Stortinget - Møte tirsdag den 29. november 2016

Dato: 29.11.2016
President: Olemic Thommessen

Innhold

Sak nr. 9 [16:12:35]

Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering (Innst. 57 S (2016–2017), jf. Meld. St. 34 (2015–2016))

Talere

Presidenten: Etter ønske fra helse- og omsorgskomiteen vil presidenten foreslå at taletiden blir begrenset til 5 minutter til hver partigruppe og 5 minutter til medlemmer av regjeringen.

Videre vil presidenten foreslå at det – innenfor den fordelte taletid – blir gitt anledning til inntil fem replikker med svar etter innlegg fra medlemmer av regjeringen, og at de som måtte tegne seg på talerlisten utover den fordelte taletid, får en taletid på inntil 3 minutter.

– Det anses vedtatt.

Ruth Grung (A) [](ordfører for saken): Likeverdig og rettferdig fordeling av helseressurser er en av de viktigste sakene vi behandler innen helse. Det er derfor gledelig at vi tverrpolitisk støtter opp under prioriteringskriteriene og de prinsippene som ligger til grunn for de tre kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Det vil alltid være et gap mellom hva et samfunn har ressurser til å gjennomføre, og hva som er medisinsk mulig, og forventninger. Helse er et sårbart tema både når det rammer deg selv og dine nærmeste. Derfor er det viktig, og har vært viktig, at vi har hatt brede drøftinger og fått til en god forankring.

Det er vårt ansvar å vedta prinsippene for prioritering og de totale ressursrammene for helsetjenestene. Det betyr at Stortinget må være seg sitt ansvar bevisst og gi beslutningstakerne ryggdekning for de beslutninger de tar, basert på de vedtak vi gjør.

Så vil jeg også takke komiteen for godt samarbeid og de gode innspillene som vi fikk under høringen. Norge var tidlig ute med å vedta prioriteringer, og de justeringer vi vedtar i dag, er en videreføring av Lønning-utvalgenes arbeid. Komiteen slutter seg til Norheim-utvalgets mål om flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt, samt prinsippet om å dele inn på samfunnsnivå og klinisk nivå, og at det skal være rom for faglig skjønn.

Komiteen mener at et sterkt offentlig helsevesen er en forutsetning for å lykkes med prioritering. Under høringen etterlyste helseforetakene tydelige prioriteringskriterier som vil gi dem legitimitet til å prioritere de sykeste. Med et så gjennomarbeidet grunnlag og bred enighet som vi har tverrpolitisk i denne sak, forplikter det at vi som politikere har prioriteringskriteriene i bunnen når vi uttaler oss i enkeltsaker. Så håper jeg at vi klarer å balansere det vi vedtar her i dag, med ombudsrollen og ansvaret for konstruktiv kritikk som vi også har ansvar for som folkevalgte.

Det er, og har vært, et uttalt mål å få felles prioriteringskriterier for hele tjenesten. I dag gjelder de for spesialisthelsetjenesten, legemidler finansiert av folketrygden og for fastlegens samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Komiteen støtter forslaget om å nedsette et utvalg for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Komiteen mener det også er behov for mer kunnskap om effekten av forebygging og hvordan finansiering påvirker prioritering. Komiteen erkjenner at det fortsatt vil være behov for politiske grep for å løfte svake pasientgrupper som kronikere, de med habiliterings- og rehabiliteringsbehov, samt psykisk helse og rus, men vi presiserer at prioriteringskriteriene skal legges til grunn uansett pasientgruppe.

Skal vi lykkes med å oppnå en mer rettferdig fordeling av helseressursene, må prioriteringsarbeidet forankres bedre. Det må bli en del av helseutdanningene, det må innarbeides i de faglige veilederne og være tema for faglige drøftinger og ledelse. Åpenhet er viktig for legitimiteten. Individuell refusjon har fungert som et viktig sikkerhetsnett. Flertallet støttet endringene med at nye legemidler som hovedregel skal metodevurderes med dokumentasjon på effekt og mulighet til å forhandle pris. Det er viktig å presisere at vi har fått forsikringer om at pasienter som ikke har nytte av annen behandling, skal ivaretas i det oppfølgende forskriftsarbeidet, slik at sikkerhetsnettet blir opprettholdt for dem det var ment for.

Arbeiderpartiet velger å ikke fremme egne forslag eller støtte andre, for for oss er det strategisk viktig og klokt at vi på denne måten viser at vi står samlet om kriteriene og prinsippene for prioritering i helse. Der vi er uenige, kommer det fram i merknadene.

Vi hadde bl.a. forventning om en tydeligere problematisering og drøfting av hvordan det private helsemarkedet påvirker prioriteringer. Regjeringen mente at finansieringsordningen var irrelevant for prioritering, men det kom klart fram under høringen at det er en sammenheng mellom hvordan vi priser de ulike aktivitetene, og hvordan det påvirker aktiviteten og prioritering av ulike pasientgrupper. Vi ser også at helseforetakene sliter med å møte forventningen om en beslutning som anbefaler å ta i bruk nye legemidler eller behandling som innebærer store økonomiske løft og dyre medisiner. Det kommer jeg tilbake til i senere innlegg.

Sveinung Stensland (H) []: Først vil jeg rette en stor takk til saksordføreren for et godt samarbeid og en ryddig prosess rundt saken. Komiteen er stort sett enig når vi nå skal vedta prioriteringsmeldingen. Vi er enige om at det viktigste, som er kriteriene og prinsippene bak dem, skal bli stående slik det kommer frem i meldingen fra regjeringen. Det lover godt for en ryddig prioriteringsdebatt også i fremtiden.

Komiteen har ikke falt for den fristelsen å vedta særordninger for enkeltgrupper eller -diagnoser. Denne innstillingen befinner seg stort sett på et overordnet nivå, og i denne sammenheng er det også der vi skal være.

Det prioriteres hver dag innen helsetjenesten, men det er fagfolk som må og skal ha siste ord i prioriteringsbeslutningene. Det er det vi stiller oss bak i dag. Vi skal gi ryggdekning for beslutninger som tas, samtidig som vi skal være tydelige på kriteriene som legges til grunn, og det er vi her og nå. Samtidig skal det være rom for oss politikere til å trekke frem enkeltdiagnoser og gjerne pasienthistorier, det henger sammen med ombudsrollen vår. Men det kan ikke være sånn at enkelthistoriene og anekdotiske bevis avgjør hvordan vi politikere disponerer våre felles helseressurser.

Det finnes nok av gode formål i helsetjenesten, vi kan ikke prioritere alle. Prioritering handler om både å prioritere opp, prioritere ned og prioritere bort. De fleste politikerne liker det første best, men dette er en del av hverdagen for norsk helsepersonell, og det er også en viktig del av helseforetakenes oppgave, nemlig å prioritere hvem som skal ha behandling, og hvem som ikke skal ha behandling.

Denne meldingen tydeliggjør hvilke prinsipper som gjelder for prioritering i helsetjenesten. Vi har brukt lang tid for å komme frem til disse, spesielt har helsetapskriteriet blitt diskutert og forlatt. Det mener vi er rett. Det kan fort bære galt av sted om man legger for stor vekt på verdien av behandling for den enkelte pasient. Dette handler dypest sett om menneskeverd. Mennesket må aldri bli et middel og alltid være et mål. Derfor er vi også kritiske til at en persons arbeidsevne skal spille en rolle i beregningen – aksepterer vi at en arbeidsfør person går foran en ufør når det er snakk om samme operasjon? Nei, vi gjør ikke det. Vi mener at hvordan kapasiteten i helsetjenesten fordeles, skal avgjøres av nytte, ressurser og alvorlighet. Hvilke pasientgrupper som får behandling, skal avgjøres av hvor mye nytte pasientene har av behandlingen, hvor mye behandlingen koster, og hvor alvorlig sykdommen er. Å prioritere er alltid vanskelig, spesielt når det er snakk om å prioritere ned. Man må ha respekt for at det er helsepersonell som står i dette hver dag. Dette respekterer vi best ved å være tydelige, sånn som vi er i denne innstillingen. Det må vi også være i den videre prioriteringsdebatten.

Denne saken handler ikke om hvor store ressurser vi skal bruke på helse i Norge, den handler om hvordan de ressursene vi faktisk avsetter, blir brukt. Om målet er best mulig helse i Norge, er ikke midlet å bruke mest mulig på helse. De viktigste arenaene for å bedre helsetilstanden i Norge ligger utenfor helsetjenesten: En god skole, et inkluderende arbeidsliv, et sunt kosthold og aktiv fritid med tilgang på naturopplevelser er viktige ingredienser for å oppnå en sunn befolkning.

Men uansett hvor mye vi forebygger, kan vi forvente at antall brukere av helsetjenester vil øke. Ser vi på befolkningsutviklingen og alderssammensetningen, er det grunn til å anta at prioriteringene vil bli enda hardere fremover. Ressurstilgangen vil være begrenset med hensyn til både personell og penger. Hvis vi ikke lykkes med prioriteringsarbeidet, vil det undergrave helsetjenestens legitimitet i befolkningen.

Vi skal skape pasientens helsetjeneste. Da må den også ha tillit blant innbyggerne. Om man ikke er trygg på å få behandling når man trenger det, og man samtidig ser at det prioriteres skjevt, vil det over tid undergrave oppslutningen om en offentlig finansiert helsetjeneste. Men klarer vi å leve opp til det vi vedtar i dag, er det et godt grunnlag for en sikker og trygg helsetjeneste også i fremtiden.

Morten Wold (FrP) []: Det å velge er ikke alltid lett, men gjennom hele livet gjør vi egne valg – og noen ganger velger andre for oss. Valgmuligheter er godt å ha: friheten til å velge, til å tenke selv, til å velge det som føles rett for en selv – spesielt når det dreier seg om det aller viktigste i livet, nemlig helsen. Det selv å kunne velge lege, behandling, rehabilitering og hvor man ønsker behandlingen utført, er viktige elementer i pasientens helsetjeneste, som denne regjeringen bygger stein for stein.

Noen ganger, når helsen ikke er slik den skal, kan alt plutselig bli veldig alvorlig. Når mennesker opplever alvorlig sykdom, blir livet satt på vent. Få vet hvordan det oppleves å få beskjed om at en har sykdom med sannsynlighet for snarlig dødelig utgang. Det er vanskelig å sette seg inn i noens sted i en sånn setting. Det må nok oppleves for at man skal kunne vite hva man snakker om.

Tilbakemeldinger jeg har fått, viser at de fleste etter en slik beskjed klamrer seg til håpet om en vidunderkur som kan bedre prognosen og forlenge livet. Det er forståelig. Når så legemiddelfirmaene forsker frem nye, men kostbare livsforlengende eller helbredende medikamenter eller behandling, er det også forståelig at pasienter ønsker tilgang til disse, men hvem skal bestemme hvem som får hvilken behandling, og på hvilket grunnlag?

Prioriteringsutfordringene har antakelig aldri vært større enn nå. Vi blir flere, vi blir eldre, og behandlingsmulighetene øker. Det er bra, men det gjør også at gapet mellom mulighetene og ressursene øker.

Daglig står helsepersonell midt i disse tøffe beslutningsutfordringene om hvem som settes inn først i køen for organtransplantasjon, hvem som skal bli med i et forskningsprogram, eller hvem som hjelpes først i alvorlige og omfattende akuttsituasjoner. Jeg må si at jeg beundrer dem, de ansatte i vårt helsevesen.

Vi kan ikke velge om det skal prioriteres – prioriteringene skjer uansett. Men vi kan velge prinsippene som skal ligge til grunn for disse beslutningene. Det er det vi gjør i dag. I dag tar Stortinget stilling til prinsippene som skal ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten, som er i tråd med verdigrunnlaget for helsepolitikken, som sikrer økonomisk og politisk bærekraft, og som gir helsepersonell ryggdekning og legitimitet for vanskelige beslutninger.

Uten felles prinsipper for prioritering vil målene om likeverdig tilgang og rettferdighet være vanskelig å nå. Derfor ønsker regjeringen at tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier: et nytte-, et ressurs- og et alvorlighetskriterium. Disse må vurderes samlet, og det foreslås at beslutninger skal fattes på klinisk nivå, på gruppenivå, på administrativt nivå og på politisk nivå.

Jeg er, som Fremskrittsparti-politikere flest, svært opptatt av at hvert menneske er unikt. Jeg er derfor glad for at meldingen legger opp til at det også må være rom for individuelle prioriteringshensyn. Det foreslås en unntaksordning for særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av behandling. Jeg er glad for at vi evner å være lydhøre, omtenksomme og fleksible slik at vi ikke plasserer alle mennesker i egne diagnosebokser.

Det som også gleder meg, er at prinsippene for prioritering skal gjelde i hele helsetjenesten, ikke bare i spesialisthelsetjenesten. Regjeringen foreslår å sette ned et utvalg som skal se på prioriteringsspørsmål i den kommunale helsetjenesten og vurdere hvilke prinsipper for prioritering som kan være relevante.

Alvorlige spørsmål som helse- og omsorgstjenesten jevnlig står i, er f.eks. forsøk på livsforlengende behandling av eldre døende på sykehjem. Å ta riktige beslutninger når sykehjemsbeboeres liv går mot slutten – beslutninger som tar hensyn til deres selvbestemmelse – er svært komplekst og krevende.

Avslutningsvis: Regjeringen foreslår økt fullmakt for Legemiddelverket til å vurdere finansiering av legemidler i tråd med prinsippene for prioritering. Det er en gladnyhet som innebærer at legemidler som store pasientgrupper har nytte av, raskere vil kunne tas i bruk enn i dag.

Prioritering i helsetjenesten handler om å fordele ressurser til noen områder og tiltak fremfor andre. For å gjøre riktige prioriteringer trengs det et sett av virkemidler, f.eks. beslutningssystemer, regelverk, normerende faglige retningslinjer og veiledere. Derfor er det gledelig at denne meldingen er blitt godt mottatt av høringsinstanser og har bred støtte i et samlet politisk landskap.

Olaug V. Bollestad (KrF) []: Hvem skal få hjelp først i et akuttmottak når køen er lang og det kommer inn noen med magesmerter, og en ung jente kommer inn med selvskading, og ropet om hjelp er større enn rispet i armen? Disse kan ofte bli glemt i blålysseansen. Eller når en skal prioritere morgendagens operasjonsprogram: Hvem skal få lov til å stå på det programmet, og hvem må reise hjem og komme tilbake igjen om en stund?

Helsepersonell prioriterer hver eneste dag i norske sykehus. Viktige avgjørelser skal tas både ofte og raskt. Da er erfaring og kompetanse viktig. Det samme er den individuelle vurderingen. Enhver pasient er unik. Gode prioriteringsverktøy vil hjelpe den enkelte helsearbeider. Gode prioriteringer er grunnlaget for en bærekraftig helsetjeneste som sikrer likeverdighet og trygghet for landets innbyggere.

Derfor er Kristelig Folkeparti glad for at Stortinget stiller seg bak hovedlinjene og hovedkriteriene i prioriteringsmeldingen, Verdier i pasientens helsetjeneste. Gode prioriteringsverktøy gir helsepersonell ryggdekning i den viktige jobben de gjør. Riktig prioritering handler også om likeverd i pasientbehandling. Det skal ikke være sånn at man som pasient må ha en stor og mektig pasientorganisasjon i ryggen for å kunne få den retten og den hjelpen man trenger.

Tydelige prioriteringer bidrar til å hindre at egne ressurser, makt og tilfeldigheter fører til urettferdig behandling. Personer med kroniske sykdommer skal ikke overses. Skrøpelige eldre skal ivaretas. Personer med sjeldne lidelser og sykdommer må få hjelp når de trenger det. Jeg vil også spesielt trekke fram noen av våre minste, som ofte taper i kampen om prioritering – til tross for at det er politiske styringssignaler som sier noe annet – nemlig barn og unge som sliter med psykiske utfordringer. Der går ikke ventelistene ned, og prioriteringene kan en spørre om.

Finansieringsordningen som ligger til grunn for dagens sykehus, legger et viktig premiss for utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Innsatsstyrt finansiering var ment som et system for tildeling av økonomiske midler, og ikke som et prioriteringsverktøy. I rapport om innsatsstyrt finansiering fra Helsedirektoratet i 2007 framkommer det at det er bekymring for at fokus på økonomi helt ned på avdelingsnivå på sykehusene er styrende for prioritering og kvalitet i helsetjenesten. Nettopp dette er det prioriteringsmeldingen skal være med og jobbe imot. Hva sykehuset tjener på, skal ikke være styrende for den helsehjelpen som gis pasientene.

Derfor ber et mindretall bestående av Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Venstre regjeringen om å foreta en helhetlig gjennomgang av dagens finansieringssystem for sykehusene. Økonomien skal ikke styre helsehjelpen som gis norske pasienter. Derfor er pasientene tjent med en gjennomgang av dagens finansieringsordning. Vi må sikre likeverdige tjenester, og at det er pasientens behov som står i fokus.

Prioriteringsmeldingen har fått navnet «Verdier i pasientens helsetjeneste». Både prioriteringsverktøyene som vi jobber fram, og organiseringen av tjenestene må gjenspeile gode og solide verdier som setter hensynet til den enkelte pasient i sentrum.

Presidenten: Presidenten antar at representanten skal ta opp forslag?

Olaug V. Bollestad (KrF) []: Det skal jeg. Jeg tar opp det forslaget som Kristelig Folkeparti står bak sammen med Senterpartiet og Venstre.

Presidenten: Da har representanten Olaug V. Bollestad tatt opp det forslaget som hun refererte til.

Kjersti Toppe (Sp) []: Senterpartiet sluttar seg til dei tre føreslegne prioriteringskriteria og prinsippa som ligg til grunn i denne meldinga. Noreg har i mange år vore langt framme når det gjeld helseprioritering. Likevel er det nødvendig med enda meir bevisste prioriteringar i norsk helsevesen.

Trass i Lønning I og II vert ikkje pasientar i Noreg priorterte berre ut frå behov. Folk i distrikta med lang veg til legevakt får sjeldnare hjelp òg ved akutt sjukdom. Kvinner med høgare utdanning vert lettare viste til spesialisthjelp enn kvinner med lågare utdanning. Pasientar med ruslidingar og psykiske lidingar har ei kortare forventa levetid enn andre pasientar og har til no fått mindre hjelp og omsorg frå helsetenesta enn pasientar med somatiske sjukdomar.

Prioriteringsmeldinga omhandlar berre prioriteringar i sjukehus. Det er den største svakheita ved meldinga. Den største skeivprioriteringa i dagens Helse-Noreg er nedprioritering av folkehelse og primærhelseteneste. Norheim-utvalet løftar spesielt fram tre område som ein bør satsa meir på når det gjeld førebygging. Det er inaktivitet, fallførebygging hos eldre og depresjon hos ungdom. Senterpartiet meiner at førebygging generelt, og desse områda spesielt, må løftast i åra framover.

Det største knappheitsgodet i helsetenesta er ofte ikkje pengar, men tilgang på kompetanse og fagfolk, og særleg spesialistmangel. Korleis rekruttering av legespesialistar vert fordelt, er difor bestemmande for prioritering av pasientgrupper. Når det er svært få geriatarar i norsk helsevesen i forhold til behovet, vert det òg vanskeleg å få rett prioritering av denne pasientgruppa. God prioritering i norsk helsevesen får vi ikkje utan eit sterkt offentleg helsevesen. Difor er regjeringas privatiseringslinje – med fleire anbod og fritt behandlingsval – på sikt ein trussel mot rettferdig prioritering. Å opna opp for høgare betaling for høgare standard er starten på slutten av eit rettferdig offentleg helsevesen for alle, uansett bakgrunn.

God prioritering i helsevesenet er basert på openheit. Difor må det verta slutt på hemmeleghald av kostnaden av behandlingar. Når stortingsfleirtalet rokkar ved dette, vil rettferdig prioritering aldri kunna skje. Prioritering i helsevesenet må baserast på aksept og forståing i befolkninga. Det handlar om tillit. Når helseføretak opererer med hemmelege prisar og hemmelege rabattar, vert denne tilliten svekka. Hemmelege prisar på legemiddel undergrev demokratiske prinsipp og prinsipp for transparens, og dimed heile det etiske verdigrunnlaget for den norske helsetenesta.

Både Beslutningsforum og Legemiddelverket får no auka ansvar for helseprioriteringane. Senterpartiet meiner det må vurderast om Beslutningsforum vert tatt vekk frå helseføretaka og lagt inn under forvaltninga, og ber regjeringa fremja sak om innretninga på dette. For vi ser at det no skjer skjulte prioriteringar i helseføretak som konsekvens av prioriteringar Beslutningsforum gjer. Da er ein på ein måte like langt.

Senterpartiet meiner at ein òg treng ei brei evaluering av korleis dagens finansiering av sjukehustenester og den auka ISF-delen som regjeringa har innført, påverkar prioriteringar i behandlingstilbodet, som representanten Bollestad var inne på.

Vi meiner òg at bruken av graderte eigendelar kan vera eit tiltak, eit supplement, som kan underbyggja prioritering. Tunge rusavhengige burde f.eks. fått fritak for eigendelar i helsevesenet. Vi er skeptiske til å fjerna den generelle bidragsordninga når legemiddel ikkje kan skrivast på blå resept, og meiner òg at ordningar med individuell refusjon må vidareførast. Begge desse ordningane er eit sikkerheitsnett for ein del pasientar med kronisk sjukdom.

Vi ber òg om grundigare vurdering av nivået på alternativkostnad, som i meldinga – nokså tilfeldig, etter Senterpartiet sitt syn – er sett til 275 000 kr per gode leveår. Vi ber regjeringa setja i gang eit slikt vurderingsarbeid.

Denne meldinga sikrar ikkje rett prioritering i helsevesenet. Det er det implementering av denne meldinga og kriteria i helsevesenet som sikrar, og berre slik kan ein få ei open og rettferdig prioritering i norsk helseteneste. Det kan ikkje understrekast nok at det er eit leiingsansvar å sikra dette, og det øvste ansvaret ligg hos helse- og omsorgsministeren.

Eg vil avslutningsvis ønskja han lykke til med det arbeidet, og med det fremjar eg Senterpartiet sine forslag i saka.

Presidenten: Representanten Kjersti Toppe har tatt opp de forslagene hun refererte til.

Ketil Kjenseth (V) []: Venstre slutter seg også til de kriteriene og prioriteringene som er lagt til grunn i denne meldinga.

Norge har etablert en god tradisjon når det gjelder prioritering i helsesektoren. Lønning-utvalgene I og II har vært viktige og står seg også internasjonalt i en debatt om prioriteringer. Vi kan bare se til våre nordiske naboland, som ikke er kommet på nivå med den norske prioriteringsdebatten. Norheim-utvalget følger opp dette, og jeg vil ved denne anledningen si at utvalget utfordrer både oss politikere og innbyggerne knyttet til debatten om helsegevinst og helsetap. Det er en debatt som trengs, for det vi diskuterer her om prioriteringer i helsesektoren, handler jo mye om den demokratiske forankringen og hvordan vi disponerer midlene, og det trenger en debatt ut over stortingssalen. Den trengs for at befolkningen skal være med på å forstå de prioriteringene som må gjøres. Selvfølgelig ligger det penger til grunn, men det handler også om å forankre de verdiene vi baserer prioriteringene på.

For Venstres del snakker vi mye og ofte om folkehelse, forebygging og den tidlige innsatsen, men det blir jo litt underordnet i en prioriteringsdebatt som handler så mye om den spesialiserte helsesektoren. Vi bruker over 140 mrd. kr på sykehussektoren i Norge per år nå, og det handler veldig mye om å reparere, mens vi for sjelden tar diskusjonen om hvordan vi kunne ha unngått så mye reparering, og om fordelene ved å sette inn innsatsen tidlig.

Jeg er derfor glad for at det blir en oppfølging av denne prioriteringsmeldinga, som altså retter seg mot primæromsorgen og kommunehelsetjenestens ansvar for prioriteringer. I forslaget til statsbudsjett for neste år ser vi at dette er en utfordring også for oss nasjonalt. Når regjeringa foreslår inndekninger i egenandeler i kommunene, er jo det en form for øremerking fra Stortinget, noe som en ønsker at kommunene skal prioritere. Det er vi nødt til å ha en løpende debatt om, både om forholdet mellom Stortinget og kommunene – hvor ansvaret ligger – og om hvordan pengene skal brukes mellom de ulike aktørene.

En del av de prioriteringene – som jo fagfolkene skal gjøre for oss, for storsamfunnet og for politikerne – krever at det er gode systemer. Det gjelder opplæringssystemer, og det gjelder IKT-systemer, for systemene skal jo også stå seg i møte med den enkelte ansatte som skal foreta prioriteringene. Den opplæringen er derfor viktig. Det er også viktig å ha respekt for prioriteringer og akseptere at en har basert de prioriteringene på noen verdier, men også at økonomien av og til vil ha en innvirkning på det.

Flere representanter har vært inne på åpenhet. Det er også en viktig del av denne debatten, særlig hvis vi nå går i en retning hvor vi hemmeligholder mer og mer rundt stadig dyrere legemidler. Da blir det krevende for pasientgruppene å forholde seg til hvem det er som får tilgang på de dyreste legemidlene foran andre – kanskje først? – og hva grunnen er til at de får det. En annen del av det er at det blir stadig vanskeligere for den enkelte lege å begrunne f.eks. hvorfor en pasient skal skifte medisiner, når pris tas ut av argumentasjonen. Vi må holde åpenhetsfanen høyt av mange grunner, ikke bare økonomiske, men også faglige. Også av demokratiske grunner er det viktig at vi sørger for størst mulig grad av innsikt, og det gjelder også for ulike pasientgrupper.

En av diskusjonene som Norheim-utvalget ikke tok, er forholdet til egenbetalinger. Vi har i dag egenandelstak 1 og 2 i helsesektoren, men vi har også individuelle refusjoner: Vi har hatt skattefradragsordninger, andre særfradrag og inntektsordninger for dem med store sykdomsutgifter. Det er også en del av den rettferdighetsdebatten som vi er nødt til å ta, som vi ikke er ferdig med som en følge av den meldinga vi diskuterer her i dag, og som vi må ta tak i igjen og diskutere løpende. Jeg ser fram til den debatten.

Torgeir Knag Fylkesnes (SV) []: Nei, vi er vel ikkje i sentrum av universet akkurat no.

Det går ikkje ei direkte linje mellom prioriteringsdebattar i Stortinget og ressursbruken i helsetenestene. Ressursbruken i helsetenestene er minst like mykje påverka av finansieringsordningane, den teknologisk-medisinske utviklinga, VG-oppslag og profesjonspolitiske endringar som av offentlege utgreiingar og stortingsbehandlingar. Dessutan er den stadig aukande privatiseringa av helsetenestene i direkte konflikt med debattar som dette. Det trekkjer teppet unna det demokratiske grunnlaget for ein prioriteringsdebatt. Likevel er det fundamentalt, ettersom vi framleis har ei stor offentleg helseteneste der målet er likeverdige helsetenester for alle, at prioriteringane i helsetenesta er demokratisk forankra.

Dersom ein ikkje har nokon overordna prioriteringar, vil prioriteringane skje av seg sjølve, der dei sterkaste og mest taleføre gruppene får dei beste helsetenestene og ikkje nødvendigvis dei som treng det mest. Det er framleis slik at svake pasientgrupper som kronikarar, dei som treng habilitering eller rehabilitering, pasientar med psykiske sjukdomar, dei med misbruksproblem eller dei gamle ikkje får tilfredsstillande helsehjelp. Det er framleis slik at tiltak innanfor førebygging og helsefremming, som har desidert størst effekt på «flest mulig gode leveår for alle», er det som blir nedprioritert.

Difor vil vi i SV fortsetje vår utrøyttelege kamp for gode barnehagar med nok kompetanse til å møte utviklings- og helsebehova til dei minste, for betre skular der både god mat og tilstrekkeleg fysisk aktivitet blir prioritert, for gode oppvekstmiljø der det er trygt å gå og sykle til skule og jobb, og for gode velferdsordningar for alle. Alle desse tiltaka har høgst sannsynleg større effekt på folkehelsa enn mange helsetenester.

Men som sagt er det ikkje gitt at prioriteringane som blir vedtatt i denne salen, får direkte påverknad i klinikken. Kritikarane av tidlegare prioriteringsprosessar har ofte peika på at kriteria har vore vanskelege å omsetje til klinisk praksis. Ein må oppleve kriteria eller prinsippa som verdifulle og hjelpsame i kvardagen, dei må knyte seg til verdiar klinikarar kjenner seg igjen i, anten det er sentrale norske velferdsverdiar eller dei etiske prinsippa i profesjonane. Dessutan må ein ta tydelege overordna politiske val. At noko er uklart, er ikkje til hjelp når store helseressursar skal fordelast. Og til slutt: prioriteringsmeldinga og prioriteringsdebatten har ingen verdi dersom ikkje verdiane og kriteria får betydning i reformer for leiing, organisering og finansiering. I ei ideell verd skal jo helsetenestene styrast direkte av overordna verdiar, men slik er det ikkje i dag. Ein kan kanskje beskrive det som ei form for verdimosaikk, der det kan vere store sprang mellom verdiar uttrykte i prioriteringsmeldingar og profesjonsetikk på den eine sida og i finansieringssystem og organisering på den andre.

SV støttar difor forslaget frå Kristeleg Folkeparti, Senterpartiet og Venstre. Vi finn det litt underleg at ikkje fleire parti gjer det same, for dei økonomiske perspektiva i dette, viss det er det ein fryktar, er jo baka inn i kriteria der dei skal høyre heime. Vi kjem også til å støtte fleire av dei andre forslaga.

Statsråd Bent Høie []: Det er gledelig at komiteen har sluttet seg til de foreslåtte prioriteringskriteriene og prinsippene som ligger til grunn for meldingen som ble lagt fram for Stortinget den 3. juni. Jeg vil benytte anledningen til å takke saksordføreren og de skyggeordførerne som har vært i komiteen, for et veldig godt arbeid, som jeg tror har vært en forutsetning for å få en så bred tilslutning til meldingen.

Meldingen fikk navnet «Verdier i pasientens helsetjeneste». Det er et veldig godt navn, og det er ikke tilfeldig valgt. Regjeringens mål er nettopp å skape pasientens helsetjeneste. I meldingen fremmer regjeringen forslag til prinsipper for prioritering som vil bidra til en rettferdig og likeverdig tilgang til helsetjenester og gi legitimitet til vanskelige beslutninger som helsepersonell tar hver eneste dag.

Prioriteringskriteriene som ble foreslått av Lønning II-utvalget, fikk bred tilslutning. Likevel er det ofte uklart hva disse kriteriene konkret innebærer.

Jeg skal nevne to eksempler. Den første uklarheten handler om hva kriteriene innebærer ved vurdering av innføring av nye legemidler og metoder i helsetjenesten. Hvor mye er en villig til å betale for en metode? Hvilken rolle skal alvorlighet spille – helt konkret? Hva med alder og sjeldenhet?

En annen uklarhet er hvem som har ansvar for hvilke prioriteringsbeslutninger. Hva er tjenestens ansvar, og hva er Stortingets og regjeringens ansvar?

Spørsmålene er mange, og vi har ikke alltid hatt klare svar. Vi mener derfor at vi må klargjøre prinsippene, rollene og ansvaret og forankre en slik klargjøring demokratisk i Stortinget.

En av de største utfordringene i helsetjenestene er at mulighetene og ønskene alltid overstiger ressursene vi har til rådighet. I praksis betyr det at vi ikke kan velge om vi skal prioritere, men det vi kan velge, er hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for disse beslutningene. Uten slike prinsipper vil prioriteringene bli mer tilfeldige.

Prinsippene for prioritering må bygge på og være i tråd med verdigrunnlaget for helsetjenesten. Verdier som likhet, rettferdighet og menneskeverd står sentralt. I meldingen beskrives forholdet mellom verdigrunnlaget i helsetjenesten, prinsippene og virkemidlene for prioritering.

Regjeringen foreslår tre prioriteringskriterier: nytte, ressurs og alvorlighet. I tillegg drøftes andre foreslåtte kriterier, systemer for veiing av kriteriene og kostnadsgrenser. I sum utgjør disse forslagene prinsipper for prioritering som gjelder i helsetjenesten.

For å si noe om hvordan vi skal prioritere, må vi vite hvem som skal beslutte hva. Prioriteringsbeslutninger tas overalt, bl.a. i fastlegens møte med pasienten, gjennom Helsedepartementets styringssignaler til helseregionene i de årlige oppdragsdokumentene, når Stortinget fastsetter hvor mye av samfunnets ressurser som skal tildeles helse- og omsorgstjenesten i de årlige statsbudsjettene, og ikke minst tas det løpende prioriteringsbeslutninger av ledere og styrer på administrativt nivå i helse- og omsorgstjenesten.

Noen mener at stortingsmeldingen i for stor grad dreier seg om legemidler og ny teknologi. Jeg vil derfor understreke at et viktig budskap i meldingen er nettopp at prinsippene for prioritering i større grad enn i dag skal inngå i grunnlaget for beslutninger som fattes på administrativt nivå. Ledere i helsetjenesten har et betydelig ansvar for at pasientene får rettferdig og likeverdig tilgang til helsetjenester. Det foreslås at helseregionene skal legge til rette for at ledere gjennom lederopplæring får en klar forståelse av at de har ansvar for at virksomheten drives i tråd med prinsippene for prioritering.

Meldingen drøfter også systemene vi har for finansiering og vurdering av legemidler i helsetjenesten. Det er enkelte svakheter ved dagens system som kan hindre at legemiddelpolitiske mål nås, og at prinsippene for prioritering følges.

Jeg er opptatt av å sikre pasienten rask tilgang til effektive legemidler. Løsningen er å lage et rettferdig system som jobber raskest mulig. Forslagene i prioriteringsmeldingen handler nettopp om det. I sum innebærer forslagene økt måloppnåelse innenfor legemiddelområdet med likeverdig og raskere tilgang til effektive legemidler av god kvalitet og lavere pris.

Så til kommunene: Det er ikke gjennomført noen egen utredning for å vurdere prinsipper for prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Vi foreslår derfor å sette ned et offentlig utvalg for å se nærmere på prioriteringsspørsmålene i helse- og omsorgstjenestene i kommunene.

Gjennom forslagene i denne meldingen inviterer regjeringen Stortinget til å vedta et system for prioritering i helsetjenesten som er økonomisk og politisk bærekraftig og i tråd med verdigrunnlaget i helsetjenesten.

Presidenten: Det blir replikkordskifte.

Ruth Grung (A) []: Det blir en utfordring å operasjonalisere prioriteringskriteriene. Klinikere som vi har møtt, har vært tydelige på at de trenger bedre beslutningsstøtte, og et fagmiljø som vi har oppsøkt, sier at det er spesielt de faglige veilederne de etterlyser. Så nå er egentlig spørsmålet, som også Norheim-utvalget løftet fram: Går det an å prioritere blant de faglige veilederne, sånn at man kan prioritere der hvor vi får størst effekt i forhold til der hvor det kanskje er størst avvik i forhold til praksis, der hvor det gir størst helsegevinst, men ikke minst at vi klarer å få dem fram? Situasjonen i dag er at veldig mange sykehus må lage sine egne i påvente av at det blir prioritert fra Helsedirektoratet.

Statsråd Bent Høie []: Det er jo et av de operative grepene som foreslås i meldingen, at Helsedirektoratet også skal legge til grunn prioriteringsmeldingens prinsipper i sitt arbeid med veiledere og retningslinjer – det skal gjenspeiles i det arbeidet. Jeg er vel kjent med utfordringen knyttet til implementering av eksisterende retningslinjer og veiledere, det er også noe som vi nå jobber kontinuerlig med bl.a. gjennom et stort prosjekt knyttet til variasjon i helsetjenesten, utviklingen av Helseatlas og innføringen av pakkeforløp, som alle er verktøy for å implementere god praksis i tråd med prioritering i helsetjenesten.

Ruth Grung (A) []: En av de andre utfordringene som ministeren var inne på, og som egentlig utfordrer det med lik tilgang, er at når Beslutningsforum anbefaler en behandling som er dyr eller et legemiddel som er dyrt, som omfatter mange pasienter, og det kommer midt i et budsjettår – hvordan mener statsråden vi skal sikre at vi klarer å ruste sykehusene sånn at de kan ha dette tilbudet til pasientene på en likeverdig måte? Det er kreftmedisin, som vi nylig har hatt vedtak på, det er celletransplantasjon for MS-pasienter – det er mange store grupper som når de ser at dette blir anbefalt, har forventninger. Det er en kjempeutfordring for sykehusene å imøtekomme det, og også for oss som stortingspolitikere. Har statsråden en løsning på hvordan vi kan ivareta det?

Statsråd Bent Høie []: Jeg er veldig opptatt av at det er Stortinget som bestemmer de økonomiske rammene for sykehusene, og det er innenfor de rammene prinsippene og metodene for prioritering skal foregå. Derfor er jeg også uenig i Senterpartiets antydning i innstillingen om at beslutningen i Beslutningsforum skal flyttes fra helseregionene til forvaltningen. Det er nettopp gjennom Beslutningsforum at beslutningen ligger der som man også har finansieringsansvaret, at prioriteringen operasjonaliseres innenfor de rammene som Stortinget har satt. Og så må Stortinget være bevisst på, og regjeringen må være bevisst på, at når en vurderer hvor mye ressurser en setter av til sykehusene, må det tas hensyn til ikke bare den demografiske utviklingen, men også forhold som påvirker kostnadene, sånn som legemiddelkostnadene.

Kjersti Toppe (Sp) []: Eg har lyst til å gratulera statsråden med å få lost denne viktige saka igjennom i Stortinget, for om ein er ueinige om ein del ting, så er det ei utruleg viktig sak. Det er ein del arbeid no framover, og eg ønskjer statsråden lykke til med å få det implementert.

Eg har eitt spørsmål som vi har skrive om i merknad, og det går på at alvorlegheit og nytte ifølgje meldinga skal målast i kvalitetsjusterte leveår, forkorta QALY. Både Norheim-utvalet og Magnussen-utvalet la til grunn at prioriteringsvedtak på gruppenivå hadde ein alternativ kostnad på 275 000 kr. Vi les f.eks. at Helsedirektoratet i ein rapport frå 2012 har operert med ein alternativ kostnad på 588 000 kr – altså nærmast dobbelt så høgt. Spørsmålet mitt er om helseministeren har ein kommentar til korleis ein har kome fram til 275 000 kr, og om ein vil vurdera den grensa etter kvart.

Statsråd Bent Høie []: Man er kommet fram til det gjennom det arbeidet som både Norheim-utvalget og Magnussen-utvalget har gjort, og det er basert på både norske og internasjonale vurderinger og studier. Derfor har vi valgt å legge det til grunn for meldingen. Det vil alltid kunne være en diskusjon om hvor høyt man skal sette den alternative kostnaden, men både Norheim-utvalget og Magnussen-utvalget er sammensatt av veldig kompetente folk på dette området, som også baserer mange av sine vurderinger på både nasjonale og internasjonale studier. Alternativkostnad handler om å finne en grense for hva som gir uttrykk for hvor man kunne fått bedre effekt for de samme midlene ved å bruke dem et annet sted i helsetjenesten, og det ligger ganske store studier bak dette tallet.

Ketil Kjenseth (V) []: Under høringen fikk vi høre et nytt begrep, «burkabyråkrati». Det var en helseøkonomiprofessor, Bjarne Robberstad, som sa det. Det var knyttet til Beslutningsforums protokoll, som for første gang var sladdet, og det gjelder priser på legemidler. I tillegg til det er det stadig en strid om åpenhet knyttet til møtene i helseforetakene, Beslutningsforum, som er færre og færre. Makten konsentreres i disse systemene, og det siste jeg hørte nå, var at Helse Sør-Øst ønsker å utnevne leder og nestleder i brukerrådet selv. Det tyder på at brukerne blir en type publikum og ikke reelle brukermedvirkere der faktiske beslutninger fattes. Hva tenker helseministeren om utviklingen for systemet, som jeg var litt inne på i mitt innlegg her også? Hvor langt er han villig til å overlate beslutningene til de økonomiske aktørene i systemet?

Statsråd Bent Høie []: Jeg mener at det stadig er mulighet til å se på forbedringer i måten Beslutningsforum jobber på. En av forbedringene, som ble gjort ganske tidlig, var å oppnevne en brukerrepresentant til å sitte i Beslutningsforum. Det mener jeg var et klokt valg, som skaper mer åpenhet og mer brukermedvirkning.

Spørsmålet knyttet til åpenhet om priser er et veldig vanskelig spørsmål, fordi jeg oppfatter at det er bred politisk enighet om prinsippet om at åpenhet er det beste. Utfordringen vår er at hvis vi som enkeltnasjon velger å la det prinsippet styre over alle andre forhold, vil vi komme i en situasjon der det prinsippet kommer til å innebære at det er behandlingsmetoder som vil være til nytte for våre pasienter der vi ikke får en pris som gjør at vi vil være i stand til å ta det i bruk. Det er en konsekvens av det som ikke jeg er villig til å ta, og derfor må vi jobbe med dette ut fra et internasjonalt perspektiv og ikke bare et nasjonalt perspektiv.

Torgeir Knag Fylkesnes (SV) []: Kriteria som vi behandlar i dag, skal få betydning for alle nivå i helsetenesta. Ulike forskarar innanfor dette feltet, når det gjeld spesielt etikken rundt dette – Norheim, Førde, Solheim, Solbakk og Westin – har peika på at organisering og styring har betydning for prioritering. Allereie no på torsdag får statsråden overlevert ein ny NOU, Kvinnsland-rapporten er klar. Eg går ut frå at statsråd Bent Høie har ei viss oversikt over det. Men heilt uavhengig av oversikt eller ikkje: Vil desse prioriteringskriteria få betydning for det vidare arbeidet med Kvinnsland-utvalet, og i så fall på kva måte?

Statsråd Bent Høie []: Jeg mener at i denne meldingen ligger det et grunnlag for både prinsipper og systemer for prioritering som står seg uavhengig av hvilke endringer som gjøres i dagens styringsmodell. Det er en nødt til å ta hensyn til. Et av de viktige prinsippene i meldingen er nettopp at de som har det økonomiske ansvaret, også sitter med ansvaret for å prioritere og ta prioriteringsbeslutningene. Det er veldig klokt, og det betyr at det er Stortinget som er de eneste som kan bestemme hvor mye av samfunnsressursene som skal brukes på helse. Når Stortinget har bestemt det og helseregionen eller de som får et overordnet ansvar for sørge-for-ansvaret av spesialisthelsetjenesten, har fått sine rammer, er det de som er best egnet til å vurdere f.eks. hvilke metoder som skal tas i bruk ut fra disse kriteriene. Det som er viktig, er at prinsippene for prioritering og systemet for prioritering er vedtatt demokratisk i Stortinget, og det blir gjort gjennom denne meldingen.

Presidenten: Replikkordskiftet er omme.

De talere som heretter får ordet, har en taletid på inntil 3 minutter.

Torgeir Micaelsen (A) []: Som det framgår av innstillingen, og som saksordføreren fra Arbeiderpartiet har redegjort for, stiller vi oss fullt og helt bak de prinsipper og vedtak som nå foreslås. Vi synes det er veldig bra at det på nytt blir nedfelt i Stortinget at det er dette som nå gjelder. Man hører kanskje også på tonen i dag at dette er det ganske bred enighet om. Det har det også egentlig alltid vært på papiret, men det har ikke alltid blitt praktisert på den måten vi har bestemt i Stortinget, så la meg gi noen korte kommentarer til det.

Det ene er at mange der ute, f.eks. i helsetjenesten, beskylder oss politikere for å snakke om at man nærmest kan prioritere seg ut av alle problemer i livet. Det er ikke riktig. Disse prinsippene kan i teorien gjelde innenfor alle typer økonomiske rammer, men det er ikke noen tvil om at hvis befolkningen – slik enkelte her er inne på – opplever at det f.eks. utvikler seg en veldig streng prioriteringstankegang i den offentlige helsetjenesten på grunn av økonomiske rammer eller annet, mens man får tilbud om helt andre typer behandlinger og tilbud i det private – som mange etter hvert, av ulike grunner, har valgt å forsikre seg for nettopp å ha mulighet til – vil det utfordre prinsippene som vi vedtar her i Stortinget. I ytterste konsekvens kan vi komme i en situasjon hvor vi vedtar at det skal gjelde noen prinsipper, men at de ikke betyr noe, fordi en stor andel av helsetjenestene ikke er omfattet av de samme prinsippene, slik vi har sett i andre land. Der er det markedskreftene som rår.

Så jeg er enig i at det er bra at vi får strammet opp noen av de tingene som – etter statsrådens syn – var uklart etter Lønning II-utvalget. Men da kommer jeg til mitt avsluttende poeng: Når man ser hvilken slående forskjell det er på denne debatten nå og den som var for 4–5 år siden, da rollene var litt snudd i denne salen, tror jeg ikke det var mangel på klarhet om hvem som skulle beslutte hva, eller hva slags ulik vekt man skulle gi til ulike kriterier etter Lønning II-utvalget, som var det springende punktet da representanter fra både dagens to regjeringspartier og andre, til dels høylytt og daglig brukte stortingssalen til å fremme syn som overhodet ikke kan sies å være i tråd med de prinsippene vi nå vedtar.

Så min oppfordring til slutt i denne debatten er: Nå har vi sammen blitt enige om at det er disse prinsippene som skal gjelde. Dette må nå forplikte alle partiene, også de partiene som tidligere har valgt å gjøre dette på andre måter, bl.a. de som nå sitter i regjering. Jeg tar nå for gitt at etter at disse vedtakene er gjort, blir vi – uavhengig av hva som skjer med budsjettkrise, regjeringskrise eller ved neste valg – enige om at disse prinsippene skal praktiseres også av oss politikere, ikke bare av fagfolkene ute i tjenesten.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 9.