Det vises til brev datert 26. februar 2009 fra helse-
og omsorgskomiteen vedrørende dokument nr. 8:29.
I fremlegget foreslår stortingsrepresentantene Erna
Solberg, Inge Lønning og Sonja Sjøli at Stortinget ber Regjeringen
utarbeide en ny, helhetlig kvalitetsstrategi for sykehusene, herunder
1. Innføre en ordning
med kvalitetssertifisering av alle norske sykehus og helseforetak.
2. Utarbeide og publisere flere kvalitetsindikatorer
for sykehus, herunder indikatorer for dødelighet og pasientens funksjon
før og etter behandling.
3. Utarbeide og offentliggjøre rapporter
som sammenlikner kvalitet: mellom ulike sykehus, helseforetak og
helseregioner.
4. Informasjon om kvalitet må danne grunnlag for
oppgavefordeling mellom sykehus for å gi pasientene trygghet for
at de får best mulig behandling.
5. Det må utarbeides flere faglige retningslinjer for
å sikre behandling av best mulig kvalitet.
Representantene ønsker en helhetlig kvalitetsstrategi
for sykehusene. Jeg mener at en kvalitetsstrategi må ta utgangspunkt
i hele helsetjenesten, og sikre gode pasientforløp. I 2005 utgav
Helsedirektoratet "Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial-
og helsetjenesten". Den gjelder frem til 2015. Strategien omfatter
hele helsetjenesten og er en oppfølger av den første nasjonale kvalitetsstrategien
(1995–2000) og kravet til internkontroll (Tilsynsloven 1994). Den
nasjonale kvalitetsstrategien fra 2005 til 2015 har som målsetting
at helsetjenester av god kvalitet skal være virkningsfulle, trygge
og sikre, involvere brukere og gi dem innflytelse, være samordnet
og preget av kontinuitet, utnytte ressursene på en god måte, samt
være tilgjengelige og rettferdig fordelt.
Disse målsettingene ligger til grunn for strategi for
kvalitet, pasientsikkerhet og prioritering i regjeringens Nasjonale
helseplan (2007–2010). I strategien vektlegges blant annet følgende
virkemidler: Utvikling av grunndata og nøkkeldata/indikatorer på
de seks kjennetegnene ved god kvalitet, utarbeide nasjonale retningslinjer
og veiledere, etablere og videreutvikle nasjonale medisinske kvalitetsregistre
på viktige fagområder, fokus på pasientsikkerhet og etablering av en
nasjonal enhet for pasientsikkerhet, samt vurdere akkreditering/sertifisering
som nasjonalt virkemiddel for kvalitet.
På denne bakgrunn kan jeg ikke se at det foreløpig
er behov for en ny kvalitetsstrategi. Det er imidlertid behov for
kontinuerlig arbeid med de tiltak som er satt i gang.
Representantforslaget fremmer 5 innsatsområder
de mener må være med i en helhetlig kvalitetsstrategi. På alle disse
områdene pågår det i dag betydelig arbeid. Forslaget mangler imidlertid
to innsatsområder som regjeringen siste året har hatt fokus på.
Disse er pasientsikkerhet og å videreutvikle kvalitetsregistre og
helseregistre. Jeg mener at etablering av et helhetlig kvalitetssystem
er ett av flere elementer for å fremme pasientsikkerhet, og at etablering
av helseregistre med god datakvalitet er en forutsetning for kvalitetsindikatorarbeidet,
og også av vesentlig betydning i arbeidet med faglige retningslinjer
og som grunnlag for funksjonsfordeling mellom sykehus. Jeg vil utdype
dette nedenfor.
Jeg vil også peke på to lovforslag som for tiden er
ute til høring. Det ene er etableringen av et personidentifiserbart
hjerte- og karregister med tilhørende kvalitetsregistre. Det andre
er et forslag om endring i taushetspliktbestemmelsene i helsepersonelloven.
Forslaget innebærer at departementet får hjemmel til å fatte vedtak
om dispensasjon fra taushetsplikt slik at helseopplysninger også
kan brukes til kvalitetssikring og styring av helsetjenester og ikke
bare til forskning slik regelverket er i dag.
Representantene foreslår å innføre en ordning med
kvalitetssertifisering av alle norske sykehus og helseforetak, og
mener at dette vil sikre systematisk arbeid med å redusere feil,
slik at pasientene får tryggere og bedre helsetjenester. Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomførte i 2006 en kunnskapsoppsummering
med sikte på å gjennomgå tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon
av effekt på kvalitet av ISO-sertifisering og akkreditering av sykehus (rapport
Nr.27-2006). Rapporten konkluderer med at vi mangler kunnskapsgrunnlag
for å kunne vurdere effekten av ISO-sertifisering og akkreditering.
Sertifisering og akkreditering er likevel utbredt
i mange land, og er blitt innført ved stadig flere sykehus og helseforetak
i Norge. Helse Sør-Øst RHF ser på ISO-sertifisering som et virkemiddel til
å oppfylle virksomhetenes krav til internkontroll, og en rekke sykehus
og helseforetak er i ferd med å sertifisere hele eller deler av
virksomheten. Sykehuset Asker og Bærum ble nylig det første offentlige
sykehuset i landet som har ISO-sertifisert alle sine kliniske avdelinger.
Helse Sør-Øst RHF har også etablert samarbeid med Norsk Akkreditering
med sikte på å utvikle en standard/veileder for akuttmottak.
Helsedirektoratet har i tildelingsbrevet for
2009 fått i oppdrag å gi en faglig vurdering av sertifisering/akkreditering
som nasjonalt virkemiddel for oppfølging av kvalitet. Målsettingen
med oppdraget er å få mer kunnskap om sertifisering og akkreditering
som grunnlag for å vurdere om sertifisering eller akkreditering
bør innføres som en ordning på nasjonalt nivå, eller om det fortsatt skal
være opp til virksomhetene selv å innføre dette.
Det pågår mye godt arbeid i helseforetakene
med etablering av nye systemer for kvalitetssikring og sertifisering.
Vi har ikke ennå nok kunnskap om erfaringene med sertifiseringsordninger
for sykehus. Helsedirektoratet skal vurdere om det vil være nyttig
å innføre en felles, nasjonal ordning med sertifisering. Jeg vil
derfor ikke etablere et bestemt system for sertifisering av alle
våre helseforetak nå.
Erfaringene med internkontroll og kunnskapsoppsummeringen
om sertifisering og akkreditering viser at det å innføre et kvalitetssystem ikke
i seg selv sikrer kvalitet og pasientsikkerhet. I tilsynsmeldingen
for 2008 påpeker Helsetilsynet at uønskede hendelser ofte er en
følge av uklare ansvarsforhold, sviktende kommunikasjon eller manglende
oppmerksomhet om systemets sårbarhet. Helsetilsynet påpeker flere faktorer
som må være til stede for å forhindre svikt:
Sykehusene må organiseres
slik at aktørene er i stand til å yte forsvarlig helsehjelp
Det må være en gjennomgående sikkerhetskultur i
organisasjonen
Det må etableres sikkerhetsbarrierer som
skal forhindre uønskede hendelser
Det må være en åpen kultur for analyse
og læring av hendelsene.
Oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene
understreker at det er et ledelsesansvar å sikre gode systemer for
pasientsikkerhet, og å skape en pasientsikkerhetskultur preget
av åpenhet om og trygghet til å melde fra om feil og uønskede hendelser
slik at en kan lære av hendelsene og forebygge liknende hendelser.
I 2007 ble Nasjonal enhet for pasientsikkerhet etablert. Enheten
har som formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere,
analysere, lære av og forebygge feil og uønskede hendelser. Enheten
har fått i oppdrag å forberede en pasientsikkerhetskampanje, med
planlagt oppstart i 2010. Målet med kampanjen er å redusere antall
feil og uønskede hendelser på utvalgte innsatsområder, men også
å legge grunnlaget for langsiktige positive ringvirkninger på kvalitet
og pasientsikkerhet generelt.
Våren 2008 besluttet regjeringen å opprette
et forprosjekt for et Nasjonalt helseregisterprosjekt. Forprosjektets
mål er å legge til rette for bedre utnyttelse og mer sikker håndtering
av data til de ulike registrenes formål. Særlig fokuserer arbeidet
på bedre utnyttelse til kvalitetsforbedring av helsetjenester og
pasientbehandling, forskning, helseovervåking, forebygging, administrasjon
og styring av helsetjenester. Forprosjektet er avgrenset til å gjelde
sentrale helseregistre og nasjonale medisinske kvalitetsregistre.
En sentral styringsgruppe ledes av Helse- og omsorgsdepartementet.
Nasjonalt folkehelseinstitutt er sekretariat. Forprosjektet skal
munne ut i et forslag til handlingsplan i mai 2009.
I statsbudsjettet for 2009 ble 32 millioner
kroner fra de regionale helseforetakenes inntektsramme øremerket
nasjonale medisinske kvalitetsregistre. En million kroner ble overført
til Helsedirektoratet for etablering av et nasjonalt nettverk mellom
sentrale aktører på registerområdet. De resterende midlene skal
brukes til å utvikle og implementere felles infrastruktur for nasjonale medisinske
kvalitetsregistre, inkludert registre innenfor kreftområdet. Det
er etablert et nasjonalt servicemiljø for kvalitetsregistre i Helse Nord,
mens Helse Midt-Norge har ansvar for å utvikle felles tekniske løsninger.
Norge har gjennom Kreftregisteret, med tilhørende
kvalitetsregistre, et unikt utgangspunkt for forskning på kreft.
Mens Kreftregisteret inneholder forekomst av alle krefttyper og
gir grunnlag for årsaksforskning og screeningbasert forskning, dokumenterer
et kvalitetsregister behandlingsforløpet til hver pasient innenfor
en sykdomskategori, til bruk i kvalitetsforbedring og klinisk forskning.
Som eksempel vil jeg nevne Colorectal-cancerregisteret (kvalitetsregister
for tykktarm- og endetarmskreft) som ble etablert etter at et prosjekt
i regi av Kreftregisteret på slutten av 1980-tallet avdekket store
forskjeller i behandlingsmetode mellom de 80 sykehusene som behandlet
tykk- og endetarmskreft. Data fra registeret har resultert i faglig nasjonalt
samarbeid om ny operasjonsmetode. Behandlingen av endetarmskreft
er nå blitt mer tilpasset den enkelte pasients sykdomstilstand, og
antallet behandlingsenheter var i 2007 nede i 29. Tilbakefallsprosenten
for pasientene er redusert fra 28 % til 9 %, og 5 års relativ overlevelse for
endetarmskreftpasienter har steget fra 50 % til 60 %. Eksempelet
viser hvordan kvalitetsregister bidrar til bedre metoder og bedre
funksjonsfordeling, med bedre overlevelse som resultat.
Jeg har i tildelingsbrevet til Helsedirektoratet
for 2009 gitt i oppdrag å fremme forslag til aktuelle nasjonale
kvalitetsindikatorer innenfor kreftområdet, med hovedvekt på resultatindikatorer.
Indikatorer som viser resultat av behandling, som dødelighet og
funksjon før og etter behandling, fordrer registre med god datakvalitet
og mulighet for å korrigere for ulik pasientsammensetning ved sykehus.
Kreftregisteret er et personidentifiserbart register uten samtykke. Datakvaliteten
i registeret er god, og registeret er tilnærmet komplett fordi det
inkluderer alle som har fått diagnosen kreft. Jeg mener at andre pasientgrupper
har rett på samme kvalitetssikring av behandlingen og muligheter for
forskning på sin sykdom som det kreftpasienter har. Jeg har for
tiden ute til høring et forslag om å etablere et nasjonalt register
over hjerte- og karlidelser med tilhørende kvalitetsregistre, etter
modell av Kreftregisteret. Hjerte- og karsykdommer er den største
gruppen folkesykdommer her i landet. Hjerteinfarkt er den vanligste
dødsårsaken i Norge, mens hjerneslag er den tredje hyppigste dødsårsaken og
den hyppigste årsaken til alvorlig funksjonshemming. Formålet med
hjerte- og karregisteret er å bidra til god kvalitet i behandlingen, forskning
på årsaker, og overvåkning av hjerte- og karlidelser i befolkningen.
I tillegg til etablering av hjerte- og karregister, er det behov
for å videreutvikle registrene som er etablert på andre fagområder
(eks. KOLS, diabetes) og behov for å etablere registre på fagområder
hvor det i dag ikke er registre (eks. psykisk helsevern, rus). Øremerking
av midler til nasjonale medisinske kvalitetsregistre og Nasjonalt
helseregisterprosjekt er starten på et langsiktig arbeid for å sikre
gode og nyttige helseregistre, som vil gi kunnskapsgrunnlaget vi
trenger for å sikre kvaliteten i helsetjenestene.
Representantene viser til arbeidet med kvalitetsindikatorer
for helsetjenesten i Danmark og Sverige. Til forskjell fra Norge
har Sverige og Danmark i mange år hatt pasientregistre og kvalitetsregistre
som ikke er basert på samtykke. Disse registrene dekker alle sykdomsområder
fra hjertesykdom og kreftsykdom til psykiske lidelser og arvelige
syndromer. Slike helseregistre betyr at våre naboland har et kunnskapsgrunnlag
som vi mangler i Norge, og dette er en absolutt forutsetning for
meningsfulle kvalitetsindikatorer.
Jeg har videre ute til høring et forslag om
endring i taushetspliktbestemmelsene i helsepersonelloven. Forslaget
innebærer at departementet får hjemmel til å fatte vedtak om dispensasjon
fra taushetsplikt slik at helseopplysninger også kan brukes til
kvalitetssikring og styring av helsetjenester og ikke bare til forskning
slik det er i dag.
Det er utfordrende å utvikle egnede resultatindikatorer
fordi det kan være andre faktorer enn selve behandlingen som påvirker
resultatet. Viktige forhold er alvorlighetsgraden av sykdommen,
andre samtidige sykdommer, alder, reiseavstand og tid til sykehus,
kodepraksis, datakvalitet mv. For denne type indikatorer er det
nødvendig å ha tilgang til helseregistre som inneholder personidentifiserbare
opplysninger (fødselsnummer) for å få kvalitetsindikatorer som gir
et sannferdig bilde av sykehusenes behandlingsresultater. Hvis
man ikke har denne typen helseregistre, må man nøye seg med informasjon
fra det enkelte sykehus. Dette vil gi et feilaktig bilde av kvaliteten
på behandlingen og gjør det umulig å sammenligne behandlingskvalitet
ved ulike sykehus. Hvis man ikke har informasjon om hele pasientforløpet,
på tvers av enheter og nivåer i helsetjenestene, vil sykehus som
sender de dårligste pasientene videre kunne framstå som om de har
høyere kvalitet. Likeledes kan regioner der en høyere andel av pasientene
dør før de kommer til sykehus, framstå med en tilsynelatende bedre
helsetjeneste fordi de som når fram til sykehus er friskere og dermed har
høyere sjanse for å overleve.
Helse- og omsorgsdepartementet ønsker flere nasjonale
kvalitetsindikatorer som viser resultat av behandling. Samlet sett
vil et personidentifiserbart NPR, etablering av nasjonale registre
på hjerte-kar-området og øvrige sykdomsområder, samt hjemmel til
å få utlevert helseopplysninger til kvalitetssikringsprosjekt, legge
grunnen for å kunne utvikle flere sykdomsspesifikke resultatindikatorer
som en del av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.