Vi henvender oss til Stortingets Helse- og omsorgskomite for
å gjøre oppmerksom på vår bekymring for at de foreslåtte lovendringer
vil svekke personvern og vanskeliggjøre eller forsinke utvikling
av helse-IKT som bidrag til trygge og effektive tjenester.
Vi vil særlig fremheve:
Det er helt nødvendig å ha fokus på
de grunnleggende elementene i elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten,
slik at manikke får energi- og ressurslekkasjer
fra det viktige fundamentale arbeidet med målrettet meldingsutveksling
mellom helsevirksomheter - hvor mye arbeid dessverre fortsatt gjenstår-
over i prestisjeprosjekter med enda høyere kompleksitet og stor
risiko.
Vi opplever ikke at det er redegjort i tilstrekkelig grad
for hvilken nytte behandlere vil ha av elektronisk virksomhetsøvergripende
tilgang målt opp mot de omfattende kostnader og den usikre nytte
som ligger i et slikt prosjekt.
Man signaliserer slik vi leser det også et behov for et
personidentifiserbart register som skal kartlegge alle bevegelser
for alle brukere av helsetjenester i helse-Norge. Dette fremstår
som en teknisk betingelse for tversgående tilgang men reiser omfattende
personvernmessige utfordringer.
AF anser at elektronisk tilgang til behandlingsrettede helseregistre
på tvers av virksomhetsgrenser og etablering av virksomhetsovergripende
behandlingsrettede helseregistre er teknisk prematurt, personvernmessig
svært uheldig, og feil signal til både helsetjenesten og befolkningen i
dagens situasjon.
Formålet med lovforslagene er å fjerne regelverksmessige hindre
for effektiv og trygg kommunikasjon av pasientopplysninger i helsetjenesten.
Regelverket skal understøtte kvalitet på pasientbehandling samtidig
som man ivaretar personvern og pasientens rettigheter. Vi oppfatter
at dette søkes oppnådd ved å utvikle et elektronisk system for innhenting
av journalinformasjon fra andre virksomheter i helsetjenesten basert
på automatiserte elektronisk samtykke ved hjelp av sertifikatgodkjenninger,
samt effektive systemer for tagangslagging og rapportering.
Høringsnotatet var omfattende og det er åpenbart behov for en
grundig juridisk gjennomgang av mulige følger av de foreslåtte reguleringer.
På et overordnet nivå er det liten tvil om at den foreslåtte tilgang på
tvers av virksomheter reiser store utfordringer i forhold til personvern
og taushetsplikt Vi registrerer at det for departementet også tydeligvis
fortonte seg som svært krevende prosesser, i det man på høringsnotatets
s. 5 uttaler: "Videre har det vært ønskelig
å omtale pasientjournalen ag forholdet til forskning, kvalitetsutvikling
og kvalitetsregistre. Departementet har ikke tatt mål av seg å dekke
og løse alle utfordringer i dette høringsnotatet og flere av temaene
er derfor bevisst ikke omtalt."
Dette er et vanskelig standpunkt fordi de lovendringer man her
legger til grunn åpenbart vil ha overslagseffekt i forhold til å
utvikle eventuelle virksomhetsovergripende personentydige helseregistre
med detformål å følge pasienters forløp
i helsetjenesten over lengre tid. Vi minner om Stortingets inntil
nå klare holdning om at et hvert forslag til et nytt helseregister
skal fremlegges for Stortinget. Deler av det som nå er lagt frem
i otprp. 51 kan oppfattes som en omkamp på dette prinsippet, og
en åpning for ytterligere tempo i uthuling av personvernet uten
at nytte er godt beskrevet..
Vi finner i denne sammenheng grunn til å minne om et konkret
historisk eksempel på at et omfattende register og tilgang på tvers
ville vært en fare for folkehelsen, nemlig hiv-epidemien:
For snart 25 år siden var helsemyndighetene villige til å underordne
behovet for eksakt registerinformasjon behovet for en tillitsfull
dialog med risikoutsatte grupper for å kunne arbeide effektivt med
forebygging. Det å bl.a, velge bort nominativ melding og frasi seg
muligheten til å følge de enkelte pasientforløp eller drive aggressiv
smitteoppsporing, slik man i og for seg like godt kunne ha valgt
med henvisning til sunnhetsloven og lov om åtgjerder mot kjønnssjukdommer,
viste seg å gi en betydelig folkehelsegevinst.
Vekt på personvern, menneskerettigheter, felles forståelse og
tillit ble virkemiddelet for en i internasjonal målestokk meget
vellykket begrensning av HIV-smittespredning i Norge. Man betalte
en svært lav pris for dette, nemlig dårligere oversikt over hvem
som var smittet.
Vi er i tvil om den rådende ånd i den sentrale helseforvaltning
i dag ville ha gitt oss denne suksessen, etter mange år med "sliding
slope" i personverntenkningen.
Det som nå kommuniseres om balansen mellom personvern på den
ene side og antatt tryggere og mer effektive tjenester på den annen
side er det mange allmennleger som for 15-25 år siden aldri ville
ha trodd kunne bli utviklingen. Det som i realiteten kan kalles et
paradigmeskifte kommer gradvis - og det er farlig.
Virksomhetsovergripende elektronisk tilgang vil ikke være teknisk
mulig før målrettet meldingsutveksling er på plass.
AF vil også understreke at det er helt nødvendig å ha fokus på
å få de grunnleggende elementene i elektronisk kommunikasjon til
å fungere i helsetjenesten, slik at man ikke får energi- og ressurslekkasjer
fra det viktige fundamentale arbeidet hvor mye fortsatt gjenstår.
Vi er langt bakpå med å realisere effektiv målrettet meldingsutveksling
mellom elektroniske pasientjournalsystemer av de mest nødvendige typer.
Vi nevner her spesielt henvisninger, epikriser, laboratorie- og
røntgensvar, og meldingsbasert kommunikasjon mellom behandlere knyttet
til oppfølging av enkeltpasienter, hvor et system for elektroniske opplysninger
om fast medisin hos brukere av pleie- og omsorgstjenester er det
mest akutte behov. (Dette kan for øvrig vurderes løst ved endringer
i e-resept-formidler løsningen, samt entydig avklaring av ansvar
og myndighet til å fåstsette hva som er rett medisinliste for den
enkelte pasient Fastlegeforskriften gir fastlegene en plikt til
å ta dette ansvaret, mens ansvaret for kommunikasjonsløsningen ligger
på myndighetsnivået)
Det ikke er redegjort i tilstrekkelig grad for hvilken nytte
man kan ha av virksomhetsovergripende elektronisk tilgang målt opp
mot de omfattende kostnader som ligger i slike prosjekter og risikoen
for avsporing av det helt sentrale med et velfungerende helsenett
med standardisert meldingsutveksling, og ikke minst et funksjonelt
"Helsetjenestens elektroniske adresseregister" (HER). Et slikt register
er dessverre fortsatt ikke tilgjengelig med virksomhetsinformasjon
og brukergrensesnitt i behandleres elektroniske pasientjournaler.
Det er etter hvert mange år siden "HER" ble lansert som en "ferdig
løsning"
Med henvisning til Høringsnotatets kapittel 5.2 på side 17 første
avsnitt vil vi bemerke at mange av de hensyn man her skisserer best
ivaretas ved oversendelse av epikrise eller behandlingsnotater over Helsenettet
og at tversgående tilgang ikke bør være nødvendig for å løse denne
type oppgaver. Da bør heller ikke tversgående tilgang foreslåes.
Skal alle "bomring-passeringer" i helsetjenesten for hver enkelt
av oss inn i et eget register?
Vi vil bemerke at man i kapittel 7 i høringsnotatet syntes å
foreslå et landsomfattende kontaktoversiktsregister som man antar
vil være nødvendig for at man ved elektronisk tilgang til andre
virksomheters journaldatabaser skal kunne få den nyeste informasjon
om pasienten. Vi forstår dette dit hen at man må etablere en kontaktoversiktsdatabase
hvor man skal kunne søke seg automatisk frem til hvor pasienten sist
var i kontakt med helsetjenesten. Det er vanskelig å se at elektronisk
tilgang på tvers skal være mulig uten et slikt register.
Vi ser da for oss et register hvor man personidentifiserbart
vil kartlegge alle bevegelser for alle brukere av helsetjenester
i helse-Norge. Vi minner om de betydelige diskusjoner vi har hatt
knyttet til logging av bomringpasseringer med bil i Norge og anser
at utfordringene knyttet til personvern, og behovet for en klar
reservasjonsrett for den enkelte pasient her må drøftes grundig
hvis man i det hele tatt ønsker ågå inn på denne type kontaktoversiktsregistre,
Vi vil også her for øvrig minne om at utviklings- og driftskostnader
av et system som dette, hvis det skal bli driftssikkert og stabilt
og nyttig for helsetjenesten, vil være omfattende og må veies i
forhold til andre og mer påkrevde prioriteter i utviklingen av elektronisk samhandling
i helsetjenesten.
Særlig ona virksomhetsovergripende elektronisk tilgang til elektronisk
pasientjournal (EPJ) hos fastlegene.
Gjennomsnittlig varighet av de enkelte lege-pasientforhold i
Fastlegeordningen er ca 8 år og økende i flg, SSB. I fastlegenes
journaler samles store mengder sensitiv informasjon om den enkelte
borgers psykiske og fysiske helse. Allmennleger startet opp med EPJ
i stor stil for ca 25 år siden. Dette betyr at pr i dag vil de aller
fleste nordmenn ha lagret omfattende helseinformasjon om lange livsløp
elektronisk hos sin fastlege. Informasjonen er lagret kronologisk
i tråd med tradisjonelle standarder for journalskrivning og lar
seg ikke sortere eller kategorisere etter "viktighet", "sensitivitet?'
eller andre akser.
Journalforskriftens krav til hva en journal skal inneholde når
nødvendig og relevant er betydelige og sier noe om informasjonstilfanget
som finnes. Det vises i denne forbindelse til forskrift om pasientjournals
§ 8 som lyder slik:
§ 8. (Krav til journalens innhold)
Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom
de er relevante og nødvendige:
a) Tilstrekkelige
opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant
annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer,
sivilstand og yrke.
b) Opplysninger om hvem som er pasientens
nærmeste pårørende, jf, pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b og
lov om psykisk helsevern § I-3, og hvordan vedkommende om nødvendig
kan kontaktes,
c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal
det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven
kapittel 4.
d) Når og hvordan helsehjelp er gitt,
for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt,
sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse
og utskriving.
e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger
om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling.
Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse
og utskriving.
f) Foreløpig diagnose, observasjoner,
funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning
som settes iverk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre
oppfølgning.
g) Opplysninger som nevnt i § 6 fjerde
ledd.
h) Overveielser som har ledet til tiltak
som fraviker fra gjeldende retningslinjer.
i) Om det er gitt råd og informasjon
til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven
§ 3-2, Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon.
j) Om pasienten har samtykket til eller
motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning
eller vegring mot helsehjelp, jf pasientrettighetsloven § 4-9. Pasientens
samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling Pasientens
øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger.
k) Om det er gjort gjeldende rettigheter
som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av
dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen,
og eventuell klage i slik sak
l) Utveksling av informasjon med annet
helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsebegjæringer,
resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m.
m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell
som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten.
n) Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven
§ 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven
§ 6-2a.
o) Sykmeldinger og attester.
p) Uttalelser om pasienten, for eksempel
sakkyndige uttalelser.
q) Om det er gitt opplysninger til
politi, barneverntjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke
er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi
samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt.
r) Tvangsinnleggelser, annen bruk av
tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle
kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern.
s) En faglig begrunnelse i de tilfellene
legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett.
Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon,
røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen
inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte.
Andre opplysninger enn de som er nevnt i
første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning
de er relevante og nødvendige.
Det forekommer oss som en svært vanskelig tanke at vi heretter
eventuelt skulle måtte informere våre pasienter om at denne type
informasjon, allerede i dag samlet over inntil 25 år for den enkelte
person skal være tilgjengelig for kanskje 150.000 helsearbeidere
når man måtte "finne det nødvendig". Som fastleger ville vi måtte
vurdere en plakat på venteværelset med svært tydelig informasjon
om risiko for informasjonsspredning og reservasjonsmuligheter.
Vi ville dessverre også måtte gjøre pasientene oppmerksomme på
muligheten for å la være å tillitsfullt informere sin behandler
om livets aller vanskeligste ting, fordi man ikke lenger kan love
at "det blir hos meg."