7.1 Sammendrag

Departementet uttaler at alle leger som i dag praktiserer som allmennleger, både med og uten avtale med kommunen, bør ha rett til avtale som fastlege når reformen iverksettes. Etter departementets mening bør retten omfatte leger med privat allmennpraksis (med eller uten driftsavtale med kommunen) som hovederverv, kommunalt ansatte leger på fastlønn som driver allmennpraksis, og leger som driver allmennpraksis i kombinasjon med annen legevirksomhet, f.eks. militærleger og bedriftsleger. Leger som er i permisjon ved innføring av fastlegeordningen, skal ha rett til fastlegeavtale. Det understrekes at reglene om rett til fastlegeavtale er en overgangsordning, og det foreslås ikke regler om rett til fastlegeavtale etter at ordningen er innført. Det forutsettes at nye avtaler da vil bli inngått etter behov og etter utlysning.

Etter departementets mening bør kommunene som en hovedregel inngå avtaler med leger om å drive privat legevirksomhet i stedet for å ansette leger i kommunal stilling, men kommunene skal også kunne velge å lyse ut fastlønnet stilling. Departementet mener at leger som utfører kurative tjenester i fastlønnet kommunal stilling, bør ha rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet.

Det foreslås at fastlegens behandlingsansvar for en person som inntas i helseinstitusjon eller annen institusjon som har organisert legetjeneste, overføres til institusjonen. Etter forslaget skal pasienten likevel fortsatt stå på liste hos fastlegen, og fastlegen skal ha ansvaret for allmennlegetilbud til pasienten etter utskriving. Departementet foreslår at det inntas en regel i forskriften om at institusjonen plikter å orientere fastlegen på forhånd dersom det er behov for særskilt tilrettelegging ved utskriving.

Departementet foreslår at hovedprinsippene i fastlegens ansvar overfor pasienter på sin liste reguleres i forskrift.

Departementet foreslår at legetjenesten kan organiseres i enepraksis eller gruppepraksis. I gruppepraksis skal pasienten stå på liste hos en fastlege som har ansvar for journalføring, utrednings- og behandlingsplaner for pasienten. Pasienten kan oppsøke de andre legene i praksisen ved for eksempel lang ventetid hos fastlegen, og betale samme egenandel. Forslaget innebærer at fastlegen har samme ansvar og arbeidsoppgaver overfor sine pasienter både i enepraksis og i gruppepraksis. Det foreslås at de ulike måtene å organisere fastlegepraksisen på reguleres i forskrift.

Stortinget har forutsatt at legene i fellesskap skal samarbeide om vikarordninger. Det uttales at ved kortvarig fravær vil leger som er organisert i gruppepraksis av en viss størrelse, kunne organisere kollegiale ordninger for fraværsdekning internt. Leger som driver enepraksis, vil måtte inngå avtale med andre fastleger om fraværsdekning. Det påpekes at i kommuner med få leger vil dette kunne by på praktiske problemer, og det uttales at i enkelte kommuner vil det være påkrevet at kommunen tar ansvaret for å skaffe vikar. Departementet har startet en sentral vikarordning som i første omgang skal tilby vikarer til nærmere definerte kommuner.

Det uttales at med innføringen av en landsomfattende fastlegeordning legges grunnlaget for å innføre henvisningsplikt også til privatpraktiserende spesialister i andrelinjetjenesten på samme måte som for sykehusavdelinger og poliklinikker. Henvisningsplikten innebærer at det må foreligge henvisning fra annen lege for at man skal få stønad fra folketrygden ved undersøkelse og behandling hos spesialist. Departementet foreslår at henvisningsplikten også skal gjelde for gravide, men praktiseres liberalt. Det uttales at departementet vil utforme en hensiktsmessig henvisningsordning.

I forbindelse med utarbeiding og gjennomgang av forskriftsverk til ny lov om helsepersonell vil departementet se nærmere på om det er behov for å regulere nærmere rutinene for oversendelse av journalnotat til fastlegen der pasienten ikke motsetter seg dette. Hovedprinsippet i samarbeidet mellom førstelinjetjenesten og helseinstitusjoner foreslås forskriftfestet.

Departementet foreslår at det knyttes en klageadgang til overgangsregelen i forskriften § 19, hvor leger som får avslag på krav om fastlegeavtale, kan påklage vedtaket til departementet. For andre forhold rundt inngåelse av fastlegeavtale, og adgangen til å påklage urimelige avtalevilkår, finner departementet ikke grunn til å foreslå egne klageregler, og henviser til forvaltningslovens klageregler.

7.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil peke på at stor deltagelse i fastlegereformen vil føre til best mulig utnyttelse av legeressursene og medvirke til et oversiktlig legemarked. Flertallet vil videre peke på at for pasientene vil dette føre til like egenbetalinger. Flertallet vil understreke at et av formålene med fastlegeordningen er å få et enhetlig finansieringssystem for allmennlegene i kommunehelsetjenesten.

Flertallet ser det som viktig at allmennlegemarkedet nøye overvåkes slik at allmennleger fra utkantstrøk ikke oppretter avtaleløse praksiser i sentrale strøk for så å bli omfattet av fastlegeordningen.

Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener det etter avtale bør kunne inngås fastlegeavtale også med leger som har under 500 pasienter på sin liste. Dette flertallet har merket seg at mange høringsinstanser har foreslått at fastlegeavtalene bør være tidsbegrensede. Dette flertallet slutter seg til at dette spørsmålet overlates til sentrale og individuelle avtaler.

Dette flertallet har merket seg at det skal inngås fastlegeavtale med den enkelte lege også når lege driver virksomhet i gruppepraksis.

Dette flertallet vil peke på at fastlegeordningen formaliserer et tilknytningsforhold mellom pasient og fastlege som innebærer en plikt for legen til å ta ansvar for personer som står på liste over tid. Dette flertallet vil vise til at fastlegen skal prioritere pasienter på sin liste og pasienter som søker ny vurdering foran andre pasienter bortsett fra øyeblikkelig hjelp. Dette flertallet vil understreke at ordningen ikke skal medføre mer oppsøkende virksomhet enn i dag, men at det vil kunne føre til at legen i enkelte situasjoner ut fra sitt ansvar initierer tiltak for pasienten.

Dette flertallet mener det medfører mest ryddighet i ansvarsforhold at ved innleggelse på institusjon som har organisert helsetjeneste, overføres legeansvaret til institusjonens lege så lenge man er pasient der, men man beholder samtidig sin fastlege. Dette flertallet vil understreke at det er viktig at ved utskrivning oversendes pasientens epikrise til fastlegen som er ansvarlig for videre behandling.

Dette flertallet slutter seg til at fastlegene skal kunne organisere seg i gruppepraksis, men at disse må ha individuelle fastlegeavtaler med kommunen.

Dette flertallet har merket seg at man i høringsrunden etterlyste muligheten for å kunne ha felleslister ved gruppepraksis. Dette flertallet ser at det er praktiske fordeler både for legene og kommunene ved at det benyttes felleslister, men vil understreke at en slik ordning må innbefatte at alle får sin ansvarlige lege som har journal- og oppfølgingsansvar. Dette flertallet vil understreke at forskjellen i forhold til ordinær gruppepraksis vil bli at pasienten vil få en redusert rett til å få time hos ansvarlig lege, men en utvidet rett til å få time hos de andre legene.

Dette flertallet vil peke på at det er viktig at det er pasienten selv som velger fellesliste og ansvarlig lege.

Dette flertallet ser det som positivt at felleslister vil gi økt tilgjengelighet, og i småkommunene med flere ledige legestillinger og ofte skifte av leger større fleksibilitet. Dette flertallet vil peke på at felleslister gjør det lettere å fordele pasienter, avvikle ferie, permisjoner og annet nødvendig fravær, samt ivareta behovet for deltidspraksis for leger i vitenskapelige stillinger, militærleger, bedriftsleger m.v.

Dette flertallet mener at det er småkommunene som har mest å tjene på felleslister, men slutter seg til at det er fastlegene og kommunene som i fellesskap må avgjøre om det skal være adgang til å opprette fellesliste.

Dette flertallet vil vise til at det er kommunene som har det overordnede ansvar for legedekningen i kommunen, men for fastlegen gjelder listeansvaret 52 uker i året. Dette flertallet vil peke på at dette medfører at leger i fellesskap må samarbeide om vikarordninger ved feriefravær, kortvarig sykefravær, etter og videreutdanning.

Dette flertallet ser at det i kommuner med få leger kan være et problem å organisere vikarordninger for legene selv, og at det kan bli nødvendig for kommunen sammen med legene å ta et ansvar for dette. Dette flertallet vil peke på at det er viktig når kommunene utarbeider fastlegeavtaler, at det kommer klart fram hvem som er ansvarlig for vikar ved korttidsfravær.

Dette flertallet har merket seg argumentene som er fremmet i forhold til krav om henvisningsplikt også for gravide, og slutter seg til en liberal henvisningspraksis for gravide.

Dette flertallet viser til forlag oversendt Regjeringen fra Stortinget ved behandling av St.meld. nr. 23 (1996-1997) der det henstilles til Regjeringen å utarbeide forskrifter om egenhenvisning til spesialist.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, slutter seg til at det ikke er behov for en slik bestemmelse.

Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, slutter seg til at også andre leger enn fastlegen kan henvise til spesialist, men ser det som viktig at fastlegen får oversendt den informasjon som er nødvendig for oppfølging av pasienten.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil avvise ethvert forsøk på å nedlegge yrkesforbud mot allmennpraksis i primærhelsetjenesten for leger som ønsker å flytte avtaleløs praksis fra én kommune til en annen.

Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber Regjeringen sørge for at leger med avtaleløs praksis kan opprette praksis uavhengig av fylkes- eller kommunegrenser.»

Disse medlemmer viser til at retten til second opinion er nedfelt i pasientrettighetsloven, og disse medlemmer mener derfor at dette også må gjøres gjeldende i forhold til fastlegeordningen. I praksis må dette virke slik at en pasient på liste hos en lege som blir nektet henvisning til spesialist, må kunne søke spesialist ved hjelp av egenhenvisning. Det samme gjelder bruk av egenhenvisning for second opinion til annen fastlege. Når lovproposisjonen eks­plisitt legger opp til en mer liberal henvisningspraksis i forhold til gravide, ser disse medlemmer på dette som en dårlig tilslørt kvinnepolitisk flørting. Rett til second opinion må gjelde alle pasienter, såvel i primærhelsetjenesten som i spesialisthelsetjenesten. Disse medlemmer viser til det forslag som ble oversendt Regjeringen i forbindelse med behandling av St.meld. nr. 23 (1996-1997).