1.1 Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i proposisjonen en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som skal erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tillegg foreslås det endringer i andre lover, blant annet i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Proposisjonen er en oppfølging av St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen og Innst. 212 S (2009–2010) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform. I tillegg følger proposisjonen opp NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene og NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste.

Forslaget til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvar»), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Kommunens plikter skal videreføres, men pliktene foreslås utformet mer overordnet og profesjonsnøytralt. I forslaget oppheves det juridiske skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester. I stedet foreslås en felles helse- og omsorgstjeneste med felles regelverk, herunder felles klage- og tilsynsinstans. Det foreslås at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven.

Forslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres, men at de samles i pasientrettighetsloven. Det foreslås lovregulert at kommuner og regionale heleforetak skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere. Det foreslås også å innføre et nytt avtalesystem mellom tjenestenivåene.

Høringsnotat om forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ble sendt på høring i oktober 2010 med høringsfrist i januar 2011. 493 høringsinstanser har uttalt seg om forslaget.

Det redegjøres for omfang, utviklingstrekk og framtidige utfordringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Det har de senere årene vært gjennomført mange reformer og oppgaveoverføringer til kommunene. I perioden 1984–1991 ble det gjennomført tre store reformer der samordning av ansvar på lokalt nivå var et sentralt siktemål:

• Ved kommunehelsereformen fra 1984 fikk kommunene ansvar for all primærhelsetjeneste.

• Ved sykehjemsreformen fra 1988 fikk kommunene overført ansvaret for sykehjem fra fylkeskommunene.

• Ved reformen for psykisk utviklingshemmede i 1991 ble de fylkeskommunale institusjonene nedlagt og ansvaret for tjenestetilbudet overført til kommunene.

Den kommunale omsorgstjenesten har blitt mer enn fordoblet som en følge av disse reformene.

Utviklingen de siste ti årene har medført en sterkere målretting av ressursene til personer med omfattende behov. Den største gruppen mottakere av omsorgstjenester er personer over 80 år. Mye av veksten i de kommunale utgiftene de senere årene er imidlertid knyttet til økningen i antall yngre brukere. Gruppen yngre tjenestemottakere har fordoblet seg de siste 10 årene og utgjør i dag vel 50 000 av hjemmetjenestens 160 000 brukere. Hjemmetjenesteinnsatsen har endret seg fra i hovedsak å være et hjemmehjelpstilbud med praktisk bistand til i stadig større grad å bli et behandlings- og pleietilbud. Antall brukere som bare mottar hjemmehjelp er blitt redusert.

Det understrekes at prioriteringene mellom spe-sialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten bør styres av prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå.

Viktige oppgaver for den framtidige kommunale helse- og omsorgstjenesten oppsummeres til å omhandle samarbeid, kompetanse, forebygging, egenmestring, behandling, omsorg og rehabilitering.

1.2 Lovforslagets struktur, formål og virke-område – forholdet til annen lovgivning

Det understrekes at de overordnede mål for helse- og omsorgstjenestene ligger fast: Befolkningen skal sikres lik tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av diagnose eller behov, alder, kjønn, personlig økonomi og bosted.

Det er et prinsipielt utgangspunkt for regjeringen at kommunene selv organiserer sine tjenester ut fra lokale forhold og behov.

Harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivning og oppfølging av samhandlingsmeldingen har vært viktige føringer for forslaget til ny lovregulering.

Det overordnede målet med lovforslaget er å legge til rette for bedre samhandling, større tverrfaglig samarbeid og helhetlige løsninger i kommunene. Et felles begrep for tjenestene i den nye loven kan etter departementets mening bidra til at dette målet nås. Departementet har valgt å benytte fellesbegrepet «helse- og omsorgstjenester». Det understrekes at begrepsbruken ikke skal innsnevre forståelsen av det sosialfaglige arbeidet som utføres i kommunen.

Forslaget om en felles lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som skal oppta gjeldende kommunehelsetjenesteloven og de resterende deler av sosialtjenesteloven er ment å skulle gi et bedre grunnlag for å oppnå et oversiktlig og helhetlig regelverk.

Forslaget innebærer at øvrig helselovgivning som utgangspunkt skal komme til anvendelse på alle tjenestene etter den nye loven. Dette betyr at klageadgang, tilsyn, personellets yrkesutøvelse m.m. vil bli regulert i andre lover, og at det i den nye loven som hovedregel ikke vil være nødvendig å skille mellom helsetjenester og andre tjenester.

Departementet mener det er viktig å utforme en formålsbestemmelse som presiserer et felles verdigrunnlag for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og at det i tillegg må legges vekt på å oppnå en formålsbestemmelse som kan bidra til å fremme samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten. Departementet mener at lovens formålsbestemmelse også bør underbygge at likeverdige helse- og omsorgstjenester er viktig for befolkningens helse, velferd og trygghet, selv om helse og omsorg først og fremst skapes utenfor helse- og omsorgssektoren.

Lovens saklige virkeområde foreslås å være helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes av kommunen eller private med avtale med kommunen. Det foreslås hjemmel for at departementet i forskrift kan bestemme hva som er helse- og omsorgstjenester. Med hensyn til lovens stedlige virkeområde foreslås det forskriftshjemmel for lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen og på norske skip i utenriksfart, i norske sivile luftfartøyer i internasjonal trafikk og på installasjoner og fartøy i arbeid på den norske kontinentalsokkelen.

Det redegjøres nærmere for forholdet mellom lovforslaget og, helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, spesialisthelsetjenesteloven pasientskadeloven, helseregisterloven, lov om råd for menneske med nedsett funksjonsevne, tannhelsetjenesteloven, psykisk helsevernloven, ny lov om folkehelsearbeid, barnevernloven, lov om sosiale tjenester i Nav, sameloven, helseforetaksloven diskrimineringslovgivningen og internasjonale menneskerettigheter.

1.2.1 Nærmere om forholdet til helse-personelloven

Departementet foreslår at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven. Det foreslås videre at departementet i forskrift skal kunne gjøre unntak fra eller særskilte tilpasninger til enkelte bestemmelser i helsepersonelloven for personell som ikke er helsepersonell, og som yter helse- og omsorgstjenester.

Det foreslås å endre definisjon av helsehjelp i loven § 3 slik at denne blir i samsvar med definisjonen av helsehjelp i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c, hvor også «pleie- og omsorgsformål» er inkludert.

Det foreslås videre at det i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd vises til institusjon som hører under ny helse- og omsorgstjenestelov til erstatning for kommunehelsetjenesteloven, og at det inntas en hjemmel for at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om hvilke institusjoner som skal omfattes av bestemmelsen.

Det foreslås å samordne reglene om taushetsplikt ved at helsepersonellovens regler om taushetsplikt skal gjelde for alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester som omfattes av forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I tillegg foreslås enkelte innstramninger i den taushetsplikten som følger av forvaltningsloven, og som enhver som yter tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan, er bundet av.

Departementet foreslår å videreføre sosialtjenesteloven § 2-5 andre ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3 andre ledd med en ordlyd utformet etter modell fra spesialisthelsetjenesteloven § 6-2, jf forslag til ny lov § 5-9 om opplysningsplikt til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen.

Departementet foreslår at helsepersonelloven § 16 andre ledd bestemmer at departementet i forskrift kan fastsette nærmere bestemmelser om utdeling av legemidler på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens helsefaglige prosedyrer.

1.2.2 Forholdet til forvaltningsloven

Etter departementets vurdering er det grunn til å skille mellom reglene i forvaltningsloven som gjelder for all virksomhet som forvaltningsorganer driver (kapittel II og III), og reglene som bare gjelder for enkeltvedtak (kapittel IV-VI). Departementet mener det ikke er grunn til å unnta reglene i forvaltningsloven kapittel II og III når det gjelder kommunens virksomhet etter den nye loven. Forslaget innebærer at forvaltningsloven får utvidet anvendelse.

Departementet foreslår at forvaltningsloven skal gjelde for kommunens virksomhet med de sær-reglene som følger av den nye loven, jf. lovforslaget § 2-2. I tillegg er det vist til pasient- og brukerrettighetsloven. Forslaget innebærer at forvaltningsloven vil gjelde i den grad den nye loven eller pasient- og brukerrettighetsloven ikke regulerer det aktuelle spørsmålet på en annen måte.

Det foreslås at reglene i forvaltningsloven kapittel IV og V som utgangspunkt ikke bør gjelde ved tildeling og avslag på hjelp etter pasientrettighetsloven, men at reglene om enkeltvedtak likevel skal gjelde ved tildeling av tjenester etter den nye loven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d og avgjørelser etter §§ 3-6 og 3-8. Forslaget innebærer at reglene om enkeltvedtak skal gjelde for tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, helsetjenester i hjemmet og plass i institusjon.

Det foreslås unntak fra reglene om enkeltvedtak ved tildeling av tjenester som skal dekke akutte eller kortvarige behov. Departementet mener det er hensiktsmessig å sette en grense ved tildeling av tjenester som forventes å vare kortere enn to uker. Etter departementets vurdering er det tilstrekkelig at de øvrige reglene i forvaltningsloven, gjelder i disse tilfellene. Departementet foreslår at det presiseres i lovteksten at for vedtak om tjenester «som forventes å vare lenger enn to uker», skal forvaltningslovens regler om enkeltvedtak følges.

1.3 Kommunens ansvar og plikter

1.3.1 Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester

Forslaget til lovregulering av kommunens overordnede ansvar for å sørge for helse- og omsorgstjenester er en videreføring og presisering av gjeldende rett. Begrepet «sørge for» pålegger kommunen ansvaret for at tjenestene gjøres tilgjengelige for dem som har rett til å motta tjenester. Kommunene skal fortsatt kunne velge om de ønsker å utføre de nødvendige tjenestene selv eller inngå avtale om dette med andre. Departementet foreslår å tydeliggjøre dette i lov, jf. lovforslaget § 3-1 femte ledd.

Oppholdsprinsippet legges til grunn både for ansvaret om yte tjenestene, og ansvaret for å finan-siere tjenestene.

Departementet foreslår å lovfeste i ny § 3-1 tredje ledd at kommunens ansvar for å sørge for de aktuelle tjenestene innebærer en plikt til å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov eller forskrift».

Hjemlene i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og sosialtjenesteloven § 2-1 tredje ledd om at Kongen kan gi forskrifter om ansvaret, foreslås videreført i ny lov. Forskriftshjemlene i nevnte lovbestemmelser som gir adgang til å gi forskrift om internkontroll foreslås ikke videreført i ny lov da departementet anser gjeldende forskriftshjemmel i tilsynsloven § 7 for å være tilstrekkelig.

Departementet foreslår å presisere i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, nytt tredje ledd, at det regionale helseforetakets ansvar etter første ledd innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

For å tydeliggjøre kravet til helhetlige og koordinerte tjenester foreslår departementet å videreføre dagens kommunehelsetjenestelov § 1-4 fjerde ledd, jf. lovforslaget § 3-4 andre ledd. For regionale helseforetak, er slik plikt foreslått i ny § 2-1 e i spesialisthelsetjenesteloven.

1.3.2 Kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester

Det redegjøres for gjeldende retts bestemmelser om kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslår at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad skal innrettes mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunen. Den enkelte pasient eller brukers rettigheter foreslås samlet i pasientrettighetsloven.

Departementet foreslår videre en lovreguleringsform som i mindre grad lister opp kommunens konkrete tjenester/oppgaver i lovteksten. Departementet mener at det vil være mer hensiktsmessig med en lov som angir rammene for kommunens ansvar, og som legger til rette for at kommunene i større grad selv kan organisere sine tjenester på en måte som sikrer at det kan foretas en helhetlig og integrert helse- og omsorgsfaglig vurdering, oppfølging og behandling av den enkeltes behov.

Departementet foreslår en lovregulering som i all hovedsak er profesjonsnøytral. Departementet ser imidlertid at det kan være behov for nasjonale føringer og mer detaljerte krav på enkelte områder og foreslår blant annet uttrykkelig å innta følgende etterspurte tjenestebeskrivelser i loven: «legevakt», «helsetjenester i hjemmet», «plass i institusjon, herunder sykehjem» og «personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt».

Departementet foreslår å videreføre hjemmelen i kommunehelsetjenesteloven § 4-2 andre ledd for å kunne gi forskrift om privat helsevirksomhet i kommunen.

Departementet anser at avtaler om å yte tjenester for det offentlige mot kompensasjon ikke skal omsettes i det private markedet, og mener at prinsippet er så viktig at det bør lovfestes, jf. forslag til ny lov § 3-1 femte ledd.

For å definere og tydeliggjøre begrepet «nødvendige helse- og omsorgstjenester» foreslås en nærmere angivelse av de oppgaver som typisk faller inn under begrepet, jf. lovforslaget § 3-2 første ledd.

For å tydeliggjøre kommunens ansvar for psykisk helsetjeneste og for nødvendige helse- og omsorgstjenester til mennesker med rusrelaterte problemer og konsekvenser av rusmiddelproblemene har departementet foreslått at det i lovforslaget § 3-1 andre ledd inntas en presisering av dette.

Lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 omhandler kommunens plikt til å tilby helsefremmende og forebyggende tjenester. De konkrete lovpålagte forebyggende helse- og omsorgstjenestene er helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste.

Kommunens ansvar for svangerskaps- og barsel-omsorgstjenester, foreslås lovfestet i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 2.

Det foreslås å lovfeste kommunens ansvar for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 3, og kommunens ansvar for utredning, diagnostisering og behandling foreslås lovfestet i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 4.

Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering foreslås lovfestet tjenesten i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 5.

Det framgår av lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 at kommunens ansvar for andre helse- og omsorgstjenester blant annet skal omfatte helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, plass i institusjon, herunder sykehjem og avlastningstiltak.

Når det gjelder omsorgslønn, foreslår departementet at gjeldende rett videreføres uendret, jf. lovforslaget § 3-6.

Departementet foreslår en bestemmelse om boliger til vanskeligstilte som vil innebære en videreføring av gjeldende rett, jf. lovforslaget § 3-7.

Det vises til at Stortinget ved behandling av statsbudsjettet for 2006 ba regjeringen om å fremme lovforslag om rett til brukerstyrt personlig assistent, jf. Budsjett-innst. S. nr. 11 (2005–2006). I forslag til ny helse- og omsorgstjenestelov foreslås det ikke å innføre en individuell rett til å kreve en bestemt type tjeneste, heller ikke ordningen brukerstyrt personlig assistanse. Departementet foreslår derimot en særskilt plikt for kommunen til å ha et tilbud om brukerstyrt personlig assistanse. Dette innebærer en videreføring av gjeldende rett, og det foreslås at plikten framgår av en egen bestemmelse, jf. lovforslaget § 3-8. Departementet foreslår at «personlig assistanse» i lovteksten konkretiseres til blant annet å omfatte «praktisk bistand og opplæring og støttekontakt».

For å tydeliggjøre kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsler i kriminalomsorgen foreslår departementet at denne tjenesten bør komme til uttrykk i en egen lovbestemmelse (§ 3-9) som viderefører gjeldende rett.

Departementet foreslår at kommunens plikt til å sørge for transport av behandlingspersonell lovfestes i lovforslaget § 5-1.

Departementet foreslår at det i loven § 3-2 andre ledd inntas en hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene. Dette er i stor grad videreføring av gjeldende rett. Departementet foreslår i tillegg at det i lovforslaget inntas en bestemmelse om kommunens ansvar for å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i de ulike helse- og omsorgstjenestene, jf. lovforslaget § 4-1 første ledd bokstav d. I bestemmelsens andre ledd foreslås det hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om kommunens plikt etter første ledd bokstav d. Departementet viser også til at Helsedirektoratet etter lovforslaget 12-5 skal kunne gi nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer.

1.3.3 Øyeblikkelig hjelp

Kommunene har i dag ikke en plikt til å ha døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, men en del kommuner har likevel bygd ut et slikt tilbud.

Det framholdes at erfaringer tyder på at det er for mange pasienter som behandles og gis omsorg i spesialisthelsetjenesten, sett i forhold til hva en naturlig arbeidsdeling med kommunene skulle tilsi.

Departementet ønsker å støtte opp under en utvikling hvor kommunene selv mottar og vurderer om pasientene kan få gode helse- og omsorgstilbud i kommunen, eller om pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten. Departementet foreslår derfor å presisere i ny lov at kommunen skal motta pasienter som trenger helse- og omsorgshjelp for undersøkelse og om nødvendig behandling, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi, er påtrengende nødvendig. Dette anses som en videreføring av gjeldende rett.

Det framholdes at samhandlingsreformen innebærer at en større del av pasientforløpene foreslås overført fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Konsekvensen av dette er at kommunene i større grad enn i dag vil måtte foreta reelle avveininger av om pasienten skal henvises til kommunale tilbud eller til spesialisthelsetjenesten.

For at kommunens tilbud skal bli et reelt alternativ til noen av de ikke-planlagte innleggelsene i sykehus, og for å sikre at kommunale tilbud om øyeblikkelig hjelp er tilgjengelige utenom ordinær åpningstid, mener departementet at det er nødvendig med et lovpålegg.

Departementet foreslår å lovfeste at kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Det framholdes at slike tilbud skal komme i tillegg til, og ikke til erstatning for, lokalsykehus, og at de normalt vil rette seg mot pasienter som har behov for øyeblikkelig helsehjelp. Departementet foreslår at Kongen i statsråd kan fastsette forskrifter til utdyping av plikten, herunder hvilke pasientgrupper som skal omfattes av tilbudet.

Departementet ser at det vil kunne ta noen år før alle kommuner har forutsetninger for å innfri en lovpålagt plikt om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Departementet foreslår derfor å lovfeste plikten, men med utsatt ikrafttredelse. Det tas sikte på ikrafttredelse 1. januar 2016.

1.3.4 Helsefremmende og forebyggende arbeid

Departementet mener at det er behov for at helse- og omsorgstjenesteloven har en bestemmelse som tydeliggjør ansvaret for det helsefremmende og forebyggende arbeidet, ikke bare innenfor de konkrete forebyggende tjenestene, men i alle deler av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. For å tydeliggjøre dette foreslås det en bestemmelse i § 3-3 om ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid.

Det foreslås også å videreføre kommunens plikt til å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne.

1.3.5 Kommunelegens rolle

Departementet foreslår å videreføre kommunens plikt til å ha kommunelege. Forslaget til regulering er inntatt i lovforslaget § 5-5. Det foreslås en endring i forhold til gjeldende rett ved at det ikke lenger skal være krav om at kommunelegen er ansatt i hver enkelt kommune vedkommende arbeider, slik at kommuner skal kunne samarbeide om ansettelse av kommunelege.

I dag skal kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap. Denne særlige saksbehandlingsregelen anser departementet at det ikke lenger er behov for, og den foreslås derfor ikke videreført i lovforslaget.

Kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd inneholder bestemmelse om videresending av dødsmeldinger til Dødsårsaksregisteret, men inneholder ikke elementer som ikke er ivaretatt i forskrift om Dødsårsaksregisteret. På denne bakgrunn foreslår departementet at kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje og fjerde ledd ikke videreføres i lovforslaget § 5-5.

1.3.6 Fastlegeordningen

Departementet foreslår å videreføre de grunnleggende strukturer fastlegeordningen bygger på, og vil videreføre kommunens plikt til å sørge for en fastlegeordning. De lovfestede pasientrettighetene i dagens fastlegeordning foreslås videreført i pasientrettighetsloven. Hjemmel for departementet til å gi nærmere regler om fastlegeordningen foreslås også videreført.

Departementet understreker at den enkelte fastlege har et selvstendig ansvar overfor sine pasienter for å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp.

For å sikre at bestemte nasjonale kvalitets- og funksjonskrav blir en del av enhver fastlegepraksis, foreslår departementet at det presiseres i forskriftshjemmelen om fastlegeordningen at departementet kan gi forskrift med nærmere bestemmelser om hvilke kvalitets- og funksjonskrav som skal stilles til fastlegevirksomhet.

Fordi en god legefordeling i landet har høy prioritet, vurderer departementet det som hensiktsmessig å videreføre hjemmelen for å regulere antall nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten, og antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet. Departementet foreslår derfor å videreføre kommunehelsetjenesteloven § 1-1 a, jf. lovforslaget § 12-2.

1.3.7 Krav om forsvarlige tjenester

Det framholdes at kommunens ansvar for å yte eller tilby forsvarlige tjenester i dag er indirekte og fragmentert regulert sammenlignet med i spesialisthelsetjenesten. Etter departementets oppfatning bør loven i større grad enn i dag tydeliggjøre kommunenes virksomhetsansvar for å tilby forsvarlig tjenester. Departementet foreslår at det i § 4-1 første ledd presiseres at helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven, skal være forsvarlige.

Departementet foreslår videre at det i loven presiseres at forsvarlighetsplikten forutsetter at kommunen tilrettelegger sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud og at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

1.3.8 Kvalitet og pasientsikkerhet

Departementet mener at kravet om systematisk arbeid for å unngå skader på pasienter eller brukere bør gjøres obligatorisk for alle virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Systematisk arbeid med sikkerhet for brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester er like viktig som i spesialisthelsetjenesten. For å synliggjøre at alle helse- og omsorgstjenestene er dekket, mener departementet at begrepet «pasient- og brukersikkerhet» bør benyttes.

På denne bakgrunn foreslår departementet å lovfeste at enhver som yter helse- og omsorgstjenester etter den nye loven, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for pasient- og brukersikkerhet, jf. forslag til ny lov § 4-2 første ledd. Det foreslås videre hjemmel i andre ledd til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i og gjennomføring av plikten, herunder til å stille krav til lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav. Departementet foreslår også bestemmelser for pasientsikkerhetsarbeid i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Videre foreslår departementet at Helsedirektoratets arbeid med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, samt ansvaret for å utvikle og offentliggjøre nasjonale kvalitetsindikatorer, tas inn som egen bestemmelse i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven.

Det framholdes at kvalitetsutvalgene som skal opprettes etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4, er sentrale bindeledd mellom Helsetilsynet i fylket og virksomhetene og helseforetakene, og det foreslås at utvalgene fremdeles skal være lovpålagte organer, jf. forslag til § 3-4 i spesialisthelsetjenesteloven. For å få tydelig fram at pasientsikkerhet også bør inngå i kvalitetsutvalgenes arbeid, foreslår departementet at utvalgene skifter navn fra kvalitetsutvalg til kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.

1.3.9 Utdanning

Departementet foreslår å videreføre kommunens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring for helsepersonell i ny lov § 8-1. Kommunens plikter knyttet til videre- og etterutdanning foreslås videreført i ny lov § 8-2, slik at de gjelder både for helsepersonell og annet personell som omfattes av loven, herunder det personellet som i dag er ansatt i sosialtjenesten.

Det understrekes at det er nødvendig med supplerende tiltak, og samarbeid om utdanning, forskning, praksis og læretid er foreslått inntatt i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommunene.

1.3.10 Forskning

Departementet foreslår en ny lovbestemmelse som gir kommunen et medvirkningsansvar for forsk-ning. Departementet mener at en slik lovbestemmelse vil være viktig for økt medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Departementets forslag til regulering er inntatt i lovforslaget § 8-3.

Departementet foreslår videre at man i opplistingen av samarbeidstiltak mellom kommuner og helseforetak som skal reguleres gjennom avtaleverket, også synliggjør at dette skal omfatte forskning, jf. forslag til § 6-2 nr. 7.

1.3.11 Beredskapsarbeid

Departementet foreslår å videreføre dagens bestemmelser om beredskap i kommunehelsetjenesteloven og i sosialtjenesteloven, herunder plikt for kommunen til å utarbeide en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap og å samordne denne med kommunens øvrige beredskapsplaner.

Departementet understreker at der beredskap er regulert i spesiallovgivning, må spesiallovgivningen legges til grunn. Dette gjelder for eksempel smittevern etter smittevernloven.

1.3.12 Politiattest

Departementet foreslår at kravet til politiattest for personell som skal yte helse- og omsorgstjenester til barn eller personer med utviklingshemning videreføres i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, jf. lovforslaget § 5-4. For å rydde unna tvil om at bestemmelsen også gjelder for personer som yter tjenester for kommunen på oppdrag eller ved avtale, for eksempel som støttekontakt, avlaster etc., foreslår departementet at dette presiseres i lovteksten. Kravet til politiattest omfatter enhver som yter tjenester til barn eller utviklingshemmede, enten de er ansatt i kommunen eller er private som yter tjenester på vegne av kommunen.

1.3.13 Understøtting av elektronisk samhandling

Departementet mener at den elektroniske informasjonsutvekslingen av pasientopplysninger må få et langt videre omfang for at helsetjenesten skal kunne realisere gevinster i form av effektivitet og økt kvalitet på helsehjelpen. Departementet erkjenner at tilpasningen må skje gradvis, men mener samtidig at tiden er inne for å klargjøre at elektronisk kommunikasjon skal være hovedregelen for utveksling av pasientinformasjon.

Ettersom elektronisk kommunikasjon skal være hovedregelen for utveksling av pasientinformasjon, bør det etter departementets vurdering gis lovhjemmel for at det i forskrift kan stilles krav om elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysninger mellom elektroniske pasientjournalsystemer. Departementet foreslår at Kongen i helseregisterloven § 6 nytt fjerde ledd gis hjemmel til i forskrift å fastsette at helseopplysninger i behandlingsrettet register skal behandles elektronisk.

Av hensyn til en harmonisering av lovgivningen foreslår departementet å pålegge kommuner og virksomheter som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, en tilsvarende plikt som helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten til å sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige. Forslaget er en videreføring og tydeliggjøring av gjeldende rett.

Departementet foreslår videre å lovfeste at helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten og kommunene skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer, jf. forslag til ny lov § 5-10 og endring av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 første ledd.

Sertifiseringen innebærer at det foretas en kontroll av om de krav til standarder og funksjonalitet som følger av myndighetskrav, faktisk er gjennomført i systemene og programvaren. Dersom kontrollen er vellykket, sertifiseres programvaren eller systemet. Departementet foreslår å presisere i helseregisterloven § 16 fjerde ledd at bestemmelsen også omfatter hjemmel til å forskriftsfeste krav om sertifisering.

1.4 Samarbeid mellom kommuner og mellom kommuner og helseforetak

1.4.1 Samarbeid mellom kommuner

Det foreslås i § 3-4 første ledd at kommunen skal ha plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere, der dette er nødvendig for å tilby tjenester omfattet av loven.

Departementet vurderer det slik at dersom den kommunale helse- og omsorgstjenesten over hele landet i årene framover skal utvikles i samsvar med framtidens kommunerolle, vil det oppstå et behov for at det etableres omfattende interkommunalt samarbeid for å oppnå tilstrekkelig innbyggergrunnlag, tilstrekkelig kompetanse og nødvendig økonomisk styrke. Departementet er av den oppfatning at et slikt samarbeid i utgangspunktet bør inngås frivillig. I de tilfeller hvor et slikt samarbeid likevel ikke inngås enda det er påkrevet, og dette utgjør en risiko for at pasientene, og brukerne ikke får de helse- og omsorgstjenester de har krav på etter loven, foreslås det at departementet skal ha mulighet til å kunne påby et slikt samarbeid, jf. lovforslaget § 6-6.

Departementet foreslår også å videreføre kommunehelsetjenesteloven § 1-6 andre og tredje ledd om gjensidig bistand mellom kommuner i ny helse- og omsorgstjenestelov, jf. lovforslaget § 5-3 andre og tredje ledd.

1.4.2 Lovpålagt krav om lokale avtaler mellom kommuner og helseforetak

Departementet mener at lovpålagte samarbeidsavtaler er et egnet virkemiddel for å oppnå samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby pasienter og brukere koordinerte tjenester og helhetlige pasientforløp når de har behov for det. Departementet mener derfor at foretakene gjennom de lovpålagte avtalene må forpliktes til å bistå kommunene med faglig kompetanse og kunnskapsoverføring. Enighet om ansvar skal ikke kunne sette loven til side, og partene skal ikke kunne avtale en annen ansvarsfordeling enn den som framkommer av lovgivningen.

Departementet foreslår å fastsette plikt for kommuner og foretak til å inngå lokale samarbeidsavtaler i lovforslaget § 6-1 og i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Ansvaret for at det lovpålagte ansvaret for å inngå samarbeidsavtaler oppfylles, foreslås lagt til kommunestyret.

De regionale helseforetakene er lovpålagt det overordnede ansvaret for å planlegge, organisere, kontrollere og føre tilsyn med den strukturelle utviklingen av spesialisthelsetjenesten innenfor sin helseregion. Departementet mener derfor at ansvaret for å sørge for at det etableres et hensiktsmessig og tilstrekkelig totalt opplegg av samarbeidsavtaler med kommunene i helseregionen bør ligge på det regionale helseforetaket. Departementet forutsetter imidlertid at de regionale helseforetakene vil finne det hensiktsmessig å overlate til det enkelte helseforetak å inngå og vedlikeholde avtaler med de aktuelle kommunene. Departementet foreslår at denne muligheten framgår uttrykkelig av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd.

For å legge til rette for at avtalene som inngås mellom kommuner og foretak skal få et felles grunnlag, og for å sikre at avtalene skal bli det tiltenkte verktøyet for gjennomføring av samhandlingsreformen, foreslår departementet at det lovfestes minimumskrav om hva som skal inngå i avtalene og at man overlater til partene på frivillig basis å ta inn det de måtte ønske i tillegg, jf. lovforslaget § 6-2.

Departementet foreslår at det skal kunne settes frist til å inngå avtaler og krav om innsending av avtaler til Helsedirektoratet i lovforslaget §§ 6-3 og 6-4.

Det foreslås at partene skal ha mulighet til å si opp samarbeidsavtaler med ett års frist, jf. lovforslaget § 6-5.

Departementet tar sikte på å oppnevne et eget nasjonalt organ for håndtering av uenighet som står til partenes disposisjon, mens partene selv bestemmer om de vil legge uenigheten fram for organet, og om de vil rette seg etter organets beslutning. Partene kan bli enige om å forelegge saker for organet ved uenighet både om avtaleinngåelse og om fortolkning av inngått avtale.

1.5 Pasient- og brukerrettigheter

1.5.1 Rett til kommunale helse- og omsorgs-tjenester – materielle rettigheter

I og med at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester etter forslaget rettes inn mot å bli en ren plikt- og tjenestelov, mener departementet at rettighetsbestemmelser som i dag framgår av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, skal samles i pasientrettighetsloven. Departementet legger til grunn at dagens samlede rettighetsomfang skal videreføres.

Departementet foreslår at det innføres en bestemmelse om rett til nødvendige kommunale helse- og omsorgstjenester, samt at vilkårene for rett til henholdsvis helsetjenester og omsorgstjenester skal være likelydende, jf. forslaget til ny § 2-1 a i pasientrettighetsloven. For å tydeliggjøre den enkeltes rettigheter foreslår departementet å dele opp dagens § 2-1 i to bestemmelser, hvor § 2-1 a foreslås å gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mens § 2-1 b foreslås å gjelde for spesialisthelsetjenesten. Den enkelte pasients og brukers rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen foreslås inntatt som første ledd i § 2-1 a.

Departementet foreslår at pasientrettighetslovens tittel endres til «Pasient- og brukerrettighetsloven». Etter departementets syn er det et sentralt poeng at loven også vil omfatte tjenestemottakere som ikke nødvendigvis er pasienter. Med tilsvarende resonnement foreslår departementet at også formålsbestemmelsen i pasientrettighetsloven § 1-1 endres.

Kommunehelsetjenesteloven 2-2 andre ledd om foreldrenes medvirkningsplikt motsvares ikke av noen korresponderende bestemmelse i pasientrettighetsloven kapittel 6. Departementet ønsker å videreføre bestemmelsen og foreslår å endre pasientrettighetsloven § 6-1 slik at denne samsvarer med dagens regulering i kommunehelsetjenesteloven § 2-2 andre ledd.

Departementet foreslår en presisering i pasientrettighetsloven hvor det framgår at enhver har rett til et verdig tjenestetilbud i samsvar med forslaget til forsvarlighetsbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

I sosialtjenesteloven § 7-11 er det gitt egne bestemmelser om rettigheter under opphold i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven kapittel 7. Bestemmelsen inneholder både bestemmelser om den enkeltes rettigheter til privatliv og selvbestemmelsesrett og bestemmelser om tvangsbruk/sikringstiltak. Med hjemmel i bestemmelsen er det gitt forskrift om beboernes rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg for og behandling av rusmiddelbrukere, jf. forskrift til lov om sosiale tjenester m.v. kapittel 5. Departementet foreslår at bestemmelsene i sosialtjenesteloven § 7-11 videreføres i en ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4, og at henvisningen inntatt i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 endres i tråd med dette.

1.5.2 Rett til kommunale helse- og omsorgs-tjenester – prosessuelle rettigheter

For å sikre at gjeldende rett videreføres for de tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, foreslår departementet at sosialtjenesteloven § 8-4 videreføres som et nytt andre ledd i pasientrettighetsloven § 3-1. Forslaget innebærer at det skal legges stor vekt på hva bruker og pasient mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, § 3-6 og § 3-8, og at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med brukeren.

I pasientrettighetsloven § 3-1 fjerde ledd foreslår departementet presisert at som hovedregel skal pa-sients og brukers ønske om at andre personer skal være til stede når helse- og omsorgstjenester gis, imøtekommes.

Departementet foreslår at brukers rett til informasjon framgår av ny bestemmelse i pasientrettighetsloven § 3-2 siste ledd. Når det gjelder pasientrettighetsloven § 3-5 om informasjonens form, foreslår departementet at denne endres slik at bestemmelsen vil gjelde både pasienter og brukere av helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslår at det tas inn et nytt siste punktum i pasientrettighetsloven § 3-1 andre ledd om at et barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det.

Sosialtjenesteloven § 8-3 andre ledd er ikke ivaretatt gjennom pasientrettighetsloven. For å videreføre gjeldende rett på dette området foreslår departementet at et barn skal kunne opptre som part i en sak og gjøre partsrettigheter gjeldende dersom det har fylt 12 år og forstår hva saken gjelder. I en sak som gjelder tiltak overfor rusmiddelavhengige under 18 år etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 10, foreslås det at barnet alltid skal regnes som part.

Departementet foreslår av regeltekniske grunner at den enkeltes rett til fastlege etter kommunehelse-tjenesteloven § 2-1 a flyttes til pasientrettighetsloven § 2-1 c. Kommunens plikter knyttet til ordningen foreslås lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4.

Departementet foreslår at bestemmelsene om rett til journalinnsyn i pasientrettighetsloven kapittel 5 også bør gjøres gjeldende for mottakere av tjenester som i dag er omfattet av sosialtjenesteloven.

Departementet foreslår å videreføre bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 4-4 om at personer med særlig tyngende omsorgsarbeid kan kreve at sosialtjenesten treffer vedtak om at det skal settes i verk tiltak for å lette omsorgsbyrden, og i tilfelle hva tiltakene skal bestå i.

1.5.3 Individuell plan – koordinator – koordinerende enhet

Individuell plan er innført som et virkemiddel for å bidra til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud til pasienter og brukere. Reguleringen av ordningen i helselovgivningen og sosiallovgivningen er noe forskjellig, men det reelle innholdet er i hovedsak likt. En individuell plan gir ikke pasienten eller brukeren større rett til helse- og/eller sosialtjenester enn det som følger av det øvrige regelverket, men planen vil være en viktig premiss ved tildeling av tjenester og kan bidra til å utløse nødvendig hjelp. I tillegg kan planen være viktig ved gjennomføring av hjelpen, og den gir større forutsigbarhet for pasienten eller brukeren.

Etter departementets vurdering bør det framgå tydelig av den nye loven at kommunen har plikt til å utarbeide individuell plan for personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. En presisering av dette vil bare være ny for tjenester som i dag omfattes av sosialtjenesteloven, fordi dette allerede følger av helselovgivningen.

Departementet foreslår at det i den nye loven § 7-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1 framgår at kommunen skal sørge for at det utarbeides individuell plan, og at planarbeidet koordineres i de tilfellene den enkelte har behov for tjenester både etter den nye loven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven.

Departementet foreslår også endringer i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, slik at det framgår at helseforetaket har plikt til å medvirke i kommunens arbeid med individuell plan i de tilfellene det er behov for spesialisthelsetjenester i tillegg til kommunale tjenester. Samarbeidsplikten gjelder uavhengig av hvem som setter i gang arbeidet med planen. Tilsvarende endring foreslås i psykisk helsevernloven § 4-1, slik at plikten pålegges den enkelte institusjon.

Departementet finner at det er hensiktsmessig å konkretisere i lov hvordan ansvaret for å koordinere arbeidet med individuell plan skal ivaretas. Etter departementets vurdering bør dagens regler om at en bestemt person skal ha et hovedansvar for koordinering og oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, videreføres. På denne bakgrunn foreslår departementet en egen bestemmelse om koordinator i den nye loven. I tillegg foreslås det en ny bestemmelse om koordinator i spesialisthelsetjenesteloven i stedet for pasientansvarlig lege.

Etter departementets vurdering er lovfesting av plikt for personellet til å delta i arbeidet med individuell plan særlig viktig for å ansvarliggjøre helsepersonell som ikke har noen tilknytning til kommune eller regionalt helseforetak gjennom driftsavtaler mv.

For å tydeliggjøre ordningen med individuell plan ytterligere foreslår departementet at det presiseres i helsepersonelloven at helsepersonell skal ha plikt til å melde fra om pasienters og brukeres behov for individuell plan. Bestemmelsen foreslås tatt inn som ny § 38 a i helsepersonelloven.

Departementet foreslår at plikten til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten videreføres. Det foreslås enkelte endringer slik at enhetene også får et overordnet ansvar for å følge opp arbeidet med individuelle planer.

Departementet foreslår at det klart framgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a at koordinators ansvar også omfatter det å samordne behandlingen i forbindelse med institusjonsopphold. Det foreslås en hovedregel om at koordinator bør være lege, men for enkelte pasientgrupper vurderer departementet at det likevel unntaksvis kan være hensiktsmessig å bruke andre grupper helsepersonell som koordinator. Det foreslås derfor at også andre typer helsepersonell kan være koordinator når dette anses mest hensiktsmessig og forsvarlig.

1.5.4 Pasienters og brukeres innflytelse

Etter departementets vurdering er det nødvendig at alle kommuner har en systematisk tilnærming til hvordan pasienter og brukere involveres i utvikling av helse- og omsorgstjenestene. På denne bakgrunn foreslår departementet at kommunene i lovforslaget § 3-10 første ledd gis plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt i forbindelse med utvikling av kommunens samlede helse- og omsorgstjeneste. Det foreslås også at kommunene plikter å sørge for at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter.

Departementet foreslår også å lovfeste en bestemmelse om at helse- og omsorgstjenesten bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som helse- og omsorgstjenesten. Bestemmelsen foreslås inntatt som tredje ledd i lovforslaget § 3-10 og skal videreføre sosialtjenesteloven § 3-3.

Det foreslås presisert at for kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk, vil det gjelde en særlig plikt til å sørge for at samiske pasienters og brukeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utforming av tjenesten.

1.6 Klage- og tilsynsordninger

1.6.1 Klageordning

Departementet forslag til klageordning kan oppsummeres slik:

• Reglene om klage samles i pasientrettighetsloven.

• Mottakere av tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, skal i likhet med mottakere av helsehjelp få en lovregulert adgang til å klage over manglende oppfyllelse av prosessuelle rettigheter etter pasientrettighetsloven.

• Klagen skal sendes til den som har truffet vedtaket eller avgjørelsen.

• Regelen i pasientrettighetsloven § 7-1 (anmodning om oppfyllelse) oppheves.

• Ordningen med to klageinstanser, som i dag gjelder etter kommunehelsetjenesteloven, oppheves.

• Reglene i forvaltningsloven om behandling av klager over enkeltvedtak skal gjelde så langt de passer, både for underinstansen og klageinstansen – med de særreglene som følger av den nye loven.

• Fylkesmannen blir klageinstans etter den nye loven.

• Ved prøving av kommunale vedtak kan klageinstansens treffe nytt vedtak i saken eller oppheve kommunens vedtak og sende saken tilbake til ny behandling i kommunen.

• Fylkesmannen skal ved prøving av kommunale vedtak om helsetjenester legge vekt på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøving av det frie skjønn. For øvrige kommunale vedtak skal fylkesmannen legge stor vekt på hensynet til det kommunale selvstyre ved prøving av det frie skjønn.

1.6.2 Tilsyn

Departementet mener at Statens helsetilsyn fortsatt bør ha ansvar for overordnet tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet og påse at virksomheter drives på en faglig forsvarlig måte og i samsvar med lov og forskrift. Etter departementets vurdering vil et overordnet ansvar for Statens helsetilsyn sikre nødvendig uavhengighet i tilsynet i tillegg til en god styring og prioritering av områder og tema for tilsyn, metodeutvikling og harmonisering av tilsynsutøvelsen. Den instansen som skal være felles regional tilsynsinstans, må etter departementets syn underlegges faglig instruksjonsmyndighet fra Statens helsetilsyn. Departementet mener at den styringen som Statens helsetilsyn i dag har myndighet til, må videreføres for å sikre kompetent, effektiv og lik styring av tilsyn.

Departementet mener at Fylkesmannen bør være felles klage- og tilsynsinstans, og anfører at dette vil innebære en mindre fragmentert stat, og at løsningen vil gjøre det enklere og mer oversiktlig både for kommunene og deres innbyggere.

Departementet foreslår at det presiseres i den nye loven at kommuneloven kapittel 10 A skal gjelde tilsvarende når Fylkesmannen fører tilsyn etter den nye loven, med unntak av § 60 d. En slik henvisning innebærer at Fylkesmannen også må forholde seg til kommunelovens regler om lovlighetstilsyn (§ 60 b), innsyn (§ 60 c) og samordning (§60 e) ved gjennomføringen av tilsyn med kommunene.

Departementet mener at myndigheten til å gi pålegg bør legges til Statens helsetilsyn.

Det foreslås en tilsynsbestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven som er koplet til definerte kommuneplikter i loven.

Det er også foreslått diverse endringer i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Tittelen på loven foreslås endret til lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, «Helsetilsynet i fylket» til «Fylkesmannen», og «helsetjenesten» til «helse- og omsorgstjenesten.» I tillegg er det foreslått en presisering av at Fylkesmannen er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og «er da direkte underlagt Statens helsetilsyn», jf. § 1 nytt fjerde ledd. Ordet uheldig er foreslått tatt ut i § 5 om adgang til å gi pålegg. Dette innebærer at adgangen til å gi pålegg bare skal gjelde hvis virksomheten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uforsvarlig.

1.7 Særregulering overfor enkelte grupper

1.7.1 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Departementet mener at reglene i sosialtjenesteloven kapittel 4A i hovedsak inntil videre bør beholdes uendret. og at reglene som gjelder personer med psykisk utviklingshemning, bør plasseres i helse- og omsorgstjenesteloven. Departementet foreslår enkelte mindre tilpasninger. Disse går ut på at definisjonen av pårørende i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b skal legges til grunn i stedet for å ha sær-reg-ler om hvem som skal anses som pårørende i den nye loven. I tillegg foreslås det at begrepene «spesialisthelsetjenestene» og «de spesialisthelsetjenestene som de regionale helseforetakene skal sørge for» erstattes med «spesialisthelsetjenesten», og at tjenestemottaker erstattes med bruker eller pasient.

1.7.2 Særlige tiltak overfor rusmiddelavhengige, herunder bruk av tvang

Særlige tiltak overfor rusmiddelavhengige er i dag regulert i sosialtjenesteloven kapittel 6. Hjelpetiltak er regulert i § 6-1, mens de andre paragrafene i kapittel 6 regulerer bruk av tvang; vilkår for innleggelse og tilbakehold i institusjon, saksbehandling, overprøving m.m.

Departementet foreslår at gjeldende regler i sosial-tjenesteloven kapittel 6 i hovedsak videreføres uendret, og at reglene inntil videre plasseres i helse- og omsorgstjenesteloven. Sosialtjenesteloven § 6-1 som har særlige regler om at kommunen skal sørge for tjenester til mennesker med rusrelaterte problemer, foreslås ikke videreført. Det anføres at bestemmelsen i seg selv ikke gir rett til tjenester, og at denne type tjenester vil falle inn under reguleringen av helse- og omsorgstjenester i lovforslaget § 3-2, jf. også § 3-1 andre ledd.

Departementet foreslår enkelte mindre tilpasninger. Disse går ut på at «sosialtjenesten» som pliktsubjekt erstattes med «kommunen». I tillegg foreslås det at definisjonen av pårørende i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b skal legges til grunn i stedet for å ha særregler om dette i den nye loven. Dessuten foreslås det at begrepet «klienten» erstattes med «pasienten eller brukeren», og at «rusmiddelmisbruker» erstattes med «rusmiddelavhengig».

1.8 Økonomiske virkemidler og finansiering

1.8.1 Finansiering og egenbetaling

De kommunale helse- og sosialtjenestene finansieres i dag hovedsaklig av kommunens frie inntekter, men også av øremerkede tilskudd, trygderefusjoner og brukerbetaling. De frie inntektene fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene. Det overordnede formålet med inntektssystemet er å utjevne kommunenes forutsetninger for å gi et likeverdig tjenestetilbud til sine innbyggere.

Departementet finner det naturlig og hensiktsmessig at kommunene også i framtiden har det økonomiske ansvaret for de kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet foreslår derfor en videreføring av kommunens ansvar for utgifter til de helse- og omsorgstjenester den er forpliktet til å yte, jf. lovforslaget § 11-5.

Det foreslås også å videreføre bestemmelsen om at staten yter årlig rammetilskudd, jf. forslag til ny lov § 11-5. Forslagene endrer ikke gjeldende rett.

Kommunenes hjemmel til å kreve vederlag av pasient og bruker foreslås regulert i ny lov § 11-2 første ledd.

Departementet foreslår ikke nye egenbetalingsordninger i proposisjonen. Forskriftshjemmelen for regulering av vederlag foreslås inntatt i § 11-2 andre ledd. Forslaget innebærer at en harmonisert felles forskrift kun vil erstatte dagens forskrifter som er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 2-3 og sosialtjenesteloven § 11-2.

1.8.2 Økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner – oppholdsprinsippet

Departementet foreslår at kommunen skal ha det finansielle ansvaret for alle som oppholder seg i kommunen, men at det gis en fullmakt for departementet til å gi nærmere forskrifter om utgiftsfordeling mellom kommuner når en pasient eller bruker får tjenester fra en annen kommune enn den kommunen der vedkommende er fast bosatt eller har fast oppholdssted.

Oppholdsprinsippet legges også til grunn for kommunens plikt til å sørge for helse- og omsorgstjenester.

1.8.3 Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter

Departementet foreslår at det i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester lovfestes at kommunen har ansvar for utskrivningsklare pasienter fra første dag pasienten er registrert som utskrivningsklar, jf. lovforslaget § 11-4 første ledd. Dette foreslås finansiert ved at de regionale helseforetakene får trekk i sine rammer basert på historiske tall for utskrivingsklare pasienter sammenholdt med betalingssatsen, og ved at midlene fordeles mellom kommunene etter objektive kriterier i inntektssystemet for kommunene.

Videre foreslås i § 11-4 andre ledd at kommunen pålegges plikt til å inngå samarbeidsavtale med regio-nalt helseforetak om utskrivningsklare pasienter. Tilsvarende plikt for regionale helseforetak til å inngå slik avtale foreslås også lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven, jf. forslag til ny § 2-6 første ledd.

I lovforslaget § 11-4 foreslås det i tredje ledd presisert at departementet i forskrift skal fastsette nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser etter første ledd. Tilsvarende foreslås også lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven, jf. forslag til ny § 2-6 andre ledd.

Departementet vil sikte på å innføre den nye ordningen for somatikk fra og med 1. januar 2012. En eventuell overføring av finansieringsansvaret for utskrivningsklare pasienter også innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling foreslås avklart på et senere tidspunkt.

1.8.4 Kommunal medfinansiering

Departementet tar sikte på å innføre en kommunal medfinansiering av medisinske behandlingsepisoder for alle aldersgrupper.

For å unngå at en avgrenset medfinansieringsmodell vil kunne gi utilsiktete effekter for pasienter som trenger operasjon, legges det opp til en helhetlig finansieringsmodell med høyere ISF-sats for pasientgrupper som ikke er inkludert i kommunal medfinansiering. Samlet sett vil dermed forholdet mellom aktivitetsbasert finansiering og rammefinansiering være den samme for alle pasientgrupper.

Departementet legger ikke opp til å innføre kommunal medfinansiering på områdene psykisk helsevern, rus og opphold i private opptreningsinstitusjoner fra 2012. Det framholdes at det innenfor psykisk helsevern fortsatt er behov for omstrukturering i spesialisthelsetjenesten, og at det innenfor rusbehandling og rehabilitering er behov for å klargjøre framtidig oppgave- og ansvarsfordeling mellom forvaltningsnivåene.

Midler som overføres til kommunene fra 2012 for å kunne innføre kommunal medfinansiering, vil bli finansiert av en tilsvarende reduksjon i bevilgningen til innsatsstyrt finansiering.

Det foreslås i lovforslaget en hjemmel for departementet til å kunne gi nærmere bestemmelser om kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandlingen i spesialisthelsetjenesten, herunder kriterier for hvilke pasientgrupper eller behandlingsformer som skal være omfattet av det kommunale medfinansieringsansvaret, jf. lovforslaget § 11-3.

1.9 Andre temaer og forslag

1.9.1 Meldeordning for spesialisthelsetjenesten

Bakgrunnen for at departementet har vurdert endringer i meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 er blant annet at den ikke er i samsvar med internasjonale anbefalinger om meldesystemer til bruk for læring og forebygging. Det framholdes at selv om hovedformålene med dagens meldinger til Helsetilsynet i fylket er læring og forebygging, vil oppfølgingen av hendelsene kunne medføre at det opprettes tilsynssak og ilegges administrative reaksjoner mot helsepersonell. Selv om det i praksis er et meget lite antall av meldingene som ender opp som tilsynssak, vil helsepersonells usikkerhet med hensyn til hva som skjer videre med en melding, kunne være nok til at man lar være å melde.

Det påpekes at ved å legge meldeordningen til Kunnskapssenteret ved Nasjonal enhet for pasientsikkerhet vil informasjonen i meldingene utelukkende brukes til å kartlegge risiko for og årsaker til at skader oppstår med formål å forebygge framtidig skade.

Det foreslås en ny § 3-3-a i spesialisthelsetjenesteloven som lovfester den varslingsplikten som blant annet helseforetak er pålagt gjennom den prøveordningen som ble etablert 1. juni 2010. Det foreslås en forskriftshjemmel i andre ledd for at departementet skal kunne gi nærmere kriterier for varsling i forskrift.

Departementet foreslår å flytte meldeordningen til Kunnskapssenteret.

Det foreslås også et nytt sjette ledd i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, hvor det framgår at Statens helsetilsyn skal foreta stedlig tilsyn etter å ha mottatt varsling, dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst.

Departementet foreslår videre at Kunnskapssenteret skal ha meldeplikt til Statens helsetilsyn når det er grunn til å tro at det foreligger alvorlig systemsvikt, jf. forslag til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 femte ledd.

Meldinger til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal ikke inneholde pasientidentifiserbare data.

Departementet foreslår at nytt § 3-3 fjerde ledd utformes slik at Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal sikre konfidensialitet for både basismelder, involvert helsepersonell og virksomheten.

Det foreslår en ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 sjette ledd om at melding til Kunnskapssenteret ikke i seg selv kan danne grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak om reaksjon mot den som har meldt i medhold av helsepersonelloven kapittel 11. Tilsvarende foreslås for begjæring om påtale etter helsepersonelloven § 67 andre ledd, jf. forslag til ny § 67a i helsepersonelloven. Det foreslås også tilsvarende bestemmelse i tilsynsloven § 2 fjerde ledd annet punktum.

Ved overføring av meldeordningen til Kunnskapssenteret vil det bli etablert et helseregister. Det skal ikke inngå pasientnavn eller fødselsnummer i registeret, men det vil inneholde et tilstrekkelig antall andre variabler til at opplysningene vil kunne være indirekte identifiserbare. Registeret må derfor ha et behandlingsgrunnlag i lov. Departementet legger til grunn at forslaget til nytt tredje ledd i § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven sikrer et tilstrekkelig behandlingsgrunnlag for Kunnskapssenteret.

1.9.2 Forebygging i spesialisthelsetjenesten

Departementet foreslår å lovfeste at de regionale helseforetakene skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene, bidrar til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade, jf. forslag til spesialisthelsetjenestelov § 2-1 a nytt andre ledd. Forslaget viderefører det ansvaret som spesialisthelsetjenesten i dag har for forebygging.

1.9.3 Tildeling av avtalehjemler for lege- og psykologspesialister

På bakgrunn av erfaring med behandling av klagesaker som gjelder tildeling av avtalehjemler til lege- og psykologspesialister, ser departementet behov for i forskrift å regulere kriteriene for tildeling og hvordan prosessen ved tildeling av avtalehjemler skal gjennomføres. Departementet mener at en slik forskriftsregulering kan bidra til en god og mer effektiv saksbehandling og sikre en likeartet praksis i hele landet. Forskriften vil kunne erstatte departementets midlertidige retningslinjer nedfelt i departementets brev av 25. februar 2009 til landets regionale helseforetak.

Departementet foreslår å endre spesialisthelsetjenesteloven § 4-2 fjerde ledd, slik at det tas inn et nytt andre punktum som gir departementet hjemmel til ved forskrift å gi nærmere regler for tildeling av avtalehjemmel til lege- og psykologspesialister.

1.10 Økonomiske og administrative konse-kvenser, oppfølging og evaluering

1.10.1 Økonomiske og administrative konsekvenser

Det framholdes at lovforslaget innebærer at kommunens plikter i all hovedsak skal videreføres i samme omfang og med samme innhold som i dag. Forslagene til lovregulering innebærer sammenlignet med dagens regulering at kommunenes ansvar og plikter angis på en mer generell og overordnet måte. Videre innebærer forslagene at regulering som i dag framgår av forskrifter, til dels tas inn i en mer samlet regulering i loven. Flere av bestemmelsene presiserer gjeldende rett.

Viktige unntak fra dette er forslag om en lovfesting av kommunenes plikt til å etablere tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, forslag om hjemmel til i forskrift å fastsette kommunenes økonomiske ansvar for utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten.

Pasienters og brukeres rettigheter skal videreføres på dagens nivå og skal i seg selv ikke ha administrative eller økonomiske konsekvenser av betydning.

Kravet til et verdig tjenestetilbud kan allerede i dag innfortolkes i forsvarlighetskravet.

Plikten til å tilby døgnopphold for personer med behov for øyeblikkelig hjelp vil innebære en oppgaveoverføring fra regionale helseforetak til kommunene. Det uttales at plikten skal fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2012 til 2015. Det er lagt til grunn et måltall for 2012–2013 på om lag 120 000 liggedøgn og en liggedøgnkostnad på 4 330 kroner (inkludert kapitalkostnader). En del av investeringskostnaden knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikten skal håndteres innenfor ordningen med investeringstilskudd til sykehjem og heldøgns omsorgsplasser, basert på de kriteriene som ligger i ordningen i dag.

Når det gjelder kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter, viser oppdaterte tall fra Norsk pasientregister at gjennomsnittlig antall utskrivningsklare liggedøgn i 2007–2009 var om lag 140 000, eller om lag 380 døgnplasser. Gitt en sats på 4 000 kroner innebærer dette at om lag 560 mill. kroner overføres til kommunene fra 2012.

En kommunal medfinansieringsmodell avgrenset til medisinske innleggelser eller behandlinger er anslått til om lag 4,2 mrd. kroner i 2010, inkludert poliklinisk virksomhet. De endelige økonomiske konsekvensene inngår i regjeringens arbeid med statsbudsjettet for 2012, herunder kommuneproposisjonen.

Med hensyn til meldeordningen for spesialisthelsetjenesten knyttet til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 anslår Statens helsetilsyn at det brukes mellom syv og åtte årsverk i Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket for å opprettholde dagens meldeordning. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har anslått sitt behov for årsverk knyttet til meldeordningen i en oppstartsfase til å være i underkant av syv årsverk og noe fram i tid i underkant av ti årsverk. Beregningen av antall årsverk tar høyde for at antall meldinger tidobles sammenliknet med dagens meldeordning (fra 2 000 til 20 000 meldinger i året). Dette innebærer at en overføring av meldeordningen i liten grad vil innebære et økt behov for ytterligere årsverk enn det som allerede i dag er knyttet til ordningen. Det legges videre til grunn at det ikke vil bli behov for ytterligere investeringer hos Kunnskapssenteret knyttet til den foreslåtte overføringen av oppgaver. Da dagens situasjon er at det i de fleste helsetilsyn i fylkene bare er små deler av et helt årsverk som brukes, vil det kun være noen få årsverk som reelt sett overføres. Disse vil være knyttet til Meldesentralen og de største fylkeskontorene. En flytting av meldeordningen fra Helsetilsynet vil således medføre noe overføring av personell i tillegg til en omdisponering av midler fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret. Det legges til grunn at flytting av meldeordning ikke medfører økte kostnader for helseforetakene.

1.10.2 Oppfølging og evaluering av forslagene

Forslag til endringer i forskrifter og forslag til nye forskrifter vil bli sendt på høring etter at lovforslaget er behandlet og vedtatt av Stortinget. Det tas sikte på at reviderte og nye forskrifter skal tre i kraft samtidig med loven.

Det framholdes at det vil være behov for å følge med på om tiltakene har ønsket effekt, eller om tjenestene svekkes, og at det blir særlig viktig å følge med på om kommunene sørger for kvalitet og rett kompetanse i tjenestene etter at den nye loven er trådt i kraft.

Norges forskningsråd har i 2011 fått oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å starte planleggingen av en følgeevaluering av samhandlingsreformen med sikte på at man kan iverksette en følgeevaluering av reformen fra implementering av reformen i 2012. Følgeevalueringen vil også danne grunnlag for å evaluere om målene med reformen og nytt lovverk er oppnådd etter noe tid.