannhelsetjenesten

I departementets høringsnotat om forslag til statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten ble høringsinstansene særskilt bedt om å komme med synspunkter på framtidig sektoransvar, eierskap og driftsform for tannhelsetjenesten. Omkring 65 har uttalt seg om hvor de mener sektoransvaret for tannhelsetjenesten bør ligge. Av disse anbefaler ca. halvparten at staten overtar eierskapet av tjenesten på lik linje med spesialisthelsetjenesten for øvrig. De øvrige innkomne merknadene fordeles mellom dem som anbefaler at sektoransvaret overføres til kommunene, og dem som mener sektoransvaret inntil videre må forbli i fylkeskommunene. De fleste i sistnevnte gruppe ønsker en snarlig grundig vurdering av tannhelsetjenesten før det tas en avgjørelse med hensyn til plassering.

1.3.6 Personalets forhold

Det vises generelt til at enkelte høringsinstanser påpeker at forhold som til vanlig er regulert av avtaler mellom partene eller ved reglement, burde vært omhandlet i høringsnotatet. Departementet vil ikke komme nærmere inn på dette, og uttaler at slike forhold må finne sin løsning gjennom forhandlinger og samarbeid mellom partene i tråd med arbeidslivets tradisjoner.

Fem av arbeidstakerorganisasjonene har i sine uttalelser og ved egen henvendelse til departementet framlagt ni forhold som kreves viet særskilt oppmerksomhet i den videre prosess, bl.a. spørsmål om medbestemmelse i prosjektet og etter eierskiftet, standard for lønns- og arbeidsvilkår, avklaring av tariffavtaler, arbeidsgivertilknytning og arbeidsgiveransvaret samt pensjonsrettigheter.

Det uttales at samlet sett er arbeidstakerorganisasjonene tilfreds med departementets forslag om tilknytning til én arbeidsgiverorganisasjon for alle helseforetak. De er ellers opptatt av at lønns- og arbeidsvilkår må opprettholdes innenfor nåværende standard eller bedre, og at det gis forpliktende føringer for dette.

Fylkeskommunene krever trygghet for arbeidsplassene i de nye foretakeneog fastslår at ansattes rettigheter ved overføringen vil reguleres av arbeidsmiljølovens regler om virksomhetsoverdragelse. De forutsetter at ny eier vil opprettholde personalets lovfestede rettigheter i denne sammenheng.

1.4 Lov om helseforetak

1.4.1 Innledning

Spesialisthelsetjenesten foreslås organisert regionsvis i regionale helseforetak. Et regionalt helsefore­tak skal omfatte alle offentlige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten i et geografisk definert område, en region. Forslaget til lov om helseforetak er organisatoriske bestemmelser som regulerer tilknytningsformene regionalt helseforetak og datterformen helseforetak.

Det uttales at tilknytningsformen er tilpasset offentlig eid og finansiert helsetjeneste, og at den forutsetter gjennomgående og fullt statlig eierskap til virksomhetene.

Forslaget til lov om helseforetak er utarbeidet med utgangspunkt i lov om statsforetak. Ved utformingen av enkelte bestemmelser er det tatt hensyn til nyere lovgivning på selskapsrettens område, men med tilpasning for særlige behov som gjør seg gjeldende for helsetjenesten.

1.4.2 Gjeldende rett

Etter gjeldende rett er ansvaret for spesialisthelsetjenesten lagt på fylkeskommunene, jf. lov om spesialisthelsetjeneste m.m. Spesialisthelsetjenesteloven har ikke bestemmelser om tilknytningsformen mellom fylkeskommunen som eier og sykehus eller andre virksomheter. Med mindre fylkeskommunen har bestemt at virksomheten skal reguleres med hjemmel i annen lov, for eksempel aksjeloven eller lov om interkommunalt selskap, reguleres tilknytningsformen for virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten etter kommuneloven som forvaltningsorgan.

Det redegjøres for kommunelovens bestemmelser om hva slags styringsorganer virksomheten kan ha. Virksomhet organisert som fylkeskommunalt foretak blir en del av fylkeskommunen som juridisk person. Forvaltningslovens og offentlighetslovens bestemmelser gjelder for virksomheter organisert etter kommuneloven. De som er tilsatt i fylkeskommunalt foretak, er tilsatt i fylkeskommunen. Lovgivningen er ikke til hinder for at fylkeskommunene organiserer virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten som aksjeselskap.

Det redegjøres for lov om fylkeskommunale sykehusselskaper m.m., som ikke er satt i kraft, og som nå foreslås opphevet.

1.4.3 Formål, virkeområde, definisjoner og helseregioner

Departementet mener det er viktig at formålsbestemmelsen markerer at den foreslåtte loven ikke endrer de helsepolitiske målene som gjelder for spesialisthelsetjenesten, og mener at henvisningen til formålsbestemmelsene i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven ivaretar dette.

Foretakenes formål skal være å yte likeverdige spesialisthelsetjenester av høy kvalitet til dem som trenger det når de trenger det.

Hvilke virksomheter som kan etableres som regionale helseforetak og helseforetak, framgår av § 2. Loven skal gjelde for slike virksomheter når de er betegnet som regionalt helseforetak eller helseforetak i stiftelsesvedtaket i henhold til §§ 8 og 9.

Statens organisering av sitt eierskap til spesialisthelsetjenesten som regionale helseforetak foreslås gjort obligatorisk. Regionale helseforetak skal ikke ha plikt til å etablere helseforetak, men kan yte tjenestene selv. Dersom et regionalt helseforetak ønsker å organisere virksomhet det eier alene som yter spesialisthelsetjenester eller tjenester som står i naturlig sammenheng med dette som selvstendig rettssubjekt, må det gjøres som helseforetak.

Av hensyn til de stedlige forhold, befolkningen og den eksisterende helsetjenesten bør det etter departementets vurdering gis særlige bestemmelser for Svalbard dersom helseforetaksloven eventuelt skal få anvendelse der.

1.4.4 Forholdet til annen lovgivning

Departementet mener at forvaltningsloven som hovedregel bør gjelde for de regionale helseforetakene og helseforetakene.

Som en følge av at de ansatte i foretakene ikke er offentlige tjenestemenn, foreslår departementet at tjenestemannsloven og tjenestetvistloven ikke skal gjelde for foretakene, og heller ikke alle bestemmelsene i forvaltningsloven ved behandling av personalsaker.

Det framholdes at det for tiden planlegges omfattende endringer i den sentrale helseforvaltningen, og at resultatet av omorganiseringen vil påvirke vurderingen av hvilket organ som er best egnet til å behandle klager på foretakenes enkeltvedtak. Departementet foreslår derfor at alternativt klageorgan kan utpekes i forskrift.

Departementet mener at staten bør sikres kontroll med situasjonen dersom et foretak kommer i økonomisk uføre, og at muligheten for at det kan åpnes konkurs og gjeldsforhandling i foretakene bør avskjæres. Det samme gjelder adgang til å ta arrest eller utlegg i foretakenes eiendeler.

Sykehusene er i dag underlagt reglene om offentlige arkiver, og sykehusvirksomhet utgjør etter departementets syn en så vital del av velferdssamfunnets funksjoner at disse bestemmelsene fortsatt bør gjelde.

1.4.5 Foretakenes partsstilling og ansvaret for deres forpliktelser

For å ivareta målet om ansvarliggjøring av institusjonene og deres fristilling bør etter departementets oppfatning foretakene selv kunne ha og påta seg rettigheter og plikter etter kontrakt med andre, være gjenstand for søksmål og selv kunne ta ut søksmål, samt være part i forvaltningssaker. Departementet mener foretakene bør disponere egen formue og egne inntekter, og at de ikke bør være underlagt statens budsjett og bevilgningssystem. For å ivareta disse hensynene foreslås at foretakene blir egne rettssubjekter. Det foreslås at staten fullt ut skal være ansvarlig for foretakenes forpliktelser.

1.4.6 Stiftelse og vedtekter

Departementet foreslår at Kongen pålegges en plikt til å opprette et regionalt helseforetak i hver helseregion. Departementet mener de regionale helse­foretakene bør ha høy grad av frihet til å organisere spesialisthelsetjenesten i sin region.

Kravene til hva vedtektene minst må inneholde bestemmelser om, er angitt i §§ 10 og 11. I vedtektene for regionale helseforetak fastsetter staten overordnede rammer for foretakets virksomhet. Vedtektenes betydning som virkemiddel i eierstyring kommer særlig til uttrykk ved at helsepolitiske, utdanningspolitiske og forskningspolitiske mål og oppgaver skal angis.

I vedtektene til helseforetakene skal foretakets virksomhet beskrives. Det skal bestemmes hvilke helsetjenester som skal ytes, og hvilke forsknings- og undervisningsoppgaver helseforetaket skal ha. Vedtektene vil slik departementet ser det, være det sentrale virkemiddelet for de regionale helseforetakenes funksjonsfordeling.

Vedtektene til det regionale helseforetaket skal fastsette nærmere bestemmelser om det regionale helseforetakets rapportering til departementet. I helse­foretakenes vedtekter er det et tilsvarende krav om rapportering til eieren.

Det foreslås at alle foretakene skal ha én og samme arbeidsgivertilknytning, og at Kongen i statsråd skal bestemme hvilken arbeidsgivertilknytning foretakene skal ha.

Departementet mener at det er i best samsvar med tidligere lovgivningspraksis å foreslå at regionale helseforetak og helseforetak også skal registreres i foretaksregisteret.

1.4.7 Foretakets kapital

Når foretakene er etablert, skal de selv ha ansvar for vedlikehold av kapitalen. Bestemmelsen i lovforslaget § 14 fastsetter at foretaket skal ha en egenkapital som står i forsvarlig forhold til foretakets virksomhet. Bestemmelsen presiserer styrets ansvar for foretakets kapitalgrunnlag og pålegger styret en aktivitetsplikt dersom egenkapitalen synker under nivået for det forsvarlige.

Det foreslås at foretaksmøtet får kompetanse til å treffe beslutning om disponering av foretakets midler. I regionale helseforetak og helseforetak vil det etter departementets oppfatning ikke bli aktuelt å utbetale utbytte i tradisjonell forstand. Etter departementets mening vil det likevel kunne være flere situasjoner hvor det kan være aktuelt å overføre midler til eier og å omfordele tilgjengelige ressurser mellom foretakene. Styret eller eier skal kunne ta initiativ til at det foretas overføring av midler fra foretaket til eier. Hvis eier tar slikt initiativ, må styret samtykke i overføringen. Styrets vetorett begrunnes med det ansvar som styret har for foretakets økonomi.

1.4.8 Foretaksmøtet

Forslaget innebærer at foretaksmøte, styre og daglig leder er obligatorisk både i regionale helseforetak og helseforetak. I de regionale helseforetakene er det departementet som utgjør foretaksmøtet og fatter dets beslutninger. I helseforetak er det styret i det regionale helseforetaket eller den det utpeker, som utgjør foretaksmøte og fatter dets vedtak. Det ligger i foretaksmøtets overordnede karakter at det kan gi instrukser og omgjøre styrets vedtak i alle saker. Det framholdes at eiers adgang til å styre i foretaksmøter bare bør brukes i tilfeller hvor det er nødvendig for å ivareta eiers overordnede ansvar og interesser.

I relasjonen mellom departementet og de regionale helseforetakene vil det etter departementets vurdering fortsatt være aktuelt for departementet å utøve styring over spesialisthelsetjenesten som myndighetsorgan. Typiske eksempler på dette vil være at det gis forskrifter eller fattes vedtak i enkeltsaker.

Etter forslaget kan det settes bindende vilkår for bevilgninger til regionale helseforetak uten at dette gjøres i foretaksmøtet.

Det foreslås at styreleder og daglig leder pålegges en personlig rett og plikt til å møte i foretaksmøtet, og at styrets medlemmer skal ha rett, men ikke plikt til å delta i foretaksmøtet.

Forslaget fastsetter at styrets leder skal lede møtet og sørge for at det føres protokoll for foretaksmøtet. Det framholdes at i regionale helseforetak vil protokolleringen kunne være av betydning for statsrådens parlamentariske og konstitusjonelle ansvar for forvaltning av statens eierskap til foretaket, og at også hensynet til offentlighetens innsyn tilsier at det skal skrives protokoll for foretaksmøtet.

Departementet vil ikke foreslå at det lovfestes en plikt til å åpne foretaksmøtet for offentligheten.

1.4.9 Foretakets styre og daglige leder

Departementet foreslår at foretakets ledelse skal bestå av et styre og en daglig leder. Bortsett fra de ansattes representanter skal styret velges av foretaksmøtet. Departementet legger til grunn at styret skal være et kollegialt organ der styremedlemmene ikke skal representere bestemte interesser eller grupper. Det foreslås at alle styremedlemmene som velges av foretaksmøtet, skal ha tilhørighet i regionene. Med tanke på den store variasjonen det kan være mellom helseforetak, finner departementet det uhensiktsmessig å utforme lovbestemmelser om lokal forankring for styrene i helseforetak.

I de regionale helseforetakene foreslås at inntil en tredjedel og minst to av styrets medlemmer velges blant de ansatte. I helseforetakene skal ikke styrerepresentasjon for de ansatte være obligatorisk dersom foretaket har under 200 ansatte. Dersom helseforetaket har mer enn 30 ansatte, skal et flertall av dem kunne kreve at de ansatte skal være representert i styret.

Departementet foreslår å opprette et regionalt rådsorgan for å ivareta hensynet til større innflytelse på foretakene fra regionen.

Departementet foreslår at styremedlemmer når særlige grunner foreligger, kan tre tilbake fra sine verv, og at foretaksmøtet til enhver tid kan avsette hele eller deler av styret.

1.4.10 Styrets oppgaver og kompetanse

Det foreslås at styret på vegne av eier skal forvalte foretakene og ha det overordnede ansvaret for at virksomheten drives forsvarlig og ressursene utnyttes best mulig med sikte på å realisere de overordnede mål eier har satt for virksomheten. I regionale helseforetak omfatter styrets forvaltningsansvar også eierskapet til de underliggende helseforetakene.

Det foreslås at vedtak i saker av vesentlig betydning for foretakets virksomhet og løsningen av de politiske målene skal treffes av foretaksmøtet i regionalt helseforetak. Hva som er saker av vesentlighet, bør etter departementets mening reguleres nærmere i vedtektene.

Avhending og pantsettelse av foretakenes faste eiendommer har departementet vurdert er av så stor betydning at foretaksmøtet i regionalt helseforetak som utgangspunkt skal fatte avgjørelsen. Det foreslås at vedtak om salg av sykehusvirksomhet skal fattes av foretaksmøtet i regionalt helseforetak, og at foretaksmøtet ikke kan fatte slikt vedtak uten Stortingets samtykke. Det framholdes at dette forslaget innebærer en prosessuell skranke mot privatisering av sykehusvirksomhet.

I forslaget til § 33 fastsettes det som utgangspunkt at foretakene ikke kan ta opp lån uten at det er gitt bestemmelser om dette i vedtektene, og at det skal fastsettes en låneramme for foretakene i vedtektene.

For å ivareta departementets behov for kunnskap om helseforetakenes langsiktige planlegging foreslår departementet at de regionale helseforetakene hvert år skal utarbeide en melding til departementet som inneholder de regionale helseforetakenes plan for virksomheten i de kommende år.

Det foreslås at de regionale helseforetakene skal innhente råd fra regionale råd i sin planlegging av virksomheten. Sametinget skal oppnevne et råd som skal uttale seg om helsespørsmål som berører den samiske befolkningen, og arbeide i forhold til alle de regionale foretakene. Nærmere bestemmelser om de regionale rådsorganenes funksjon, oppnevning og sammensetning vil bli gitt i forskrift.

Departementet vurderer at plikten til å innhente pasienter og andre brukeres erfaringer og synspunkter utgjør et så viktig prinsipp at det bør lovreguleres, og foreslår bestemmelse om dette i § 36.

1.4.11 Daglig leder

Det foreslås at foretakene skal ha en daglig leder som forestår den daglige ledelsen av foretaket. Daglig leder er underordnet styret og plikter å følge de retningslinjer og instrukser som styret fastsetter. Styret skal ha anledning til å omgjøre daglig leders disposisjoner i den grad de ikke er bindende overfor tredjemenn.

1.4.12 Foretakets representasjon utad

Departementet foreslår at statsforetakslovens reg­ler om foretakets representasjon legges til grunn for regionale helseforetak og helseforetaks representasjon. Dette innebærer at styret i utgangspunktet representerer foretaket utad og tegner dets firma. Styret kan gi enkelte styremedlemmer og daglig leder tegningsfullmakt.

1.4.13 Samarbeid med andre

Det foreslås at foretakene pålegges en plikt til å samarbeide med andre når det er nødvendig for å fremme foretakenes formål.

Etter departementets vurdering kan det i en del sammenhenger være hensiktsmessig at et samarbeid omfatter deltagelse i selskaper. Departementet foreslår likevel begrensninger i foretakenes adgang til å inngå i foretaksdannelser, og dette gjøres ved at man foreslår forbud mot at helseforetak skal kunne etablere selskap som yter spesialisthelsetjenester sammen med private.

Det kan etter departementets vurdering være aktuelt at flere helseforetak eier institusjoner som driver kjernevirksomhet, sammen. I slike tilfeller foreslår departementet at foretakene påbys å organisere samarbeidet som et ansvarlig selskap.

Virksomhet som yter tjenester utenfor foretakenes kjerneområde, bør det etter departementets mening være mulig for foretakene å eie sammen med private eller andre offentlige enheter. Det framholdes at dersom foretakene skal inngå allianser med private, må dette skje i form av aksjeselskaper for å hindre at staten blir ansvarlig for private aktørers gjeldsforpliktelser.

1.4.14 Regnskap

Departementet foreslår at regnskapsloven i sin helhet skal gjelde for foretakene, og legger vekt på at dette innebærer synliggjøring av kapitalkostnader.

1.4.15 Revisjon

Departementet foreslår at loven skal stille krav om at foretak skal ha uavhengig revisjon, og at revisor skal være registrert revisor eller statsautorisert revisor.

Det framholdes at lovforslaget ikke er til hinder for at eier av foretakene pålegger revisor å utføre forvaltningsrevisjon i tillegg til den lovbestemte regnskapsrevisjonen.

1.4.16 Riksrevisjonens kontroll

Det foreslås at Riksrevisjonen skal kunne kreve de opplysninger den finner nødvendig, fra regionalt helseforetaks ledelse og revisor for å kunne kontrollere statsrådens utøvelse av eieransvaret. Departementet er av den oppfatning at det bør framgå av lovforslaget at Riksrevisjonen har rett til å være til stede i foretaksmøte både i regionalt helseforetak og helseforetak og derfor må varsles om møtene.

1.4.17 Oppløsning og avvikling

Det foreslås bestemmelser om vedtak om oppløsning, gjennomføring av avvikling og ansvaret for de avviklede foretakenes forpliktelser, herunder bestemmelse om kreditorvarsel.

1.4.18 Erstatningsansvar

Det foreslås at styremedlem, daglig leder og medlem av avviklingsstyret skal ha ansvar for de tap de forsettlig eller uaktsomt påfører foretaket under utførelsen av sine styreoppgaver.

1.4.19 Forholdet til EØS-avtalen

Departementet drøfter i proposisjonen den foreslåtte organisasjonsformens forhold til EØS-avtalen.

Etter departementets vurdering er det særlig reglene om offentlige anskaffelser, statsstøttereglene og konkurransereglene som kan være av betydning for regionale helseforetak og helseforetak.

Departementet mener at all ytelse av helsetjenester i den regionale helseforetaksgruppen er produksjon i egenregi som faller utenfor reglene om offentlige anskaffelser, og at det først er når det regionale helseforetaket ønsker å kjøpe helsetjenester fra enheter utenfor helseforetaksgruppen, at reglene om offentlige anskaffelser kan komme til anvendelse. Det uttales at private sykehus som får sine driftsutgifter dekket av det offentlige, er omfattet av reglene om offentlige anskaffelser.

Dersom kravet til «enerett» er oppfylt i henhold til forslag til ny forskrift om offentlige anskaffelser, mener departementet det ikke er nødvendig for regionale helseforetak å benytte konkurranser ved justering eller videreføring av eksisterende avtaler og ordninger med private sykehus, men reglene om offentlige anskaffelser vil i slike tilfeller komme til anvendelse ved framtidige avtaler når det ikke finnes særskilte unntak. Det uttales at utenlandske interessenter må kunne delta i anbudskonkurranser på lik linje med norske aktører.

1.4.20 Ikraftsetting

Det foreslås at Kongen skal fastsette tidspunktet for når loven skal tre i kraft.

1.4.21 Alminnelige overgangsbestemmelser

Det foreslås at Kongen skal kunne gi nærmere overgangsbestemmelser.

Departementet er oppmerksom på at det for å forberede overtakelsen av spesialisthelsetjenesten kan være behov for å opprette regionale helseforetak før de foreslåtte endringene i spesialisthelsetjenesteloven settes i kraft. I denne forberedelsesfasen vil fylkeskommunen fremdeles ha sektoransvaret og eie og drive virksomhetene. Det foreslås å lovfeste en bestemmelse om innsyn og tilgang til fylkeskommunen og de fylkeskommunale virksomhetene.

Departementet foreslår at bestemmelsene om rett til ventelønn for de tidligere statsansatte tjenestemenn blir videreført i en overgangsperiode på tre år fra overdragelsestidspunktet.

1.4.22 Overgangsbestemmelser – overtakelse av virksomhetene og økonomisk oppgjør

Departementet legger vekt på at utgangspunktet for oppgjøret må være at fylkeskommunene i framtiden skal være i stand til å utføre sine øvrige oppgaver på en tilfredsstillende måte, og at helseforetakene gjennom de økonomiske uttrekkene som skjer fra fylkeskommunene, skal kunne drive sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Det framholdes at staten ikke uten videre, eller som konsekvens av å ha overtatt sektoransvaret, kan kreve å få overta de fylkeskommunale formuesrettslige posisjonene som er knyttet til sykehusdrift, men at statens rett og plikt til overtakelse må besluttes i lovs form. Det er derfor foreslått i overgangsbestemmelsene til endringsloven at staten får rett og plikt til å overta virksomhetene, og at virksomhetsoverføringen skjer automatisk som en direkte følge av at sektoransvaret i spesialisthelsetjenesteloven legges på staten.

Departementet mener at overføringen bør skje uten at staten gir erstatning for de alternative formuesverdiene som ligger i virksomhetene, men at det bør gjennomføres et oppgjør der staten overtar den del av fylkeskommunens gjeldsansvar som er knyttet til virksomhetene. Departementet er kommet til at staten ved lov og uten hinder av Grunnloven § 105 kan overta fylkeskommunens aktiva knyttet til spesialisthelsetjenesten, i alle fall dersom den samtidig overtar den andel av fylkeskommunens gjeld som er tilknyttet virksomheten, og at dette gjelder uten hensyn til om fylkeskommunen kan påvise et økonomisk tap som følge av overtakelsen.

Departementet mener at prinsippet om mest mulig klare og entydige ansvarsforhold og funksjonsfordeling i offentlig forvaltning og mest mulig rasjonell bruk av offentlige ressurser tilsier at staten overtar ansvaret for produksjonsapparat fullt ut, og det foreslås at det lovfestes at staten overtar samlet de rettigheter og plikter som er knyttet til virksomhetene på samme tidspunkt som staten pålegges sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten. Det foreslås også at staten skal ha rett og plikt til å tre inn i fylkeskommunenes avtalebaserte rettigheter og plikter.

Dersom fylkeskommunen har sett det som nødvendig å investere i personalpolitiske tiltak som boliger, barnehager og fritidssteder anskaffet for de ansatte for å sikre virksomheten tilstrekkelig gode innsatsfaktorer, vil disse tiltakene etter departementets oppfatning være like nødvendige for virksomheten selv om virksomheten skifter eier. Det foreslås at staten overtar også slike formuesgjenstander. Departementet ser imidlertid ikke bort fra at aktiva der tilknytningen har skjedd mer eller mindre tilfeldig og ikke ut fra virksomhetsmessige vurderinger, ikke overtas av staten. Det framholdes at ved vurderingen av om en formuesgjenstand er knyttet til en virksomhet som skal overføres til staten, må det også legges vekt på hensynet til at fylkeskommunens evne til å ivareta ansvar for andre lovpålagte oppgaver ikke skal svekkes som følge av statens overtakelse av sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten.

Departementet mener at statlig overtakelse ikke vil medføre noe framtidig bedriftsøkonomisk tap som det er rimelig at fylkeskommunen får erstatning for.

Når det gjelder gjennomføringen av det økonomiske oppgjøret, mener departementet at den beste framgangsmåten er at departementet og fylkeskommunene i samarbeid skal komme fram til en oversikt over de formuesrettslige posisjoner som er knyttet til driften av den enkelte virksomhet. Dersom departementet og fylkeskommunene ikke kommer til enighet om hva staten har rett og plikt til å overta, foreslås det at det oppnevnes en uavhengig nemnd som treffer endelig avgjørelse. Det foreslås at departementet etter samråd med Kommunenes Sentralforbund kan fastsette nærmere regler for nemndas virksomhet.

1.5 Endringer i andre lover - spesialisthelse­tjenesteloven og enkelte andre lover

1.5.1 Innledning

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. regulerer spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes av staten, fylkeskommunen og private. Forslaget om at staten skal overta ansvaret for spesialisthelsetjenesten og eierskapet til den offentlige spesialisthelsetjenesten, vil lovgivningsmessig gjennomføres gjennom endringer i spesialisthelsetjenesteloven.

1.5.2 Eierstyring eller lovregulering

Det framholdes at enkelte av bestemmelsene i dagens spesialisthelsetjenestelov som utgangspunkt kan anses som overflødige når staten overtar eierskapet til den offentlige spesialisthelsetjenesten og kan ivareta sine styringsbehov gjennom eierstyring, men at bestemmelser som pålegger helsetjenesten plikter, og gir privatpersoner eller ikke-statlig virksomhet rettigheter, fortsatt bør fastsettes i lovs form. Eksempler på slike bestemmelser er reglene i lovens § 2-6 om utarbeidelse av individuelle planer og reglene om veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten i § 7-4.

Det uttales at likhetshensyn taler for at statlig virksomhet bør reguleres i lov dersom tilsvarende reg­ler også skal gjelde for privat virksomhet, og at hensynet til helheten i lovens regulering kan tilsi at visse forhold bør reguleres i lov selv om dette ikke er påkrevet.

1.5.3 Lovens formål og virkeområde

Det foreslås at bestemmelsen om lovens virkeområde videreføres med enkelte justeringer som følge av at fylkeskommunen etter forslaget ikke skal yte spe­sialisthelsetjeneste.

1.5.4 Ansvarsfordeling – sektoransvar og «sørge-for-ansvar»

Etter forslaget til ny § 2-1 vil staten ha det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.

De regionale foretak får etter § 2-1a et ansvar for å sørge for at befolkningen i helseregionen får tilgang til nødvendige helsetjenester i henhold til overordnede helsepolitiske mål og beslutning.

Departementet foreslår at § 2-2 oppheves, og at det gjøres endringer i § 2-1a slik at det i første ledd nr. 4 framgår at de regionale helseforetak har ansvar også for luftambulansetjenesten.

1.5.5 Helsemessig beredskap

Departementet mener at de regionale helseforetakene bør gi tilsvarende plikter og kompetanse som fylkeskommunene har med hensyn til helsemessig beredskap.

1.5.6 Generelle oppgaver

Det foreslås å videreføre departementets hjemmel til ved forskrift eller i det enkelte tilfelle å gi bestemmelser om lands- og flerregionale funksjoner. Det framholdes at dette også omfatter nasjonale og flerregionale kompetansesenterfunksjoner. Etter bestemmelsen vil departementet kunne styre funksjonsfordelingen når det gjelder lands- og flerregionale funksjoner, også i forhold til andre helseinstitusjoner enn sykehus. Når det gjelder regionale funksjoner og lokalsykehusfunksjoner, mener departementet at funksjonsfordelingen bør skje gjennom helseforetakenes eierstyring.

1.5.7 Særlige plikter og oppgaver

Departementet foreslår endringer i § 3-5 slik at de regionale helseforetakene får et ansvar for å sørge for at behovet for undervisning og opplæring dekkes innen helseregionen. Bestemmelsen innebærer endring i forhold til gjeldende rett ved at plikten til å delta i undervisning og opplæring ikke lenger legges på den enkelte helseinstitusjon. Departementet foreslår at det i forskrift skal kunne gis bestemmelser om at private helseinstitusjoner plikter å delta i undervisning og opplæring.

1.5.8 Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester

Departementet mener at bestemmelsen i § 4-1 om at sykehus må godkjennes av departementet før det kan yte helsetjenester, videreføres med endring som følger av at ordningen med regionale helseplaner opphører når staten overtar sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten.

1.5.9 Opphevelse av bestemmelser om regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten

Når fylkeskommunene ikke lenger skal ha ansvar for å drive spesialisthelsetjenesten, blir bestemmelsene i §§ 5-1 til 5-4 i spesialisthelsetjenesteloven overflødige, og det foreslås at de oppheves.

1.5.10 Legefordeling

Bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven om legefordeling omfatter etter gjeldende rett også private tjenesteytere som inngår i regionale helseplaner. Departementet mener at lovreguleringen bør opprettholdes på dette området, og at det er hensiktsmessig at de årlige rammene for de enkelte helseregionene kan fastsettes på annen måte enn gjennom egne årlige foretaksmøter i hvert av de regionale helseforetak. Departementet foreslår at det framgår direkte av bestemmelsen hvilke tjenesteytere som er omfattet av ordningen. Etter forslaget kan departementet sette vilkår for hvordan de regionale helseforetakene skal fordele stillinger.

1.5.11 Finansiering

Det foreslås at bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven om ansvar for utgifter, tilskudd til fylkeskommunen og tilskudd til bygging av sykehus oppheves, med unntak av bestemmelsen som gir departementet adgang til å kreve seg forelagt budsjett, regnskap og andre opplysninger om drift av spesialisthelsetjenester.

Det framholdes at en eller annen form for økonomisk oppgjør mellom de regionale helsefortakene i de tilfeller der pasienter krysser foretaksgrensene, er nødvendig fordi helseforetakene skal være selvstendige økonomiske enheter med ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region. Departementet foreslår at dagens ordning videreføres ved at det legges til rette for oppgjørsformer mellom de regionale helseforetakene som primært er basert på avtaler. I de tilfeller der avtaler ikke inngås, skal DRG-baserte, statlige normpriser legges til grunn.

For private institusjoner foreslår departementet en overgangsbestemmelse for å sikre at private sykehus som har rett til delvis dekning av renter og avdrag i forhold til byggeprosjekter som har fått statlig godkjenning, fortsatt skal sikres dette etter at spesialisthelsetjenesten er gjort statlig.

Det foreslås å oppheve § 6-4 om tilskudd til regionsykehus som følge av at staten blir eier av regionsykehusene.

Departementet viderefører i forslaget til ny § 5-5 hjemmelen i § 6-9 til å gi forskrifter om pasienters egenbetaling. Endringer av språklig karakter er lagt inn som følge av nytt eierskap til sykehusene, men disse har ingen betydning for bestemmelsens materielle innhold.

1.5.12 Taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt

Det foreslås å videreføre bestemmelsene om taushetsplikt i §§ 6-1, 6-2 og 6-3 med enkelte justeringer. Det foreslås å oppheve § 7-3 om meldinger om helsepersonells virksomhet.

1.5.13 Pålegg

Departementet mener at statens oppgave som eier og som klageinstans skal skilles, og foreslår at § 8-1 videreføres i ny § 7-1 med den endring at Kongen skal bestemme hvilket departement vedtak om pålegg kan påklages til.

1.5.14 Pasienter i privat forpleining under det psykiske helsevernet

Departementet foreslår at en statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten også skal omfatte det psykiske helsevernet, inkludert avtalene om privat forpleining. Det foreslås at § 9-3 videreføres som ny § 8-3 med en endring i første ledd som innebærer at de regionale helseforetakene overtar fylkeskommunenes plikt til å opprettholde ordningen med privat forpleining.

1.5.15 Endringer i andre lover enn spesialist­helsetjenesteloven

Som følge av forslaget til endringer i spesialisthelsetjenesteloven foreslår departementet en del nødvendige justeringer i enkelte andre lover.

Når det gjelder ansvar for opplæring av pasienter i helseinstitusjoner, vil det før reformen trer i kraft, bli fremmet en proposisjon med forslag om regulering av opplæringsansvar.

1.6 Økonomiske og administrative konsekvenser

Ved statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten må finansieringsgrunnlaget overføres fra fylkeskommunene til staten. Utgangspunktet har vært at oppgjøret mellom staten og fylkeskommunene i seg selv ikke får betydning for de samlede driftsutgiftene for det offentlige. Regjeringen vil komme tilbake til fordeling av dagens inntektsramme i kommuneproposisjonen for 2002 og statsbudsjettet for 2002.

Det uttales at det må påregnes et ressursbehov knyttet til omorganiseringen og eierskifte både i 2001 og 2002, og at omstillingskostnadene vil være engangskostnader som ikke vil medføre permanent høyere driftsutgifter i helsesektoren. Regjeringen vil komme tilbake med ressursbehovet knyttet til omstilling og etablering i 2001 og 2002 i Revidert nasjonalbudsjett 2001 og statsbudsjettet for 2002.

Det legges opp til at staten ikke skal betale godtgjørelse ved overtakelsen av virksomhetene, og at staten overtar de økonomiske forpliktelsene som er knyttet til virksomhetene, herunder gjeldsforpliktelsene. Regjeringen vil komme tilbake til avgrensinger når det gjelder gjeld og andre økonomiske forpliktelser som skal inngå i gjeldsoppgjøret, i kommuneproposisjonen og statsbudsjettet for 2002, og det samme gjelder prinsipper for håndtering av overgang og økonomiske oppgjør.

I forbindelse med opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 vil ordningen med øremerkede tilskudd bli videreført innenfor de fastsatte økonomiske rammene. Tilskuddsordningen for investeringskostnader vil bli justert blant annet som følge av at ordningen med kapitalrefusjon bortfaller for nye prosjekter.