Ot.prp. nr. 63 (2002-2003) om endringer i pasientrettighetsloven. Fastsettelse av frist for rett til nødvendig helsehjelp – Saksbehandlingsregler

Jeg viser til brev av 18. november 2003 fra Sosialistisk Venstrepartis stortingsgruppe.

Da Stortinget vedtok at staten skulle overta de fylkeskommunale sykehusene og at de skulle organiseres som foretak, ble det samtidig vedtatt en bestemmelse i helseforetaksloven § 5 første ledd som gjør forvaltningsloven gjeldende for foretakenes virksomhet. Det vil si at forvaltningsloven gjelder for sykehusenes virksomhet i samme utstrekning etter at de ble omdannet til helseforetak som da de var organisert som fylkeskommunale forvaltningsorganer. På grunn av den nye tilknytningsformen, ville en del av de forvaltnings- og myndighetsoppgavene som tidligere var blitt utført av helsesjefens etat i fylkeskommunen, og som ble regulert av forvaltningsloven, bli tillagt foretakene. Det ble lagt til grunn at forvaltningslovens generelle regler i utgangspunktet også burde gjelde for foretakenes saksbehandling av administrative saker.

I Ot.prp. nr. 12 (1998-99) Lov om pasientrettigheter, ble det foreslått at forvaltningslovens regler om behandling av saker om enkeltvedtak og klage skulle gjelde så langt de passer for fylkeslegens behandling av klagesaker. Bakgrunnen for at det var nødvendig å gjøre forvaltningslovens regler tilsvarende gjeldende i en lovbestemmelse er forklart i proposisjonen:

”Tradisjonelt sett har helseretten ikke vært ansett for myndighetsutøvelse i forvaltningsrettens forstand. I forvaltningslovens forarbeider er det forutsatt at bl.a. tjenesteyting i forbindelse med undervisning og helsetjeneste ikke skjer som utøvelse av offentlig myndighet. Helsetjenestene er således ansett som serviceytelser, som faller utenfor forvaltningslovens anvendelsesområde.”

Forslaget ble fulgt opp av Stortinget ved vedtakelsen av pasientrettighetsloven § 7-6. Det har altså ikke vært forutsatt at forvaltningsloven skulle gjelde i forbindelse med tjenesteytingen, det vil si i det kliniske arbeidet, i pasient/helsepersonell situasjoner.

I helselovgivningen, herunder pasientrettighetsloven, er det tatt inn regler som skal fremme pasientenes rettssikkerhet og som er tilpasset pasientenes særskilte interesser og behov. Som eksempler kan nevnes spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser om informasjon, jf. § 4-11, og taushetsplikt, jf. § 6-1. I pasientrettighetsloven er det bestemmelser om pasientens rett til medvirkning og samtykke, rett til informasjon, rett til innsyn i journal og klagerett. I det regelverket som gjelder for psykiatrien er det dessuten gitt regler som er tilpasset de særskilte behovene på dette tjenesteområdet.

Helselovgivningen har også regler som sikrer pasienten tilgang til både vurderingsgrunnlaget og avgjørelsene som helsetjenesten har truffet i forbindelse med vurdering av pasientens helsetilstand etter pasientrettighetsloven § 2-2. I helsepersonelloven §§ 39 og 40 er det for eksempel gitt regler om plikt til å føre pasientjournal og krav til journalens innhold. I Forskrift om pasientjournal har departementet fastsatt omfattende bestemmelser om hva journalen skal inneholde. Pasientrettighetsloven § 5-1 gir pasienten rett til innsyn i journalen. Disse reglene sikrer pasienten tilgang til de medisinske vurderingene som ligger til grunn for avgjørelsen om til rett til nødvendig helsehjelp og vil også gjelde ved fastsettelse av den foreslåtte behandlingsfristen. Denne informasjonen vil også gi pasienten grunnlag for eventuelt å fremme klage til fylkeslegen over sykehusets avgjørelser. Det sammendraget av journalopplysningene (epikrise) som etter journalforskriften skal utarbeides og sendes henvisende lege, vil også kunne danne grunnlag for vurdering av klage til fylkeslegen.

I Ot.prp. nr. 12 (1998-99) om pasientrettighetsloven fremgår videre:

”Standpunktet om at forvaltningsloven ikke gjelder for helsetjenester har vært kritisert, særlig med hensyn til de rettssikkerhetsgarantiene forvaltningsloven representerer. Etter ordlyden i forvaltningsloven § 2 er vedtak avgjørelse ”som generelt eller konkret er bestemmelsen for rettigheter eller plikter til private personer”. En rekke av de avgjørelser som treffes daglig i helsevesenet kan sies å omfattes av denne definisjonen, og det har derfor vært hevdet at forvaltningsloven bør gjøres gjeldende overfor helsetjenesten.”

Departementet mener at denne kritikken er mindre berettiget etter at pasientrettighetsloven og de øvrige helselovene ble vedtatt i 1999. Det vises i den forbindelse bl.a. til ovenfor nevnte bestemmelser som tar sikte på å ivareta pasientenes rettssikkerhet. Når spørsmålet om forholdet mellom pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig helsehjelp og forvaltningslovens bestemmelser om vedtak ikke er omtalt i Ot.prp. nr. 12 (1998-99) skyldes det at denne bestemmelsen kom inn i loven i forbindelse med Stortingets behandling av proposisjonen.

Til tross for at uttalelsene i Ot.prp. nr. 12 (1998-99) kan peke i retning av at helsetjenester anses som serviceytelser, er det gode grunner for å hevde at en avgjørelse av om en pasient har rettslig krav på nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, oppfyller vilkårene for å være et enkeltvedtak etter forvaltningsloven § 2. Det samme antas å ville gjelde fastsettelse av en individuell frist for å yte helsehjelp som foreslått i Ot.prp. nr. 63 (2002-2003). Etter at denne proposisjonen ble fremlagt, er spørsmålet om hvorvidt forvaltningslovens regler gjelder for enkeltvedtak som treffes i helsetjenesten, tatt opp fra flere hold i tilknytning til forslaget om individuell frist. Problemstillingen omfatter imidlertid også vedtak om rett til nødvendig helsehjelp etter gjeldende rett.

Departementets vurdering har vært at forvaltningslovens saksbehandlingsregler i all hovedsak ikke gjelder fordi helselovgivningen langt på vei har egne ”saksbehandlingsregler”, jf. ovenfor. Det er et generelt prinsipp for lovtolkning at spesiallovgivning gjelder foran generell lovgivning (lex specialis).

Dersom man allikevel skulle komme til at forvaltningslovens saksbehandlingsregler i sin helhet skal gjelde når det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved fastsettelse av behandlingsfrist, ville i så fall de særlige saksbehandlings­reglene i forvaltningslovens kapittel IV og V komme til anvendelse. Det ville si at disse avgjørelsene skulle begrunnes i samsvar med forvaltningsloven § 24. Den som foretar vurderingen, kunne la være å begrunne vedtaket samtidig med at avgjørelsen treffes dersom det ikke var grunn til å tro av pasienten ville være misfornøyd med avgjørelsen. Det ville normalt være tilfellet dersom pasienten gis en rett til nødvendig helsehjelp. Selv om det fastsettes en frist for når pasienten senest skal ha helsehjelp, må man regne med at mange pasienter mener at behandlingen bør foretas tidligere. Det vil si at det ikke er grunn til å tro at pasienten er fornøyd med fastsettelse av fristen og at avgjørelsen derfor måtte gis en samtidig begrunnelse.

Dersom pasienten ikke vurderes å ha et rettslig krav på helsehjelp, men bare vil få et tilbud om helsehjelp så langt det regionale helseforetakets ressurser tillater det, måtte denne avgjørelsen i så fall gis en samtidig begrunnelse, med mindre begrunnelsen ikke kunne gis uten å røpe opplysninger som parten etter § 19 ikke har krav på å bli kjent med. Det vil si opplysninger som det av hensyn til hans helse eller hans forhold til personer som står ham nær, måtte anses utilrådelig at han fikk kjennskap til.

Departementet antar at et stort antall av de pasientene som henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering av elektiv behandling, etter dette ville ha krav på en samtidig begrunnelse. Begrunnelsen måtte nevne de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Det ville i disse tilfellene si at de medisinskfaglige undersøkelsene som er foretatt skulle omtales. I tillegg måtte det vises til de regler vedtaket bygger på. Det vil si at det måtte vises til pasientrettighetsloven § 2-1 og forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp. I den grad det er nødvendig for å sette pasienten i stand til å forstå vedtaket, måtte begrunnelsen gjengi innholdet av disse reglene. Det ville det nok i stor grad være behov for i disse tilfellene. Videre måtte begrunnelsen gjengi den problemstillingen som avgjørelsen bygger på. I tillegg fastsetter forvaltningsloven § 25 at de hovedhensyn som har vært avgjørende for utøvelsen av skjønnet bør nevnes.

Avhengig av pasientens tilstand og den behandlingen det kan være aktuelt å gi, ville en beskrivelse av det faktiske grunnlaget for avgjørelse om rett til og frist for nødvendig helsehjelp kunne bli omfattende og komplisert, ikke minst fordi begrunnelsen ikke kan gis med medisinskfaglige termer dersom pasienten skal kunne forstå den. Det samme ville være tilfellet når det gjelder utøvelsen av det medisinskfaglige skjønnet som ligger til grunn for avgjørelsen, ikke minst avgjørelsen av når medisinsk forsvarlighet tilsier at helsehjelpen må gis. De vurderingskriteriene som prioriteringsforskriften gir anvisning på, er i seg selv kompliserte. Dette medfører at begrunnelsen for avgjørelsen av rettighetsspørsmålet også ville bli svært komplisert dersom den skulle tilfredsstille forvaltningslovens saksbehandlingsregler i tillegg til de særlige reglene som er gitt for journalføring og utarbeidelse av epikrise i helselovgivningen.

Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven er tilpasset tradisjonell myndighetsutøvelse og forvaltningsvirksomhet, ikke klinisk arbeid i helseinstitusjoner. Dersom forvaltningsloven saksbehandlingsregler skulle gjøres gjeldende, ville dette kreve mye ressurser og ”stjele” ressurser fra det medisinskfaglige arbeidet og føre til en uønsket ”byråkratisering” av helsetjenesten. At det ville bli vanskelig for helsepersonellet å vurdere i hvilke tilfeller forvaltningslovens regler ville gjelde i tillegg til helselovgivningens saksbehandlingsregler, ville øke dette problemet.

Departementet er som omtalt ovenfor av den oppfatning at forvaltningslovens saksbehandlings­regler i all hovedsak ikke gjelder og ikke bør gjelde. Pasientens rettssikkerhet vil bli ivaretatt gjennom de bestemmelser som er tatt inn i helselovene, jf. særlig lovforslagets § 2-2 2. ledd og bestemmelsen om rett til informasjon og journalinnsyn, se ovenfor. Når det nå er reist tvil om forvaltningslovens anvendelse på dette område mener jeg at det er nærliggende å vurdere om det eksplisitt bør gjøres unntak for forvaltningsloven for så vidt gjelder vedtak etter pasientrettighetsloven §§ 2-1 og 2-2.