Innhold

10. Finansiering i pasientens helsetjeneste

10.1 Sammendrag

Nasjonal helse- og sykehusplan angir et målbilde for pasientbehandlingen. Helhetlige og koordinerte tjenestetilbud, god samhandling med kommunene og digitalisering er sentrale og ønskede utviklingstrekk. Finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten må understøtte dette målbildet. Både hensynet til bærekraft og effekten av teknologi øker endringstakten i helsetjenesten. Raskere tilpasning innenfor finansieringsordningene er nødvendig for å oppnå økt bærekraft i helsetjenesten på lengre sikt.

Behov for raskere tilpasning i finansieringsordningene

Den demografiske utviklingen og en rask medisinsk og teknologisk utvikling fører til store bærekraftutfordringer i helse- og omsorgstjenesten. Endringstakten i tjenesten må derfor økes. Det er samtidig vanskelig å få til endringer dersom de økonomiske insentivene til endring oppleves som negative. Dersom man skal lykkes med å øke endringstakten i tjenesten, må derfor finansieringsordningene tilpasses raskere. Regjeringen vil legge til rette for dette.

Raskere tilpasning innenfor finansieringsordningene kan gi noe større usikkerhet om kostnadsutvikling på kort sikt. Ved å la være å utvikle finansieringsordningene i tråd med endringsbehovet i tjenesten kan det imidlertid oppstå risiko for stillstand. En utvikling der finansieringen oppleves som et hinder for nye og effektive måter å tilby tjenester på, kan over tid føre til en oppstykket tjeneste for pasientene, at pasienter legges inn på sykehus unødvendig, og at man benytter utdatert teknologi i pasientbehandling. I verste fall kan det føre til en svært lite bærekraftig tjeneste på sikt.

Regjeringen ønsker å forankre en forståelse i Stortinget for at raskere tilpasning innenfor finansieringsordningene er nødvendig for å oppnå økt bærekraft på lengre sikt. En slik forankring vil gi nødvendig rom for å videreutvikle innsatsstyrt finansiering i tråd med endringstakten i tjenesten og i samsvar med formålet for innsatsstyrt finansiering.

Videreutvikling av finansieringsordningene

Regjeringen vil videreutvikle innsatsstyrt finansiering for å understøtte ønsket utvikling av tjenesten. Regjeringen vil videreutvikle finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten langs følgende hovedspor:

  • Finansieringen skal i større grad knyttes til innholdet i tjenestene, ikke til hvem som yter behandling, hvor behandlingen ytes, eller hvordan behandlingen ytes.

  • Finansieringen skal understøtte helhetlige tjenesteforløp.

  • Finansieringen skal understøtte forløp på tvers av sykehus og kommuner.

  • Kvalitetsbasert finansiering skal knyttes tettere til sentrale mål for utvikling av spesialisthelsetjenesten.

  • I videreutviklingen av innsatsstyrt finansiering bør det være innholdet i tjenestene som tilbys, som avgjør finansieringen, ikke hvem som gir behandling, hvor behandlingen gis, eller hvordan behandlingen gis. Dette vil legge til rette for innføring av nye arbeidsformer og økt bruk av teknologi i tjenesten.

Regjeringen vil

  • videreutvikle innsatsstyrt finansiering for å understøtte ønsket utvikling av tjenesten, særlig knyttet til mer helhetlige tjenestetilbud, bedre samhandling med kommunene og økt digitalisering

  • tilpasse finansieringsordningene raskere for å oppnå økt bærekraft på lengre sikt

  • knytte kvalitetsbasert finansiering tettere til sentrale mål for utvikling av spesialisthelsetjenesten, særlig bedre samhandling og økt digitalisering

10.2 Komiteens merknader

Komiteen viser til at målet med finansieringen er å legge til rette for helhetlige pasientforløp, bedre samhandling med kommunene og at ny teknologi tas i bruk i tjenesten. Finansiering av sykehusene skal ikke oppleves som et hinder for nye og effektive måter å tilby tjenester på. Finansieringen må derfor tilpasses i tråd med utviklingen av tjenesten.

Komiteen viser til at det er et offentlig ansvar å sikre gode helse- og omsorgstjenester til alle. Komiteen mener det er avgjørende at helsetjenesten er bærekraftig i årene fremover, slik at vi fortsatt kan sikre gode tjenester til alle, uavhengig av betalingsevne.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener finansiering gjerne må knyttes til innholdet i tjenesten for å legge til rette for behandling nærmere pasienten, slik at man legger til rette for nye arbeidsformer og økt bruk av teknologi. Disse medlemmer er derimot svært skeptiske til stykkprisfinansiering av typen fritt behandlingsvalg, som utgjør en fri etableringsrett for kommersielle aktører i helsetjenesten.

Disse medlemmer viser til at Helse Sør-Øst – landets største regionale helseforetak hvor det store flertallet av fritt behandlingsvalg-leverandører befinner seg – nylig advarte mot dagens praktisering av ordningen i et brev til helseministeren. Helse Sør-Øst påpeker at leverandører som ikke når opp i regionale anbudskonkurranser, likevel får opprette tilbud innenfor fritt behandlingsvalg. Disse medlemmer registrerer at enkelte leverandører som har avtale med RHF-et, har problemer med å fylle plassene sine og dermed får økonomiske vansker. Disse medlemmer deler denne bekymringen.

Disse medlemmer viser også til at mange frykter en todelt helsetjeneste, der de med god råd kan betale seg til et bedre tilbud enn andre. Disse medlemmer vil på det sterkeste advare mot at formuleringer som «oppnå økt bærekraft» innebærer en økt bruk av egenandeler i vår felles helsetjeneste, ut over det som er den generelle prisstigningen i samfunnet.

Disse medlemmer viser til at Stortinget i 2018 vedtok følgende (vedtak nr. 471 og vedtak nr. 473, 13. februar 2018):

«Stortinget ber regjeringen følge opp Prioriteringsutvalget (NOU 2014:12) og evaluere hvordan innsatsstyrt finansiering påvirker prioriteringsbeslutningene i sykehusene.»

«Stortinget ber regjeringen i forslag til statsbudsjett for 2019 redusere andelen innsatsstyrt finansiering i somatikken til å utgjøre maksimalt 40 prosent.»

Disse medlemmer synes det er forstemmende at regjeringen har valgt å ignorere disse vedtakene, med den begrunnelse at man ønsker ytterligere å trappe opp bruken av innsatsstyrt finansiering. Disse medlemmer mener det er nødvendig å få gjennomført en evaluering av ISF-systemet, fordi fagfolk varsler om at innsatsstyrt finansiering bidrar til dårligere prioriteringer, særlig innenfor fødetilbudet, i rusomsorgen og i psykiatrien.

Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen gjennomføre en evaluering av ISF-systemet.»

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet peker på at måten vi i dag organiserer sykehusene på, ble vedtatt i 2002. Siden den gang har modellen vært justert og endret en rekke ganger. Disse medlemmer ser per i dag ikke at en ny stor omorganisering vil gi et bedre sykehustilbud til befolkningen, men at det er behov for en demokratisering av helseforetakene og en tillitsreform i sykehusene, som reduserer målstyring og rapporteringskrav.

Disse medlemmer vil påpeke at når det kuttes i psykiatri, i rehabilitering, i akuttmedisin og i fødetilbud, er det ikke helseforetaksmodellen som er årsaken til det, men en kronisk underfinansiering fra regjeringen. Disse medlemmer mener fortsatt at statlig eierskap av sykehusene, basert på sterk regional styring, er en god modell, men at helseforetaksmodellen må videreutvikles i retning av tydeligere politisk styring og økt samarbeid med kommunene. Den faglige og teknologiske utviklingen går raskt. Samtidig som sykehusene kan behandle stadig flere pasienter som før ikke kunne behandles, vil stadig flere få behandling i sin hjemkommune eller hjemme. Det krever at kommunene og deres helsetjeneste settes i stand til å håndtere disse oppgavene, og at kommunene får større innflytelse på helseforetakenes prioriteringer.

Disse medlemmer mener det er et handlingsrom i sykehusmodellen som må brukes for å følge med i den faglige utviklingen og sikre den politiske styringen. Disse medlemmer understreker behovet for fortløpende å gjennomføre forbedringer i ledelse og organisering av norske sykehus og sikre en styringsmodell som ivaretar behovet for regional forankring, pasientnær kunnskap og folkevalgt kompetanse på alle nivå. Det er en utfordring å styre ressursene slik at mest mulig brukes til direkte pasientbehandling, med geografisk rettferdig fordeling og god tilgjengelighet for alle. Disse medlemmer vil bruke handlingsrommet innenfor dagens organisering og vil derfor foreslå å utrede en deling av Helse Sør-Øst. Disse medlemmer mener det rommet dagens modell gir, bør benyttes, fremfor å gå videre med store omorganiseringer som alltid vil måtte belaste pasienter og ansatte.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen utrede alternative modeller for organisering av Helse Sør-Øst, med sikte på en deling av det regionale helseforetaket.»

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti konstaterer at styring gjennom mål og økonomiske insentiver – samt at folkevalgte skal holdes på armlengdes avstand fra viktige beslutninger om sykehustilbudet – er helt grunnleggende elementer ved helseforetaksmodellen. Disse medlemmer mener derfor at Arbeiderpartiets ønske om en tillitsreform og demokratisering av sykehussektoren er lite forenlig med partiets støtte til helseforetaksmodellen. Disse medlemmer mener det er en selvmotsigelse å ønske en tillitsreform samtidig som man støtter en modell der sykehusene styres ut fra økonomiske resultater og rapportering av ventetider, fristbrudd osv. Disse medlemmer mener også det er en selvmotsigelse at Arbeiderpartiet ønsker en demokratisering av helseforetakene samtidig som partiet støtter en modell der makten er plassert hos styrer som ikke må holdes ansvarlig ved valg.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet ønsker at organiseringen av sykehustjenestene skal endres ved å avskaffe de regionale helseforetakene og fordele oppgavene mellom en nasjonal styringsenhet og de enkelte helseforetakene. Disse medlemmer ser behovet for en nasjonal enhetlig styring fremfor pulverisering av oppgaver og ansvar som man ser tendenser til med dagens modell.

Disse medlemmer mener det er på høy tid å fjerne det fordyrende og byråkratiske mellomleddet og heller prioritere midlene til pasientbehandling. Med bakgrunn i dette fremmer disse medlemmer derfor følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen avvikle de regionale helseforetakene og fordele oppgavene mellom en nasjonal styringsenhet og de enkelte helseforetakene.»

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen utrede og fremme lovforslag om at helseforetaksloven erstattes av en ny helseforvaltningslov, der fylkene kan overta drift av sykehusene ved innføring av folkevalgt styring, stedlig og praksisnær ledelse og medbestemmelse for de ansatte.»

Disse medlemmer mener at kombinasjonen lønnsomhetsregnskap, foretaksorganisering med styrer etter modell av aksjeselskaper og stykkprisfinansiering har svekket overordnet politisk styring og stimulert til konkurranse mellom sykehus om pasienter i stedet for samarbeid. Disse medlemmer viser til Senterpartiets forslag om å avvikle helseforetaksmodellen og ta sykehusene tilbake til folkevalgt styring og offentlig forvaltning i Dokument 8:133 S (2018–2019), jf. Innst. 384 S (2018–2019), og følgende mindretallsforslag fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti:

«Stortinget ber regjeringen utrede og fremme lovforslag om at helseforetaksloven erstattes av en ny helseforvaltningslov, der det utredes hvordan fylkene kan overta drift av sykehusene, innføre folkevalgt styring, stedlig og praksisnær ledelse og medbestemmelse for de ansatte.»

«Stortinget ber regjeringen utrede og fremme forslag til ny finansieringsmodell for sykehus, der store sykehusinvesteringer prioriteres av Stortinget i Nasjonal helse- og sykehusplan og fullfinansieres over statsbudsjettet, og der sykehus omfattes av samme budsjett- og regnskapssystem som kommuner og fylkeskommuner.»

Disse medlemmer mener at en «justering» av modellen i stedet for en avvikling av helseforetaksmodellen ikke endrer på de grunnleggende utfordringene med en sykehussektor som baseres på markedsøkonomiske prinsipper, bestiller-utfører-modell, DRG-koding og ISF-finansiering med mange lederlag, høye direktørlønninger og der store beslutninger kan skje uten folkevalgt innflytelse.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet viser til at mange pasienter tidligere har ventet altfor lenge på behandling mens det var ledig kapasitet på både offentlige og private behandlingssteder. Fremskrittspartiet har i årevis kjempet for å styrke pasientenes rettigheter, og friheten til selv å velge hvilket behandlingssted man vil benytte. Dette ble gjennomført ved fritt behandlingsvalg.

Disse medlemmer mener at det ikke finnes en grunn til at mennesker skal stå i helsekø når det finnes ledig kapasitet hos private aktører. Fritt behandlingsvalg ble innført nettopp av hensyn til pasientene. Ved utgangen av august 2019 hadde over 25 000 pasienter kommet raskere til helsehjelp eller fått velge seg til den institusjonen de mener har det beste tilbudet. Mange pasienter har over for lang tid ventet på behandling mens det har vært ledig kapasitet på både offentlige og private behandlingssteder.

Disse medlemmer viser til at ventetiden og usikkerheten som følger med, for mange har vært frustrerende. Derfor er alle tiltak som bidrar til at folk får behandling raskere, et gode og noe som Fremskrittspartiet i regjering har prioritert, eksempelvis gjennom å slippe til private aktører. Dette har bidratt til at det er 63 000 færre i sykehuskø nå enn da de rød-grønne styrte.

Disse medlemmer ønsker ikke at man skal ha en todelt helsetjeneste, der bare de som har god råd, skal kunne kjøpe seg ut av køen. Fritt behandlingsvalg gir alle pasienter mulighet til å få raskere behandling og velge hvor behandlingen skal utføres.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til Spekters høringsinnspill, der det påpekes at effektiv rehabilitering bidrar til helsevesenets bærekraft ved å bringe pasienter tilbake i jobb og redusere belastningen på helse- og omsorgstjenester. Spesialisert rehabilitering er betydelig videreutviklet de siste tiårene, men finansieringen er uendret siden DRG-systemet ble innført i 1997. Disse medlemmer mener det er grunnlag for å gjennomgå finansieringen innenfor spesialisert rehabilitering, og fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen gjennomgå finansieringen innenfor spesialisert rehabilitering og komme tilbake til Stortinget på egnet måte.»