2.1 Sammendrag

Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til endringer i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven etter rusreformen. Forslagene til lovendringer er i hovedsak en tydeliggjøring av den tolkningen og praktiseringen av pasientrettighetsloven som er lagt til grunn etter at rusreformen trådte i kraft 1. januar 2004. I tillegg foreslås det noen endringer av lovteknisk karakter og to forskriftshjemler som åpner for å fastsette nærmere regler om legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og om gjennomføringen av ordningen med fritt valg av sykehus.

Det vises til at den daværende sosialkomiteen ved behandlingen av rusreformen framhevet betydningen av at rusmiddelavhengige som trenger behandling for sitt rus- og avhengighetsproblem, likestilles med og gis samme rettigheter som andre pasientgrupper, jf. Innst. O. nr.4 (2003-2004). Det ble imidlertid ikke foretatt en full gjennomgang av helselovgivningen for å vurdere behov for justeringer i dette regelverket som konsekvens av overføringen av tjenestene til helselovgivningen. Det ble blant annet ikke vedtatt endringer i pasientrettighetsloven. Etter departementets vurderinger bør rettstilstanden for denne pasientgruppen framgå klart av lovgivningen på linje med det som gjelder for andre pasientgrupper. Departementet mener videre det er behov for enkelte presiseringer og endringer i pasientrettighetsloven for å sikre fulle pasientrettigheter og for å hindre utilsiktet forskjellsbehandling.

Helse- og omsorgsdepartementet sendte høringsnotat om endringer i pasientrettighetsloven etter rusreformen m.m. på høring i juli 2006 med høringsfrist i november 2006. Departementet har mottatt realitetsuttalelse fra 43 høringsinstanser. Det uttales at de fleste av høringsinstansene i hovedsak er positive til gjennomgangen av lovverket og forslagene i høringsnotatet.

2.1.1 Rett til nødvendig helsehjelp - (pasientrettighetsloven § 2-1)

Pasientrettighetsloven § 2-1 regulerer når en pasient har krav på helsehjelp. Rett til spesialisthelsetjeneste utover øyeblikkelig hjelp er regulert i andre ledd. Det redegjøres for bestemmelsen og for prioriteringsforskriftens bestemmelse som nærmere angir vilkår for retten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Etter rusreformen gjelder retten til nødvendig helsehjelp også rusmiddelavhengige som har behov for behandling for sitt rusmiddelmisbruk.

Etter § 2-1 femte ledd har rettighetspasienter rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket, dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp innen fastsatt frist fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket. For behandling for rusmiddelmisbruk er bestemmelsen tolket slik at retten til behandling i utlandet inntrer dersom det regionale helseforetaket ikke kan tilby helsehjelp innen fastsatt frist fordi det ikke finnes et adekvat tverrfaglig spesialisert tilbud i Norge.

Det foreslås at § 2-1 andre ledd endres slik at "medisinsk forsvarlighet" erstattes med "faglig forsvarlighet", og at femte ledd endres slik at "adekvat medisinsk tilbud" erstattes med "adekvat tilbud". Det framholdes at begrepene "faglig forsvarlig" og "adekvat tilbud" i pasientrettighetsloven vil måtte fortolkes i lys av bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 5 som definerer rusbehandling som en spesialisthelsetjeneste. Forarbeidene til denne bestemmelsen understreker at tverrfaglig i denne sammenheng omfatter både helse- og sosialfaglig. Departementet mener det derfor vil være tilstrekkelig klart at begrepene "faglig forsvarlig" og "adekvat tilbud" for denne pasientgruppen betyr både sosialfaglig og helsefaglig forsvarlig og et adekvat sosial- og helsefaglig tilbud.

2.1.2 Rett til vurdering (pasientrettighetsloven § 2-2)

Bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-2 regulerer pasienters rett til å få sin helsetilstand vurdert og til å få vurdert om vedkommende har rett til nødvendig helsehjelp. Bestemmelsen pålegger sykehus og spesialistpoliklinikker, herunder distriktspsykiatriske sentre, å foreta en vurdering innen 30 virkedager etter at henvisningen er mottatt.

Bestemmelsen i § 2-2 omfatter også pasienter som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, men den gir bare pasienten rettigheter dersom tjenesten tilbys ved sykehus eller spesialistpoliklinikk, offentlig eid eller privat med avtale om fritt sykehusvalg. De regionale helseforetakene har etablert en praksis hvor alle pasienter som henvises til rusbehandling, gis rett til vurdering i tråd med reglene i § 2-2.

Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-2 endres slik at retten til vurdering innen 30 virkedager gjelder ved henvisning til rusbehandling uavhengig av hvilken institusjonstype helsehjelpen skal gis ved. Departementet foreslår også at de regionale helseforetakene skal kunne bestemme hvilke rusinstitusjoner som skal vurdere henvisninger til rusbehandling og fastsette individuelle behandlingsfrister.

2.1.3 Rett til fornyet vurdering (pasientrettighetsloven § 2-3)

Pasientrettighetsloven § 2-3 gir regler om rett til fornyet vurdering. Pasientens rett til fornyet vurdering gjelder også rusmiddelavhengige som henvises til behandling for sitt rusmiddelmisbruk.

Etter nåværende ordlyd i § 2-3 gjelder retten til fornyet vurdering bare dersom det foreligger henvisning fra allmennlege. Henvisning til behandling for rusmiddelmisbruk kan også foretas av sosialtjenesten.

Departementet foreslår å endre bestemmelsen i § 2-3 slik at retten til fornyet vurdering ved henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk også gjelder etter henvisning fra sosialtjenesten.

2.1.4 Rett til valg av sykehus m.m. (pasientrettighetsloven § 2-4)

2.1.4.1 Rett til valg av sykehus m.m. ved rusbehandling generelt

Pasientrettighetsloven § 2-4 gir regler om fritt valg av sykehus m.m. Departementet påla i styringsbrevene for 2004 de regionale helseforetakene å praktisere en ordning der rusmiddelavhengige som skal motta tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, gis rett til fritt valg av behandlingssted tilsvarende retten etter pasientrettighetsloven § 2-4 til fritt valg av sykehus. De regionale helseforetakene har etter dette praktisert en slik ordning. I hvilken utstrekning rusbehandling tilbys ved sykehus eller ved andre offentlige eller private institusjoner, varierer mellom de ulike helseregionene.

Departementet foreslår å utvide virkeområdet for bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4, slik at denne valgretten gjelder ved henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk uavhengig av hvilken institusjonstype behandlingen skal gis ved.

2.1.4.2 Særlig om rett til valg av sykehus m.m. ved inntak og tilbakeholdelse uten eget samtykke etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a

Etter sosialtjenesteloven § 6-2 kan rusmiddelavhengige mot sin vilje tas inn i institusjon for undersøkelse og tilrettelegging av behandling uten eget samtykke dersom de utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk. Vedkommende kan holdes tilbake i opptil tre måneder. Etter sosialtjenesteloven § 6-2 a kan gravide rusmiddelavhengige tas inn i institusjon selv om de ikke samtykker, og holdes der under hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade.

Etter pasientrettighetsloven § 2-4 har pasienten rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatrisk senter behandlingen skal foretas. Det er ikke gjort unntak for inntak med tvang med hjemmel i sosialtjenesteloven. Dersom plassering skjer i sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, gjelder derfor valgretten også her. Dersom plassering skjer i annen rusinstitusjon enn sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, vil dette omfattes av instruksen til de regionale helseforetakene om å praktisere en tilsvarende rett til valg av behandlingssted som retten etter § 2-4.

Det framholdes at pasienter som er innlagt mot sin vilje, i størst mulig grad bør gis like rettigheter og muligheter for selvbestemmelse og medbestemmelse som pasienter som er til frivillig behandling. Det påpekes videre at dersom pasienten velger en institusjon som ligger geografisk langt unna hjemstedet, vil det kunne bli vanskeligere for sosialtjenesten ved hjemstedet å følge opp pasienten under institusjonsoppholdet og få til et godt samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenestene. Det vises til at sosialtjenesten etter sosialtjenesteloven har et særlig ansvar for oppfølgning av pasienten og samarbeid med spesialisthelsetjenesten under tvangsopphold.

Departementet foreslår å innføre likelydende regler for rett til valg av behandlingssted ved tilbakeholdelse med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a som de nye reglene om rett til valg av behandlingssted for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern som trådte i kraft fra 1. januar 2007, jf. nytt tredje ledd i pasientrettighetsloven § 2-4. Retten til å velge behandlingssted for pasienter som tas inn i institusjon med hjemmel i §§ 6-2 og 6-2a, foreslås dermed å gjelde med mindre gjennomføring av en valgrett i det konkrete tilfellet vil være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med tilbakeholdelsen. I praksis vil pasientenes valgmulighet også være begrenset til de institusjoner som er utpekt av regionale helseforetak til å ta imot denne pasientgruppen, og til de institusjoner som etter sosialtjenestens vurdering er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett ut fra formålet med inntaket i institusjonen.

2.1.4.3 Særlig om rett til valg av behandlingssted for pasienter i legemiddelassistert rehabilitering

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) består av både kommunale helsetjenester og sosiale tjenester i tillegg til tjenester fra spesialisthelsetjenesten/LAR-sentrene. Enkelte pasienter kan også i perioder ha behov for annen spesialisert behandling som ledd i LAR-behandlingen. Hvorvidt pasienter under LAR-behandling har rett til å velge behandlingssted etter dagens bestemmelse om rett til valg av sykehus, avhenger av om tjenestene tilbys ved et sykehus eller et distriktspsykiatrisk senter.

Det framholdes at likhetshensyn tilsier at LAR-pasienter i størst mulig grad likestilles med andre pasientgrupper og gis samme rettigheter.

Det framholdes videre at et tett og godt samarbeid mellom LAR-sentrene, sosialtjenesten og fastlegen er viktig for å oppnå best mulig rehabilitering, og at dersom pasienten velger å være tilknyttet et senter som geografisk er langt unna oppholdskommunen, vil det kunne vanskeliggjøre dette samarbeidet.

For å bidra til å sikre målet om å gi LAR-pasienter helhetlig og god medisinsk behandling og sosialfaglig rehabilitering og oppfølging, foreslår departementet begrensninger i muligheten for å velge LAR-senter. Retten til å velge behandlingssted foreslås å gjelde også ved henvisning til LAR-senter med mindre gjennomføringen av en slik valgrett ville være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med behandlingen. Ut over den foreslåtte begrensningen i retten til å velge LAR-senter, foreslås retten til å velge institusjon å gjelde også for LAR-pasienter.

2.1.4.4 Forskrift om gjennomføring av retten til valg av sykehus m.m.

Departementet mener det er behov for å supplere bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 med forskrifter som utdyper og presiserer nærmere hva som ligger i retten til fritt sykehusvalg. Det vises til at det har vært reist flere spørsmål om fortolkningen av § 2-4.

Det foreslås en utvidelse av nåværende forskriftshjemmel i § 2-4 fjerde ledd slik at denne også gir adgang til å gi nærmere regler om innholdet og gjennomføringen av retten til fritt valg av sykehus m.m.

2.1.5 Utpeking av plasser for akutt behandling av rusmiddelmisbruk (spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-1 og 3-1a)

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1a kan det gis forskrift om at de regionale helseforetakene skal ha plasser for akutt behandling av rusmiddelmisbruk. Slike forskrifter er ikke gitt.

Departementet mener det er viktig å synliggjøre og understreke de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for akutt hjelp til rusmiddelavhengige som trenger rusbehandling, og foreslår å innføre en plikt for de regionale helseforetakene til å utpeke det nødvendige antall institusjoner eller avdelinger i institusjoner som skal ha plikt til å motta pasienter som trenger akutt/øyeblikkelig rusbehandling. Forslaget innebærer at institusjonene eller avdelingene som utpekes, skal ha tilsvarende plikt til å yte akutt/øyeblikkelig rusbehandling som somatiske sykehus i dag har til å gi øyeblikkelig/akutt somatisk helsehjelp, og som psykiatriske institusjoner eller avdelinger som er utpekt til dette, har til å gi akutt/øyeblikkelig psykiatrisk helsehjelp. Hjemmelen i § 3-1a til å gi forskrifter blir etter dette overflødig, og bestemmelsen foreslås opphevet.

2.1.6 Gjennomføringsregler for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd)

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd gjelder bestemmelsene i sosialtjenesteloven § 7-11 og forskrifter gitt med hjemmel i denne bestemmelsen også for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Bestemmelsen ble vedtatt ved rusreformen og skulle sikre at disse reglene om beboernes rettigheter og bruk av tvang under opphold i rusinstitusjoner ble videreført også etter at tjenestene ble overført til spesialisthelsetjenesten og helselovgivningen. Sosialtjenesteloven § 7-11 gir regler om rusmiddelavhengiges rettigheter under opphold i rusinstitusjoner, blant annet rett til selvbestemmelse i personlige spørsmål og rett til å bevege seg i og utenfor institusjonen.

Av lovtekniske og pedagogiske grunner foreslår departementet å oppheve spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd og erstatte den med en hjemmel til å gi forskrifter med regler om gjennomføring av opphold i rusinstitusjoner. Departementet mener at rettssikkerhetshensyn tilsier at lovhjemmelen uttømmende lister opp hvilke tvangstiltak som kan reguleres i forskriften.

2.1.7 Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Legemiddelassistert rehabilitering av rusmiddelavhengige er regulert gjennom egne retningslinjer gitt i rundskriv. I tillegg reguleres legers rett til forskrivning i utleveringsforskriften som bl.a. er hjemlet i legemiddelloven. I retningslinjene er det gitt særskilte inntaks- og utskrivingskriterier - noe som skiller LAR-tilbudet fra annen spesialisthelsetjeneste.

Sosial- og helsedirektoratet fikk våren 2003 i oppdrag av Helsedepartementet å gjennomføre en uavhengig og helhetlig evaluering av LAR og å vurdere gjeldende regelverk og organisering av tilbudet og foreslå eventuelle endringer. Direktoratet presenterte sine anbefalinger i mai 2005, og det redegjøres i proposisjonen for disse.

Departementet er i hovedsak enig med anbefalingen fra Sosial- og helsedirektoratet om at dagens retningslinjer for LAR med blant annet særskilte inntakskriterier og regler om utskrivning, bør oppheves, og at LAR i hovedsak bør følge pasientrettighetslovens regler, kombinert med faglige retningslinjer. Det vil si at spørsmålet om en pasient skal tas inn i LAR, avgjøres ut fra en faglig vurdering av pasientens behov for helsehjelp, hvilken type behandling pasienten bør gis og en vurdering av om kriteriene i prioriteringsforskriften er oppfylt.

Departementet mener at det likevel på noen områder kan være behov for å vurdere om det bør fastsettes særskilte regler for LAR i forskrift, og at det bør vurderes å gi regler som sikrer at LAR som hovedregel ikke er førstevalg av behandling for opiatavhengige.

Departementet foreslår en ny hjemmel til å gi nærmere regler om LAR som åpner for å vurdere eventuelt å gi nærmere regler om blant annet:

• formål med legemiddelassistert rehabilitering

• kriterier for inntak og utskrivning

• krav om at det skal utarbeides individuell plan for alle pasienter i legemiddelassistert rehabilitering

• når individuell plan skal utarbeides og konsekvenser for behandlingen dersom individuell plan ikke foreligger

• ansvarsgrupper

• hvem som beslutter inntak til og utskrivning fra legemiddelassistert rehabilitering

• adgang til å kreve urinprøver og blodprøver for kontrollformål

2.1.8 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslaget til endringer etter rusreformen m.m.

Forslagene til endringer er i hovedsak av lovteknisk karakter og anses ikke å ha økonomiske eller administrative konsekvenser.

Det framholdes at forslaget om en lovhjemmel som gir adgang til å gi nærmere regler om legemiddelassistert rehabilitering, i seg selv ikke har økonomiske eller administrative konsekvenser, og at dersom det blir utarbeidet en slik forskrift, vil de økonomiske og administrative konsekvensene bli utredet på vanlig måte i forbindelse med høringen av utkastet til forskrift. Det samme gjelder forslaget om en lovhjemmel til å fastsette nærmere regler om gjennomføringen av retten til fritt sykehusvalg.